manifestaciones dermatológicas de los desórdenes relacionados

Universidad Nacional de La Plata
Facultad de Ciencias Médicas
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LOS
DESÓRDENES RELACIONADOS CON LA
EXPOSICIÓN AL GLUTEN
REVISIÓN DEL TEMA
Carrera de Especialización en Dermatología
Departamento de Posgrado - UNLP
Directora: Prof. Dra. Flora M. STOICHEVICH
Autora: Evangelina MATAMOROS
Año: 2013
1
INTRODUCCIÓN
El gluten es un complejo amorfo compuesto principalmente por proteínas
solubles en alcohol (gluteninas) y otras solubles en agua/alcohol (prolaminas).
Estas últimas son proteínas elásticas, ricas en el aminoácido esencial
glutamina, y se caracterizan por presentar potencial tóxico. La prolamina del
trigo es la gliadina, la de la cebada la hordeína y la del centeno la secalina. En
la avena está presente la avenina que carecería de toxicidad1, pero en nuestro
medio se considera no apta su ingesta para pacientes con desórdenes
relacionados a la exposición al gluten dado que su procesamiento se lleva a
cabo en la misma maquinaria que procesa el trigo, por lo que se contaminaría
con el mismo2. Para algunos autores las glutaminas también son tóxicas3.
El gluten se obtiene tras la hidratación y manipulación mecánica de
harinas de cereales como trigo, cebada y centeno tras la ruptura de puentes
disulfuro de las proteínas gluteninas durante el amasado. Menos del 20% de su
estructura corresponde a almidón, azúcares y lípidos, y su función en la
elaboración de panificados es dar elasticidad, esponjosidad y ligue a la masa1.
Al cocinarlo adquiere firmeza y es utilizado como sustituto de la carne en la
cocina vegetariana y budista.
Algunos cereales se incluyen en la alimentación desde hace
aproximadamente diez mil años, cuando el hombre abandonó la vida nómade y
comenzó a reemplazar la recolección de frutos, la caza y la pesca por la
agricultura y la ganadería. Las primeras plantas cultivadas fueron dos cereales:
el trigo y la cebada4.
Los desórdenes relacionados con la exposición al gluten son comunes a
todas las culturas, pero su prevalencia es mayor en aquellos pueblos que han
fundamentado su alimentación en el consumo de trigo, como Europa y los
territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales. Son menos
frecuentes en Asia, en donde la alimentación se basó en el consumo de arroz,
y en América precolombina que consumió principalmente papa, mandioca y
maíz hasta la conquista territorial.
En la actualidad existe un incremento en la prevalencia de estos
desórdenes dada la mayor sospecha clínica y la disponibilidad de métodos
complementarios de gran sensibilidad y especificidad diagnóstica5.
2
DESÓRDENES RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL GLUTEN
Los desórdenes asociados con la exposición al gluten incluyen entidades
que difieren en la fisiopatogenia, la clínica y el diagnóstico, pero comparten el
mismo factor ambiental desencadenante (gluten) y, en consecuencia, el
tratamiento (dieta libre de gluten).
Se pueden clasificar en procesos autoinmunes, mediados principalmente
por Linfocitos T helper 2 e Ig A, alérgicos, mediados por Linfocitos T helper 1 e
Ig E, y procesos no autoinmunes ni alérgicos posiblemente mediados por una
respuesta inmunológica innata3. (Cuadro 1).
Cuadro 1. Nueva clasificación
relacionados a la exposición al gluten3.
propuesta
para
los
desórdenes
DESÓRDENES RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL GLUTEN
I.
AUTOINMUNES
LTh 2, Ig A
Enfermedad celíaca
II. ALÉRGICOS
III. NO AUTOINMUNES/
NO ALÉRGICOS
LT h1, Ig E
Inmunidad innata?
Alergia al gluten
Sensibilidad al gluten
no celíaca (SGNC)
Modificado de Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and
classification. BMC Medicine 2012;10(13).
3
I. PROCESOS AUTOINMUNES
ENFERMEDAD CELÍACA
Definición
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía inflamatoria crónica,
autoinmune, que se presenta en individuos genéticamente susceptibles y es
desencadenada por la ingesta de gluten2,6.
Epidemiología
La prevalencia de EC en la población general es de 1-2%7,8.
El primer estudio realizado en Sudamérica para determinar la prevalencia
de enfermedad celíaca en la población adulta fue realizado en la ciudad de La
Plata, en el año 2000 y publicado al año siguiente. Durante el mismo, Gómez y
col. utilizaron muestras de sangre obtenidas de 2000 voluntarios de entre 16 y
79 años y determinaron Ig A e Ig G antigliadina (AGA). En los casos de IgA
AGA positivos se testeó Ig A antiendomisio (EMA). En los Ig A AGA negativos
pero Ig G AGA positivos se dosaron Ig A total e Ig G EMA. En los individuos
con Ig EMA positivos se realizó biopsia intestinal. La prevalencia de EC
reportada fue de 1:167 individuos, fue mayor en mujeres (1:124) que en el
género masculino (1:251) y predominaron los casos asintomáticos9. Un año
después de la publicación de dicho estudio, utilizando 1000 sueros del mismo
grupo de individuos se dosó el anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular y se
observó una frecuencia de EC de 1/1437.
Los estudios de diferentes áreas geográficas demuestran que la celiaquía
es más frecuente en el género femenino (2-3:1), y predomina en caucásicos de
descendencia europea10.
Entre los individuos con alto riesgo de padecer EC se encuentran los
familiares de primer y segundo grado de pacientes con dicha enfermedad, en
quienes la prevalencia es de 5-15% y de 3% respectivamente, e individuos que
presentan cualquier otra manifestación de autoinmunidad (3-8%)2.
Etiología
Su etiología es multifactorial y está dada por la interacción de factores
genéticos, inmunológicos y ambientales.
 Factores genéticos: La susceptibilidad de desarrollar la enfermedad se
debe en parte a la presencia de moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC). Más del 95% de individuos con EC son HLADQ2 positivos y del resto, la mayoría son HLA-DQ8 positivos2.
 Factores inmunológicos: Intervendría en primera instancia una
respuesta inmune innata y luego una respuesta adaptativa, específica.
 Factores ambientales: La EC es una intolerancia permanente a las
proteínas del gluten. Se cree que en la pérdida de tolerancia inmunológica
que permite el desarrollo de la enfermedad influirían factores como la
lactancia materna, la edad de introducción del gluten en la alimentación
complementaria y las infecciones gastrointestinales en la infancia
4
(rotavirus)11,12. La administración inicial de gluten antes de los 4 meses de
edad se asocia con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, y la
introducción del mismo luego de los 7 meses se asocia con un riesgo
menor. Sin embargo, la introducción del gluten durante la lactancia
materna puede ser un factor protector importante para disminuir al mínimo
el riesgo de enfermedad. El desarrollo de algunas infecciones
gastrointestinales durante la infancia, como la infección por rotavirus,
también aumenta el riesgo de enfermedad celíaca10.
Fisiopatogenia
El autoantígeno en la EC es la enzima Transglutaminasa tisular (TGt,
TG2), presente en la superficie celular de los enterocitos, núcleo y citoplasma.
Asimismo en la matriz extracelular de la lámina propia intestinal y en la piel,
específicamente en el citoplasma de los queratinocitos basales y en el
endotelio de los vasos sanguíneos dérmicos. El principal sustrato es la gliadina
y su función es intervenir en la diferenciación celular y la estabilización de la
matriz extracelular13,14.
La intolerancia al gluten puede iniciarse en cualquier momento de la vida
y su fisiopatogenia no está del todo aclarada.
Teoría actual: El gluten ingerido con la dieta es digerido por enzimas de la
mucosa intestinal. Las prolaminas (gliadinas en el trigo) resultantes son
altamente tóxicas y tanto ellas como sus péptidos deaminados obtenidos por la
acción de la TGt inducen una respuesta inmune innata en la que los enterocitos
liberan interleuquina 15 (IL15). Esta citoquina estimula a los linfocitos Natural
Killer (NK) intraepiteliales, citotóxicos, que lisan a los enterocitos. La
consecuencia de ello es un aumento de la permeabilidad intestinal, que permite
que la gliadina y sus péptidos deaminados (PDG) lleguen a la lámina propia, en
donde se lleva a cabo una respuesta inmune específica, ya que estos péptidos
son presentados por células presentadoras de antígenos que tienen moléculas
HLA-DQ2 (o HLA-DQ8) en su superficie a Linfocitos T CD4+. El resultado es
una reacción inmune tipo helper 1, con colaboración T-B y formación de los
autoanticuerpos que caracterizan a la enfermedad.
Todo esto se traduce en atrofia de las vellosidades intestinales e
hiperplasia de criptas compensatoria2,13.
Clínica
Existen diversas formas de presentación de la enfermedad:
1) Florida aguda: más frecuente en la primera infancia y en adultos
mayores de 40 años, caracterizada por diarrea, desnutrición y
distensión abdominal.
2) Florida crónica: baja talla comparativa con hermanos y/o padres y
signos carenciales, principalmente manifestaciones cutáneomucosas
secundarias a malabsorción. Es más frecuente en la segunda
infancia, en escolares y preescolares.
3) Mono u oligosintomática: forma clínica más frecuente del adulto
joven y el adolescente. Incluye manifestaciones inespecíficas
extraintestinales como anemia, principalmente ferropénica,
5
trastornos ginecoobstétricos como menarca tardía, infertilidad,
abortos recurrentes, trastornos osteoarticulares, osteopenia,
osteoporosis, artralgias, mialgias, hipertransaminasemia, irritabilidad
y trastornos de conducta, entre otros síntomas.
