nº 111 Cuadernos de Medicina Psicosomática

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Julio -
ÓRGANO OFICIAL DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP)
Y DE LA SOCIEDAD
MARCÉ ESPAÑOLA DE
SALUD MENTAL
PERINATAL (MARES) Y DE
LA SOCIETAT CATALANA DE
RECERCA Y TERÀPIA DEL
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PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD
MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I
TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
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Año 27 ! Nº 111 ! Julio - Agosto - Septiembre 2014
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C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
contenido
Año 27 • Nº 111
Julio - Agosto - Septiembre 2014
Editorial
¿Somos adictos?. J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Editorial Invitada
El transdiagnóstico como nuevo enfoque en psicología clínica y psiquiatría. Bonifacio Sandín . . . . . . . . . . . . . . . 9
Artículos Originales
Variables socioeconómicas asociadas al suicidio. Socioeconomic variables related to suicide.
Aloma Domènech, Margalida Gili, Joan Salvá, Clara Homar, María Sánchez de Muniain, Joan
Llobera, Miquel Roca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Alianza terapéutica, sintomatología y personalidad según la teoría de Cloninger: estudio
preliminar. Therapeutic alliance, symptoms and personality according to Cloninger’s theory:
preliminary study. Marina López-Ruiz y Joan Deus-Yela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil
Factores psicosociales de la obesidad infantil: una revisión teórica. Psychosocial factors in
childhood obesity: a theoretical review. Itzel O. Aguilar Ibáñez, Xóchitl López Aguilar y Juan
Manuel Mancilla Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Sección de Salud Mental Perinatal
Promoción, prevención, detección y actuación ante embarazos no deseados e infecciones de
transmisión sexual en adolescencia desde Atención Primaria. Promotion, prevention, detection
and performance to unwanted pregnancies and STDs in adolescence from Primary Care. Felipe
Hurtado Murillo, Francisco Donat Colomer, Julia Colomer Revuelta, Eduardo Pla Ernst, Ana
Sánchez Guerrero, Silvia Sarabia Vicente, Juana Cantero Llorca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Estrés postraumático secundario en profesionales de la atención al parto. Aproximación al
concepto de violencia obstétrica. PTSD and obsteric violence. Ibone Olza Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Revisiones de Cuadernos: EL DSM-V: LUCES Y SOMBRAS. Daniel Vega Moreno
Historia de una adicción: del vicio al trastorno del juego. Hystory of addiction: the vice to the
gambling disorder. Mariano Chóliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos: principales cambios del DSM-5.Schizophrenia and other
Psychotic Disorders: main changes in the new DSM-5. Mar Rus-Calafell y Serafín Lemos-Giráldez . . . . . . . . . . . .89
Abstracts de la III Jornada Salud Mental Perinatal y Reproducción. Gracia Lasheras,
Borja Farré-Sender, Liliana Ferraz, Gemma Mestre, I. Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
contenido
Año 27 • Nº 110
Abril - Mayo - Junio 2014
Noticias de Psicosomática Infanto-Juvenil. Anaïs Orobitg y Rubén Brígido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Noticias de Psicosomática. L. Hinojosa Marqués y G. Mestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Comentario de Libros. Marta Sánchez Santacreu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
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C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
editorial
¿Somos adictos?
A
Cuadernos, no les quepa duda. Adictos y dependientes. Es por ello que hemos
acogido con entusiasmo el Grupo Colaborativo en Adicciones Comportamentales que coordina este Editor y la Dra. Susana Jiménez-Murcia –un referente internacional
en el tema– desde el Hospital Universitario de Bellvitge. Con ella, Vega González, que dirige
AIS, un grupo esencial para entender las socioadicciones. Les acompañará Verónica FerrerOlives, estudiosa del tema. Conforman una Sección en la que varios hospitales, centros y
Universidades colaboran en un trabajo muy semejante a las de las exitosas Infantojuvenil y
Perinatal.
Las Adicciones Comportamentales conforman un núcleo propio y específico dentro del
marco adictivo y, además, van más allá del tema, aproximándose a modelos de personalidad
–con vulnerabilidades psicológicas– y de comorbilidades muy diversas que conforman estados emocionales específicos. A las clásicas derivadas del juego, las compras, socioadicciones o
trabajo, se han añadido la siempre debatida adicción sexual (o sexualidad compulsiva, como
Uds. prefieran) y, sobre todo, a las nuevas tecnologías que azotan preferentemente a jóvenes
y adolescentes.
Cuadernos se congratula de acoger este grupo y les brinda sus páginas para que nos
ilustren con sus hallazgos, sus inquietudes, sus novedades y sus valores docentes y de investigación. Nos consta que así será.
J.M. Farré
Editor
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
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C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
editorial invitada
El transdiagnóstico como nuevo enfoque en psicología clínica y
psiquiatría
Transdiagnostic as a new approach in clinical psychology and psychiatry
A
unque la psicopatología, la psicología clínica y la psiquiatría han experimentado
un gran desarrollo durante las últimas décadas, en algunos aspectos este desarrollo es más ficticio que real. Las dos primeras disciplinas básicamente se han centrado en delimitar o mejorar modelos y terapias ya asentadas en periodos anteriores, maximizando los
desarrollos (teorías psicopatológicas y protocolos de terapia cognitivo-conductual) únicamente desde la perspectiva centrada en trastornos específicos (disorder-specific teories or
protocols). En lo que concierne a la psiquiatría ha ocurrido algo similar, aunque desde un
punto de vista diferente, al estar dominada prácticamente por los postulados, metodología y
asunciones de la moderna psiquiatría biológica (p.ej., búsqueda infructuosa de genes o circuitos cerebrales específicos para cada trastorno mental). Por otra parte, cabría decir que el
especial auge que están experimentando los enfoques terapéuticos basados en la filosofía
oriental (p.ej., la terapia basada en mindfulness y la denominada terapia de aceptación y
compromiso), tal vez refleje, más que una aportación real, el estancamiento de la psicología
clínica y la psiquiatría, o la incapacidad de estas de avanzar y progresar como disciplinas
científicas. Estas terapias, al carecer de una base y fundamentación científica consistente,
suelen cobijarse bajo el paraguas de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para, de este
modo, adquirir un estatus de enfoque científico y a la vez despojarse en cierta medida de su
característico tufillo filosófico. Aunque estas “nuevas” técnicas de terapia psicológica podrían tener cierta utilidad como terapias alternativas tanto en psicología clínica como en
psiquiatría, aparte de su incorrecta presentación como terapias cognitivo-conductuales, tal
vez uno de los principales focos de confusión ha sido su etiquetación como terapias de “tercera generación” (o de “tercera ola”). Al margen de lo desafortunado del nombre de “tercera
ola” (la ciencia no es cuestión de modas), para que pueda darse una nueva generación en la
terapia cognitivo-conductual, esta debe suponer un desarrollo y avance teórico demostrado
sobre la terapia de segunda generación (terapia cognitivo-conductual) y ser más eficaz que
esta última (o conseguir resultados terapéuticos similares con un coste significativamente
inferior). Sin embargo, el problema no es únicamente que ninguna de estas dos condiciones
se cumpla con estas “nuevas” terapias, sino que incluso tales terapias son más complejas de
aplicar y sus resultados terapéuticos son claramente inferiores a los de la terapia cognitivoconductual (Goyal et al., 2014; Öst, 2008).
Uno de los mayores problemas asociados al enfoque centrado en trastornos específicos
es el de la elevada comorbilidad entre los trastornos mentales (el número de trastornos mentales diagnosticables ha venido creciendo desde la publicación del DSM-III) (Sandín, 2013).
La evidencia sobre las tasas de comorbilidad entre los trastornos mentales indican que la
ocurrencia de trastornos comórbidos es más la norma que la excepción. Se han aportado
datos que indican que muchos pacientes con un diagnóstico de algún trastorno del Eje I
(según el sistema multiaxial previo al DSM-5) padecen también algún otro trastorno
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
9
(comórbido) de este mismo eje. Por ejemplo, se han informado a este respecto tasas entre el
59 % y el 96 % de diagnósticos secundarios asociados a trastornos primarios de anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor y distimia) y adicción a las drogas. Un aspecto importante ha sido observar que parecen existir ciertos patrones de comorbilidad, de tal modo que determinados trastornos suelen exhibir tasas de
comorbilidad particularmente elevadas de forma selectiva con algunos trastornos, pero no con
otros. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes diagnosticados de depresión también presentan al menos un trastorno de ansiedad, y viceversa. Así mismo, la comorbilidad de la depresión no es uniforme con los distintos trastornos de ansiedad, ya que es claramente superior con
el trastorno de ansiedad generalizada (Sandín, Chorot y Valiente, 2012). También suele ser elevada la comorbilidad entre los síntomas de ansiedad y depresivos (Sandín, Chorot, Valiente y
Chorpita, 2010). El fenómeno de la comorbilidad ha motivado la búsqueda de alternativas más
consistentes para la descripción y tratamiento de los trastornos mentales.
El enfoque centrado en trastornos específicos ha llevado en los últimos años a desarrollos importantes sobre trastornos concretos, tales como el trastorno de pánico, el trastorno de
ansiedad generalizada, el trastorno depresivo mayor, la fobia social, etc. Junto al desarrollo
de modelos específicos para cada trastorno, se han diseñado también técnicas específicas de
tratamiento cognitivo-conductual, que han demostrado niveles elevados de eficacia. No obstante, aunque existen protocolos de terapia cognitivo-conductual muy efectivos y validados
empíricamente para muchos tipos de trastornos específicos (p.ej., para la mayoría de los trastornos de ansiedad), estos tratamientos no suelen abordar de forma directa los aspectos
comunes a estos trastornos (es decir la comorbilidad). Por ello, sería de gran relevancia la
búsqueda de alternativas no centradas en trastornos específicos que pudiesen servir para
abordar los aspectos comunes o comórbidos de grupos de trastornos mentales. Este nuevo
enfoque ha sido referido en la literatura como transdiagnóstico –para una revisión, véase
Belloch, 2012; Sandín et al., 2012; véase también el reciente número monográfico dedicado a
este tema por la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, Vol. 18(3), 2012–; aplicado a la terapia cognitivo-conductual, ha sido definido como una forma de terapia destinada
a los individuos que presentan múltiples diagnósticos y cuyo tratamiento no precisa basarse
en el conocimiento de esos diagnósticos para ser efectivo (Mansel, Harvey, Watkins y Shafran, 2009). El tratamiento transdiagnóstico se ha caracterizado por focalizarse en los procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son comunes o compartidos por los trastornos
mentales, o por grupos de trastornos mentales (p.ej., los trastornos emocionales). Supo ne,
así mismo, la adopción de un enfoque científico convergente e integrativo (Mansel et al.,
2012). Muchos de los precursores del transdiagnóstico psicopatológico (A. Ellis, A. T. Beck,
J. Wolpe, etc.) lo han sido también de la TCC transdiagnóstica. Estos autores, aunque aplicaban la terapia en términos específicos (unidiagnóstico), se basaron en procesos transdiagnósticos, tales como los errores del pensamiento, los sesgos interpretativos o el condicionamiento. Si los procesos transdiagnósticos ya han estado presentes en la psicopatología y la
TCC, cabría preguntarnos qué es lo nuevo en el enfoque del transdiagnóstico. Como sugieren Mansel et al. (2009), lo que caracteriza la perspectiva transdiagnóstica es que a partir
de ella se formaliza una nueva manera de entender los trastornos mentales.
