Concepto, evolución y desarrollo de las técnicas

Concepto, evolución y desarrollo de las técnicas de exposición clínica en terapia
y modificación de conducta.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2003; 7(1)
E. García Losa.
Psicólogo clínico-Psicoterapeuta.
Profesor Asociado de la Universidad de Cantabria
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: Exposición, Terapia de Conducta, Modalidades, Evolución.
KEYWORDS: Exposure, Behaviour Therapy, Modalities, Evolution.
[artículo de revisión] [7/5/2003]
Resumen
Las modalidades clínico-conductuales oscilan entre la exposición en imagen y el enfrentamiento directo, pasando
por otras, como el Modelado Participativo, Desensibilización por Contacto, Alivio Respiratorio o la Exposición por
Fundidos-Encadenados (E.F.E.). En la desensibilización clásica –en imagen- (D.S.-I) y en los tratamientos con
implosión, la capacidad de evocación de imágenes del paciente juega un papel relevante. La clave es que los
estímulos imaginarios puedan substituir a los genuinos. La exposición se ha revelado como el mejor sistema para
el tratamiento de las neurosis fóbicas, cuya base es la ansiedad ante los estímulos elicitadores de la misma. El
proceso por el que actúa radica en la habituación, que terminan por eliminar la fuerza de éstos. Cuanto más
ajustado sea el programa diseñado para la exposición, en el reflejo de éstos, mayor será su eficacia.
Abstract
The modalities clinical-behavioural oscillate between the exposure in image and the direct confrontation,
happening through others, like the participant modeled one, desensitization by contact, respiratory relief, o the
fusse-link exposure (F.L.E.). In the classic desensitization - in image- (D.S.-I) and the flooding treatments, the
capacity of evocation of the images of the patient, plays an excellent role. The key is that the imaginary stimuli
can replace the genuine ones. The exposure has been revealed like the best system for the treatment of the
phobics neuroses, whose base is the anxiety before the call stimuli of the same one. The process by which it acts is
in the generalization, that eliminates the force of these. At the most fit it is the program designed for the
exposure, in the reflection of these, greater will be his effectiveness.
Se advierte en las diferentes modalidades clínico-conductuales utilizadas por la Terapia de Conducta (TC) para
eliminar la sintomatología asociada a las neurosis fóbicas, la exposición del sujeto al material objeto de las
mismas. Esta abarca modalidades que oscilan entre la exposición de forma imaginada, o Desensibilización
Sistemática en Imaginación (D.S.-I) y el enfrentamiento directo o Desensibilización Sistemática "in vivo" o Real
(D.S.-R), (Wolpe, 1952, 1954, 1958) pasando por otras como el Modelado Participativo, la Desensibilización por
Contacto, el Alivio Respiratorio, la Exposición por Fundidos-Encadenados (E.F.E.) (García Losa, 1999, 2002), la
Inundación, la Implosión, la Autoexposición, las Autoinstrucciones o la Confrontación en Grupo.
Todas ellas utilizan la exposición, donde se presenta la estimulación fóbica en forma de representación mental, en
filmación grabada en reproductores de sonido, o de manera real. Se ha sugerido comenzar los tratamientos con
exposición en imaginación y pasar después a enfrentamiento con estimulación real, aunque actualmente se aboga
- por la superioridad en eficacia y economía de tiempo -, presentar desde el comienzo "in vivo" el material a
desensibilizar (Barlow, Agras, Leitenberg, 1970; Stern y Marks, 1973). También se ha postulado el importante
problema de la transferencia en la exposición imaginaria a la estimulación real (Rachman, 1966), aunque Wolpe
defiende el carácter real de la transferencia y (Marks, 1987) recomienda comenzar con la exposición "in vivo" para
eliminar este problema.
Mientras que en la (D.S.) se expone al paciente a la situación temida de forma gradual (real o en imaginación), la
implosión hace que se imagine escenas que provocan intenso miedo, y en la inundación se le enfrenta con la
situación temida en la realidad, durante largos espacios de tiempo, con prevención de respuesta de huída
(Stampfl, T.G. , 1967; Stampfl, T.G. y Levis D.J., 1967; Levis, D.J., 1967; Meyer, V. , 1966).
En la desensibilización clásica (D.S-I.) y en los tratamientos con implosión, la capacidad de evocación de imágenes
del paciente, juega un papel relevante. La clave es que los estímulos imaginarios puedan substituir a los genuinos.
El terapeuta tiene un papel casi siempre fundamental al detallar verbalmente las escenas que el paciente debe fijar
mentalmente. La generación, pues, de imágenes claras, es condición indispensable para producirse posteriormente
el proceso de desensibilización (Golfried, M.R., y Davison, G.C., 1976).
