información sobre seguro secundario si corresponde

THE INSTITUTE FOR FAMILY THERAPY
INFORMACIÓN ACERCA DEL CLIENTE
Nombre del Cliente __________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Dirección _________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código Postal
Teléfono (
)
(
)
( ) _______________
Casa
Trabajo
Celular
Estado Civil C S D V Sex H M
Fecha de Nacimiento ___________
Nde Seguro Social __________ ¿Empleado? Y N Enviado Por____________
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO
_____________________________ _______________________________
Compañía de Seguros
N de Miembro/Suscriptor
______________________ _________________ ____________________
N de grupo
N de plan
N de autorización
____________________ ____________________ ___________________
N de sesiones autorizadas
Período autorizado
Teléfono del Seguro
Si el asegurado no es el paciente, por favor complete esta sección abajo.
___________________________________ _________________________
Nombre del asegurado (si no es el paciente)
Nde SS / N de Miembro/Suscriptor
________________ ______________________ ____________________
Fecha de nacimiento
Empleador
Parentesco con el Paciente
INFORMACIÓN SOBRE SEGURO SECUNDARIO SI CORRESPONDE
_____________________________________ _______________________
Compañía de seguros
Nombre del asegurado
N de Miembro ____________________ Teléfono del Seguro ________________
HISTORIA MÉDICA
Nombre del Cliente ___________________ N de Miembro ______________
Médico de cabecera __________________ Nº de teléfono ________________
¿Tiene alergias? S N Si tienes, por favor indique ______________________
¿Está tomando algún medicamento? S N Si estás tomando algún medicamento
por favor indique (Esto incluye medicamentos vendidos sin receta)____________
_____________________________________________________________
¿Quién le recetó estos medicamentos la última vez? ______________________
¿Tiene algún problema de salud importante? S N Si tienes, por favor indique:
______________________________________________________________
HISTORIA DE TRATAMIENTO PSICOLOGICO
¿Ha sido tratado por un psiquiatra/psicólogo? S N Si ha sido tratado, por favor
indique el nombre de los proveedores, la fecha de tratamiento correspondiente, y
la razón para el tratamiento: ________________________________________
_____________________________________________________________
HISTORIA DE EMPLEO
¿Está usted actualmente empleado? S N Si la respuesta es si, por favor indique
empleador/ocupación: ____________________________________________
Dirección ____________________________ Teléfono (____)____________
HISTORIA FAMILIAR
¿Tienes hermanos/hermanas? S N Si la respuesta es si, por favor enumere los
nombres y las edades ________________________________________________
Edad de Madre _____ Edad de padre _____ ¿Padrastro? S N ¿ Madrastra? S N
Historial Cultural ______________ Historial Religioso ___________
OTROS
¿Estás actualmente involucrado en cualquier litigio o reclamación de
indemnización de trabajadores? S N, Si la respuesta es si, indique si está es la
razón por la que está hoy aquí y el nombre del Procurador que le represente en este
litigio o demanda.
_________________________________________________________________
¿Hay una compañía de seguros o reclamación centro que le represente? En caso
afirmativo, indique el nombre y número de teléfono: ______________________
________________________________________________________________
Certifico que toda la información anterior es verdadera en cuando lo que yo sé
Firme aquí___________________________________ Fecha ____________
The Institute for Family Therapy
Consentimiento Informado
Yo, __________________ apruebo ha recibir servicios de psicoterapia/medicamentos de
un proveedor afiliado con The Institute For Family Therapy. La psicoterapia es un
esfuerzo cooperativo, y comprendo que un esfuerzo cooperativo es necesario para
resolver las dificultades. Mi elección ha sido voluntaria y puedo terminar esto en
cualquier momento.
Yo, __________________, el padre/guardián legal de____________________ autorizo el
tratamiento de el/ella por un proveedor afiliado con The Institute for Family Therapy. La
psicoterapia es un esfuerzo cooperativo y entiendo que se necesita un esfuerzo
cooperativo para resolver las dificultades.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
La comunicación abierta entre el médico de cabecera y / o el terapeuta que lo refirió a
este instituto es importante. Si los medicamentos son necesarios, es mejor que su médico
y / o terapeuta sapa qué medicamentos estás tomando. Además, estos miembros de su
equipo de salud tendrán una mejor comprensión de sus necesidades.