La perspectiva transdiagnóstica fue propuesta por primera vez por Fairburn, Cooper y
Shafran (2003) para los trastornos alimentarios. Estos autores definieron un enfoque psico-
10
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
patológico transdiagnóstico de los trastornos alimentarios, así como también un modelo de
tratamiento transdiagnóstico de los mismos. Así, por ejemplo, Fairburn et al. propusieron
que existían ciertos mecanismos psicopatológicos nucleares comunes a todos los trastornos
alimentarios, tales como la sobrevaloración de la comida o el peso, las dietas y otras conductas de control del peso, etc.; los cuales interaccionaban con otros procesos más genéricos
como el perfeccionismo, la baja autoestima, la intolerancia emocional y las dificultades interpersonales. Los autores propusieron un tratamiento de TCC transdiagnóstica centrado tanto
en la modificación de la psicopatología nuclear (sobrevaloración de la comida, etc.) como en
el cambio de los procesos más genéricos (mediante módulos de tratamiento focalizados en
cada uno de los procesos –perfeccionismo clínico, intolerancia emocional, etc.). Un año más
tarde, el grupo de Norton (véase Norton, 2012) llevó a cabo en 2004 el primer ensayo clínico
aleatorizado aplicando TCC transdiagnóstica (en formato grupal) a un grupo heterogéneo de
pacientes con trastornos de ansiedad y depresión. Norton partió de la premisa transdiagnóstica de que existía una patología nuclear común a través de todos los trastornos de ansiedad
(p.ej., el afecto negativo). En esta misma línea, a partir de 2010, el grupo de Barlow ha aportado datos preliminares sobre la eficacia de su “protocolo unificado” de TCC transdiagnóstica (Ellard et al., 2010), y el grupo de Titov (2012) ha referido evidencia empírica sobre la
eficacia del tratamiento transdiagnóstico dispensado a través de internet.
El transdiagnóstico constituye una nueva perspectiva en psicología clínica y psiquiatría, y debe entenderse desde dos puntos de vista complementarios, i.e., desde el punto de
vista psicopatológico y desde el punto de vista del tratamiento. El primero se focaliza en la
descripción y explicación de procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos, y en factores
psicopatológicos comunes y unificadores de los diferentes trastornos mentales (véase Mansel
et al., 2009). La perspectiva psicopatológica transdiagnóstica permite entender los trastornos mentales desde una óptica más dimensional, a partir de la convergencia de diferentes
procesos psicológicos comunes a conjuntos de trastornos (diagnósticos) (Sandín et al., 2012).
La TCC transdiagnóstica posibilita, así mismo, un tratamiento más integrado y holístico de
los trastornos mentales, al centrarse y aplicar los procesos psicopatológicos transdiagnósticos que son comunes a varios trastornos. Desde mi punto de vista, y en contra de lo que han
supuesto algunos autores al respecto, una característica importante del transdiagnóstico
consiste en que no presupone la ausencia de diagnóstico, y justifica la clasificación de los
trastornos mentales según enfoques mixtos dimensionales y categoriales (Sandín, 2013). No
cabría hablar de transdiagnóstico si no se asumiera algún sistema de diagnóstico de los trastornos mentales. Un reto futuro importante del transdiagnóstico, aparte de demostrar su eficacia y efectividad, consistirá en explicar qué trastornos y por qué pueden organizarse sobre
la base de determinados mecanismos o procesos psicopatológicos transdiagnósticos. Así mis mo, también será preciso explicar por qué los trastornos mentales se presentan en formas
diferenciadas, cuando en realidad comparten los mismos principios o procesos cognitivos y/o
conductuales. A este respecto, los procesos genéricos referidos por Mansel et al. (2009), i.e.,
procesos relacionados con la atención (p.ej., atención selectiva), la memoria (p.ej., sesgos en
memoria explícita), el razonamiento (p.ej., sesgos de expectativa), el pensamiento (p.ej., creencias metacognitivas negativas) y la conducta (p.ej., evitación) podrían no estar implicados
de igual modo en los diferentes trastornos mentales. Similarmente, una posible explicación
podría consistir en que, como sugirieron Barlow, Allen y Choate (2004), existen factores de
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
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vulnerabilidad generales y específicos, siendo los primeros, comunes a grupos de trastornos;
y los segundos, propios de una categoría determinada de trastornos. Por ejemplo, las similitudes entre todos los trastornos de ansiedad podrían explicarse a través del factor general de
afectividad negativa y de vulnerabilidad psicológica general (p.ej., la percepción de incontrolabilidad), mientras que la especificidad de los mismos podría venir determinada por la evaluación
negativa o catastrofista de aspectos particulares asociada a experiencias de aprendizaje (p.ej., en
el trastorno de pánico podría asociarse a la evaluación negativa de las sensaciones somáticas,
tales como taquicardia, respiración dificultosa o mareos). Es decir, además de los factores generales comunes también existen factores psicopatológicos específicos de cada trastorno, razón por
la cual el transdiagnóstico no debe entenderse como una perspectiva alternativa a los tratamientos focalizados en trastornos específicos, sino como un tratamiento paralelo o complementario.
El número de factores y procesos psicopatológicos transdiagnósticos es amplio (véase Sandín et
al., 2012), y pueden combinarse de forma diferente según grupos de trastornos.
La aplicación del transdiagnóstico en psicología clínica permitirá maximizar un anhelo
en parte perdido en las dos últimas décadas, i.e., que los psicólogos lleven a cabo de forma efectiva análisis, evaluaciones y terapias basados en los principios de la psicología científica
(aprendizaje, psicología cognitiva, etc.), y no tanto en corrientes filosóficas de moda, aplicables
en campos y formatos diversos (grupal, familiar, niños y adolescentes, prevención, etc.). Así
mismo, el transdiagnóstico tiene grandes implicaciones y aplicaciones en el campo de la psiquiatría; por ejemplo, para determinar los fármacos que puedan ser eficaces para grupos de
trastornos basados en mecanismos comunes subyacentes. En este sentido, cabe resaltar la
ingente cantidad de estudios y financiación económica dedicados en las últimas décadas a la
búsqueda infructuosa de genes o circuitos cerebrales y otros biomarcadores específicos para
trastornos mentales específicos. Se me antoja pensar que, al menos hoy, este es un camino estéril. Por ejemplo, aunque la depresión tiene una elevada base biológica, no existe un sistema
biológico característico de la depresión; en cambio, síntomas como el insomnio o la baja motivación, que están presentes en otros trastornos además de la depresión, sí pueden implicar a
ciertos neurocircuitos y neuroquímica cerebrales. Por otra parte, no solo la depresión sino también la gran mayoría de los trastornos mentales son trastornos heterogéneos y multifactoriales
que implican diversos endofenotipos y exofenotipos, y la relevancia de los exofenotipos implica
salir de las limitaciones que imponen los circuitos cerebrales y penetrar en otros fenómenos
psicológicos y psicosociales más integradores. Para finalizar, me gustaría decir que, aunque
“no hay nada nuevo bajo el sol”, cabría afirmar con Heráclito de Éfeso que “el sol es nuevo
cada día”, y el transdiagnóstico es sin duda una nueva ventana que se nos abre hoy para el
avance científico de la psicopatología, la terapia cognitivo-conductual y la psiquiatría.
Prof. Bonifacio Sandín
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED),
Facultad de Psicología. Madrid.
Consejo Asesor Cuadernos
[email protected]
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CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Variables socioeconómicas asociadas al suicidio
Socioeconomic variables related to suicide
Aloma Domènech, Margalida Gili, Joan Salvá, Clara Homar, Maria Sánchez
de Muniain, Joan Llobera, Miquel Roca
Recibido: 17/12/2013
Aceptado: 09/07/2014
Resumen
Introducción: Entre los múltiples factores estudiados por su vinculación con el suicidio, la
crisis económica resulta de especial interés dada la actual situación europea y, particularmente,
española.
Objetivos: El objetivo de este trabajo es determinar las variables estudiadas con más frecuencia en relación a la conducta suicida, y contrastarlas con los datos disponibles actualmente
en España y Europa.
Resultados: España se halla muy por debajo de la tasa europea de suicidio en el período del
2007 al 2010. A pesar de producirse un incremento en el año 2008, el suicidio disminuyó en
España a partir de dicho año, mientras que la media europea se acrecentó progresivamente del
2007 al 2009 y se redujo en el 2010. En cambio, la tasa de suicidio de Alemania, que prácticamente iguala a la media europea, y la de Portugal, superior a la media europea, aumentaron de
forma continua. Los factores socioeconómicos analizados presentaron evoluciones distintas, que
no guardan relación alguna con la de la tasa de suicidio.
Discusión: No existe una correlación entre la tasa de suicidio y la actual crisis económica en
España ni en Europa.
Pal abras cl av e: Tasa de suicidio. Crisis económica. Revisión. Variable socioeconómica.
Summary
Introduction: Among the multiple factors that have been studied because of its correlation to
suicide, the financial crisis is of particular interest given the current European situation and, in
particular, the Spanish one.
I.E.S. Josep Font i Trias
Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la
Salut (IUNICS).
Gerencia de Atención Primaria. Ib-Saluit. Palma de
Mallorca.
Red de Actividades Preventivas y de Promoción de la
Salud (Rediapp).
Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca
Co rres po ndenci a: A. Domènech
E-mail: [email protected]
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15
Objectives: The aim of this work is to determine which variables have been studied more
often in relation to suicidal behaviour and to compare them with the current avalaible data of
Spain and Europe.
Results: The Spanish suicide rate was much lower than the European average from 2007 to
2010. Despite the increase in 2008, suicide dicreases in Spain from that year onwards. Mean while the European average augmented progressively from 2007 to 2009 and it diminishes in
2010. However, both the suicide rate of Germany –which is almost the same as the European
average– and that of Portugal –exceeding the European average– increase continuously. The
analyzed socioeconomic factors progress in distinct ways. They are not related to the suicide rate.
Discussion: There is no relation whatsoever between suicide rate and the current financial
crisis in Spain or in Europe.
Key wo rds : Suicide rate. Financial crisis. Review. Socioeconomic variable.
INTRODUCCIÓN
El suicidio constituye un grave problema de
salud pública y suscita controversias e interrogantes de gran relevancia. Resulta significativo el incremento de investigaciones en torno a los factores que rodean la conducta suicida en los últimos
años. Una parte importante de la literatura publicada sobre el suicidio se centra, principalmente,
en su relación con los trastornos mentales.
En este sentido, los estudios realizados estiman
que en torno al 90 % de pacientes que han intentado suicidarse tendrían un trastorno mental (Alberdi-Sudupe et al., 2011), mientras que una larga lista de factores vendría a explicar el casi 10 % de casos restantes. Dichos factores van desde el nivel
de estudios (Nock et al., 2008) hasta el sexo, la edad
(Agerbo, E., 2007); (Borges et al., 2010); (Schneider et al., 2011), la situación matrimonial (Yoshimasu et al., 2008) o la tendencia sexual (Mustanski y Liu, 2013).
Otro de los factores que se ha analizado por su
posible vinculación con el suicidio es la crisis
económica, así como los elementos socioeconómicos que esta conlleva. En la actualidad, el mundo occidental se ve sumergido en una grave crisis
que ha afectado con especial intensidad a España,
con una de las tasas de paro más altas de toda Europa. Por lo tanto, consideramos de especial interés analizar si la presente crisis viene acompañada
de un aumento del número de suicidios.
