Porfiria intermitente aguda, presentación de un caso en la

Presentación de casos
Porfiria intermitente aguda • J.A. Paz y cols.
20 Años
Porfiria intermitente aguda,
presentación de un caso en la
Fundación Cardio - Infantil, Bogotá
Jairo Andrés Paz Abdala, María Inés Vergara, Alvaro Antonio Romero Vargas,
Jesús Rodríguez Quintana
RESUMEN
Se presenta un caso de porfiria intermitente aguda
diagnosticado en la Fundación Cardio-Infantil. La
paciente acudió en varias ocasiones a los servicios
de urgencias por dolor abdominal; la presencia de
porfobilinogeno en la orina y la sospecha de polineuropatía
facilitaron el diagnóstico.
el diagnóstico diferencial de pacientes con neuropatía
periférica. Presentan como característica común,
trastornos en el metabolismo de las hemoproteínas
con acúmulo de precursores de la síntesis de estos
compuestos. Algunas se heredan de forma autosómica
dominante o recesiva y se desencadenan por factores
endógenos o exógenos, otras son inducidas por acción
de drogas o tóxicos.
Se analizan la clínica, los mecanismos fisiopatológicos
y la aproximación diagnóstica y terapéutica (Acta Neurol
Colomb 2004: 20;203-205).
A continuación hacemos la presentación de un caso
que ilustra la forma usual de presentación de la porfiria
intermitente aguda.
Palabras claves: Porfiria intermitente aguda. Porfobilinógeno. Dolor abdominal.
PRESENTACIÓN DEL CASO
SUMMARY
We presented a female patient attended in the emergency
room in some occasions for abdominal pain, and them
diagnoses as acute intermittent porphyria and treated
with hematin.
Diagnosis was based in clinic manifestations and
biochemical determination of urinary porfobilinogeno. A
approximation to diagnosis, phisiophatology and treatment
was made (Acta Neurol Colomb 2004: 20;203-205).
Key word: Acute intermittent porphyria. Porphobilinogen.
Abdominal pain.
INTRODUCCION
Las porfirias constituyen un conjunto de enfermedades
que aunque poco comunes deben ser consideradas en
Paciente de 26 años, sexo femenino, natural y
procedente de Santafé de Bogotá consultó al servicio
de urgencias de la Fundación Cardio-Infantil por cuadro
clínico de 15 días de evolución consistente en dolor
abdominal hipogástrico intenso, irradiado a miembros
inferiores, además describía orinas hipercoloreadas; ya
había sido valorada en otra institución y con presunciones
diagnósticas de infección de vías urinarias y urolitiasis
se le realizó cuadro hemático, parcial de orina, enzimas
hepáticas las cuales fueron normales y ecografía
abdominal la cual también fue normal, se dio salida
con manejo analgésico. A la semana siguiente la
paciente consultó de nuevo por persistencia de la
sintomatología y al examen neurológico se encontró
atrofia de extremidades, con disminución generalizada
de la fuerza e hipoestesia en miembros inferiores, por
lo cual se le realizaron neuroconducciones que fueron
reportadas como neuropatía periférica con actividad
denervatoria.
Recibido: 02/11/04. Revisado: 08/11/04. Aceptado: 20/11/04.
.
Jairo Andrés Paz Abdala , Residente I año de Neurología Clínica, Universidad del Rosario, Fundación Cardio-Infantil. Maria Inés Vergara, Neuróloga
Clínica, Jefe del Servicio de Neurología Fundación Cardio-infantil, Coordinadora Programa de Especialización en Neurología Clínica Universidad del
Rosario. Alvaro Antonio Romero Vargas, Neurólogo Clínico - Epileptólogo, Instructor Programa de Especialización en Neurología, Universidad del
Rosario, Fundación Cardio-infantil. Jesús Rodríguez Quintana, Neurólogo Clínico, Fellow Neurofisiología Instructor Programa de Especialización en
Neurología, Universidad del Rosario, Fundación Cardio-infantil.