4) Silentes:
a) latente: pacientes celíacos diagnosticados en el pasado que
actualmente son asintomáticos y presentan serología y biopsia
negativas para EC.
b) potencial: individuos asintomáticos con positividad en los
estudios genéticos (HLA).
c) asintomática con serología positiva: diagnosticados
generalmente en estudios de cribado poblacionales o por
pertenecer a un grupo de alto riesgo.
d) Enfermedades autoinmunes asociadas: principalmente
tiroiditis de Hashimoto2,5,7,15.
Diagnóstico
1) Criterios clínicos: en la actualidad se utiliza en nuestro medio la planilla
de criterios creada por la Red Provincial de Celiaquía del Ministerio de
Salud de Buenos Aires (ver anexo, pág.10).
2) Pruebas serológicas: Actualmente la detección de los anticuerpos IgA
antirreticulina y antigliadina se encuentra en desuso por su amplia
variación en sensibilidad y especificidad.
I. Los anticuerpos IgA antiTransglutaminasa tisular se consideran
el gold estándar diagnóstico por ser altamente sensibles y
específicos (95-100%).En casos de déficit de IgA total, que es
más frecuente en celíacos que en la población general, y en
niños deben solicitarse además IgG antiTransglutaminasa
tisular.
II. Los IgA antiEndomisio cuentan con similar especificidad y
sensibilidad, aunque su método de determinación es más caro y
operador dependiente.
III. Los anticuerpos antipéptidos de gliadina deaminados IgA e IgG,
recientemente descriptos tanto para diagnóstico como para
seguimiento de la enfermedad2,13,16, poseen mayor sensibilidad
que los anticuerpos anti Transglutaminasa tisular y
antiendomisio en niños menores de 2 años, pero por encima de
esta dad son inespecíficos.
IV. Al determinar anticuerpos se deben considerar los falsos
negativos que pueden ocurrir en inmunodeprimidos, en casos de
corticoterapia crónica y en individuos que mantuvieron una dieta
pobre en gluten previamente17.
3) Videoendoscopía digestiva alta (VEDA) y biopsia intestinal: confirman el
diagnóstico. El compromiso mucoso en la EC es parcheado, por lo que
6
deben tomarse varias biopsias de la segunda porción de duodeno distal.
El grado de atrofia se clasifica según los criterios de Marsh13. (Cuadro
2).
Cuadro 2. Graduación de la patología intestinal (Marsh)13.
Tipo 0
Mucosa intestinal normal.
Tipo 1
Lesión infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales.
Tipo 2
Tipo 1 + hiperplasia de criptas.
Tipo 3
Atrofia vellositaria:
-parcial
-subtotal
-total
Tipo 4
Lesión hipoplásica: atrofia total de vellosidades + hipoplasia
de criptas por malnutrición.
Modificado de Dermatitis herpetiforme. Patogenia, diagnóstico y tratamiento. Med
Cutan Iber Lat Am 2010; 38(1):5-15.
Los tipos 2 y 3 de Marsh son compatibles con EC mientras que el
tipo 1 es inespecífico, ya que sólo 10% de individuos con Marsh 1 son
celíacos16.
1) Pruebas genéticas: La mayoría de pacientes con EC presentan
positividad para los alelos HLA DQ2 (95%) y/o HLA DQ8 (5%). Estos
tienen sensibilidad del 100% y alto valor predictivo negativo, pero son
inespecíficos y pueden ser positivos en la población general. Sólo 3%
de individuos HLA DQ2 y/o DQ8 positivos son celíacos13,16.
El principal rol de las pruebas genéticas es seleccionar aquellos
individuos dentro de los grupos de alto riesgo que requerirán un
seguimiento serológico con anticuerpos específicos7.
2) Respuesta satisfactoria a la dieta libre de gluten: la remisión de la clínica
y la negativización de anticuerpos específicos tras el cumplimiento de la
dieta libre de gluten, apoyan el diagnóstico de EC.
3) Prueba de provocación: Consiste en administrar aproximadamente 15 gr
de gluten al día y se considera positiva si hay elevación de anticuerpos
junto con recaída clínica o histológica17. Se indica sólo en pacientes con
biopsia intestinal que evidencia lesión tipo 1 de Marsh en intestino y
serología o pruebas genéticas negativas, en quienes persiste alta
sospecha diagnóstica16. En estos casos es posible arribar al diagnóstico
sin repetir la biopsia intestinal No debe realizarse en niños menores de
5 años ni en adolescentes por el riesgo de afectar la curva de velocidad
de crecimiento17.
7
Tratamiento
El tratamiento específico de la enfermedad es la dieta libre de gluten de
por vida. Pequeñas cantidades de gluten pueden ser inmunogénicas y producir
toxicidad2, perpetuar los síntomas y aumenta el riesgo de complicaciones como
la asociación de otros cuadros autoinmunes o el desarrollo de neoplasias18.
La dieta libre de gluten consiste en evitar la ingesta de trigo y sus
variedades: escandia, kamut, semolina y triticale, también centeno, cebada y
malta10.
La avena no contiene gluten; en nuestro país se considera no apta su
ingesta para pacientes con desórdenes relacionados a la exposición a éste,
dado que su procesamiento se lleva a cabo en la misma maquinaria en que se
procesa el trigo, por lo cual se contaminaría con gluten2.
Existen fuentes de almidón que no poseen gluten y que pueden
convertirse en harinas para elaborar los alimentos aptos para celíacos tales
como amaranto, trigo sarraceno, maíz, mijo, quinoa, sorgo, arroz, papa,
tapioca, mandioca, yuca, garbanzo, lentejas, porotos, arvejas, maníes, semilla
de soja, almendras, nueces, castañas, avellanas, girasol, lino y calabaza.
Debido a que las féculas sustitutas no están fortificadas con vitaminas del
complejo B, su uso puede conducir a deficiencias de las mismas. Estos efectos
carenciales generalmente son detectados en pacientes que cumplen la dieta
libre de gluten desde hace más de 10 años. Por lo tanto, se aconseja la
supervisión por un profesional nutricionista y la suplementación vitamínica.
Las carnes, los productos lácteos, las frutas y los vegetales son naturalmente
libres de gluten y ayudan a hacer una dieta más equilibrada y variada10.
Ante la instauración de una dieta sin gluten deben evitarse también los
lácteos, ya que en la EC existe un déficit de lactasa asociado, secundario al
daño de las vellosidades intestinales. Luego de 1 a 2 meses de dieta pueden
incorporarse los lácteos gradualmente.
La mayoría de los pacientes que excluye de su dieta al gluten refiere
mejoría de los síntomas luego de 2 semanas4,15, pero un 30% no encuentra
cambios satisfactorios, que se atribuiría a una falta de adherencia completa a la
dieta o a la contaminación de los alimentos, generalmente inadvertida por los
pacientes10. El porcentaje de adherencia a la dieta varía entre un 15% y un
80% según diversos estudios19.
Los productos para uso externo que contienen gluten no serían un
problema excepto que el paciente los ingiera, ya que la gliadina es de alto peso
molecular y no atraviesa la barrera cutánea ni se absorbe por piel. Por ello, se
debe evitar el uso de enjuagues bucales, pastas dentales y lápices labiales que
contengan gluten. Por otra parte, la dermatitis herpetiforme se relaciona con la
ingesta de gluten y no con el contacto del mismo con piel o mucosas. Sin
embargo, tras contactar el gluten con la piel aumenta el riesgo de eczema por
contacto, ya que existe en estos pacientes mayor riesgo de alergias en general.
El alérgeno puede ser el gluten o cualquier otro componente del producto.
En nuestro país existe la Ley Celíaca Argentina, Nº 26.588, sancionada
en diciembre del año 2009 por el Senado y la Cámara de Diputados de la
Nación Argentina. La misma propicia que se declare de interés nacional la
investigación, el tratamiento, las campañas educativas y cualquier otra forma
8
de difusión de la enfermedad celíaca; que se asegure la provisión de alimentos
adecuados para enfermos celíacos en los comedores infantiles, escuelas y
establecimientos de salud, ya que un celíaco gasta en comer 70-90% más que
el resto de la población y que los productos que no contengan gluten lleven
obligatoriamente impresa la leyenda "No contiene gluten", acompañada del
símbolo que así lo indica. Aquellos alimentos que poseen gluten serán
señalados con el rótulo “Contiene gluten” en los envases correspondientes.
Perspectivas a futuro: Fármacos en desarrollo:
-A fines del año 2007 la compañía farmacéutica estadounidense Amicus
Therapeutics anunció el desarrollo de un fármaco de administración oral,
denominado AT-1001, capaz de inhibir la zonulina que es una proteína
presente en el intestino, encargada de la permeabilidad de la mucosa
mediando el paso de moléculas de gran tamaño, que se encuentra aumentada
en pacientes celíacos. Su uso permitiría la trasgresión de la dieta en pacientes
con celiaquía.
-La enzima denominada AN-PEP, en fase de desarrollo, sería capaz de
degradar a nivel gástrico el gluten, dando lugar a la formación de derivados
peptídicos inocuos. Se administra por vía oral, es estable, actúa en medio ácido
y puede ser fabricada a un costo aceptable en un entorno industrial.
-El R-spondin1 es una proteína recombinante que actuaría como
mitógeno epitelial estimulando la regeneración de la mucosa y la restauración
de la arquitectura gastrointestinal20.
Seguimiento
La negativización de Ac en pacientes celíacos refleja una buena
adherencia al tratamiento, mientras que la persistencia de títulos elevados se
correlaciona con incumplimiento del mismo. Actualmente se cuestiona el uso
de los anticuerpos específicos para el seguimiento de estos pacientes, no
encontrándose aún un método que pueda reemplazarlo19.