Darwin y Mc Breaty (1969) utilizan la técnica mediante la cual el paciente que desarrolla ansiedad asociada al
lenguaje, en lugar de imaginarse las escenas, las narra o describe. Para estos autores, este método activo, facilita
y acelera el proceso de descondicionamiento. Otros autores, como Philips (1971) desarrollan programas para
ejercitar la capacidad de evocación de los pacientes sometidos a desensibilización.
Cuando el
manifiesta
jerarquías
exposición
sujeto no consigue imaginar nítidamente las situaciones o cuando alega no sentir grado de ansiedad
ante su representación mental, se facilita la tarea pasando al tratamiento "in vivo" y estableciendo las
gradualmente. Se ha confirmado en estos casos nuevamente la superioridad en efectividad de la
real (Agras, 1967; Sherman, 1972).
Otras variantes de presentar la exposición han sido propuestas en la década de los años 60 por autores en la línea
ideológica de Wolpe. Lazarus (1968) presenta un tipo de exposición con respuestas alternativas a la relajación
muscular -de tipo ideativo- para contrarrestar la ansiedad, enfocada a los trastornos depresivos, usando imágenes
placenteras y armoniosas.
El mismo autor y Abramovitz (1962) presentan ímágenes mentales en el paciente, de signo marcadamente
emotivo, tales como autoafirmaciones y sentimientos de orgullo o cariño para contrarrestar miedos en niños,
"Técnica de Imaginación Emotiva".
Nawas, Fishman y Pucel (1970) presentan un programa estandarizado aplicable a la desensiblización individual o
en grupo. Los autores afirman que los pacientes no se desensibilizan cuando las situaciones a imaginar son
difíciles, y por ello proponen grabar las situaciones a enfrentar en cinta, que comienza con un fragmento de
inducción a la relajación, de un período entre 5 y 10 minutos, para pasar seguidamente a narrar los ítems
ansiógenos. De esta manera, aparte de asegurar las presentaciones estimulares tal como se quiere, se dispone de
un tratamiento a utilizar por el paciente, fuera de la consulta, ahorrando tiempo ya que el sujeto dispone en todo
momento del tratamiento.
Lang, Melamed y Hart (1970) recurren para inducir la desensibilización al uso de grabadoras. Una registra los
distintos ítems ordenados jerárquicamente y otra graba las sugestiones de relajación. Es el mismo individuo quien
controla todo el proceso, repitiendo, cambiando o eliminando las escenas.
Migler y Wolpe (1967) y Migler (1968), recurren a grabar igualmente todo el proceso de desensibilización para el
tratamiento de un caso de fobia social. Kahn y Baker (1968) y Denholtz (1971) utilizan el mismo procedimiento
para entrenar a sus pacientes en el proceso de relajación y descondicionamiento fóbico.
Marks (1987) propone la exposición en imaginación solamente cuando los estímulos elicitantes de ansiedad no son
accesibles para el enfrentamiento real, o cuando la presentación filmada de los mismos no producen miedo (fobias
a fenómenos metereológicos o fobias sociales), tales como "preocupaciones por habar en determinadas reuniones"
o "fantasías de causar daño". En estos casos "más que escuchar lo que el terapeuta sugiere que se imagine, el
paciente puede explicar activamente las escenas imaginadas a las que se expone".
Para Marks (1987) la utilización de films para exposición con objetivo de desensibilización, reduce el miedo,
aunque tales experiencias resultan menos efectivas que la exposición real (Bandura et al. 1969).
García Losa (1999, 2002) presenta la exposición con un paradigma de representación simultáneo en imagen,
donde funde los estímulos fóbicos con la representación del mismo paciente, para alcanzar cotas de dramatización
virtuales.
Durante la exposición se ha estudiado la utilidad de distintas claves para ayudar al proceso. Estas suelen partir del
terapeuta y en su conjunto son: facilitar el enfrentamiento en sus aspectos más duros, al comienzo del
tratamiento, aumentar progresivamente el tiempo de exposición, alentar a la no evitación del material fóbico y
cesar en las ayudas conforme se progresa, modelando y perfeccionando las ejecuciones. La importancia de estos
aspectos favorecedores en la terapia se demostró en un programa de desensibilización a serpientes (Bandura et
al., 1974) donde los individuos que recibieron más ayudas por parte del terapeuta consiguieron mayores
beneficios.