Correspondencia: Dr. Jairo Andrés Paz Abdala: [email protected]
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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004
Posteriormente la paciente consultó de nuevo
en dos ocasiones más al servicio de urgencias
con sintomatología de dolor abdominal y orinas
hipercoloreadas siempre se realizó cuadro hemático y
parcial de orina los cuales fueron normales y se le dio
salida con manejo analgésico. También fue valorada
por reumatología que hizo impresión diagnóstica de
polineuropatía mixta a estudio y decidió descartar que el
compromiso neuropático fuera de origen inmunológico
por lo que solicitaron ANAs, ANCAs, anti Ro, anti
La y anti Jo los cuales fueron normales. De nuevo la
paciente consultó a urgencias por cuadro clínico de dolor
abdominal de intensidad 10/10 con sensación urente
en abdomen, región perineal y miembros inferiores,
fue valorada por el servicio de neurología, encontrando
paciente en regular estado general, ansiosa, afebril,
diaforética con dolor abdominal inespecífico con fuerza
muscular 4/5 generalizada, atrofia de los miembros
inferiores y alodinia en miembros inferiores, se decidió
hospitalizar y ante la sospecha de porfiria se inició
dextrosa, se realizó punción lumbar la cual fue normal,
el sodio se encontraba en 116 mEq/litro y el potasio
en 3.2 mEq/litro para lo cual se inició reposición,
posteriormente la paciente presentó un cuadro de
alucinaciones visuales y cinestésicas, ideas delirantes y
gran agitación que requirió dosis altas de haloperidol y
midazolam, se solicitó porfobilinógeno en orina el cual
fue positivo, se inició hematina intravenosa y 24 horas
después la paciente presentó resolución del cuadro
alucinatorio y mejoría importante del dolor abdominal
y de miembros inferiores, tras tres días de hematina
y dada la buena respuesta clínica de la paciente se
dio salida.
DISCUSION
Aunque la porfiria es una condición relativamente
poco común, debe ser considerada en pacientes que se
presente con un cuadro médico, quirúrgico o psiquiátrico
atípico (1).
Las porfirias son un grupo heterogéneo de alteraciones
en la vía biosintética del hem. Una deficiencia parcial de
una de las siete enzimas en la vía causa unos hallazgos
clínicos y químicos característicos, estas alteraciones se
deben a acumulación de porfirinas y de sus precursores.
Las manifestaciones clínicas son el resultado de la
acumulación de estos precursores específicos para cada
tipo de porfiria.
Las porfirias se clasifican en dos tipos: cutáneas
y hepáticas; las porfirias hepáticas se caracterizan
clínicamente por alteraciones neurológicas, mientras las
porfirias cutáneas se caracterizan por fotosensibilidad
cutánea (2).
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La porfiria intermitente aguda se debe a una reducción
en la actividad de la porfobilinógeno deaminasa (ahora
denominada hidroximetilbilano sintetasa HMB-S) con la
consecuente acumulación de ácido delta aminolevulínico
(5-ALA) y porfobilinógeno (PBG). Es la más común y
severa de las porfirias agudas y se transmite de manera
autosómica dominante, aunque se han reportados casos
esporádicos (3, 4).
Se han identificado algunas mutaciones genéticas en
los loci 11g 23.3 y 11g 24 responsables de las alteraciones
enzimáticas.
La epidemiología de la porfiria aguda es complicada
y su prevalencia varía de país a país, en Colombia se
calcula en 1-2 por 100000 habitantes (5). Se presenta
casi invariablemente después de la pubertad y es más
frecuente en las mujeres que en los hombres, en una
razón 4-5:1 (1).
Los síntomas pueden variar considerablemente en el
mismo paciente durante diferentes episodios, así como
entre pacientes con el mismo subtipo de porfiria, hay
pacientes que permanecen con la forma latente de la
enfermedad durante toda su vida, aún en presencia de
factores desencadenantes; así como otros experimentan
frecuentes ataques aún en la aparente ausencia de
precipitantes (1).
En la progresión de la enfermedad pueden diferenciarse
cuatro etapas: la deficiencia enzimática sola; una fase
latente compensada con un sutil incremento en la
excreción de precursores, sin síntomas clínicos; una fase
latente descompensada con un notable incremento en
la excreción de porfirina y sus precursores y una etapa
sintomática aguda (6).
El dolor abdominal severo es el primero y más
importante síntoma durante un ataque, una presentación
clínica sin dolor abdominal es inusual en porfiria aguda
y algunos autores consideran que si este síntoma no está
presente es poco probable el diagnóstico (7). La debilidad
muscular, particularmente una miopatía proximal afecta las
cuatro extremidades, que puede progresar a cuadriparesia
y parálisis respiratoria, lo cual pueden semejar un
síndrome de Guillain-Barré, la sintomatología sensitiva
que puede acompañar al cuadro es predominantemente
distal. Los síntomas autonómicos son: náuseas, vómito,
hipo o hipertensión, taquicardia, diaforesis. Entre los
pacientes con porfiria aguda, 20-58% tienen sintomatología
neuropsiquiátrica durante la exacerbación aguda que
tiende a ser de aspecto psicótico (8).