9
Anexo.
10
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS EN LA ENFERMEDAD
CELIACA
Dentro de estas manifestaciones existen dos grandes grupos:
1) Manifestaciones secundarias a malabsorción: Muchas veces
no existen síntomas floridos que permitan un diagnóstico temprano de
la enfermedad celíaca, por lo que se deben considerar los signos
inespecíficos producto del síndrome de malabsorción 21 (cuadro 3).
La mayoría de pacientes presenta xerodermia generalizada, con prurito
secundario y consecuentemente lesiones tipo prurigo o liquen simple
crónico22.
Existe afectación de la mucosa oral en 90% de celíacos con atrofia,
erosiones y/o úlceras dolorosas. La lengua puede estar comprometida
con signos de glositis, e inicialmente las lesiones afectan la región
distal y las caras laterales de la misma. El 50% de pacientes presenta
queilitis angular. Menos frecuente es el compromiso de mucosa genital,
margen anal y tracto urinario, que provoca dispareunia, dificultades en
la defecación y molestias en la micción respectivamente. Todas las
alteraciones mucosas son secundarias al déficit de vitamina B12 y
folatos22; también es frecuente el hallazgo de xerostomía23.
El 10-20% de individuos con enfermedad celíaca presenta algún tipo de
dermatosis eczematosa con hiperpigmentación secundaria a
hipocalcemia y por ese motivo se han descripto cuatro patrones de
hiperpigmentación: residual postinflamatoria, símil melasma, pelagroide
y addisoniano.
2) Se pueden constatar con frecuencia diátesis hemorrágicas
secundarias al déficit de vitamina K y C, principalmente en la mucosa
oral, alteraciones ungueales, alopecía difusa o parcial secundarias a
hipoproteinemia, y coiloniquia y palidez secundarias a ferropenia 22. En
casos crónicos y extremos el déficit de hierro produce hipoxia y esta
puede llevar a la formación de uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo
de tambor (acropaquía) 22,24.
11
Cuadro 3. Manifestaciones secundarias a síndrome malabsortivo6.
Déficit de Zinc
Acrodermatitis, alopecía difusa, estomatitis,
balanitis, vulvitis y proctitis
Déficit de calcio
Dermatitis eccematosas, hiperpigmentación
Déficit de hierro
Xerodermia, atrofia cutanea, palidez, prurito,
alopecía, glositis atrófica, queilitis angular,
coiloniquia
Déficit de Vitamina A
Cuadro símil Pitiriasis Rubra Pilaris
Déficit de Vitamina B12 y ácido fólico
Alteraciones mucosas. Queilitis
angular, glositis, aftas orales,
hiperpigmentación
Déficit de niacina
Pelagra
Déficit de Vitamina K y C
Diátesis hemorrágicas
Modificado de Celiac Disease and Dermatologic Manifestations: Many Skin Clue to
Unfold Gluten-Sensitive Enteropathy. Gastroenterology Research and Practice Volume
2012, Article ID 952753, 12 pages; doi: 10.1155/2012/052753.
12
3) Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca: incluyen
asociaciones probadas, probables y fortuitas (Cuadro 4).
Cuadro 4. Manifestaciones dermatológicas asociadas a EC 6,25.
ASOCIACIONES
PROBADAS
PROBABLES
FORTUITAS
AUTOINMUNES
-Dermatitis
-Alopecia areata
-Dermatosis IgA lineal
Herpetiforme
-Vasculitis cutánea
-Dermatomiositis
(Enf. de Duhring)
-Eritema
Elevatum Diutinum
-Vitiligo
-Lupus Eritematoso Sistémico
-Liquen Escleroatrófico
-Liquen plano oral
ALERGICAS
INFLAMATORIAS
-Urticaria crónica
-Prurigo nodular
-Dermatitis Atópica
-Eritema Nodoso
-Psoriasis
-Pustulosis palmoplantar
-Pitiriasis Rubra Pilaris
-Eritrodermia
MISCELANEAS
-Aftas orales
-Eritema anular
-Amiloidosis cutánea
-Ictiosis
-Leuconiquia transversa, etc
Modificado de Gluten intolerance and skin diseases. Eur J Dermatol 2006; 16 (1): 4-11.
13
Foto 1. Estomatitis aftosa.
Foto 2. Queilitis angular.
14
Enfermedad de Duhring Brocq. Dermatitis herpetiforme.
Definición
Enfermedad ampollar autoinmune
extraintestinal de la enfermedad celíaca.
considerada
una
manifestación
Epidemiología
Es más frecuente en individuos de sexo masculino (2:1) y se presenta
generalmente en la tercera o cuarta décadas de la vida 6. Cuando lo hace en la
infancia es más frecuente en mujeres, con una media de edad de presentación
de 7 años. Existe una incidencia familiar de 2,3-6,5%13. Raramente se observa
en individuos de piel oscura6.
Etiología
Es autoinmune. Comparte los factores genéticos, inmunológicos y
ambientales (gluten) con la enfermedad celíaca, considerándose en la
actualidad que el 100% de los pacientes con dermatitis herpetiforme presenta
una enteropatía sensible al gluten.
Fisiopatogenia
No está del todo aclarada.
El autoantígeno en la DH es la
Transglutaminasa epidérmica (TGe, TG3), enzima presente en el citoplasma de
queratinocitos epidérmicos suprabasales, cuya función es intervenir en la
diferenciación celular13,26. Los anticuerpos anti TGe son de tipo IgA,
predominantemente IgA126.
Teoría actual: Los pacientes con DH producen dos poblaciones de IgA
contra la TGe; la primera reacciona de manera cruzada con la TGt, ya que
entre ambas enzimas existe una homología estructural del 64% 13, 26, 27. Se ha
demostrado en estudios in vitro que estos anticuerpos solos pueden atraer
neutrófilos, linfocitos y eosinófilos a la piel y desencadenar cierto grado de
inflamación cuando reaccionan con la TGe, pero no son suficientes para
provocar todos los cambios cutáneos que caracterizan al Duhring13.
La segunda población de Ig A anti- TGe tiene alta afinidad por esta enzima, a la
cual se une desencadenando la cascada inflamatoria con activación del
complemento que, junto a la reacción cruzada de los otros anticuerpos separan
la lámina lúcida y dan lugar a las vesículas y ampollas subepidérmicas
características de la dermatitis herpetiforme.
La existencia de dos poblaciones distintas de anticuerpos anti-TGe
explicaría por qué todos los individuos con Duhring son celíacos pero sólo el
25% de celíacos presenta dermatitis herpetiforme y correspondería a los
pacientes que poseen las dos poblaciones de IgA anti-TGe, y no sólo la de
reacción cruzada13,26,27.
15
Cuadro 5. Distribución de los niveles de IgA hacia los antígenos
principales en la dermatitis herpetiforme y en la enfermedad celíaca en
pacientes con enfermedad activa28.
IgA
Dermatitis
herpetiforme
Enfermedad celíaca
Población
sana
Anti-gliadina
++
+++
-
Anti-TGt
++
+++
-
Anti-TGe
con ++, baja sensibilidad ++, baja sensibilidad reactividad
y especificidad, bajos y especificidad, bajos
cruzada con la Tgt títulos
títulos
Anti-TGe de alta ++, alta sensibilidad y -/+
afinidad
especificidad,
bajo
título
-
Modificado de Dermatitis herpetiformis: closet o unraveling a disease. Journal of Dermatology
Science 2004; 34:83-90.
Por otra parte, los traumatismos cutáneos jugarían un importante rol y
justificarían el hecho de que las lesiones de la dermatitis herpetiforme
predominen en áreas de roce. Se cree que dichos traumas permiten que la
TG3 que normalmente está en los queratinocitos superficiales difunda a través
de la membrana basal hasta llegar a la lámina lúcida, lugar donde se depositan
los IgA y el complemento, y se forma la ampolla que caracteriza a la
enfermedad13.
Manifestaciones clínicas
En el 90% de los pacientes con Duhring la enfermedad intestinal se
mantiene asintomática.
Las lesiones cutáneas que caracterizan a la dermatitis herpetiforme son
polimorfas. Predominan vesículas agrupadas en ramillete sobre base
eritematosa, excoriaciones por rascado y lesiones eczematiformes, siendo
raras las ampollas. Son característicos el intenso prurito, que a veces precede
a la aparición de las vesículas, y la distribución de las lesiones de manera
simétrica en las superficies de extensión: codos, rodillas, glúteos, nuca, línea
de implantación pilosa frontal, escápulas. Generalmente se evidencian al
examen físico alteraciones pigmentarias residuales, postinflamatorias. A nivel
palmar pueden observarse vesículas pseudopurpúricas pruriginosas6,15,29,30,31.
Las manifestaciones mucosas son raras, y cuando están presentes consisten
en vesículas orales cuya ruptura puede generar úlceras muy dolorosas29.
16
Se han descripto manifestaciones clínicas atípicas de dermatitis
herpetiforme, entre ellas casos de queratodermia palmoplantar con
histopatología no compatible pero depósitos granulares de IgA en las papilas
dérmicas, y casos con lesiones tipo urticaria pigmentosa y símil urticaria
crónica en los que tanto la anatomía patológica de las lesiones como la IFD
fueron idénticas a las de la enfermedad de Duhring32.
Diagnóstico
El Grupo de Inmunopatología de la Sociedad Italiana de Dermatología
recomienda:
 Anamnesis y examen físico.
 Biopsia cutánea lesional (AP) y perilesional (Inmunofluorescencia
directa: IFD).
 IgA total.
 IgA TGt y TGe (esta última si está disponible).
 Hemograma y bioquímica general.
