HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE
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HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE ___________________________________________________________ Nombre del Proveedor/Doctor que esta viendo el dia de hoy? Historial medico Ha tenido o tiene: (marque todas las que le apliquen) ___ Presión alta ___Diabetes ___Problemas de respiración ___Otro problema Si marcó alguno, por favor explique: ______________________________________________________ Antecedentes quirúrgicos anteriores Ha tenido una Cirugía en: (Marque todaas las que le apliquen) ___Amígdalas ___Apendice ___Vesícula ___Utero ___Cesarea __Otra Cirugía Si marcó alguno, por favor explique: ______________________________________________________ Historial Medico Familiar pasado: Alguien en su familia ha tenido: -­‐Presión Alta SI___ NO___, Sí la respuesta es SI, cual es la relación con Ud? ___________ -­‐Diabetes: SI ___ NO___, Sí la respuesta es SI, cual es la relación con Ud? ___________ -­‐Problemas cardiacos; SI ___ NO___, Sí la respuesta es SI, cual es la relación con Ud? ___________; y que tipo de problemas cardiacos tuvo -­‐Algún fallecido en su familia cercana? (Mamá, Papá, Hermano, Hermana, Abuelo, Abuela) Si la respuesta es SI, quien, dónde, y cómo fallecieron? ____________________________________ Medicamentos ¿Que medicina esta tomando? Medicina/remedio Dosis ______________ ________ __________________ _______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ________ __________________ _______________ ________ __________________ _______________ ________ __________________ _______________ ________ __________________ _______________ Farmacia de preferencia: Cuántas veces al día Quien la recetó ______________________________ _______________ Nombre de la Farmacia y Telefono Tiene historía clínica en otro lugar/clínica u hospital, NO ___ SI ____; si la respuesta es SI, dónde? __________________________________________________________________