La hiponatremia frecuentemente complica los ataques
de porfiria debido a un síndrome de secreción inadecuada
Porfiria intermitente aguda • J.A. Paz y cols.
de hormona antidiurética por vacuolización de las neuronas
de los núcleos supraóptico y paraventricular, la enfermedad
lesiona las fibras de los tractos hipotálamo-hipofisiarios
produciendo liberación de vasopresina en la circulación
con la consecuente retención de líquidos (9).
Los ataques agudos frecuentemente son desencadenados
por la exposición a factores precipitantes los cuales en
orden de frecuencia son: drogas prescritas (fenitoína,
carbamazepina, ácido valproico, sulfamidas, griseofulvina,
ergotamina, estrógenos y progesterona sintéticos, etc),
drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína y derivados), alcohol,
ayuno, infecciones, estrés (físico y psicológico), y los
cambios hormonales en la mujer.
Los mecanismos de las manifestaciones neuroviscerales
que ocurren en las porfirias agudas no se entienden
completamente. Se han postulado hipótesis: la posible
neurotoxicidad del 5-ALA o a la deficiencia del hem.
Se ha demostrado que el ácido delta aminolevulínico
afecta los sistemas biológicos mediante interacción
con los neurotransmisores GABA y ácido glutámico y
la formación de radicales libres secundarios a la autooxidación del ALA. La segunda hipótesis es la deficiencia
del hem, que causa una deficiencia de hem-proteínas,
que resultaría en una posible deficiencia de triptófano
deoxigenasa, la enzima limitante en el metabolismo
oxidativo del triptófano, esto incrementaría los niveles
de triptófano, que llevaría igualmente a un incremento
en la producción de serotonina, de hecho en pacientes
con porfiria se han encontrado niveles séricos elevados
de serotonina, y muchos de los síntomas de la porfiria
aguda pueden explicarse por el aumento de la actividad
serotoninérgica (10).
Los ataques agudos de porfiria están invariablemente asociados con excreción urinaria elevada de
ácido aminolevulínico y porfobilinógeno, una pista
en el diagnóstico es que la orina se oscurece al
exponerse a la luz debido a la polimerización del
porfobilinógeno a porfirinas y otros pigmentos, entre
los ataques las concentraciones urinarias de ALA y
PBG son normales. La porfiria intermitente aguda
se diferencia de otras porfirias por la excreción
fecal normal de porfirinas y sus precursores. El
diagnóstico puede confirmarse por la demostración
de la actividad reducida de la porfobilinógeno
deaminasa (11).
La meta en el tratamiento de la porfiria intermitente
aguda es la supresión de la ALA sintetasa, esto se logra
evitando los factores precipitantes y ya instaurada la
crisis con la administración de glucosa 300-500 gm/día.
El arginato de hem (hematina) se administra por vía
intravenosa como una corta infusión (15 minutos) a una
dosis de 3-5 mg/k/día por 3-4 días, en casos raros cuando
el ataque no se controla, la duración del tratamiento puede
prolongarse por 7-14 días. El tratamiento ocasiona la
normalización de las manifestaciones bioquímicas (10).
Cuando los ataques agudos se presentan durante el
embarazo, se puede usar el arginato de hem con adecuada
seguridad (12).
REFERENCIAS
1.
Thadani H. Diagnosis and management of porphyria. BMJ
2000; 320: 1647-1651.
2. Sassa S. The porphyrias. Photodermatology, Photoinmunology
& Photomedicine 2002; 18: 56-67.
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D, Meca-Lallana JE. The current state of acute intermittent
porphyria in the region of Murcia. Rev Neurol 2004 May
1-15;38:895-6.
4. Sassa S, Kappas A. Molecular aspects of the inherited
porphyrias. J Intern Med 2000; 247: 169-178.
5. Argüello M, Vergara I, Mora MC, LAstra G, Ospina JE,
Yunis E, Camargo H, et al. Porfiria intermitente aguda estudio
de 23 casos. Acta Med Colomb 1978; 3: 217-239.
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Lancet 1997; 349: 1613-1617.
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Am J Med 1999; 107: 621-623.
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porphyrias. J Inherit Metab Dis 2000; 23: 641-661.
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11. Grandchamp B. Acute intermittent porphyria. Sem Liver
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Gynaecol Res 2002; 28: 160-162.
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