 Perfil nutricional.
 Función tiroidea.
 ANA, Ro/La, anticuerpos antitiroideos.
 Biopsia intestinal opcional.
 Dosaje palsmático de la enzima Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
(G6PD)13.
-Anatomía patológica de la lesión cutánea: en fases iniciales se observa, a nivel
de dermis superficial, edema y neutrófilos intrapapilares, que luego forman
microabscesos en los que puede observarse además algún eosinófilo.
En lesiones más avanzadas se ve el despegamiento subepidérmico con
formación de una vesícula o ampolla con neutrófilos en su interior. Finalmente,
en fases tardías se ven ectasias vasculares en las papilas dérmicas y
fibrosis6,13,30.
En 37% de los casos los cambios histopatológicos son inespecíficos, con
infiltrados linfocitarios perivasculares de neutrófilos y eosinófilos, sin vasculitis,
siendo necesario repetir la biopsia si la sospecha clínica es elevada32.
-La identificación de IFD de piel sana, perilesional, es un hallazgo fundamental
para el diagnóstico definitivo. En 98% de los casos se observa el patrón
característico dado por el depósito granular de IgA en la unión
dermoepidérmica (en las papilas dérmicas y/o a lo largo de la membrana
basal); en el 2% de pacientes se observan depósitos fibrilares de IgA6,13,30,32.
17
Diagnósticos diferenciales
Dermatitis atópica. Eczemas de contacto. Prurigo. Urticaria. Penfigoide
ampollar. Dermatosis por IgA lineal. Escabiosis6,13,29.
Malignidad asociada
En pacientes celíacos existe una incidencia global de neoplasias similar a
la de la población general y es controvertido el mayor riesgo de Linfoma no
Hodgkin (LNH), principalmente de células T y asociado a enteropatía13. Esta
neoplasia debe sospecharse ante la persistencia inexplicable de dolor
abdominal, pérdida de peso y anemia. Como son también manifestaciones
comúnmente presentes en la EC, el diagnóstico del tumor suele ser tardío,
acompañándose de mal pronóstico18.
Enfermedades autoinmunes asociadas
Las más frecuentes incluyen tiroiditis de Hashimoto, Lupus eritematoso
sistémico (LES), síndrome Sjogren, vitíligo, cirrosis biliar primaria, anemia
perniciosa y alopecia areata15.
Tratamiento
-El único tratamiento específico es el de la enfermedad celíaca
subyacente mediante la dieta libre de gluten. Este permite la desaparición de
los depósitos de inmunocomplejos cutáneos, con la curación de las lesiones en
piel y la normalización de la mucosa intestinal con recuperación de su función
en la digestión y absorción de nutrientes.
El efecto es más rápido en el compromiso intestinal, mientras que el cutáneo
puede persistir años6,13,15, además la dieta sin gluten disminuye la incidencia de
enfermedades autoinmunes y malignidades asociadas13.
-Dapsona (DAPS): Es un fármaco bacteriostático, con buena
disponibilidad oral y metabolismo hepático, cuya acción en estos pacientes es
rápida en la piel, iniciándose luego de 2-8 hs de su administración, pero no
actúa en el intestino. Se administra en dosis de 50-200 mg/día, luego de haber
descartado un déficit de la enzima Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD),
con el único objetivo de controlar los síntomas cutáneos hasta que la dieta
comience a hacer efecto. La ingesta de DAPS no modifica el depósito de
inmunocomplejos en piel, su toxicidad es dosis dependiente y el efecto adverso
más frecuente es la hemólisis, por lo que se requiere rutina de laboratorio como
monitoreo6,13,15.
-Otros fármacos: Sulfasalazina (2 gr/día) y sulfametoxipiridina (0,25-1,25
gr/día) pueden ser útiles ante intolerancia al DAPS o desarrollo de efectos
adversos. También se requiere dosaje previo de G6PD y monitoreo con rutina
de laboratorio6,13,20.
18
-Glucocorticoides tópicos u orales y antihistamínicos: son poco eficaces 13.
-Radiación ultravioleta A (UVA): puede ayudar al aclaramiento de las
lesiones cutáneas, pero no debe ser considerado como único tratamiento15.
-En pacientes que no responden a la terapéutica convencional podrían
utilizarse como alternativas: heparina, tetraciclinas solas o combinadas con
nicotinamida, o ciclosporina20,31, con respuesta variable. También se utiliza
colchicina vía oral20.
Foto 3. Vesículas y ampollas pequeñas de disposición herpetiforme en
paciente con DH sin tratamiento.
Foto 4. Vesículas, ampollas, erosiones y costras sobre base urticariforme.
19
Foto 5. Lesiones simétricas en miembros inferiores en paciente con DH
sin tratamiento.
Foto 6. Lesiones en el mismo paciente luego de 72hs de iniciar el
tratamiento con DAPS.
20
MANIFESTACIONES PROBABLEMENTE ASOCIADAS A LA EC
ALOPECIA AREATA (AA): Es una afección autoinmune crónica,
organoespecífica, mediada por linfocitos T autorreactivos, que afecta los
folículos pilosos y a veces las uñas. Individuos con esta afección tienen mayor
riesgo de manifestar otras enfermedades autoinmunes asociadas. Clínicamente
se caracteriza por presentar en cualquier zona pilosa del cuerpo parches
alopécicos redondeados, únicos o múltiples, que pueden coalescer. Las uñas
pueden presentar depresiones finas, lúnula moteada, traquionoquia u
onicomadesis33. En algunos estudios se ha estimado que la prevalencia de AA
en enfermedad celíaca es de 1:89 a 1:116, mientras que en la población
general es de 1:30525,34. En un estudio prospectivo de 256 pacientes con este
tipo de alopecia, 6 tuvieron anticuerpos específicos para EC positivos y biopsia
intestinal compatible35. Existen pocos casos publicados de asociación entre
estas entidades, pero en la mayoría de ellos se trata de casos severos de
alopecia en los cuales la dieta libre de gluten ha permitido la recuperación del
pelo, lo cual se atribuye a la normalización de la respuesta inmune 6,25.
VASCULITIS CUTANEA (vasculitis leucocitoclástica): Incluye un grupo
de trastornos que combinan inflamación segmentaria con necrosis de los
pequeños vasos sanguíneos de la piel. La vasculitis cutánea puede ser
primaria o idiopática y secundaria a enfermedades sistémicas, infecciones,
fármacos, etc. Clínicamente se caracteriza por la presencia de púrpura
palpable, principalmente en zonas de declive, las lesiones se resuelven
dejando hiperpigmentación residual transitoria o cicatrices atróficas. En la
histopatología se evidencia necrosis vascular con depósitos de material
fibrinoide e infiltrados celulares dérmicos que consisten en neutrófilos con
restos nucleares, células mononucleares y eritrocitos extravasados 36.
En la literatura se manifiesta en forma esporádica la asociación de vasculitis
cutánea a enfermedad celíaca6,37 y es más frecuente cuando existe
crioglobulinemia25. Se cree que el aumento en la permeabilidad intestinal
existente en los pacientes celíacos permite el ingreso de antígenos exógenos
que son reconocidos por el sistema inmune, sintetizándose como resultado
anticuerpos que finalmente forman inmunocomplejos con esos antígenos y se
depositan en los vasos sanguíneos de la piel, o que directamente reaccionan
de manera cruzada con antígenos de dichos vasos. Algo similar ocurriría con
antígenos endógenos, que en la enfermedad celíaca quedarían descubiertos al
lisarse las células intestinales por acción de los linfocitos citotóxicos.
El tratamiento clásico de la vasculitis leucocitoclástica es con glucocorticoides
orales.
En los pacientes en que se asocia a celiaquía, la dieta libre de gluten mejoraría
la clínica de ambas entidades6.
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM (EED): Es una dermatosis neutrofílica
crónica e infrecuente asociada a múltiples patologías sistémicas, entre ellas la
enfermedad celíaca; es más frecuente en mujeres, entre los 30 y 60 años de
edad. Se cree que en su fisiopatogenia interviene una reacción de
21
hipersensibilidad tipo III de Gell y Coombs en la cual los anticuerpos IgA
jugarían un rol importante.
Clínicamente se caracteriza por pápulas y placas eritematosas de bordes
netos, oligosintomáticas, predominantes en las superficies de extensión de las
articulaciones38. En el estudio histopatológico de piel se evidencia vasculitis
leucocitoclástica neutrofílica.
El tratamiento de primera elección es Dapsona. Se han descripto casos
asociados a EC y a DH, en estos pacientes se constató elevación de IgA. En
los casos publicados el tratamiento fue dieta libre de gluten y Dapsona, con
buena respuesta25,38.
URTICARIA CRÓNICA: Entidad frecuente caracterizada por episodios de
habones pruriginosos de menos de 48 horas de duración, por un período de al
menos 6 semanas, ocurriendo los mismos diariamente o más de 2 veces a la
semana. Cerca del 50% son idiopáticas, 40% autoinmunes y el resto incluyen
urticarias físicas y vasculitis principalmente, entre otras. El diagnóstico es
clínico y el tratamiento sintomático, tratándose la mayoría de las veces de un
trastorno autolimitado.
En casos de enfermedades asociadas, las mismas suelen desaparecer al
tratarse el trastorno de base. Las urticarias crónicas autoinmunes son
mediadas por un perfil T helper 0 y son las que se asocian a otras entidades
autoinmunes, siendo la más frecuente la tiroiditis de Hashimoto. Estos cuadros
de urticaria son más severos y resistentes a los tratamientos antihistamínicos
habituales39. La relación entre enfermedad celíaca y urticaria crónica no es del
todo clara, pero se han descripto casos de asociación tanto en niños como en
adultos25,34,40. Se cree que la permeabilidad intestinal aumentada en la primera
permite el ingreso masivo de antígenos que estimulan al sistema inmunológico
sintetizándose en consecuencia anticuerpos que reaccionan con dichos
antígenos, y generándose de este modo los inmunocomplejos que caracterizan
a la urticaria.