En otra investigación, en el tratamiento de la acrofobia, se descubrieron diferencias a favor entre los sujetos que
recibieron ayudas sobre los que no (Williams et al., 1984) ofreciendo resultados superiores sobre las conductas de
evitación, la autoeficacia y la ansiedad anticipatoria. La razón puede radicar en que tales maniobras de
aproximación del terapeuta, incrementa la motivación y el locus de control de los sujetos, facilitando así la
aproximación y descondionamiento final.
Con sujetos con acrofobia igualmente (Bourque y Ladoucer, 1980) encuentran sin embargo que la ayuda del
terapeuta no facilita al menos significativamente la ejecución. El modelado sistemáticamente realizado no
incrementa los efectos en la exposición (Boersma et al., 1976; Coburn, 1983).
Para Marks esto tiene importancia ya que explica que la autoexposición es una forma de autotratamiento natural,
sin terapeuta en muchos casos, siendo para los individuos que se autoexponen solos, el modelamiento correcto por
parte del terapeuta, un freno, disminuyendo la efectividad total.
Utilizando modelado filmado (Klorman et al., 1980) para favorecer el acercamiento a intervenciones dentales en
niños, observan que los que no tenían experiencias con actuaciones odontológicas, la visión filmada favoreció el
acercamiento posterior real. Por el contrario, en aquellos niños que sí habían tenido experiencias previas, no fue
efectivo.
Se han propuesto también como elementos que pudieran potenciar la desensibilización otros parámetros, tales
como que los pacientes recibieran feedback de sus constantes psicofísicas (conductancia eléctrica de la piel, ritmo
cardiaco, etc.), sin probar que estas informaciones fueran efectivas para descondicionar material fóbico en las
exposiciones (Marks, 1978 ; Emmelkamp, 1982).
Técnicas de “aversión relief” como el cese del choque en el momento de aparecer la estimulación fóbica o el alivio
respiratorio (Solyom et al., 1971; Orwin et al., 1973, 1975) no fueron superiores a la exposición por sí sola. Con
hipnosis, tampoco los resultados fueron superiores que con exposición sola (Van Dyck et al., 1984).
La exposición se ha revelado como el mejor sistema para el tratamiento de las neurosis fóbicas y de ansiedad. El
planteamiento de la misma puede tomar versiones distintas implosión, inundación , desensibilización progresiva,
modelado, etc.). Se diferencian en la forma de presentación de la estimulación, pudiendo ser de forma gradual o
no , en imagen o " in vivo ".
El proceso por el que actúa radica en la habituación, que finalmente elimina la fuerza de los estímulos en el
paciente. Cuando más ajustado y cercano a la realidad del propio sujeto sea el programa diseñado para
exposición, mayor será su eficacia. El grado de inundación que proporcione será la clave de su operatividad.
La propuesta automatizada
Lang, Melamed y Hart (1970) y anteriormente, Lang, en solitario, desarrollan un sistema de desensibilización útil
para el tratamiento de fobias a ofidios con el uso de grabadoras. Una presentaba las situaciones de proximidad
ascendente de las serpientes y otra, las instrucciones para que el sujeto se relajara. El paciente controlaba las
teclas de los aparatos para presentarse ambos momentos (escenificación de los ofidios y relajación). La fobia fue
superada por este método.
Migler y Wolpe (1967) con una sola grabadora que podía presentar los pasos para la inducción de la relajación y de
las jerarquías fóbicas a la vez, superaron la fobia de un sujeto con baja asertividad.
Kahan y Baker (1968) realizan una grabación que los pacientes utilizaban en su domicilio donde de forma
imaginaria por parte del cliente y durante lapsos en que la cinta está en blanco, aquel se imagina las escenas, una
vez escuchadas anteriormente las instrucciones de los terapeutas para inducir la relajación. Así, podían repetir la
desensibilización tanto como se quisiera.
Denholtz (1971) graba las instrucciones durante las sesiones en la clínica, en cinta. Ésta es empleada por el
sujeto, en casa, para ejercitar el entrenamiento. En las sesiones siguientes, las instrucciones de relajación que se
graban van acortándose hasta ser éstas de una duración de 3 a 5 segundos. Denholtz explica que el sistema es útil
para aquellos pacientes ansiosos ante la figura del terapeuta. También acorta el tiempo presencial en la consulta.
Las escenas son grabadas a razón de una sóla por sesión. Busca con ello minimizar el grado de ansiedad y realizar
el proceso de forma muy gradual.