Tanto Durkheim (1952) como Hammermesh y
Soss (1974) relacionaron factores socioeconómi-
16
cos con suicidio. Según los autores, el riesgo de
suicidio viene dado por la autopercepción de falta
de utilidad para el grupo o sociedad del individuo
que se ve privado de empleo. Por este motivo los
seres humanos necesitan el trabajo no solo como
fuente de ingresos y, por tanto, de subsistencia,
sino como una manera más de interactuar con un
grupo mediante la colaboración. Es comprensible
que no ejercer ninguna profesión pueda representar un elemento de riesgo de suicidio (Milner, McClure y De Leo, 2012).
Ahora bien, mientras que algunos estudios confirman la relación entre el paro y el suicidio (Blakely, Collings y Atkinson, 2003); Chang, Gu nnell, Sterne, Lu y Chen, 2009; Schneider et
al., 2011; y Milner, McClure y De Leo, 2012),
otros autores demuestran que la tasa de intentos
de suicidio es mayor entre las poblaciones en activo. En la misma línea, un estudio reciente documenta una clara relación entre paro y suicidio
solo cuando el período de inactividad laboral se
alarga de 15 a 26 semanas o cuando se trata de paro masivo (Classen y Dunn, 2012).
En los últimos meses, The Lancet ha publicado una interesante controversia sobre esta posible relación en torno al caso de Grecia, entre autores que defienden que se ha producido un aumento
de la tasa de suicidio en el país desde el 2007 (Kentikelenis et al., 2011) y otros que desmienten tal
vínculo (Fountoulakis, Grammatikopoulos, Koupidis, Siamouli y Theodorakis, 2012). De igual manera, los datos que presenta la página web del Instituto Nacional de Estadística (http://ine.es/) mues-
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tran que en España las cifras de suicidio anteriores
al 2007 son superiores a las que se han alcanzado
con la actual crisis, y que en 2011 disminuyen a pesar de que la situación económica empeora (Roca
et al, 2013).
En España, hasta el año 2010 parece no existir
relación alguna entre crisis y número de suicidios
(Salvador-Carulla y Roca, 2013). La finalidad de
nuestro estudio es, por una parte, determinar cuáles son las variables que se han estudiado con más
frecuencia con respecto a la conducta suicida y,
por otra, contrastarlas con los datos disponibles
de España y Europa en su conjunto, así como a algunos países concretos que nos sirvan de referencia durante los primeros años de crisis económica.
METODOLOGÍA
Con la finalidad de conseguir el doble objetivo señalado, se realizó en primer lugar una búsqueda bibliográfica sobre el tema en la base de
datos SCOPUS. Los años seleccionados para realizar esta búsqueda de artículos son del 2007 al
2011. 2007 es el año anterior a que comenzaran a
evidenciarse los efectos de la presente crisis, y
2011 es el último año sobre el cual existen datos
publicados.
En segundo lugar, y a partir de los datos obtenidos en la revisión bibliográfica, se realizó una
búsqueda en las fuentes primarias estadísticas europeas y españolas de aquellas variables que resultaron de especial relevancia. Se determinó que las
variables que podrían tener interés para el presente
artículo son las siguientes: suicidio, muerte por
drogodependencia, muerte por alcoholismo, muerte por accidente de transporte, mortalidad total,
paro, PIB per cápita en PPS (unidad de poder adquisitivo estándar, según la cual cada PPS compraría la misma cantidad de bienes y servicios a cada
país) y carencia material grave. El concepto de
“carencia material grave” se aplica cuando una
persona no puede permitirse ir de vacaciones
al menos una semana al año; una comida de
carne, pollo o pescado al menos cada dos días;
no tiene capacidad para afrontar gastos imprevistos, ha tenido retrasos en el pago de gastos relacionados con la vivienda principal (hipoteca o alquiler, recibos de gas, comunidad...)
o ha tenido retrasos en el pago de gastos no
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relacionados con la vivienda principal en los
últimos doce meses; no puede disponer de teléfono (incluido móvil); no puede disponer de
televisión; no puede disponer de lavadora; no
puede permitirse disponer de un automóvil;
no puede permitirse disponer de un ordenador personal. Los datos utilizados provienen de
la página web de la oficina estadística de la Comisión Europea (Eurostat; http://epp.eurostat.ec.
europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home).
Se detallan las cifras de Francia y Alemania
por una parte, por ser los dos países que tienen un
mayor volumen de exportación e importación de
Europa en los últimos años, según los datos ofrecidos por el Eurostat; y por otra Portugal, Italia,
Grecia y España, países a los que hace referencia
el acrónimo inglés PIGS, creado en las oficinas
de Bruselas para hacer referencia de manera despectiva a las economías de los países del sur (Dainotto, 2007). Una vez recogidos los datos estadísticos hemos procedido a su análisis contrastando
unos países con otros.
RESULTADOS
En la figura 1 se observa que España se halla
bastante por debajo de la tasa europea de suicidio.
Esta media se ve superada por países como Francia y Portugal, y casi igualada por Alemania. Italia y Grecia, en cambio, tienen un índice de suicidio inferior. A pesar de que esta relación entre las
tasas de cada país es cierta para cada año del período del 2007 al 2010, la evolución de algunas de
ellas difieren del resto: las tasas de Alemania y Portugal aumentan cada año, mientras que en Grecia
y Francia –así como en la media del total de Europa– se produce un incremento hasta el año 2009 y
una disminución posterior. Finalmente, tanto en
Italia como en España la tasa de suicidio es superior
el año 2008 que el anterior, pero a partir de este
momento en Italia se mantiene y en España decrece.
En cuanto a la muerte por drogodependencia,
la figura 2 muestra que Alemania está muy por
encima de la media europea con un aumento el
2008 que se mantiene el 2009, para volver a disminuir el 2010. La media europea, por su parte,
se mantiene estable excepto por un incremento el
año 2008. En el extremo contrario tenemos a Grecia, con una de las tasas de muerte por drogode-
17
Fi g ura 1
Tasa de suicidio por 100.000 habitantes
pendencia menores de toda Europa –en especial el
2007 y el 2010, años en que la tasa es de 0–. España iguala a Grecia en 2008 y en 2009 con un
índice constante y bajo. Le sigue Portugal, que iguala a España en 2007 y en 2008, pero la supera el
2009 y el 2010. Estos dos últimos años la tasa de
Italia es la misma que la de Portugal, con un descenso importante del 2007 al 2008.
La media europea de muerte por accidente de
transporte mengua de manera constante durante
estos años, así como cada uno de los países de la
muestra, lo cual queda detallado en la figura 2. La
tasa de Italia es prácticamente igual a la de la
media europea. Un poco superior es la de Portugal, y con una gran diferencia la de Grecia, que
casi dobla a la española en 2007 y en 2008, y que
supera el doble de la tasa española en 2009 y en
2010. La tasa menor entre estos países es la de
Alemania –con una de las tasas de muerte por
accidente de tráfico más bajas de toda Europa en
este período– seguida por Francia; y ambas, junto
con España, por debajo de la media europea.
Podemos observar las diferencias entre países
18
en cuanto a la tasa de muerte por abuso de consumo de alcohol entre el 2007 y el 2010 en la
figura 2. Francia y Alemania tienen unas cifras
muy superiores a la media europea y, en cambio,
las del resto son muy inferiores. La media europea varía poco, solo decrece levemente en 2009.
En Alemania la tasa de muerte por abuso de consumo de alcohol es constante en este período, excepto por una ligera disminución en 2009. En
Francia, también es relativamente constante, con
un reducido incremento en 2008, una disminución
posterior el año siguiente y otro escaso incremento
en 2010. Grecia e Italia se hallan en el extremo
opuesto, con los índices de muerte por abuso de
consumo de alcohol más bajos entre estos países.
En Grecia se produce una leve disminución en
2009 y coincide con Italia en 2008, manteniéndose constante hasta el 2010 –en la página del
Eurostat no consta la tasa de Italia en 2007–. Con
una tasa un poco superior y constante en este período se encuentra España. La de Portugal es superior al doble de la tasa española, que aumenta en
2008 y vuelve a disminuir en 2009.
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Fi g ura 2
Tasas de muerte por drogodependencia, por accidente de transporte, por abuso de consumo de alcohol y de mortalidad general. Por 100.000 habitantes
En la figura 2, también encontramos una tendencia a decrecer en la mortalidad total de Europa
y de los países que aquí se analizan. En este caso
es Portugal el país que tiene una tasa de mortalidad prácticamente igual a la media europea, mientras que el resto de países se encuentran por
debajo de ambas. Alemania y Grecia tienen unas
tasas un poco inferiores, mientras que España, a
pesar de tener una tasa de mortalidad casi igual a
la de Alemania en 2007, disminuye significativamente a partir de este año, alcanzando valores muy
similares a Italia y Francia, inferiores a la media
europea.
La tasa de lo que se ha denominado “carencia
material grave” europea disminuye del 2007 al
2009 y vuelve a aumentar hasta el 2011, pero sin
llegar a alcanzar las cifras de 2007, lo cual queda
reflejado en la figura 3. Grecia sigue la misma evolución, aunque con valores muy superiores, ocupando el primer lugar entre las tasas de carencia
material grave de los países aquí analizados en
este período –con un incremento espectacular en
2012–. Le sigue Portugal con unos datos en general ligeramente superiores a los de la media europea, a pesar de que el índice de carencia material
grave empieza a decrecer en 2009 y en 2011, llega a ser inferior al europeo. Una diferencia similar con la media europea es la de Italia, pero
con valores inferiores a la del continente. Su tasa
de carencia material grave aumenta el 2008, disminuye el 2009 y el 2010 y vuelve a aumentar el
2011, año en que sí supera la media de Europa.
Le siguen Francia y Alemania, con unos datos similares entre sí e inferiores a los de Europa. Estos aumentan en Francia hasta el año 2010 y después disminuyen de nuevo, mientras que en Alemania aumentan en 2008, decrecen en 2009 y en
2010 y se incrementan una vez más el 2011. Por
último, España tiene un índice de carencia material grave muy inferior a la media europea y por
debajo del resto de países aquí mencionados: disminuye en 2008, aumenta en 2009 y en 2010, y
vuelve a bajar ligeramente en 2011.
La figura 3 nos muestra cómo la tasa europea
de desempleo aumenta del 2007 al 2012. La misma evolución es la que siguen todos los países
que analizamos en este trabajo, menos Alemania
que disminuye progresivamente desde 2007 hasta
alcanzar una de las tasas de paro más bajas de Eu-
20
ropa en 2012, a pesar de que su índice de desempleo en 2007 es superior al del resto de países estudiados. España, en cambio, es el país donde el
paro crece en una proporción mayor, con una diferencia importante en lo referente al resto de países estudiados hasta el año 2011, aunque en 2012
Grecia prácticamente muestra cifras similares. En
2007 el índice de desempleo menor lo tiene Italia,
que se mantiene por debajo de la media europea
hasta el 2011, pero la supera el 2012. Francia tiene unos valores muy similares a los de la media
europea, mientras que en Portugal la tasa de paro
incrementa cada año en mayor proporción que la
media europea, llegando a ser el tercer país con
más paro a partir del 2010, después de España y
Grecia.