En casos de asociación de estas entidades la adopción de una dieta libre
de gluten permite la remisión de los síntomas de ambas. Se recomienda el
cribado serológico para enfermedad celíaca en casos de urticaria crónica,
fundamentalmente ante la falta de respuesta al tratamiento6,25,34.
DERMATITIS ATOPICA (DA): Dermatosis inflamatoria crónica,
pruriginosa y recidivante, de curso y pronóstico variables, que ocasiona
trastornos físicos y emocionales al paciente y a su familia. La prevalencia en la
infancia es de 6-30.8%, mientras que en la adultez es de 1-3%.
La DA es el resultado de una interacción entre factores genéticos,
inmunológicos correspondientes a la reacción de hipersensibilidad tipo I y
ambientales y se caracteriza por la aparición de eczemas en zonas
determinadas del cuerpo, afectación que dependerá de la edad del paciente.
Existen además estigmas de atopía que incluyen: queratosis folicular,
xerodermia, doble pliegue infrapalpebral de Dennie Morgan, signo de Hertogue,
queilitis,
pitiriasis
alba,
dermatosis
palmoplantares
inespecíficas,
dermografismo, etc. El diagnóstico es clínico y el tratamiento sintomático,
22
siendo más importante que éste la prevención, evitando factores
desencadenantes y exacerbantes41.
La DA es tres veces más frecuente en niños y adultos celíacos que en la
población general6.
PSORIASIS: Enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, que afecta
primordialmente la piel, las semimucosas y los anexos, pudiendo también
comprometer las articulaciones. Es considerada de tipo autoinmune,
predispuesta genéticamente, que puede ser desencadenada y/o agravada por
múltiples factores ambientales. Posee una prevalencia del 2-3% en la población
general Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas, bien delimitadas y de distribución habitualmente simétrica, que
pueden afectar piel, semimucosas y anexos, generando prurito, ardor o dolor,
según los casos6,42.
El importante rol del sistema inmune en la fisiopatogenia de la psoriasis
se pone en manifiesto dadas las numerosas enfermedades autoinmunes a las
que suele asociarse esta dermatosis. Diversos estudios muestran que los
celíacos presentan un riesgo mayor de desarrollar psoriasis que la población
general6. En estos pacientes se encuentran frecuentemente niveles elevados
de IgA y/o IgG antigliadina6,25,43 y 42% de estos tienen además un incremento
en el número de células inflamatorias predominantemente mononucleares en
intestino25,43. Las lesiones cutáneas de psoriasis en celiaquía se caracterizan
por ser resistentes a los tratamientos habituales, y mostrar mejoría luego de 3 a
6 meses de instaurarse una dieta libre de gluten, independientemente de la
existencia o no de un aumento en el número de células inflamatorias
intestinales, y aun en ausencia de otros tratamientos6,25,44. Los mecanismos
posiblemente implicados en la asociación de ambas entidades son
desconocidos y se plantean diversas hipótesis:
1- La alteración de la permeabilidad intestinal existente en ambas
entidades podría ser un factor de relación entre ellas.
2- Los linfocitos T CD4+ jugarían un importante rol en la fisiopatogenia de
ambos procesos. Están incrementados en sangre, dermis y epidermis de
pacientes con psoriasis y en la enfermedad celíaca son quienes median
la respuesta inmune adaptativa que se da en la lámina propia intestinal.
3- En la enfermedad celíaca existe disminución de los niveles de vitamina
D como consecuencia del síndrome malabsortivo, mientras que dicho
déficit se cree que está implicado en el origen de las lesiones cutáneas
de psoriasis6,35. La vitamina D y sus análogos (calcipotriol, tacalcitol) se
indican en muchos de estos pacientes por su efecto antiproliferativo e
inmunoregulador, evidenciándose mejoría de las lesiones cutáneas44.
En el consenso Latinoamericano de Psoriasis 2009 los autores
manifiestan que los resultados de los estudios que intentan buscar
asociaciones entre esta entidad y la celiaquía son dispares y aun se requiere
mayor investigación al respecto42.
AFTAS ORALES RECURRENTES: 66% de pacientes celíacos tienen
alguna manifestación oral, ya sea en la mucosa o en el esmalte dentario y las
23
aftas orales recurrentes constituyen la manifestación oral más frecuente y
sugestiva de EC25,45 y se estima que 4% de las estomatitis aftosas recurrentes
(EAR) corresponden a esta enfermedad. En pacientes celíacos pueden ser
secundarias al déficit de hierro, Vitamina B12 y folatos que caracteriza al
síndrome de malabsorción. Estas soluciones de continuidad de la mucosa,
intensamente dolorosas, pueden dificultar la deglución y el habla deteriorando
la calidad de vida y empeorando el estado nutricional de los pacientes.
Aun habiendo descartado EC, el 25% de las EAR muestra mejoría clínica con
el inicio de una dieta sin gluten25.
24
MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS ASOCIADAS DE MANERA
FORTUITA A LA EC
VITILIGO: Enfermedad cutánea melanocitopénica adquirida, frecuente, de
probable etiología autoinmune, que resulta de la destrucción selectiva de los
melanocitos de la piel. Se presenta clínicamente con máculas cutáneas
acrómicas, marfilinas, de bordes definidos, con tendencia a la distribución
simétrica46.
Algunos estudios señalan una prevalencia de EC (IgA EMA y Tgt) en
pacientes con vitiligo de 3.1% a18%35,47,48, mientras que la misma en la
población general es de 1-2%. Esto se debería a que ambos comparten igual
base genética e inmunológica.
La coexistencia de estas enfermedades es más frecuente en
determinados países como Turquía e Irán pero no ha sido mencionada en
estudios que involucran otras áreas geográficas como Italia, por ejemplo 47.
Se han informado casos de asociación de vitíligo y EC en los que se ha
logrado la repigmentación cutánea de estos pacientes tras el cumplimiento de
la dieta sin gluten47,48.
A pesar de estos datos, actualmente es controvertida la necesidad del
cribado serológico de EC en pacientes con vitiligo47.
URTICARIA POR FRÍO (UF): Esta entidad se caracteriza por la aparición
de habones ante la exposición a bajas temperaturas, y se diagnostica por el
“test del cubo de hielo” que es una prueba de provocación con la que se
reproducen el edema y el eritema en la zona de contacto 40,49. La UF
comprende el 1-3% de todas las urticarias y puede asociarse a trastornos
hematológicos, tiroideos, fármacos o infecciones, pero no se había descripto
asociada a celiaquía. En el año 2008 se publicó el primer caso de esta
asociación en un niño de 3 años y 8 meses con antecedentes de asma y rinitis,
con UF resistente al tratamiento, en quien se halló serología para enfermedad
celíaca positiva. Se instaló la dieta libre de gluten, mejoraron los síntomas
alérgicos y no se repitieron los episodios de urticaria a pesar de la exposición al
frío40.
DERMATOMIOSITIS (DM): Enfermedad autoinmune que se incluye
dentro del grupo de las miopatías inflamatorias idiopáticas, y puede clasificarse
en DM clásica, con alteraciones cutáneas y musculares proximales, DM
amiopática que sólo presenta compromiso de la piel y DM hipomiopática con
compromiso cutáneo y muscular, pero siendo éste último subclínico.
Las lesiones cutáneas patognomónicas son las pápulas de Gottron que
asientan sobre articulaciones metacarpofalángicas e interfalangicas y el signo
de Gottron que consiste en eritema violáceo de similar ubicación y que puede
asentar también en olecranon, rótula y maléolos internos. Otras lesiones
características incluyen el eritema violáceo periorbitario color heliotropo, las
telangiectasias periungueales, el eritema violáceo macular confluente en la
mitad superior del cuerpo, y la hiperqueratosis bilateral en las manos o manos
de mecánico.
Entre las lesiones compatibles con esta entidad se encuentran la
poiquilodermia atrófica vascular y la calcinosis cutánea.
25
La biopsia de las lesiones cutáneas evidencia hiperqueratosis, atrofia
epidérmica y desaparición de crestas interpapilares. Es posible encontrar una
dermatitis de interfase con degeneración vacuolar de queratinocitos basales e
infiltrado linfocitario perivascular con engrosamiento de la membrana basal
junto a incontinencia pigmentaria. En la dermis se observa edema y acúmulos
de mucina.
El diagnóstico incluye además la determinación de enzimas musculares,
autoanticuerpos, electromiograma y biopsia muscular.
Para su tratamiento se emplean glucocorticoides y otros fármacos
inmunosupresores50.
Tanto jóvenes como adultos con dermatomiositis pueden presentar un
síndrome de malabsorción, especialmente cuando éstos manifiestan síntomas
atípicos que no responden a la terapia de primera línea para su patología de
base, debe sospecharse y descartarse la coexistencia de enfermedad celíaca.
Se han descripto casos de asociación entre ambas enfermedades en los que la
dieta libre de gluten ha resuelto las manifestaciones clínicas y las
anormalidades de laboratorio secundarias a la dermatomiositis 25.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES): Enfermedad autoinmune
compleja, multisistémica, de origen desconocido, en la cual se han involucrado
factores ambientales, hormonales y genéticos en un intento de explicar su
etiopatogenia. Es más frecuente en mujeres de edad fértil y se desconoce su
prevalencia.