Autorizo ha todos los miembros del equipo de la psicoterapia en The Institute For Family
Therapy a tener acceso a mi registro de tratamiento y medicinas para la continuidad de mi
cuidado.
Marque uno: SI
NO
Autorizo a The Institute for Family Therapy, Inc. (TIFFT) para divulgar toda información
pertinente médica o psicológica a:
______________________________ A _____________________________________
Nombre del Cliente
Organización, Persona, Nombre & Dirección
Organización, Persona, Nombre & Dirección
____________________________________
Firma del Paciente/Padre/Guardián
Fecha
__________________________________
Testigo
Fecha
No quiero que mi médico o terapeuta que se cita más arriba que obtenga información
acerca de mis medicamentos o el tratamiento.
____________________________________
Firma del Paciente/Padre/Guardián Fecha
__________________________________
Testigo
Fecha
Este documento es efectivo mientras dure el tratamiento.
HORARIO DE OFICINA: El HORARIO REGULAR DE LA OFICINA ES: Lunes-Viernes
9AM - 5 P.M. Trataremos de verle en su tiempo planificado. Creemos totalmente en el valor
de su tiempo y haremos cuanto podremos para que no espere. Si descubre que es necesario
cancelar su cita, apreciaríamos notificación de 24 horas por adelantado. RESERVAMOS EL
DERECHO DE COBRAR POR CITAS CANCELADAS O NO CUMPLIDAS SIN 24
HORAS DE AVISO. Las compañías de seguros no pagarán por citas perdidas, el
paciente/padre o guardián es responsable por los pagos. DOS CITAS NO ATENDIDAS
CONSECUTIVAMENTE PODRIA TENER COMO RESULTADO SER TERMIDADO DE
EL CUIDADO DE EL DOCTOR/TERAPISTA.
LLAMADAS TELEFONICAS: Nuestros teléfonos son contestados de 9AM a 5 P.M.
Nuestros empleados han sido instruidos para manejar todas las llamadas externas. Esto
permite a los médicos que se ocupen de sus pacientes planificados con interrupción mínima.
Si tiene una emergencia después de horas normales por favor de llamar al 911. Cualquier
llamada que no sea emergencia: el mensaje urgente debe ser dejado en el buzón de voz del
terapeuta/doctor o en la línea regular de buzón de voz, y ellos le volverán a usted tan pronto
como sea posible.
RECETAS Y RENOVACIONES: Así como nosotros no podemos tratar enfermedades por
teléfono, nosotros no podemos prescribir medicinas por teléfono. Las medicinas sólo serán
manejadas durante horas regulares y sólo si es actualmente bajo nuestro cuidado. Las
prescripciones llenadas serán cargadas por teléfono un $25.00 honorario de manejo. Esto no
es cubierto por su seguro. NINGUN MEDICAMIENTO SERA RENOVADO EN EL FIN DE
SEMANA O DESPUES DE HORARIO DE OFICINA O EN DIAS FERIADOS.
LOS HONORARIOS Y LOS PAGOS: Los pagos son requeridos al momento de su visita a
menos que se hayan hecho arreglos previos. Para su conveniencia nosotros aceptamos dinero
efectivo, cheques y tarjetas de crédito. Nuestros honorarios estándares son $250.00 por la
evaluación psiquiátrica inicial, $ 180.00 por la evaluación inicial de terapeuta, $150.00 y
$140.00 para seguimientos respectivos.
El SEGURO: Si tiene cobertura, comprende por favor que esto es un acuerdo entre usted y la
compañía de seguros. Usted es responsable de los pagos de su cuenta a pesar del estado de su
reclamo. Estaremos contentos ayudarle en someterse su reclamo para el reembolso
apropiado.
El mejor cuidado medico esta basado en el entendimiento y la relación amistosa entre el
personal, el médico, y el paciente. Si tiene algún problema o alguna pregunta, a pesar de la
naturaleza, no vacile en traerlo a la atención de su terapeuta, medico o el director clínico.
Nosotros les damos las gracias por llamar esta oficina y esperamos en el comienzo de una
buena relación.
He leído la información y estoy de acuerdo en cumplir con el conjunto de reglas y
regulaciones del El Instituto para la Terapia Familiar. Una copia de esta liberación es tan
válida como la original.
Su copago/ tarifa al recibir este servicio es $___________________
Firma del Paciente/Guardián ________________________ Fecha_______