La última variable analizada es el Producto Interior Bruto (PIB) per cápita en la variable denominada Unidad de Poder de Compra (PPS, siglas
en inglés), siendo la media del PIB europeo del
100, que se ve ligeramente superada por Italia y
España hasta el año 2010, a pesar de que ambos
países pasan a tener un PIB inferior a esta media
a partir del 2011. Sin embargo, los países que sí
que se encuentran muy por debajo de la media son
Grecia y Portugal –en especial este último– al
que iguala Grecia a partir del 2011. El caso contrario es el de Alemania y Francia, cuyo PIB (de
manera opuesta a los otros países) aumenta a partir del 2009 y supera ampliamente al PIB europeo. Podemos observar estas diferencias en la
figura 3.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran que no existe
una correlación clara entre el suicidio y los factores socioeconómicos analizados en el caso de España y Europa durante la actual crisis económica.
Diversos estudios han apuntado datos contradictorios en ese sentido. Recientemente se ha publicado un trabajo de Chang, Stuckler, Yip y Gunnell (2013), que sostiene que la crisis económica
ha resultado en un aumento de la tasa de suicidio
entre la población masculina de los 27 países europeos en 2009. De igual modo, otro artículo parece sugerir que se ha producido un incremento de
la tasa de suicidio española coincidiendo con el período de crisis económica (López Bernal, Gas -
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Fi g ura 3
Tasa de carencia material grave, PIB per cápita en PPS y paro
parrini, Artundo y McKee, 2013). Sin embargo,
los datos publicados por la Comisión Europea
(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/) muestran que en España disminuye la tasa total de suicidio en 2009, así como la media europea el año 2010.
A pesar del aumento de las tasas de suicidio
europeas, coincidiendo con el principio de la crisis, su posterior disminución no mantiene correlación alguna con la evolución del contexto socioeconómico. Por lo tanto, podemos decir que no existe un paralelismo entre el suicidio y el paro (que
va en aumento) ni con la creciente carencia material grave (a excepción de lo años 2008 y 2009 en
que la media europea disminuye) ni con el tímido
aumento del salario mínimo y del presupuesto destinado a sanidad.
En cuanto al resto de variables estudiadas no
parece que haya relación alguna con la tasa de suicidio, ni en Europa ni en España. En general, tampoco se observa ningún vínculo entre tasa de suicidio y dichas variables en ninguno de los países
estudiados. Mientras la tasa de suicidio aumenta
en los primeros años de la crisis para disminuir
después, el resto de factores se comportan de formas diferentes; la muerte por drogadicción y la
muerte por alcoholismo varían levemente y de forma distinta en cada país, los accidentes de transporte, así como la mortalidad total, disminuyen
progresivamente en el período del 2007 al 2010 en
todos los países observados.
Una limitación con la que nos hemos encontrado ha sido la imposibilidad de acceder a ciertos
datos de interés como, por ejemplo, los presupuestos para salud mental. De igual modo, no hemos
podido disponer de datos posteriores al 2011 que
son de especial interés –ya que los presupuestos–
para salud en general sufren los mayores recortes
en 2012 (Legido-Quigley, Otero, la Parra, Álvarez-Dardet, Martín-Moreno y McKee, 2013).
Un segundo obstáculo sería la posible falta de
rigurosidad de los datos que registran los organismos públicos oficiales. Por ejemplo, es difícil estimar con exactitud el índice de paro real en España cuando, según anunció la Fundación de Estudios Financieros en julio de 2013, la economía
sumergida de nuestro país se encuentra entre el
18,6 % y el 20 % del PIB. Incluso si dichas cifras
fueran exactas, entendemos que un mismo índice
22
puede tener connotaciones diferentes de un país a
otro. Por ejemplo, a pesar de que Alemania es
uno de los países europeos con menor tasa de desempleo, la media de horas trabajadas ha disminuido durante los últimos años (Eurofound, 2013).
A pesar de las limitaciones, la presente revisión tiene como punto fuerte ser el primer trabajo
que analiza la posible relación entre elementos
socioeconómicos y otros elementos habitualmente relacionados con las tasas de suicidio de Europa,
entre los años 2007 y 2011. Nuestra conclusión
es que ninguno de dichos elementos está directamente relacionado con el suicidio en España ni en
Europa, al menos durante los inicios de la actual
crisis económica. En cualquier caso, tendremos que
esperar los datos a partir del 2011 para tener una visión adecuada.
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23
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Alianza terapéutica, sintomatología y personalidad
según la teoría de Cloninger: estudio preliminar
Therapeutic alliance, symptoms and personality according to Cloninger’s
theory: preliminary study
Marina López-Ruiz1 y Joan Deus-Yela2
Recibido: 12/11/2013
Aceptado: 25/06/2014
Resumen
Antecedentes. La definición más aceptada de alianza terapéutica, realizada por Bodrin, se
caracteriza por acuerdo en los objetivos terapéuticos, asignación de tareas y desarrollo del vínculo terapeuta-paciente. Los instrumentos de evaluación más reconocidos son California
Psychotherapy Alliance Scales, la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale y el Working Alliance
Inventory. Numerosos estudios la relacionan con los resultados terapéuticos, variables del psicólogo y paciente y trastornos de personalidad. Apenas se han realizado investigaciones sobre
personalidad normal. Este estudio pretende analizar la relación de la alianza terapéutica con la
personalidad no patológica y la sintomatología clínica. Método. Se administró el Inventario de
Alianza de Trabajo y Teoría del Cambio, Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger e
Inventario de 90 Síntomas-Revisado a 31 participantes. Resultados y Conclusiones. El perfil de
personalidad obtenido se relaciona con el nivel de alianza terapéutica. Todas las Dimensiones
de Personalidad se relacionan con la alianza terapéutica. No se halló conexión entre la gravedad de la sintomatología presente al inicio de la terapia, aunque sí con alguna de las subescalas
de síntomas. Esto resalta la importancia de la personalidad no patológica en cualquier proceso
terapéutico, ya que este depende en gran medida de un correcto establecimiento de la alianza
terapéutica.
Pal abras cl av e: Alianza terapéutica. Personalidad. WATOCI. TCI-R.
1
Psicóloga. Unitat Mòbil d’Intervenció Psicològica (UMIP). Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).
2
Profesor titular. Departamento de Psicología Clínica. Universidad
Autónoma de Barcelona (UAB).
Co rres po ndenci a: Dra. Marina López Ruiz
Edifici B. Campus de la UAB
Despacho B5-b 053
08193 Bellaterra (Cerdanyola del Vallès)
[email protected]
24
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Summary
Background. Bordin’s definition is the most accepted for the therapeutic alliance. He defined
it as agreement on the goals of therapy, tasks and development of the bond between therapist
and patient. The most recognized inventories for evaluation are California Psychotherapy
Alliance Scales, Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale and the Working Alliance Inventory.
Many studies relate therapeutic alliance with clinical outcome variables and psychologist’s and
patient’s variables, especially with personality disorders. There are few investigations about
normal personality. This study analyzes the importance of the therapeutic alliance in relation to
non-pathological personality traits as well as the clinical symptoms, at the onset of psychological intervention. Method. A sample of 31 participants who were administered the Working
Alliance Inventory and Theory of Change, Temperament and Character Inventory of Cloninger
and Symptom Checklist-90-Revised. Results and Conclusions. The results suggest that the personality profile obtained is related to the therapeutic alliance’s level. In detail, all personality
dimensions are related, more or less, to the therapeutic alliance. No connection was found between onset symptoms global severity, although it was found some connection with subscales of
symptoms. This highlights the importance of non-pathological personality in any therapeutic
process, as it depends heavily on proper establishment of the therapeutic alliance.
Key Wo rds : Therapeutic Alliance. personality. WATOCI. TCI-R.
El concepto de alianza terapéutica (AT) ha estado definido por diversas corrientes psicológicas y
autores con el propósito de operativizarlo. Freud, en
The Dynamics of Transference (1912, en Corbella
y Botella, 2003), señalaba la importancia de la relación analista-paciente, que nombró transferencia. Zetzel (1956, en Corbella y Botella, 2003) diferenció los conceptos de transferencia y alianza,
definiendo a esta última como la parte no neurótica de la relación. Rogers (2007) enfatizó en que en
el proceso de alianza debían encontrarse presentes
conductas dirigidas al cambio, aceptación incondicional y empatía.
Bordin (1979), uno de los autores más relevantes en AT, definió el concepto de modo que las
principales corrientes psicológicas lo aceptaron.
Partió del concepto psicoanalítico y extrajo las
características básicas de diversas intervenciones
psicológicas (objetivos de la terapia; asignación
de tareas; desarrollo del vínculo). Luborsky (1976,
en Horvath y Luborsky, 1993), otro autor notorio,
consideró que esta tiene carácter dinámico y definió dos tipos de AT, tipo 1 y tipo 2. Corbella y Botella (2003), dos autores nacionales relevantes, la
definen como una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, donde expectativas, opiniones,
trabajo conjunto, relación establecida y visión del
otro resultan relevantes.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Los instrumentos de evaluación más utilizados y relevantes son las California Psychotherapy
Alliance Scales (CALPAS), las Penn Helping Alliance Scales, el Helping Alliance Questionaire II,
la Therapeutic Alliance Scale, la Vanderbilt Theraputic Alliance Scale (VTAS), el Working Alliance
Inventory (WAI) y la Integrative Psychotherapeutic Alliance (Corbella y Botella, 2003). Elvins y
Green (2008) consideran los instrumentos más exitosos el WAI, VTAS y la CALPAS. A raíz de su cuantificación, el número de publicaciones aumentó.
Se ha demostrado ampliamente la correlación
significativa entre la AT y el nivel de mejora de
la sintomatología en pacientes con diversas patologías (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis
y Siqueland, 2000; Botella, Corbella et al., 2008;
Strunk, Brotman y DeRubeis, 2010). Se ha relacionado la alianza de trabajo (componente de la AT)
(Horvath y Symonds, 1991) y el potencial predictivo (Howgego, Yelowlees, Owen, Meldrum y Dark,
2003), llegándose a considerar como el mejor predictor de los resultados terapéuticos (Horvath y
Bedi, 2002, en Gómez 2010). Además, presenta valor terapéutico per se (Martin et al., 2000), independientemente de la adherencia (métodos y técnicas) y la competencia terapéutica (habilidades)
(Webb, DeRubeis y Barber, 2010).
Lambert (1992, en Gómez 2010) halló que la re-
25
lación terapéutica explica un 30 % de la mejoría
del paciente (Webb et al., 2010) y en otros estudios oscila entre el 36 % y el 57 % (Barber, CritsChristoph y Luborsky, 1992, en Horvath y Luborsky, 1993; Gaston, Marmar, Thompson y Gallager,
1991, en Corbella y Botella, 2003).
En la AT son importantes terapeuta y paciente. En cuanto al terapeuta, se han relacionado variables como la empatía, calidez (Bachelor y Horvath, 1999, en Corbella y Botella, 2003), experiencia (Dunkle y Friedlander, 1996, en Corbella
y Botella, 2003) y habilidades sociales (Crowley,
2001, en Corbella y Botella, 2003) con una AT
adecuada. Referente al paciente, la percepción de
empatía, aceptación, consideración positiva y congruencia predicen los resultados terapéuticos (Watson y Geller, 2005, en Gómez 2010). Además,
Crowley (2001, en Cobella y Botella, 2003) descubrió que la severidad de la sintomatología tiene
un discreto impacto en la formación de la AT. Johansson y Jansson (2010) correlacionaron la puntuación total de AT, medida con el Revised Helping Alliance Questionnaire, con las puntuaciones del
índice de sufrimiento psicológico (GSI) y las subescalas de síntomas, del Inventario Breve de Síntomas (Derogatis, 1993), versión reducida del Inventario de 90 Síntomas-Revisado (SCL-90-R de
González et al., 1989). En este estudio, se encontró que, en sesiones iniciales de la terapia, no había relación entre AT y GSI. Horvath y Luborsky
(1993) constataron que algunas variables intrapersonales (r =,30) e interpersonales (r =,32) presentan índices de correlación similares en referencia a
la AT. Algunas de las variables que dificultan la
AT son la hostilidad y dominancia durante las sesiones (Kiesler y Watkins, 1989, en Muran, Segal,
Wallner y Crawford, 1994).