Existen tres tipos de lesiones cutáneas específicas en el LE:
ALupus cutáneo crónico: discoide clásico, hipertrófico/verrugoso,
mucoso o liquenoide; paniculitis lúpica; lupus túmido; lupus sabañón.
BLupus cutáneo subagudo, anular o papuloescamoso.
CLupus cutáneo agudo con eritema malar o erupción
maculopapular generalizada.
Las lesiones cutáneas inespecíficas incluyen: alopecía difusa localizada y
no cicatrizal, telangiectasias periungueales, hemorragias en astilla, livedo
reticular y racemoso, gangrena, púrpura y vasculitis.
El diagnóstico incluye criterios clínicos y de laboratorio como hemograma
y determinación de autoanticuerpos.
La biopsia cutánea muestra hiperqueratosis, atrofia epidérmica,
degeneración vacuolar de queratinocitos basales, engrosamiento de la
membrana basal, edema dérmico con depósitos de mucina y un infiltrado en
banda de células mononucleares en la unión dermoepidérmica y a nivel
perivascular y perianexial51.
En pacientes lúpicos no es raro evidenciar un cuadro de malabsorción
intestinal asociado que no se consigue explicar, así como falsos positivos en la
determinación de anticuerpos antigliadina25.
Existen estudios que avalan que el riesgo de padecer LES es tres veces
mayor en pacientes celíacos que en la población general. Dicho riesgo se
mantiene a lo largo de los años independientemente de que éstos realicen la
dieta sin gluten52.
En la literatura también se han comunicado casos de asociación entre
enteropatía sensible al gluten y lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA)
26
y se cree que la relación entre ambos podría deberse a que comparten similar
base genética como la elevada incidencia de HLA DR325.
ESCLERODERMIA: Enfermedad del tejido conectivo, de etiología
desconocida, que se caracteriza por el engrosamiento y la adherencia de los
tegumentos a los planos más profundos, dificultando su plegamiento53. En las
formas sistémicas el 50% de los pacientes tiene afectación del tracto digestivo
y como comparte algunos alelos HLA con la enfermedad celíaca, puede
asociarse a ella. La importancia de tener en cuenta esta asociación radica en lo
difícil que puede ser realizar el diagnóstico de celiaquía en estos pacientes,
dado lo solapado de la signosintomatología digestiva de ambos procesos54.
Debemos recordar a la enfermedad celíaca como posible causa de
malabsorción en esclerosis sistémica/ esclerodermia25.
LIQUEN PLANO ORAL (LPO): El liquen plano es una enfermedad
autoinmune que puede afectar piel, mucosas y anexos. En mucosa oral existe
una variante erosiva, más frecuente en mujeres adultas, que se manifiesta a
través de erosiones, fisuras y úlceras dolorosas que se forman sobre mucosa
yugal o lengua previamente indemnes. Existe el reporte de dos casos de LPO
asociados a enfermedad celíaca en los que por histopatología se confirmó el
diagnóstico de la primera entidad y la dieta libre de gluten no modificó el curso
de las lesiones orales; por lo tanto, se considera que esta asociación es
fortuita55.
LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO (LEA): Dermatosis inflamatoria
crónica infrecuente con manifestaciones anogenitales de pápulas poligonales,
erosiones y diversos grados de atrofia con intenso prurito y extragenitales, de
similares características pero frecuentemente asintomáticas. Predomina en
mujeres adultas y niños menores de 10 años de edad y su etiología es
desconocida, probablemente de origen autoinmune. Se trata con
glucocorticoides e inmunomoduladores tópicos56. Se debe destacar la
existencia de un único caso de asociación de LEA y EC publicado en el año
198125.
DERMATOSIS POR IgA LINEAL: Enfermedad ampollar rara, de
mecanismo inmunitario, definida por la presencia de depósitos lineales
homogéneos de IgA en la membrana basal cutánea. Predomina en mujeres y
existen dos picos etáreos de mayor incidencia, uno antes de los 5 años y otro
después de los 40 años de edad. Clínicamente y en la histopatología puede
simular una dermatitis herpetiforme, un penfigoide ampollar o un penfigoide
cicatrizal, raras veces se asocia a enteropatía sensible al gluten. En la mayoría
de los casos los pacienten responden de manera satisfactoria a la Dapsona57.
Se han descripto casos en la literatura de asociación entre dermatosis por
IgA lineal y EC, con resolución de las lesiones cutáneas ampollares al retirar el
gluten de la dieta.
Es frecuente además la asociación de dermatosis por IgA lineal y linfoma,
siendo este último la neoplasia más frecuentemente relacionada con EC, con o
sin presencia de dermatitis herpetiforme6,25.
27
PENFIGOIDE AMPOLLAR: Algunos pacientes con esta enfermedad
autoinmune presentan niveles elevados de anticuerpos antigliadina en suero,
por lo que se cree que, o tienen una enteropatía sensible al gluten, o una
mayor permeabilidad intestinal que la población general a proteínas como la
gliadina25.
PRURIGO NODULAR: Se han descripto asociados prurigo nodular y
celiaquía, con resolución de las lesiones de prurigo tras la dieta sin gluten. En
la mayoría de estos pacientes el diagnóstico de prurigo precedió al de EC, por
lo que se considera prudente descartar esta última en todo paciente con prurigo
nodular crónico, resistente a la terapéutica25.
URTICARIA PIGMENTOSA (UP): Es la forma más común de afectación
cutánea de la mastocitosis sistémica, enfermedad que se caracteriza por la
infiltración de los órganos por mastocitos CD25+. La UP se manifiesta
clínicamente con brotes de lesiones de aspecto inflamatorio, eritematosas o
violáceas, que ocurren ante estímulos histaminoliberadores que pueden ser
físicos, térmicos, químicos (fármacos, alimentos) o psíquicos (ansiedad). Como
manifestaciones extracutáneas son frecuentes el dolor abdominal y la diarrea
por infiltración mastocitaria en el tracto gastrointestinal. Se comunicó un caso
de UP en una paciente con lesiones cutáneas características, en la cual debido
a la persistencia de las lesiones y a la existencia de parámetros de laboratorio
alterados que indicaban malabsorción, se solicitaron serología para
enfermedad celíaca y biopsia intestinal confirmándose la coexistencia de
ambas entidades. La paciente logró la resolución de las lesiones de UP luego
de varias semanas de realizar una estricta dieta sin gluten58.
ERITEMA NODOSO (EN): Es una paniculitis septal sin vasculitis, aguda,
más frecuente en mujeres de mediana edad, idiopática o asociada a
enfermedad sistémica. Se caracteriza clínicamente por la presencia de nódulos
subcutáneos, de 2-3 cm de diámetro, eritematosos, dolorosos, distribuidos
simétricamente en cara anterior de piernas, que resuelven de manera
espontánea en pocas semanas, sin dejar cicatriz. Cursa en brotes y
remisiones.
En pocos casos secundarios se ha involucrado a la enfermedad celíaca
como manifestación asociada, principalmente en niños y adolescentes. Se
postula que el incremento de permeabilidad intestinal en la enfermedad celíaca
permitiría el ingreso de antígenos exógenos que desencadenan en los
pacientes la respuesta de hipersensibilidad, y a su vez los nódulos
subcutáneos de aspecto inflamatorio. La relación entre ambas entidades podría
no ser causal, ya que el EN puede ser la manifestación cutánea de sarcoidosis,
enfermedad frecuentemente coexistente con celiaquía y que comparte
similares factores inmunológicos y genéticos59,60.
En los casos de asociación el EN es persistente y de evolución crónica60.
Los pacientes muestran mejoría de las lesiones cutáneas y desaparición de los
brotes tras la dieta sin gluten, con reaparición de los mismos ante nuevas
exposiciones a este antígeno59,60.
28
PUSTULOSIS PALMPOPLANTAR (PPP): Se han descripto factores
desencadenantes de PPP como el hábito de fumar, las faringoamigdalitis
streptocóccicas y la sensibilidad al gluten61. Existe una mayor prevalencia de Ig
antigliadina en individuos con esta enfermedad, así como casos de
coexistencia de la misma con celiaquía25. Es difícil de tratar y en casos de
sensibilidad al gluten los pacientes mejoran al realizar una dieta sin éste 61.
ERITRODERMIA: Se caracteriza por eritema y descamación difusos que
comprometen más del 90% de la superficie cutánea total. Puede ser primaria
(idiopática) o secundaria a otras enfermedades, infecciones o al uso de
fármacos. Pueden existir complicaciones sistémicas graves como desequilibrio
electrolítico, alteraciones de la termorregulación, insuficiencia cardíaca, por lo
que constituye un criterio de internación para tratamiento de sostén y
etiológico62.
Se han descripto casos severos de eritrodermia con patrón seborreico y
psoriasiforme en pacientes celíacos, principalmente en niños25.
EDEMA ANGIONEURÓTICO HEREDITARIO (HANE): Es un raro
desorden genético, de herencia autosómica dominante, caracterizado por un
déficit cualitativo o cuantitativo del factor Inhibidor de C1 del complemento,
aunque en una minoría de pacientes no se halla anomalía del mismo, sino que
existe una alteración en la expresión del factor XII de la coagulación con
aumento en la síntesis de bradiquininas. Clínicamente el HANE se caracteriza
por episodios recurrentes de angioedema sin urticaria o prurito, y además de
comprometer piel puede involucrar a la mucosa gastrointestinal y a la vía aérea
superior. Es frecuente su asociación con trastornos autoinmunes, incluyendo la
enfermedad celíaca con la cual puede confundirse el diagnóstico. La activación
de la vía clásica del complemento jugaría un importante rol en ambos procesos.
La prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con HANE es de 3,1%
según algunos estudios6.
