El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

El antiarrítmico ideal en la
fibrilación auricular: ¿de
verdad existe?
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Es la arritmia sostenida mas frecuente con una prevalencia 1-2%.

Se asocia con una morbilidad sustancial, reducción de la calidad de vida e incremento de
la mortalidad.

Son múltiples los factores/marcadores de riesgo asociados al desarrollo de la FA siendo el
principal el envejecimiento.

La principal intervención para la reducción de la mortalidad es la anticoagulación. El
mantenimiento del ritmo sinusal se ha asociado indudablemente a una reducción de la
morbimortalidad. Sin embargo la estrategia del control del ritmo con fármacos no se ha
mostrado superior a la estrategia del control de la frecuencia.
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
Rhythm control
Rate control
Strategy
EF<40%
Yes
Bbloq/Digoxin
No
Bbloq/AngCa
AF symptomatic rest heart rate<80
AF asymptomatic resting heart rate<110
AV nodal ablation with permanent
ventricular pacing
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
100%
90%
Amiodarona
80%
Disopiramida
70%
Dronedarona
60%
Flecainida
50%
Propafenona
40%
Quinidina
30%
Sotalol
20%
10%
0%
EFICACIA
Adaptado de: J.Camm / IJC 155 (2012) 362-371
Arch Intern Med. 2006;166:719-728
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
Fármacos

Javier, 41 años, HTA leve en tto con
Losartán.
FA
paroxística
sin
cardiopatía estructural con AI normal.
De media 2 episodios mensuales ,
principalmente después de cenar
Ic
Dronedarona
Sotalol
Amiodarona
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
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 Fármacos
IC.
-
Inhibidores potentes de los canales de Na. Mayor acción a frecuencias más altas.
-
Impregnación: incremento QRS 15-20%. Riesgo >25%.
-
Flecainida puede tener mejor perfil que la propafenona en situaciones de “trigger
vagal” y en pacientes bronquíticos además de interactuar menos con acenocumarol
pero se absorbe peor y la Fc puede ser mayor en caso de flutter Ic.
-
ES: Más frecuente astenia, más importante proarritmia.
-
Contraindicado: Cardiopatía estructural, Brugada, bloqueo de rama.
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Felipe, 76 años, HTA moderado en tto
con IECA e HCT y DM2. FA paroxística
con HVI moderada y dilatación de la
AI. 1 episodio de FA que le hace
acudir a Urgencias cada 6 meses.
Palpitaciones frecuentes.
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Dronedarona
Amiodarona
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Bloqueo múltiple canales K+
(lentos y rápidos)
Bloqueo
canales Na+
Bloqueo
simpático
Bloqueo
canales Ca2+
Doggrell SA, Hancox JC, Expert Opin Investig Drugs
2004;13:415-26.
Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23(3):217-30.
Efectos generales Dronedarona
• Enlentece la frecuencia cardíaca.
• Ralentiza la frecuencia ventricular en FA.
• Prolonga la DPA* y el QT/QTc.
• Efectos electrofisiológicos y antifibrilatorios
similares en aurículas y ventrículos.
• Reduce el PPT* en las células M y FP*.
• Reduce la heterogeneidad intrínseca y de
origen farmacológico de los periodos
refractarios miocárdicos.
• Efecto proarrítmico mínimo con posible
prevención de torsades de pointes .
• Semivida de eliminación de 1-2 días.
Efectos sobre las
hormonas tiroideas
Propiedades
vasodilatadoras y
antifibrilatorias
FEVI: Sin
demasiada
influencia
Fibrosis
pulmonar
Semivida
plasmática
inusualmente larga
Propiedades compartidas
Propiedades específicas de
amiodarona, no compartidas
con dronedarona
*DPA: Duración del
potencial de acción
*PPT: Pospotenciales
tempranos
*FP: Fibras de Purkinje
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
N Engl J Med 2009;360:668-78/Circulation 2009;120:1174-1180.
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
NEMJ 2011;365:2268-76/
J Am Coll Cardiol 2009;54:1089–95
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Dronedarona

La eficacia de la Dronedarona podría ser similar a los fármacos IC pero
inferior a Amiodarona.