Los estilos de afrontamiento como el Dependiente y trastornos de personalidad (TP) se relacionan negativamente con la AT (Muran et al.,
1994). Un nivel elevado de perfeccionismo, en
pacientes depresivos, entorpece el desarrollo de la
AT (Zuroff et al., 2000). Constantino et al., (2010)
muestran que pacientes con respuestas más amistosas desarrollan una relación más fuerte que aquellos con respuestas más hostiles. Se ha relacionado la presencia de un TP con peor establecimiento de la AT, especialmente en los pacientes
del Cluster A (Lingiardi, Filippucci y Baiocco, 2005).
26
En cuanto a la relación entre personalidad normal
y AT, los estudios son escasos. Coleman (2006) analiza la AT en función de los Cinco Grandes y concluye que los factores de Extraversión, Amabilidad y
Apertura predisponen a una mejor AT. Variables
como el sexo, edad o estatus socioeconómico no
se relacionan significativamente. En consecuencia, el trabajo actual pretende investigar la relación entre los rasgos de temperamento y de carácter que forman la personalidad, según el modelo
de Cloninger, y el establecimiento de la AT, en el
paciente. Además, relacionar la AT con la intensidad de la sintomatología clínica, presente al inicio de la terapia.
Con el presente estudio se pretende:
Objetivo general
Indagar sobre el posible nexo conector entre la
personalidad no patológica y la instauración de la
AT entre terapeuta y paciente, y relacionar esta
última con la gravedad de la sintomatología al
inicio del tratamiento.
Objetivos específicos
1. Analizar la relación entre el perfil temperamental (Pt) de personalidad (Apasionado, Aventurero, Sensitivo, Explosivo, Independiente, Metódico, Precavido y Fiable), resultante del TCI-R y
el nivel de AT, medido a través del WATOCI.
2. Determinar si existe relación entre las Dimensiones del TCI-R, de Temperamento y de Carácter (Búsqueda de novedad, Evitación del riesgo,
Dependencia a la recompensa, Persistencia, Autodirección, Cooperación y Transcendencia) y el nivel de AT, medido a través del WATOCI.
3. Evaluar la relación entre el nivel de AT, medido a través del WATOCI, y la sintomatología clínica y la gravedad del trastorno según el SCL-90-R.
Las hipótesis del estudio son:
1. Los Pt aventurero e independiente presentarán niveles inferiores de AT, respecto al resto de
perfiles.
2. Los Pt metódico y evitativo obtendrán niveles superiores de AT, respecto al resto de perfiles.
3. Las personas con puntuaciones elevadas en
las Dimensiones de Dependencia a la recompensa
y Cooperación tendrán mayor nivel de AT.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
4. Las personas con puntuaciones elevadas en
las dimensiones de Evitación del riesgo y
Autodirección obtendrán menor nivel de AT.
5. Las personas con mayor sufrimiento psicológico (GSI), al inicio del tratamiento, presentarán un nivel de AT superior.
MÉTODO
Participantes
El número inicial de participantes fue de 128
pacientes ambulatorios, que acudieron a un centro
médico de la localidad de Mataró. Los criterios de
inclusión/exclusión fueron ser menor de edad,
presentar un estado psicopatológico, agitación
y/o cuadro psicótico agudos. La muestra final de
participantes es de 31 sujetos, 22 (71 %) mujeres, con edades comprendidas entre 18 y 52 años
(x=33,35; SD=± 9,6). La mayoría tienen un nivel académico de formación profesional (45,2 %),
seguido por universitarios (29 %), bachillerato
(12,9 %), estudios secundarios (9,7 %) y primarios (3,2 %). Fueron informados de las características del estudio y firmaron un consentimiento
escrito donde se permitía el acceso a la información de cada una de las historias clínicas, instrumentos de evaluación y resultados. Se determinó
que el 19,4 % no presentaba diagnóstico, el 38,7 %
Trastorno de ansiedad, el 3,2 % de Trastorno del
estado de ánimo, el 25,8 % de Trastorno adaptativo, el 9,7 % de Trastorno somatomorfo y el 3,2
% fue diagnosticado de Trastorno relacionado con
sustancias. Los Pt obtenidos son: metódico (19,4
%), precavido (3,2 %), explosivo (35,5 %), sensitivo (25,8 %), apasionado (3,2 %), independiente
(3,2 %), aventurero (6,5 %) y fiable (3,2 %).
Instrumentos de evaluación
WATOCI (Working Alliance Theory of Change
Inventory) (Corbella y Botella, 2004). Versión de
lápiz y papel de la versión reducida del Inventario
de Alianza Terapéutica (WAI-S) desarrollado originalmente por Horvath y Greenberg en 1989.
Consta de 17 ítems con 7 opciones de respuestas
tipo Likert (1=nunca; 2=muy pocas veces; 3=en
ocasiones; 4=punto medio; 5=bastante a menudo;
6=casi siempre; 7=siempre). Se obtienen la puntuación total, la puntuación del WAI-S (corres-
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pondiente a las 3 primeras subescalas) y puntuaciones de las 4 subescalas que lo forman: (1) vínculo (bond): lazo emocional y de confianza entre
psicólogo y paciente; (2) objetivos (goals): acuerdo en referencia a los objetivos de la terapia psicológica; (3) tareas (tasks): acuerdo en las tareas
necesarias para alcanzar los objetivos establecidos; (4) teoría del cambio (theory of change): acuerdo acerca del proceso de cambio, adjuntada por Duncan y Miller (1999, en Corbella y Botella, 2004).
La versión española del WATOCI presenta una adecuada consistencia interna (! de Cronbach=,93).
SCL-90-R (Inventario de 90 Síntomas-Revisado) (González et al., 1989). Cuestionario auto-administrado con 90 ítems sobre síntomas psiquiátricos con 5 posibilidades de respuesta tipo Likert
(0=nada; 1=un poco; 2=moderadamente; 3=bastante; 4=mucho) que se engloban en 9 subescalas: somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Es
de aplicación rápida y sensible a los cambios de
estado del paciente, además usa vocabulario simple, comprensible para personas con un nivel mínimo de comprensión lectora, cosa que aumenta la
validez de la evaluación. Presenta buenos índices
de fiabilidad test-retest y consistencia interna.
TCI-R (Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger-Revisado) (Gutiérrez et al., 2004).
Inventario de personalidad normal auto-administrado con un total de 240 ítems a responder en
una escala tipo Likert de 5 puntos (1=completamente falso; 2=casi seguro o probablemente falso; 3=ni cierto ni falso o igual de cierto que de
falso; 4=casi seguro o probablemente verdadero;
5=completamente verdadero). El conjunto de los
ítems (5 de ellos de validez) mide 4 Dimensiones
de Temperamento (Búsqueda de Novedad-BN-, Evitación del Daño-ED-, Dependencia a la Recompensa-DR- y Persistencia-P-) y 3 de Carácter (Autodirección-AD-, Cooperación-C- y TrascendenciaAT-), cada una con diversas subescalas. A partir de
las puntuaciones en las Dimensiones se obtiene
un Pt de los 8 posibles (Apasionado, Sensitivo,
Aventurero, Explosivo, Fiable, Precavido, Independiente y Metódico). En el presente estudio se ha
utilizado la versión española, la cual presenta propiedades psicométricas adecuadas tras la validación en población general española.
27
Procedimiento
Tras la primera entrevista clínica con el psicólogo del centro, se determina el plan de evaluación psicológica correspondiente a la problemática del paciente. En la segunda sesión, se comprueba la ausencia de los criterios de exclusión
establecidos. Si no cumple dichos criterios, es
informado oralmente de la posibilidad de formar
parte del estudio y, si acepta, se le ofrece la explicación en formato escrito donde se precisa su firma a modo de consentimiento. Posteriormente,
se incluyen, en el plan de evaluación de cada paciente, los instrumentos que forman el protocolo
establecido. La atención en todas las sesiones se
caracteriza por buenas condiciones de iluminación, temperatura, ausencia de interrupciones y en
presencia del psicólogo para resolver posibles dudas. Primero se administra el SCL-90-R y posteriormente el WATOCI y el TCI-R, sin seguir ningún criterio. Cada sesión de evaluación duró una
hora en todas las ocasiones y sujetos. El número
total de sesiones de evaluación oscila entre dos y
seis, variando en función de las características del
sujeto, motivo de consulta y plan de evaluación
psicológica. Finalmente, tras la entrevista clínica
inicial y las sesiones de evaluación, se llega a un
diagnóstico psicológico.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS V.19.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. El análisis entre el Pt y el WATOCI (subescalas y total) se efectuó con la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Con la prueba T se
analizaron las puntuaciones medias y desviaciones estándar en AT, de los Pt con más de un sujeto, es decir, Pt metódico, explosivo y sensiti vo. El Pt sensitivo se caracteriza por puntuaciones altas en BN y ED. Según diversos estudios
(Bayón, 1996; Fossati, 1996; Goldman, 1994;
Ball, 1997; de la Rie, 1998 en Guriérrez et al.,
2004), puntuaciones altas en BN correlacionan
con el Cluster B (no empático) y puntuaciones altas en ED con el Cluster C (ansioso). Así, se compara el tándem Pt metódico-sensitivo con el Pt
explosivo y el Pt metódico con Pt explosivo-sensitivo. Se utilizó la correlación de Spearman para
28
el estudio de la relación entre el WATOCI (subescalas y total) y las Dimensiones (totales y parciales) del TCI-R y el SCL-90-R (GSI y subescalas). Mediante regresión lineal se analizó el peso
de la relación entre las puntuaciones del WATOCI
(subescalas y total) y las Dimensiones del TCI-R
y subescalas del SCL-90-R y GSI.
RESULTADOS
En referencia a la relación entre el Pt (metódico, explosivo y sensitivo) y la puntuación total
del WATOCI se ha obtenido un valor significativo de Chi cuadrado de 16,29 (p=,023), con ausencia de significación estadística en el resto de subescalas del WATOCI. Destaca la tendencia a la significación entre el Pt y la subescala Teoría del
Cambio ("2=13,85; p=,054). En la Tabla 1 se
indican las medias y desviaciones estándar obtenidas en el WATOCI y subescalas, donde destacan
medias superiores en los sujetos del grupo metódico-sensitivo, con diferencias significativas en la
subescala Vínculo y WATOCI.