ERITEMA NECROLITICO MIGRATRIZ (NME): Desorden cutáneo
característico asociado a glucagonoma y a diversas anomalías intestinales. En
los casos descriptos asociados a celiaquía el NME resolvió con la adherencia
del paciente a la dieta sin gluten25.
ERITEMA ANULAR: Es considerado por algunos autores una variante
clínica de la dermatitis herpetiforme, ya que existen casos de pacientes con
lesiones cutáneas de eritema anular que en la histopatología mostraron un
patrón compatible con enfermedad de Duhring25.
ICTIOSIS LAMELAR: Es un desorden congénito de la queratinización
atribuido a una disfunción en la enzima Transglutaminasa-1 y se asocia
frecuentemente con enfermedades autoinmunes y sindromes de malabsorción.
En el año 2011 se publicó un caso de asociación con enfermedad celíaca en
una niña de 5 años, nacida como bebé colodión. Con la estricta dieta sin gluten
la sintomatología del síndrome malabsortivo mejoró, no así la ictiosis 63.
29
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Es una vasculitis sistémica de etiología
desconocida, más frecuente en niños menores de 2 años de edad. Entre las
lesiones cutáneo-mucosas de esta entidad se describen eritema y fisuras
labiales, enantema oral, hiperemia conjuntival, exantema maculopapular, y
eritema, edema y descamación acrales. Entre los criterios diagnósticos se
incluyen además las adenomegalias cervicales y la presencia de fiebre
persistente.
Se ha encontrado mayor incidencia de enfermedad celíaca en niños con
enfermedad de Kawasaki que en la población general, por lo que sugieren
realizar el cribado serológico para descartar dicha enteropatía en estos
pacientes4.
LIPODISTROFIA PARCIAL: Se ha descripto asociada a diversos
trastornos autoinmunes, entre ellos a celiaquía25.
CUTIS LAXA ADQUIRIDO GENERALIZADO: Se considera que en su
fisiopatogenia habría un desorden inmunológico involucrado, responsable de la
destrucción de las fibras elásticas característica de esta entidad. La glutenina
presenta cierta homología estructural con la elastina de las fibras elásticas
dérmicas, pudiendo ser este el punto en común que relaciona este cuadro con
la enfermedad celíaca. En los casos registrados de ambas patologías
asociadas la dieta libre de gluten ayudó a la remisión de la totalidad de las
lesiones25.
AMILOIDOSIS CUTÁNEA: El liquen amiloide se asocia a eczema crónico
ya que consiste en un depósito de amiloide secundario a la liquenificación
posterior al rascado, por lo que no es rara su asociación con celiaquía. Sin
embargo, los pacientes con coexistencia de estos cuadros no han mostrado
mejoría tras la dieta sin gluten25.
LENTIGINOSIS UNILATERAL PARCIAL (LUP): Es una entidad
infrecuente que generalmente afecta a mujeres caucásicas, de entre 5 y 15
años, caracterizada por la aparición de lentigos en una zona circunscripta de la
mitad superior del cuerpo, respetando la línea media. Histopatológicamente se
evidencian nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica y melanosis
epidérmica. Se ha señalado que podría tratarse de una expresión incompleta
de un síndrome lentiginoso sistémico, porque se han descripto casos asociados
a diversas enfermedades, entre ellas la enfermedad celíaca64.
30
II. ALERGIA AL GLUTEN
Definición
Consiste en una reacción inmunológica adversa al gluten. Dependiendo
de la vía de exposición al mismo y de las manifestaciones clínicas
predominantes puede clasificarse en: alergia alimentaria y anafilaxia inducida
por el ejercicio trigo-dependiente, por ingesta de gluten, alergia respiratoria, por
inhalación y eczema por contacto3. Al igual que en la enfermedad celíaca la
reacción alérgica al gluten es mediada por linfocitos T, pero en esta última
predominan los linfocitos T helper 2, ya que se trata de una respuesta de
hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs, y los anticuerpos IgE son los que
juegan un rol central en la fisiopatogenia3,65.
Epidemiología
La prevalencia de alergia al trigo es de 2-9% en niños y de 1-3% en
adultos3. Las alergias alimentarias suelen manifestarse en la infancia temprana
tendiendo a remitir en la edad escolar66 y son más frecuentes en los países
occidentalizados67.
Los factores genéticos, las características del procesamiento de los alimentos y
el momento en que estos se introducen en la dieta pueden influir en su
desarrollo68.
Fisiopatogenia
La alergia al gluten es mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo
I de acuerdo a la clasificación de Gell y Coombs, en la cual la célula efectora
primaria es el mastocito, productor de los mediadores inflamatorios que
originan la respuesta tisular urticariana.
La presencia de IgE específica en la superficie celular del mastocito
permite su activación ante la presencia del antígeno (gluten), con la
consecuente liberación de mediadores preformados y la síntesis de otros de
liberación tardía.
La histamina es el mediador inflamatorio primario más importante y entre
sus efectos se encuentran el aumento de la permeabilidad capilar con
producción de edema, eritema y tumefacción, la constricción de vasos
sanguíneos de mayor calibre, la regulación de la quimiotaxis leucocitaria y la
estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas que genera prurito,
entre otras.
31
Otro mediador primario es el factor activador de plaquetas (PAF) que
estimula la liberación de serotonina, entre los mediadores secundarios están
las prostaglandinas y leucotrienos derivados del metabolismo del ácido
araquidónico.
Otras células que participan en esta respuesta inmune son los basófilos,
monocitos y los linfocitos Th2, y en menor medida los neutrófilos y los
eosinófilos49.
Manifestaciones clínicas
Cuadro 6. Manifestaciones clínicas de la alergia al gluten.
Forma de Manifestaciones
exposición respiratorias
al gluten
Inhalatoria
Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones
gastrointestinales cutáneas
sistémicas
Rinitis
Urticaria aguda
Asma (“asma del
panadero”)
Por
ingesta
Broncoespasmos Diarrea
Náuseas
Vómitos
Por
contacto
Dermatitis
atópica
Urticaria aguda
Urticaria
contacto
de
Eczema
contacto
alérgico
de
Anafilaxia por
ejercicio trigodependiente
Los pacientes alérgicos con manifestaciones clínicas tras inhalación de
gluten presentan niveles elevados de IgE anti-inhα-amilasa, IgE antiperoxidasa, IgE y/o anti-aglutinina del germen de trigo, mientras que aquellos
que manifiestan sintomatología tras la ingesta del antígeno presentan IgE antiαgliadinasa/ β-gliadinas (60%), IgE anti-γgliadinas (55%) e IgE vs ω5-gliadinas
(48%).
Dentro de este grupo, el 55% de los pacientes que tienen
manifestaciones cutáneas y el 100% de quienes sufren reacción anafiláctica
posee IgE anti-ω5gliadinas +3.
DERMATITIS ATÓPICA: Algunos pacientes atópicos refieren que sus
brotes se desencadenan y/o exacerban tras la ingesta de ciertos cereales y
32
productos panificados y diversos estudios afirman que estos individuos mejoran
sus cuadros de eczema al comenzar la dieta libre de gluten. En ellos se debe
descartar el diagnóstico de celiaquía ya que en esta enfermedad es 3 veces
mayor el riesgo de atopía6.
URTICARIA/ANGIOEDEMA: La urticaria es una reacción cutánea
provocada por exposición a un antígeno, caracterizada clínicamente por la
rápida aparición de lesiones eritematosas o blanquecinas, edematosas,
pruriginosas y transitorias, cuya duración no excede las 48 horas; cursa por
brotes y remisiones. Para clasificarla como aguda debe tener menos de seis
semanas de evolución, puede afectar cualquier parte de la superficie cutánea y
las mucosas, y generalmente no se acompaña de síntomas sistémicos
asociados, aunque en el 50% de los casos está presente el angioedema. Es
más frecuente en niños y jóvenes, predomina en el sexo femenino y el
antecedente de atopía se considera un factor de riesgo. Existen múltiples
desencadenantes y los mismos pueden ser ingeridos, inhalados o actuar por
contacto49. En los niños los alimentos constituyen la principal causa de urticaria
aguda, entre ellos el gluten3,49.
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA: El gluten es utilizado
frecuentemente en la industria, la principal modificación realizada sobre éste es
la hidrólisis, y las proteínas resultantes se utilizan en cosméticos por sus
propiedades hidratantes y emolientes. Las reacciones alérgicas a estas
proteínas son raras, muchas veces subdiagnosticadas, y pueden llegar a ser
muy severas.
Además de los individuos que utilizan estos productos tópicos, los
manipuladores de alimentos que contienen gluten constituyen otro grupo con
mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas de este carácter,
fundamentalmente en manos y antebrazos. Entre las manifestaciones cutáneas
se han descripto casos de urticaria de contacto y eczemas por contacto69.
Ambas dermatosis son mediadas por una reacción de hipersensibilidad tipo I
de Gell y Coombs, y clínicamente se caracterizan por la sensación de prurito
inmediato que refiere el paciente ante el contacto con la sustancia responsable.
La diferencia está en la morfología de las lesiones cutáneas, que son
eritematoescamosas, subagudas o crónicas en el eczema y eritematosas y
edematosas
en
la
urticaria69,70.
Los factores que favorecen el desarrollo de estas dermatosis incluyen la
exposición reiterada al alérgeno, el rascado crónico, la humedad, la presencia
de una dermatitis de contacto irritativa o alérgica previa y el antecedente
personal de atopía. Las lesiones desaparecen al retirar el antígeno
desencadenante y reaparecen con la reexposición al mismo en forma
inmediata70.
33
Foto 7. Eczema crónico por contacto con gluten en brazo y antebrazo de
individuo que trabajaba en el amasado de panificados.
