CHILDREN OF JOY PEDIATRICS, P.C.

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134 SUMMIT AVENUE
HACKENSACK, NJ 07601
(201)525-0077 FAX: (201)525-0072
FORMA DE CONSENTIMIENTO GENERAL
FECHA:_____________
SECTION A:
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento:__________________________
Numero de Seguro Social:________________________________
SECTION B:
CONSENTIMIENTO GENERAL AL TRATAMIENTO
Yo autorizo a la Dr. Rosa Josefina Miranda y sus asistente/es que ella pueda designar a proveer tratamiento/procedimiento(s)
sigun sea razonable, necesario y aconsejable. Se me a explicado las rezones por el tratamiento/procedimiento(s) , al igual que
los benefecios, riesgos, y possible consequencias.
Con tal entendimiento, yo autorizo a la Dr. Rosa Josefina Miranda a ejercer tales examenes, tratamiento, laboratorios,
pruebas y administrar tales medicamientos que, en su opinion, sea necesario o aconsejable para mi hijo/hija cuyo nombre
aparece como mencionado anteriormente. Yo entiendo que puedo retirar esta autorizacion en cualquier momento al grado
que la ley lo permita.
Yo tambien certifico que no hay garantia o asegurancia en los resultados que se puedan obtener.
SECTION C:
AUTORIZACION DE SEGUROS
Yo autorizo el pago directo de los beneficios medicos a la Dr. Rosa Josefina Miranda por los servicios proveido por ella o por
aquellos bajo su supervision. Yo entiendo que soy responsible financieramente por qualquier balance no cubierto por mi
seguro.
Medicaid: Yo certifico que la informacion proveido por mi en referente al pago de servicios es correcto. Yo pido que el pago
de los beneficios autorizado sea designado al medico por los servicios administrado.
SECTION D:
CONSENTIMIENTO POR EL USO Y REVELACION
Me han ofrecido una copia y he tenido la oportunidad de leer y considerer a Notificacion de Practica de Privacidad. Esta
Notificacion contiene una descripcion de nuestro tratamiento, actividades de pago, operacion del sistema de salud, los usos y
revelacion que podemos hacer sobre su informacion protegida de salus, y otras materias de importancia sobre su informacion
protejida de salud.
Yo comprendo que, en firmar este consentimiento, yo autorizo al consentimiento a su uso y revelacion de mi informacion
protejida de salud como descrito en la Notificacion de Practica de Privacidad para conllevar el tratamiento, actividades de
pago y operacion del sistema de salud.
FIRMA:
Firma del Padre/Madre, Guardian o Representante:___________________________________________________________
Letra de Moldo de Padre/Madre, Guardian o Representante:____________________________________________________
Relacion al Paciente:__________________________________ Testigo:_____________________________________________
DESPUES DE FIRMADO TIENES DERECHO A UNA COPIA SI LO DESEA