En la Tabla 2 se presentan las correlaciones significativas entre las Dimensiones de Temperamento
(totales, de cada dimensión, y parciales, de las subescalas de las dimensiones), donde se aprecian los
numerosos nexos entre las variables de personalidad y la AT, obteniéndose coeficientes medios. En
la Tabla 3 se muestran los coeficientes de correlación, significativos y de valor medio, entre las Dimensiones de Carácter y la AT, predominantemente con la subescala Vínculo. En las correlaciones entre el GSI y subescalas del SCL-90-R,
se obtiene significación (p<,05) entre Sensibili dad Interpersonal y Tareas (r=-,42) y WAI (r=-,39),
y entre Hostilidad y WAI (r=-,45). En la Tabla 4
se reflejan los resultados obtenidos después del
análisis de regresión entre las Dimensiones de
Temperamento y Carácter, sintomatología y la AT,
realizados después de analizar los coeficientes de
correlación. Además de los datos de la Tabla 4,
cabe destacar la existencia de tendencia a la significación entre la subescala Teoría del Cambio del
WATOCI y la Dimensión de Temperamento de
BN (R 2=,476; R 2 corregida=,317; t=-,18; ß=,35;
IC95 %=-,013-,251; p=,075), la Dimensión de
Carácter de AD (R 2=,476; R 2 corregida=,317; t=
1,763; ß=,486; IC95 %=-,015-,192; p=,091) y la
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Tabl a 1
Medi as , des v i aci o nes es tándar y s i g ni fi caci ó n de l o s g rupo s ans i o s o y no empáti co
TCI-R
x (SD) n=2 5
WATOCI
Tareas
Ví ncul o
Metas
Teo rí a del cambi o
WAI
To tal
Pt metó di co -s ens i ti v o
Pt ex pl o s i v o
p
23,5 (3,96)
22,29 (2,61)
23,36 (4,18)
29,64 (4,48)
69,14 (9)
98,79 (13,03)
21,80 (2,74)
19,30 (4)
22 (3,8)
26,7 (3,68)
63,1 (9,46)
86,8 (8,47)
,255
,037*
,425
,105
,126
,019*
Nota. WATOCI: Working Alliance Theory of Change Inventory; WAI: Working Alliance Inventory; TCI-R:
Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger; Pt: perfil temperamental. *p<.05.
Tabl a 2
Co efi ci entes de co rrel aci ó n entre Di mens i o nes de Temperamento del TCI-R y s ubes cal as y
puntuaci o nes del WATOCI y s ubes cal as
Tareas
Di mens i o nes
Temperamento
Búsqueda Novedad
Impulsividad
Evitación Daño
Dependencia Recompensa
Calidez
Vinculación
Persistencia
Fortaleza en el trabajo
Perfeccionismo
Vínculo
Metas
Teoría
del cambio
WAI
WATOCI
,47**
,53**
,39*
,41*
-,38*
,45**
,44**
,40*
,42*
,42*
,36*
,40*
,42*
-,38*
,54*
,51**
,48**
,45*
,38*
Nota. *p<,05; **p<,01.
subescala Ansiedad Fóbica del SCL-90-R
(R 2=,372; R 2 corregida=,019; t=-2,01; ß=-,682;
IC95 %=-,414-,011; p=,062) y entre la puntuación total del WATOCI y la subescala Ansiedad
Fóbica del SCL-90-R (R 2=,423; R 2 corregida=
,098; t=-1,893; ß=-,616; IC95 %=-1,23-,069;
p=,077).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En el presente estudió se ha verificado que el
Pt está relacionado con el nivel de AT que reporta
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
el paciente. Más detalladamente, también se ha
certificado la relación entre las puntuaciones en
AT y las Dimensiones de la personalidad según
Cloninger. Además, se ha relacionado la presencia
de sintomatología psicopatológica, al inicio de la
intervención terapéutica, con la AT.
Tal y como revela Coleman (2006), la interpretación de los resultados obtenidos muestra la
importancia que tiene la personalidad no patológica sobre un buen establecimiento de la AT.
Pese a corroborar la interdependencia de estas variables, no se puede comentar detalladamente ya
29
Tabl a 3
Co efi ci entes de co rrel aci ó n entre Di mens i o nes de Carácter del TCI-R y s ubes cal as y
puntuaci o nes del WATOCI y s ubes cal as
Di mens i o nes Carácter
Autodirección
Determinación
Cooperación
Aceptación social
Empatía
Tendencia a ayudar
Compasión
Principios
Trascendencia
Aceptación espiritual
Tareas
Vínculo
,36*
,41*
,42*
,36*
,53**
,41*
,40*
,47**
,38*
,41*
,40*
Metas
Teoría del cambio
WAI
,40*
,36*
WATOCI
,37*
,37*
,37*
-,40*
-,39*
Nota. *p<,05; **p<,01.
Tabl a 4
Anál i s i s de reg res i ó n entre di mens i o nes del TCI-R y s ubes cal as del SCL-9 0 -R y l a al i anza
terapéuti ca
VD
R2
WATOCI
,335
WATOCI
Tareas
Teo rí a del cambi o
WAI
,423
,441
,372
,407
R2 co rreg i da
t
ß
IC 9 5 %
Di mens i o nes de Temperamento - PD DR
,133
2,164*
,506
,021-,927
Subes cal as SCL-9 0 -R - Ans
,098
2,357*
1,245
,174-3,28
,127
2,502*
1,3
,07-,849
,019
2,56*
1,411
,105-1,122
,074
2,241
1,206
,065-2,347
Nota. Solo se muestran los datos con significación estadística. VD: variable dependiente; WATOCI: puntuación
total en Working Alliance Theory of Change Inventory; PD RD: puntuación directa en Dependencia a la
Recompensa; WAI: puntuación en subescala Working Alliance Inventory; Ans: puntuación en subescala
Ansiedad; TCI-R: Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger; SCL-90-R: Inventario de 90 Síntomas
Revisado. *p<,05.
que Coleman utiliza la teoría factorial de los Big
Five y el presente estudio se basa en la teoría psicobiológica de Cloninger.
Las diferencias de las puntuaciones medias en
AT entre el grupo Pt metódico-sensitivo y Pt
explosivo confirman esta relación. Se podría extraer que los Pt caracterizados por puntuaciones
elevadas en ED serían los que más AT presentarían. Esto no implica que aquellos con mayor
30
puntuación en BN tengan niveles inferiores en
AT, ya que en la correlación entre Pt metódico y
Pt explosivo-sensitivo no se obtuvo significación.
En referencia a las Dimensiones de Temperamento, un inconveniente para la AT (subescala
Vínculo) es la elevación en la subescala Impulsividad de BN. Las puntuaciones obtenidas en la
Dimensión DR son relevantes para el buen esta-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
blecimiento de la AT, tal y como se preestableció
en una de las hipótesis del estudio, tanto en la
puntuación total como en las parciales, llegando
a explicar hasta el 33,5 % de la varianza. Constantino et al. (2010) hallaron que los pacientes con
niveles superiores en AT muestran respuestas más
amistosas. Esta conducta podría ser la expresión
de una persona que depende de las recompensas
externas; es decir, con puntuaciones elevadas en
la Dimensión DR, caracterizada por conductas de
acercamiento, apego, afiliación social, calidez y
vinculación. Contrariamente, Muran et al. (1994)
encuentran que el estilo de afrontamiento Dependiente dificulta la AT. Pese a que la definición de
estos dos términos relacionados con la dependencia es parecida, los modelos teóricos en que se fundamentan el TCI-R y el MCMI son dispares, cosa que podría explicar esta discrepancia. En la Dimensión P las subescalas más relevantes que
favorecen el vínculo y la predisposición al cambio son Fortaleza en el trabajo y Perfeccionismo.
Blatt et al. (1995, en Corbella y Botella, 2003)
encuentran lo contrario, que ser perfeccionista dificulta los resultados terapéuticos e indirectamente
la AT. Podría ser que la definición de perfeccionismo, en el marco de la persistencia y de los rasgos de personalidad normal, tuviera connotación
positiva y no negativa como en psicopatología.
En las Dimensiones de Carácter, la relación entre Teoría del Cambio (acuerdo acerca del proceso
de cambio) y AD (capacidad para controlar, regular y adaptar su conducta en función de la situación y de las metas y valores propios) hace ver
la correspondencia con algunas de las subescalas
del WATOCI, aunque no con su puntuación total,
tal y como se propone en otra de las hipótesis.
Otra hipótesis confirmada es la que relaciona la
Dimensión de C y varias de sus subescalas con
todas la subescalas del WATOCI, excepto Metas.
Una idea similar es la reflejada por Constantino
et al. (2010) quienes concluyeron que, en pacientes depresivos, aquellos que mostraban mejor AT
eran los que se caracterizaban por un estilo asociativo, es decir, con facilidad para crear vínculos,
mostrarse amistosos y no oposicionistas. Estas características también se encuentran en la Dimensión C. Finalmente, la subescala Aceptación espiritual de la Dimensión AT correlaciona negativamente con Tareas y Teoría del cambio. Se podría
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
pensar que personas con mayor aceptación de fenómenos espirituales y menor aceptación del empirismo objetivo no considerará tan adecuado el establecimiento de tareas o el proceso de cambio de
forma pautada desde el exterior.
En cuanto al índice GSI que mide el malestar
psicológico, no se ha obtenido evidencia de relación con la AT. Este hallazgo concuerda con Johansson y Jansson (2010) que refieren que al inicio de la terapia no se encuentra relación entre
AT y gravedad de la sintomatología. Un aspecto
novedoso del presente estudio, no encontrado en
la literatura consultada, es que la subescala Sensibilidad Interpersonal se relaciona negativamente
con Tareas y WAI, igual que Hostilidad y WAI,
confirmando que estados hostiles dificultan la AT
(Kiesler y Watkins, 1989, en Muran et al., 1994).
Además, existe relación entre la subescala Ansiedad y las subescalas de Tareas, Teoría del cambio,
WAI y puntuación total del WATOCI. Esto se podría explicar por la preocupación excesiva y sugestionabilidad características de personas ansiosas.
Una limitación de las más relevantes es el tamaño reducido de la muestra, por lo que la potencia del análisis estadístico se ve mermada y se
aumenta el riesgo de no descubrir el posible efecto de unas variables con otras, así como el impedimento de no poder realizar un análisis para evaluar la relación entre la AT y cada uno de los Pt
posibles del TCI-R. El hecho de no haber utilizado el azar para seleccionar la muestra y de tener
un solo grupo de sujetos imposibilita la comparación intergrupal, como mujeres versus hombres
o entre diferentes trastornos mentales, y dificulta
el control de variables extrañas. Finalmente, resaltar que no se han analizado las características que
conciernen al terapeuta, aunque se ha demostrado
cuán de importante es su papel en el establecimiento de la AT (Bachelor y Horvath, 1999; Dunkle y
Friedlander, 1996; Crowley, 2001, todos en Corbella y Botella, 2003; Watson y Geller, 2005, en
Gómez 2010).
Pese a que el estudio ofrece evidencias preliminares, teniendo en cuenta que la AT se ha considerado el mejor predictor de los resultados terapéuticos (Horvath y Bedi,b2002, en Gómez, 2010)
y que presenta valor terapéutico por sí misma
(Martin et al., 2000), entre otras evidencias, es innegable el potencial terapéutico que tendría saber
31
qué Pt presenta más dificultades en crear una buena AT, para poder enfatizar en los aspectos más
relevantes y favorecer los resultados del tratamiento psicológico en dichos pacientes. Igualmente,
para ensalzar las características de los Pt más propensos al buen establecimiento de la AT. Así, se
puede extrapolar esta conclusión del Pt a las diversas Dimensiones de Personalidad. Al conocerse qué Dimensiones favorecen un mejor nivel de
AT se puede proceder con más precisión durante
el proceso terapéutico. Destaca la posibilidad de
obtener una medida del nivel de AT de forma indirecta, sin tener que dilatar el proceso de evaluación psicológica diagnóstico-terapéutica. Esta medida indirecta también tendría importancia en el
pronóstico de los resultados terapéuticos y abandonos en la terapia (Horvath y Simonds, 1991; Kokotovic y Tracey, 1990; Plotnicov, 1990 en Horvath y Luborsky, 1993), así como durante todo el
proceso.