Diagnóstico de la alergia al gluten
Es fundamentalmente clínico.
-En las alergias alimentarias el método diagnóstico de elección es el desafío
doble ciego placebo controlado, en el que ni el paciente ni el médico saben en
qué momento el primero recibe el alimento testeado, en este caso el gluten. Se
va incrementando gradualmente la cantidad de alimento y la concentración del
antígeno. De todos modos la prueba más utilizada en la práctica es la prueba
de provocación abierta, en la cual se administra voluntariamente el alimento en
cuestión, en dosis crecientes, hasta reproducir las manifestaciones alérgicas.
Esto debe hacerse con estricto control clínico por el riesgo de complicaciones
severas66.
Estudios a realizar:
-Algunos estudios sugieren la determinación de Ig E total e Ig E antigliadina3.
-Pruebas cutáneas (prick test): son pruebas que realiza el alergista y consisten
en la inoculación subcutánea del alérgeno en cuestión 3,69,70.
-Prueba del parche: sería útil en las dermatitis de contacto por gluten. Se
utilizan parches que contienen pequeñas diluciones de gluten o de hidrolizados
proteicos del cosmético en cuestión, realizándose las lecturas correspondientes
a las 48 y a las 96 horas para ver si se reproduce el eczema que confirma el
diagnóstico69.
34
Tratamiento
El único tratamiento específico de la alergia al gluten es evitar la
exposición al mismo. En el caso de las alergias alimentarias la estricta
eliminación del gluten de la dieta debe ser supervisada por un nutricionista,
sobre todo en los niños, ya que éstos suelen presentar índices más bajos de
peso y talla para la edad en comparación con la población sana66.
Una vez desencadenada la reacción alérgica, el tratamiento será
sintomático. En la mayoría de los cuadros se utilizan antihistamínicos,
glucocorticoides sistémicos o adrenalina según la gravedad del cuadro49. En las
dermatitis por contacto se utilizan corticoides e inmunomoduladores tópicos y,
de tratarse de manipuladores de alimentos con lesiones en las manos, debe
enfatizarse en la importancia de utilizar guantes para evitar el contacto 70.
35
III. SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA (SGNC)
Definición
Es un síndrome caracterizado por signos y síntomas idénticos a los de la
enfermedad celíaca, que aparecen rápidamente tras la ingesta de gluten y
desaparecen tras suprimirse de la dieta, en individuos con biopsia intestinal no
compatible con celiaquía y anticuerpos específicos para dicha enfermedad
negativos71,72.
Epidemiología
Es una entidad recientemente descripta y más frecuente que la EC71.
Predomina en mujeres (2,5:1), en la cuarta década de la vida, y su prevalencia
es mayor en familiares de primer grado de pacientes celíacos73.
En el XVI Simposio Internacional de la Enfermedad Celíaca, llevado a
cabo en Oslo en el año 2011 se determinó que 1 de cada 17 personas es
sensible al gluten, cifra que supone que el 6% de la población mundial tiene
esta patología y en muchos casos permanece sin ser diagnosticada.
Fisiopatogenia
Se desconoce su fisiopatogenia, pero la hipótesis más aceptada involucra
una respuesta inmune innata anormal que se desencadenaría ante la ingesta
de gluten, sin la participación de alteraciones en la permeabilidad intestinal ni
de una respuesta de tipo adaptativa3,8,65. Esto quedó demostrado con el
hallazgo de niveles normales de proteínas de adhesión intercelular en el
epitelio intestinal y niveles elevados de receptores toll-like tipo 2, junto a un
incremento en el número de linfocitos intraepiteliales, sin que exista allí un
aumento de la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa
como IL-6, IL-21 e INFϒ73.
Otra hipótesis afirma que el gluten posee propiedades opioides y puede
modificar la motilidad intestinal ocasionando los síntomas abdominales en
estos pacientes. Apoya este concepto la reversibilidad de dicha alteración del
tránsito
intestinal
con
la
administración
de
naloxona.
Una tercera hipótesis propone que todos los alimentos que contienen gluten
pueden aumentar los procesos fermentativos a nivel intestinal generando en
individuos sanos síntomas digestivos similares a los de la EC 71.
La introducción temprana del gluten en la dieta fue reportada recientemente
como un factor que aumentaría el riesgo de padecer este desorden, ya que la
gliadina sin digerir o parcialmente digerida por un intestino inmaduro tendría la
capacidad de generar diversas alteraciones en las funciones celulares 3.
Clínica
La SGNC se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas cutáneas
y extracutáneas idénticas a la EC, apareciendo las mismas luego de horas o
días tras la ingesta de gluten y resolviéndose rápidamente con la instauración
de una dieta libre de éste73. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal
36
(68%) y en segundo lugar las manifestaciones cutáneas (40%). Generalmente
no se asocian comorbilidades autoinmunes3.
Diagnóstico
Ya que actualmente no se cuenta con biomarcadores específicos que
identifiquen a esta entidad, el diagnóstico se realiza por exclusión, descartando
la enfermedad celíaca, la alergia al gluten y el déficit de IgA3,8,65,71.
-Algunos autores sugieren que es muy frecuente el efecto placebo tras la
instauración de una dieta libre de gluten, por lo que el gold estándar para el
diagnóstico sería la realización de una prueba de provocación en doble ciego
controlada con placebo.
-Todos los pacientes con SGNC poseen anticuerpos específicos de
celiaquía negativos, pero 50% de ellos presenta anticuerpos antigliadina
positivos, principalmente Ig G. Esta prevalencia es menor que en la
enfermedad celíaca (80-90%) pero mayor que en la población sana (2-8%). Los
títulos de estos anticuerpos suelen ser mayores que en individuos celíacos y
tienden a negativizarse tras la dieta sin gluten73.
-La biopsia intestinal es normal en 60% de los pacientes y muestra
alteraciones inespecíficas de la mucosa clasificadas como tipo 1 en la escala
de Marsh en el 40% restante. Sólo 40-50% de estos individuos muestra
resultados positivos en las pruebas genéticas (HLA DQ2 y/o DQ8)3,65,73.
-Estudios recientes plantean que la instilación local de gluten rectal podría
ser útil en el diagnóstico precoz de SGNC en familiares de primer grado de
individuos celíacos. Se ha demostrado con esta técnica que aproximadamente
el 50% de hermanos de pacientes celíacos, en quienes se ha descartado la
presencia de anticuerpos de celiaquía, se evidencian cambios epiteliales con
un incremento del número de linfocitos en el intestino, independientemente de
la presencia o ausencia de los HLA DQ2 y/o DQ8.
Tratamiento
El tratamiento de la SGNC es la dieta libre de gluten. En aquellos
individuos con Ig G antigliadina positivos, estos tienden a negativizarse tras
seis meses de dieta estricta73.
Se desconoce la evolución a largo plazo de esta afección3,8,65.
37
Cuadro 7. Comparación entre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al gluten no
celíaca.
ENFERMEDAD
CELIACA
SENSIBILIDAD AL
GLUTEN NO CELIACA
-Prevalencia 1-2%
-Prevalencia 6%
-Predominio femenino
-Predominio femenino
-Diagnosticada a
cualquier edad
-4ta década
ETIOLOGIA
-Autoinmune
-No autoinmune, no
alérgica
MEDIADORES
INMUNOLOGICOS
-Inmunidad innata: IL15,
NK
Inmunidad innata?
EPIDEMIOLOGIA
-Inmunidad adquirida:
LTh1, LB, IgA
CLINICA
-Manifestaciones
intestinales y
extraintestinales
-25% Duhring
TLR2, linfocitos
intraepiteliales
-Manifestaciones
intestinales y
extraintestinales
idénticas a la EC
-Enfermedades
autoinmunes asociadas
-Ausencia de Duhring y
otras asociaciones
autoinmunes
-Anticuerpos para EC +
-Anticuerpos para EC –
-VEDA: grados 2-3 de
Marsh (atrofia intestinal)
-VEDA: grados 0-1 de
Marsh (sin atrofia)
-HLA +
-HLA + sólo en 40-50%
RESPUESTA A DIETA
LIBRE DE GLUTEN
-satisfactoria
-satisfactoria
ASOCIACION A
NEOPLASIAS
-si (LNH)
-se desconoce
DIAGNOSTICO
38
CONCLUSION
En los últimos años se ha incrementado notoriamente la prevalencia de
desórdenes relacionados con la exposición al gluten y se cree que ello es
debido tanto a los cambios en los hábitos de vida, principalmente en la
alimentación, como a la mayor sospecha clínica y al desarrollo de mejores
métodos de diagnóstico.
Diversas afecciones que involucran diferentes órganos y sistemas se
asocian a estos desórdenes, siendo las más documentadas aquellas que
originan signosintomatología gastrointestinal, neuropsiquiátrica y cutánea.
Si bien la dermatitis herpetiforme es la única entidad dermatológica cuya
asociación con la enfermedad celíaca ha sido probada, muchas otras
enfermedades con manifestaciones cutáneas están siendo asociadas a los
desórdenes relacionados con la exposición al gluten en general, mostrando
resistencia a los tratamientos convencionales y mejoría con la dieta adecuada.
Entre estas entidades se incluyen algunas de origen alérgico, otras
autoinmunes, inflamatorias y misceláneas. Se debe considerar que el
tratamiento de estos desórdenes implica restricciones alimentarias de por vida
y un mayor gasto económico, con la consecuente repercusión en el perfil
psicológico de estos individuos y en las actividades sociales y familiares.
El conocimiento por parte de los dermatólogos es fundamental, a fin de
realizar un diagnóstico temprano que permita la instauración de una dieta libre
de gluten para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y evitar la
aparición de comorbilidades autoinmunes y/o neoplásicas.
39
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