Al administrase en sujetos con un peor pronóstico en términos de recurrencia
de la FA la sensación de eficacia “puede ser menor”.

Varios casos de hepatopatía severa registrados en fase IV, no previstos en los
estudios previos (miles de pacientes) obligan a la vigilancia ( principalmente
primeros 6 meses).

El estudio ANDROMEDA demostró que empeora la IC en pacientes con
disfunción sistólica (<40%) sintomática y el PALLAS el aumento del riesgo en el
control de FC en pacientes con FA permanente y riesgo CV.

Posiblemente el FAA “más seguro”..
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Anselma, 81 años, FA persistente y
miocardiopatía dilatada con FE<35%.
Mejoría notable tras CVE. Recurrencia
y deterioro de la clase funcional.
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Amiodarona
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
Amiodarona

La amiodarona es un benzofurano yodado con todas las
propiedades antiarrítmicas de la clasificación de VaughanWillians.
Es el antiarrítmico más potente, demostrando superioridad en
comparación directa con Sotalol o FAA IC (CTAF) y frente a
Dronedarona (DYONISOS)
El estudio AF-CHF demostró su eficacia y seguridad en pacientes
con IC (eficaz en mantener el RS y no inferior en seguridad al control de
la FC).
Posiblemente el FAA con más ES (ppa tiroideo y piel-conjuntiva –
Hillman D en Pharmacotherapy 998:18:128-45-).



El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Juan, 53 años, FA paroxística y
cardiopatia isquémica con stent en la
DA en el contexto de un IMSEST, FEVI y
groso ventricular normal
Sotalol
 Dronedarona
 Amiodarona
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?

Sotalol

Combinación de las formas racémicas L y D-sotalol con efecto
betabloqueante y clase III (inhibidor de IK con dependencia de uso
inversa).

La eficacia del sotalol con dosis de 120 mg y 160 mg al día. SAFE-T no
inferior a Amiodarona en C.isquémica.

El ES más frecuente (dosis dependiente) es la proarrítmia (4,5%) y el más
temible la torsade.

No recomendado: IC, HVI, IR (CCl<40 mL/min), QT>460 ms.

De forma estricta la primera vez con el paciente ingresado (hasta 3
días). –Yap YG. Heart 2003;89:1363-72-.
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El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
Dosis
Resultados
Riesgos
CVE
-
>90%
Sedación consciente.
Flecainida
2mg/Kg 10’ o
200-300 mg VO
67-90% a las 1ª 6h
Proarrítmia.No en C.estructural
significativa
Propafenona
2mg/Kg en 15’.
450-600 mg vo
Amiodarona
Vernakalant
5 mg/Kg en
1h. 50mg/h
3mg/Kg en
10’-15’
2mg/Kg en
10’
41-90% en 1ª espontánea
Proarrítmia.No
en C.estructural
Cardioversión
en FA<24h:
horas.
significativa
4% en primeros
90’.
40%En
en24h
las primeras 24h.
5,2% a 90’.
Hipotensión-flebitis
80-90%
52% a 90’. 47% a
90’ en postQx
Hipotensión y TVNS.
El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe?
Ranolazine
INaL inhibition
Circ Res. 2014;114:1532-1546
No direct RCT
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
Conclusiones

La FA no es sólo una enfermedad eléctrica por lo que nunca la
manejaremos adecuadamente con FAA solos.

El
uso
de
FAA
debería
quedar
restringidos
a
pacientes
sintomáticos o en jóvenes con poca o nula cardiopatía estructural
cuando se apuesta por una estrategia de control del ritmo.

Mas que la eficacia debemos buscar el mas seguro y con mejor
tolerancia para el paciente.

Lamentablemente no existe el antiarrítmico ideal.