En investigaciones futuras se debería incidir en
la obtención de muestras de mayor tamaño, formación de grupos para su posterior comparación,
y en las características del terapeuta y las interacciones de este con los pacientes. También sería positivo determinar los pasos a seguir o estrategias
a usar para magnificar la AT, especialmente en
aquellos pacientes con niveles bajos, personalizando todo el proceso de intervención psicológica
al individuo objeto de atención, por ejemplo con
biblioterapia y técnicas de autoayuda como señalan Crits-Christoph, Connolly y Hearon (2006).
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33
CUADERNOS DE
PSICOSOMÁTICA INFANTO-JUVENIL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Factores psicosociales de la obesidad infantil: una
revisión teórica
Psychosocial factors in childhood obesity: a theoretical review
Itzel O. Aguilar Ibáñez, Xóchitl López Aguilar y Juan Manuel Mancilla Díaz
Recibido: 14/04/2014
Aceptado: 26/06/2014
Resumen
Se ha documentado que la población infantil con obesidad presenta una importante problemática psicológica y es objeto de estigmatización social. Por tal motivo, el objetivo de este estudio fue hacer una revisión sistemática de algunas investigaciones en las cuales se evaluó la obesidad y el sobrepeso relacionados con la estigmatización social, la imagen corporal y la autoestima de los niños. Para lograr tal objetivo, se realizó una búsqueda de artículos en las bases de
datos EBSCO Host, Biblioteca Virtual en Salud, Ovid, PubMed y Science Direct, estableciendo
ciertos criterios de inclusión y exclusión. Fueron analizados 24 artículos. Se encontró que las
siluetas muy delgadas y gruesas son más estigmatizadas, sobre todo por las niñas; igualmente,
la población obesa y con sobrepeso presentó mayor insatisfacción corporal y menor autoestima.
Sin embargo, existieron resultados poco claros en los que se sugiere realizar mayor investigación con relación a los tres factores y conocer si existe alguna relación entre ellos.
Pal abras cl av e: Obesidad infantil. Estigmatización social. Autoestima. Imagen corporal.
Summary
An important psychological and social stigmatization problematic has been documented in
children with obesity. Therefore a systematic review in where obesity and overweight are related
to social stigma, body image and self-esteem in children was performed. It was conducted
through EBSCO Host, Biblioteca Virtual en Salud, Ovid, PubMed and Science Direct databases.
24 articles were analyzed considering certain inclusion and exclusion criteria. It was found that
Proyecto de Investigación en Nutrición, Facultad de Estudios Superiores
Iztacala, UNAM.
Co rres po ndenci a: Dres. Itzel O. Aguilar Ibáñez - Xóchitl López Aguilar
Retorno 24 de Fray Servando, No. 30- 8. Col. Jardín Balbuena
Delegación V. Carranza
CP. 15900, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
Av. De los Barrios No. 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla
Edo. México, México, C.P. 54090
Correo electrónico: [email protected]
34
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
girls are those who stigmatize mostly very thin and thick silhouettes and that a higher body dissatisfaction and lower self-esteem was present in overweight and obese population. However,
there were mixed results so further research is suggested.
Key wo rds : Childhood obesity. Social stigmatization. Self-esteem. Body dissatisfaction.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la obesidad y el sobrepeso han
sido temas alarmantes en los países en desarrollo
debido a los altos índices de personas que los padecen. La obesidad se define como la “acumulación excesiva del tejido adiposo que se traduce en
un aumento del tejido corporal” (Toro, 1996, pág.
162), y se presenta cuando la ingesta calórica de
un individuo es mayor a su gasto energético (Días
& Enríquez, 2007).
Para diferenciar la obesidad y el sobrepeso, la
Organización Mundial de la Salud (2012) sugiere
el empleo del Índice de Masa Corporal (IMC), el
cual se calcula dividiendo el peso (en kilos) por la
estatura (en metros al cuadrado). Si el IMC es igual
o superior a 25, indica sobrepeso; y si el IMC es
igual o superior a 30 se habla de obesidad. La obesidad y el sobrepeso suelen tomarse en ocasiones
como sinónimos erróneamente, y no lo son, puesto que la obesidad está asociada con algunas enfermedades de alto riesgo para la salud, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cáncer, síndrome de apnea
obstructiva del sueño, artrosis y algunos problemas cutáneos.
En población infantil, los indicadores para considerar al sobrepeso y la obesidad están medidos
por percentiles tomando en cuenta la edad y el sexo.
Los rangos del IMC pueden variar dependiendo de
algunos autores o instituciones, pero la mayoría
de ellos concuerda con los Centros para Control y
Prevención de Enfermedades (CDC; Fried et al.
2011) clasifican el sobrepeso del percentil 85 al
94 y la obesidad igual o mayor al percentil 95.
En los últimos años la población infantil se ha
visto afectada por esta condición médica dado que
las tasas de este fenómeno se incrementaron significativamente. De acuerdo a la ENSANUT 2012,
la prevalencia de obesidad en los niños es del
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
17.4 % mientras que las niñas muestran un 11.8 %.
Del mismo modo, la prevalencia de sobrepeso en
los niños fue de 19.5 % y en las niñas fue de
20.2 %. Se puede notar que los varones son los
más afectados por la obesidad, mientras que en el
sobrepeso se ven más afectadas las mujeres.
Haciendo una comparación entre la ENSANUT
2006 y la ENSANUT 2012, la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil en la primera encuesta
fue de 37.4 % en los varones y 32.3 % en las mujeres; mientras que las cifras de la segunda encuesta
fueron de 36.95 % en los varones y el 32.3 % en
las mujeres; si bien es cierto que las cifras siguen
siendo altas, los datos revelan que dicha prevalencia
hacia la obesidad y sobrepeso se ha mantenido
durante ese periodo.
De tal manera que los profesionales de la salud se han dado a la tarea de estudiar los factores
(genéticos, ambientales y conductuales, entre otros)
y las consecuencias (físicas, psicológicas y sociales) que traen consigo la obesidad en la población
infantil. Estas consecuencias son de suma importancia para el tratamiento de los niños, ya que afectan su calidad de vida incluso en edades posteriores, como es el caso de las consecuencias psicológicas y sociales en las cuales nos enfocaremos en este
trabajo.
Con respecto a las consecuencias psicológicas,
se ha documentado que los niños con obesidad o
sobrepeso sufren diversos tipos de problemas emocionales; los más comunes son la baja autoestima, depresión, insatisfacción corporal o poca imagen de su cuerpo, ansiedad y dificultad de relacionarse con los otros.
Díaz y Enríquez (2007) mencionan que las consecuencias de la obesidad infantil pueden ser: la
depresión, el deterioro en su autoestima y autoconcepto, y la ansiedad. Otros autores agregan a estas
la fobia simple, trastornos alimenticios, dificultad en la interacción social, sentimientos más pe-
35
simistas, problemas de conducta, disminución de la
expresividad afectiva, autoagresión, etc. (como se cita en Barriga & Ferreyra, 2011). Al respecto, Baile
y González (2011) documentaron en una encuesta
realizada a niños de 6 a 11 años, en donde el exceso de peso estaba asociado con mayores niveles
de ansiedad generalizada, trastornos de conducta
informados por los padres, problemas emocionales y dificultades con los compañeros.
Por otro lado, las influencias socioculturales
en la obesidad infantil son de suma importancia,
ya que estas son las que pueden aumentar o disminuir dichas consecuencias psicológicas y sociales en los niños. Esto es debido a que, en las últimas décadas, la interiorización de un modelo delgado se ha manejado como la figura ideal dentro
de diversas culturas; la misma que denota características positivas como belleza, éxito social y estatus económico alto, entre otras. En cambio, la
obesidad se ha visto como algo “malo” que atribuye características negativas socialmente; de las
cuales en este trabajo se retomarán tres factores
importantes, como lo son la estigmatización social de los niños obesos o con sobrepeso, la
imagen corporal/insatisfacción corporal y autoestima.
Estigmatización social y discriminación
Punl y Brownell (2003) definen que una persona estigmatizada posee “algún atributo o característica, que transmite una identidad social que se
devaluó en un contexto social particular”, las mismas a las que se les atribuyen etiquetas negativas
y se enfrentan frecuentemente a los efectos de la
discriminación y los prejuicios.
La estigmatización es muy constante en la vida de los niños obesos y con sobrepeso, ya que esta se presenta sobre todo con sus compañeros de
clase y/o amigos. Se ha documentado la discriminación y los prejuicios hacia los niños obesos,
los cuales han encontrado que se le atribuyen cualidades negativas como: estúpido, feo, triste, perezoso y con pocos amigos, en comparación con niños de peso normal o delgado (Punl & Brownell,
2003). Al respecto, Latner y Stunkard (como se
cita en Lawrence, 2010); Richardson, Goodman,
Hastorf, y Dornbusch (como se cita en Lawrence,
2010) mencionan que los niños obesos son menos elegidos como amigos en comparación con
36
niños en silla de ruedas, con muletas y con una mano amputada o desfiguración facial.
De igual manera, Maddox y Liederman (como
se cita en Toro, 2004) ilustran el rechazo de médicos y estudiantes de medicina hacia las personas
obesas, caracterizándolos o etiquetándolos como
estúpidos, fracasados, débiles, perezosos, desagradables, infelices, con poca fuerza de voluntad, feos y
torpes.
Imagen corporal
La imagen corporal es definida por Baile (como se cita en Pallares & Baile, 2012) como un
constructo psicológico complejo, que hace referencia a la manera en que la autopercepción o apariencia del cuerpo genera una representación mental, compuesta de tres elementos que son: percepción, cognición/afecto y la conducta. Es decir, la
imagen corporal es una representación subjetiva
que la persona tiene hacia su cuerpo y donde interactúan los sentimientos, valoraciones, actitudes y
conductas hacia sí mismo.
De la misma forma, debemos tomar en cuenta
que la imagen corporal está determinada por los
estándares sociales, que actualmente se ven muy
marcados en las sociedades occidentales como un
culto a la delgadez y un rechazo hacia los cuerpos
con exceso de peso. Hablamos, entonces, de que si
una persona no cumple con los rangos de peso establecidos por la sociedad llega a ser discriminada
y estigmatizada. En el caso de los niños pueden
desarrollar una actitud positiva hacia este tamaño
corporal ideal, y una actitud negativa hacia un tamaño corporal con sobrepeso. Estas actitudes negativas (como burlas o bromas relacionadas con el
peso) que sufren los niños con obesidad se vuelven experiencias que predicen los trastornos alimentarios y la insatisfacción corporal (Jansen et
al. 2007; Margulies, Floyd & Hojnoski, 2008).
Esta última se define como “el malestar producido por la percepción de la imagen corporal”, y
es consecuencia de la discrepancia entre el cuerpo percibido y el cuerpo ideal (Toro, 2004, pág.
181).
Un estudio que ejemplifica dicha insatisfacción corporal es la realizada por Williamson y
Delin (como se cita en Toro, 2004), quienes encontraron que los niños de 10 años de edad mostraron
diferencias altamente significativas entre el volu-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
men del cuerpo ideal y el que percibían, estas diferencias fueron más notables en el grupo de las
niñas.
Autoestima y autopercepción
Debido a la estigmatización y la discriminación que sufren los niños con sobrepeso u obesidad, el bienestar psicológico y emocional se ve
afectado negativamente, disminuyendo sus niveles de autopercepción y autoestima. Phillips y Hill
(como se cita en McCullough, Muldoon & Dempster, 2008) mencionan que el tener una autoestima
más baja y una alteración de la auto-percepción
puede dar lugar a una situación en la que los niños carecen de los recursos psicológicos disponibles, que son esenciales para la participación en
promoción de comportamientos saludables para
reducir la obesidad y mejorar el bienestar.