Nawas (1970) para facilitar las visualizaciones en los sujetos, graba éstas en cinta e induce a que las memoricen y
ejerciten, escuchándolas, entre sesiones. Una cinta, comienza con un período de 5 a 10 minutos de relajación y a
continuación el sujeto va intercalando momentos de "visualización" con otros de relajación. El inconveniente reside
en que el ascenso en la jerarquía de ítems no se controla objetivamente al no estar el terapeuta presente,
pudiendo el cliente haber pasado a un ítem sin haber controlado suficientemente el anterior.
Chandler, Burck y Simpson (1986) proponen un programa genérico computerizado para Desensiblización
Sistemática, basado en la relajación muscular y en la presentación mental sucesiva de imágenes por parte del
sujeto, para un caso de agorafobia con rumiaciones obsesivo - compulsivas. Al final de la presentación explican los
autores que los beneficios - sin intentar reemplazar al terapeuta, ya que es sólo un complemento adicional - , son
el bajo coste de los servicios y que los clientes "asumen un auténtico rol activo de terapia".
Para todos los presupuestos teóricos cuyo objetivo es la desensibilización de las jerarquías fóbicas en imagen , es
primordial que el paciente disponga de la capacidad de evocación de las mismas. A la par, el mantenimiento por
tiempo suficiente de las imágenes, es el otro requisito. Para ello hace falta ejercicio y entrenamiento constante.
El denominador común de todas las técnicas propuestas, busca precisamente rentabilizar la exposición, mediante
la grabación de las escenas, es decir, que un ítem en imaginación pueda substituir fielmente a una situación de la
vida real. Para ello y en un primer momento, es necesario que el sujeto al imaginar las situaciones aversivas sienta
ansiedad. Si puede imaginar una situación altamente estresante, sin experimentar angustia, el proceso de
gradientes ascendentes utilizado en la (D.S.-I), no tiene sentido. En estos casos resulta conveniente "enriquecer"
las visualizaciones, con el aditamento de matices y puntualizaciones que aclaren la escena.
También para potenciar la evocación de imágenes nítidas, se pide al sujeto, no solamente que imagine tal o cual
escena, sino que se coloque él mismo en dicha situación. Si aún así tiene dificultades para evocar, se le insta a que
verbalice los detalles que pueda contemplar, ya que el verbalizar potencia a describir la escena mental.
Un ejemplo que refleja la desensibilización por medio de cinta, es el siguiente:
" De acuerdo, en este instante usted se encuentra cómodamente tendido en su sofá preferido de casa. Ahora
cierre los ojos. Durante los siguientes minutos vamos a lograr que se sienta cómodo y relajado (Pausa de 5
segundos). Relaje brazos, cuello, hombros y frente. Muy bien. Cada vez está más y más relajado; más y más
relajado. De acuerdo, muy bien, más y más.
Ahora voy a presentarle la primera situación. Imagínela tal y como si se encontrara en ella. Imagínela durante el
tiempo que le indique. Si mientras tanto, siente alguna tensión trate de relajarse aún más. Si la tensión continúa,
deje de visualizarla ¿De acuerdo?. Muy bien, comencemos ".
"Ahora imagine..." (Pausa de 10 segundos). Deje de visualizarlo. Perfectamente..., ya se encuentra relajado y
cómodo... "
"Imagine ahora ...."
De esta manera va transcurriendo la desensibilización grabada. El sujeto repite una y otra vez el procedimiento,
hasta que el recorrido grabado con las jerarquías y las instrucciones de relajación queda completado. En el
siguiente contacto con el terapeuta se analiza el ejercicio, sus dificultades, progresos, etc., y se graban nuevas
instrucciones para que el paciente las repase en casa.
Las partes correspondientes a los estados de relajación inducidos, en la desensibilización automatizada, por cinta
grabada se fundamentan, para su consecución, en dos modalidades esencialmente. O bien utilizan relajación
neuromuscular progresiva (Tipo Jacobson) , o bien, optan por una relajación por deseo (Tipo Schultz) donde el
sujeto va imaginando las distintas partes de su cuerpo y desea que se vayan relajando.
La relajación, así, permite contracondicionar la ansiedad producida por las escenas fóbicas e "inhibir
recíprocamente" ésta, en el paciente. Al poder repetir el ejercicio tanto como sea necesario, se está en
predisposición de encarar con éxito la segunda fase - la de las jerarquías fóbicas -. En el caso de éstas ocurre lo
mismo, pues por una parte, ya sean grabadas por un terapeuta o por la voz misma del paciente, permite
reproducirlas a voluntad con precisión de detalles, facilitando el enfrentamiento repetido a las mismas por tiempo
suficiente, en un proceso de inundación en fantasía, hasta desensibilizarlas.
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