Instrucciones de Como Asignar un Representante En caso de que

Instrucciones de Como Asignar un Representante
En caso de que usted desee asignar a un representante, u otra persona que no sea usted, como
un familiar, amigo, abogado, su doctor, otro doctor o cualquier otra persona para que actúe en
representación suya al presentar una queja, una determinación de cobertura, o para actuar en
cualquiera de los niveles del proceso de apelaciones. Usted puede completar y mandarnos el
formulario de Nombramiento de un Representante firmado por usted y la persona a la cual esta
asignando como su representante. Un representante que esta designado por la corte o que esté
actuando de acuerdo con la ley estatal puede también representarlo después de mandarnos un
formulario de representación legal. Usted no tiene que completar un Formulario de
Representante si presenta un documento por escrito que sea equivalente o cualquier otro
documento legal con su pedido.
H5471_GAWEB_ Como Asignar un Representante SPAN (Rev.092514)