Por otra parte, y retomando estos aspectos psicológicos y sociales que influyen en el bienestar
de los niños con obesidad y sobrepeso, es necesario mencionar que existen diversas investigaciones acerca de la imagen corporal en niños y adolescentes; sin embargo, sería importante tomar en
cuenta la relación que este área tiene con la estigmatización y la autoestima de los niños, ya que
como lo menciona Moreno (citado en Ocampo &
Pérez, 2010, pág. 326) “se da escasa importancia
a los factores emocionales y sociales que acompañan a la obesidad”, sugiriendo que se tomen en
cuenta para realizar los programas de prevención
y/o tratamiento y así poder llegar a mejores resultados que beneficiarían a la calidad de vida de los
niños.
Por lo cual, el objetivo de dicho artículo es hacer una revisión sistemática de algunas investigaciones en las cuales se evaluó la obesidad y el
sobrepeso relacionados con la estigmatización social, la imagen corporal y la autoestima de los niños, con el fin de crear mayor interés en los profesionales de la salud y aportar datos para realizar
futuras investigaciones.
MÉTODO
Muestra
Se realizó una búsqueda de artículos, del 4 de
octubre al 13 de noviembre de 2013, en las bases
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
de datos de EBSCO Host, Biblioteca Virtual en
Salud (Lilacs y MedLine), Ovid, PubMed y Science Direct. Dicha búsqueda se implementó con base en las palabras clave: childhood obesity, overweight children, social stigma, peers discrimination, social influences, body image dissatisfaction,
body image, psychosocial influences y self-esteem,
haciendo diferentes combinaciones. El periodo del
cual se incluyeron los artículos fue del 2003 al
2013.
Del mismo modo, los criterios que se tomaron
en cuenta para la selección de artículos fueron los
siguientes:
Criterios de inclusión
Todos los artículos que relacionaran la obesidad
o sobrepeso infantil con la estigmatización social,
autoestima o imagen corporal.
a) Mismos que hubieran sido publicados entre
los años antes mencionados; y
b) Que la población de los artículos estuviera
en un rango de 5 a 13 años de edad.
Criterios de exclusión
a) Todos aquellos artículos que no se relacionaran con obesidad o sobrepeso infantil y estigmatización social, autoestima o imagen corporal.
b) No hubieran sido publicados dentro del periodo 2003 al 2013.
c) El idioma en el que estuvieran redactados
sea diferente al inglés o español; y
d) Artículos que no fueran empíricos.
El análisis de los artículos se realizó de manera
separada para cada una de las áreas: Estigmatización social, autoestima e imagen corporal. En dichas áreas se evaluó la edad de la población, el
objetivo principal del estudio y los resultados del
mismo.
RESULTADOS
De acuerdo a la revisión de los artículos sobre
obesidad y sobrepeso infantil se encontraron 24
artículos, los cuales cumplían con los criterios de
selección para dicha investigación. La mayoría de
estos artículos se encontraron en las categorías de
estigmatización social y discriminación (nueve ar-
37
tículos), e imagen corporal (catorce artículos); siguiendo por la categoría de autoestima y autopercepción (ocho artículos) De tal manera, se analizarán las categorías de forma separada para una
mejor descripción de los mismos.
Estigmatización social y discriminación
La mayoría de las investigaciones examinaron
las creencias, percepciones, actitudes y atribuciones hacia exceso de peso entre los compañeros de
escuela. Únicamente en un artículo se tomó en
cuenta a la familia, relacionando con burlas acerca
del peso corporal.
Se observaron seis artículos (Koroni, Garagouni-Areou, Roussi-Vergou, Zafiropoulou & Piperakis, 2009; Margulies et al. 2008; Sagone &
De Caroli, 2013; Solbes & Enesco, 2010; Spiel,
Paxton & Yanger, 2012; Tillman, Kehle, Bray,
Chafouleas & Grigerick, 2007); y se estudiaron las
características tanto positivas como negativas. Dichas características se relacionaron tanto con la población obesa como con la normopeso/delgada; de
tal forma que las muestras infantiles eligieron las
características positivas (agradables, limpios, felices,
inteligentes y alegres) para las imágenes o fotografías de los niños delgados, contrariamente a las imágenes de niños obesos, a quienes les atribuyeron
características negativas como: desagradable/menos
agradable, triste, sucio, lentos, enfermos y rechazados por los demás. Sin embargo, no solo las imágenes gruesas fueron calificadas negativamente, sino también se encontró que a las imágenes de bajo peso se les atribuyeron características como débiles
y tímidos (Sagone & De Caroli, 2013). En este mismo punto, se encontró que los participantes obesos o con sobrepeso también rechazaban la imagen del niño “obeso”.
En cuanto a la edad, se observó gran relación
con las características negativas y la selección de
amistad. Estos resultados se mostraron en dos
direcciones. La primera fue que los participantes
de mayor edad seleccionaron frecuentemente la
imagen más gruesa con las características negativas (Spiel et al. 2012), sin embargo, esta misma
población le dio preferencia a los niños “obesos”
para tener una relación de amistad, rechazando a
los niños con bajo peso como mejores amigos o
compañeros de clase (Sagone & De Caroli, 2013);
y la segunda dirección mostró que los participan-
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tes más jóvenes rechazaron las imágenes de niños
obesos y los más grandes rechazaron las imágenes de niños delgados (Solbes & Enesco, 2010).
Respecto al género, se identificó una diferencia en el agrado o desagrado a las imágenes de niños obesos o delgados (Koroni et al. 2009). Los
participantes de sexo femenino calificaron como
“desagradable” la imagen del niño obeso, contrariamente a los varones quienes calificaron negativamente las imágenes de niños en silla de ruedas
o sin mano.
En tres artículos (Margulies et al. 2008; MusherEizenman, Holub, Miller, Goldstein & EdwardsLeeper, 2004; Sagone & De Caroli, 2013) se evaluaron la selección de amigos o compañeros de juego; en los cuales se encontró que la mayoría de
los participantes eligieron como amigos o compañeros a las imágenes de normopeso o figura media. Posteriormente, la elección de los participantes tuvo resultados contrarios en dichas investigaciones ya que, por un lado, algunos participantes
preferían como amigos a la imagen del niño con
sobrepeso, seguida por la imagen de peso inferior; por el otro, los participantes prefirieron a la
imagen delgada, seguida por la imagen con sobrepeso.
En dos de las nueve investigaciones se encontró que las niñas y los niños reciben burlas relacionadas con su peso por parte de sus familiares y
compañeros; pero los porcentajes difieren mínimamente. Uno de ellos mostró que las mujeres
reportaron mayor porcentaje de burlas por parte
de sus familiares y los varones reportaron mayor
porcentaje de burlas por parte de sus compañeros,
sin embargo, el otro artículo mostró que las niñas son las que reciben mayores burlas por parte
de sus compañeros. De la misma manera, se encontró que la población que sufre de estas burlas (ya
sea por parte de sus compañeros o familiares) tuvieron menor satisfacción corporal (McCormack
et al. 2011; Young-Hyman et al. 2006).
Para concluir esta categoría se puede ver que
el rechazo hacia los niños obesos es muy frecuente, pero también se observó cierto rechazo a los
niños extremadamente delgados, por lo que podemos decir que los niños rechazan los dos extremos de las siluetas corporales y son aquellos a los
que les dan ciertas características negativas. En relación con la edad, se puede decir que los niños de
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mayor edad aceptan un poco más a los niños obesos, atribuyéndoles características positivas y aceptándolos como amigos. Al parecer la población infantil atribuye a la obesidad el poco control por la
comida y el comer en cantidades grandes; de esta
manera podría relacionarse la ansiedad por los
alimentos y el miedo a la obesidad, así como la
restricción en la comida para no tener una fi gura gruesa y posiblemente ser rechazados socialmente.
La estigmatización hacia la población obesa
igualmente se refleja en la percepción de los niños, pues rechazan las siluetas de los extremos (extremadamente delgada y gruesa) y no les gustaría
verse como tales. Aunado a esto, dicha estigmatización y discriminación por el peso corporal hacia la población infantil se puede presentar en burlas, aunque se podría pensar que estas son hechas
únicamente por los compañeros de clase, no es
así, pues también se notó que los familiares realizan burlas respecto al peso de la población infantil y esto posiblemente pudiera crear mayor insatisfacción en los niños (véase Tabla 1).
Imagen corporal
Dentro de los catorce artículos encontrados se
investigó la percepción de la imagen corporal (el
tamaño y forma corporal) autopercebida, y la medida de la insatisfacción corporal.
Se investigó en ocho de los catorce artículos
la satisfacción e insatisfacción corporal de la población infantil (Allen, Byrne, Blair & Davis,
2006; Gualdi-Russo et al. 2008; Pallan, Hiam,
Duda & Adab, 2011; Pallares & Baile, 2012; Shin
& Shin, 2007; Welch, Gross, Bronner, DewberryMoore & Paige, 2004; Xanthopoulos et al. 2011;
Young-Hyman et al. 2006). En ellos se observó que
la mayoría de los participantes obesos o con sobrepeso presentó insatisfacción corporal, sugiriendo que a mayor Índice de Masa Corporal se tiene
mayor índice de insatisfacción corporal y preocupación por su tamaño y la forma de su cuerpo.
Dentro de la insatisfacción corporal se examinó la
población que deseaba ser más delgada y la población que deseaba estar más gruesa, de tal forma que
la primera tuvo mayor preferencia por los parti cipantes que la segunda.
Sin embargo, en dos artículos se identificaron situaciones diferentes a las anteriores: 1) en un mayor
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número de participantes obesos se encontró satisfacción corporal y en un menor número de estos
se encontró insatisfacción corporal (Shin & Shin,
2007); y 2); también se encontró insatisfacción corporal en la población con normopeso (Gualdi-Russo et al. 2008). Contrariamente, existió cierta población que se encontraba satisfecha con su tamaño
corporal (Pallan et al. 2011; Welch et al. 2004).
En tres de los ocho artículos mencionados anteriormente se relacionó la insatisfacción corporal
con la procedencia de la población, de tal manera
que tal insatisfacción dependería de la etnia a la
que pertenecían los participantes. En estos, se encontró que la población asiática y negra, y los participantes que vivían en zonas suburbanas y rurales mostraban mayor insatisfacción en comparación de las zonas urbanas y las otras etnias (Welch
et al. 2004; Xanthopoulos et al. 2011; Young-Hyman et al. 2006).
Por otra parte, en cinco artículos se investigó
la percepción de la imagen corporal en la población infantil. La mayoría de los participantes eligieron la figura delgada y media como su tamaño
corporal, incluyendo de igual manera a los que se
percibían más delgados de lo que su figura corporal representaba. También se encontró que los participantes elegían la figura más delgada o extremadamente delgada para representar su cuerpo, aunque estos contrastan en los porcentajes de población,
pues se reflejan tanto en una pequeña parte como
en un tercio de esta. Contrario a esto, el porcentaje
de los participantes que se percibieron como gruesos, con sobrepeso o gordos (eligiendo las figuras
5,6 y 7) variaron entre los diferentes artículos, ya
que unos mostraron una minoría de la población
y otros mostraron casi la mitad de la población.
Sin embargo, coinciden en que los participantes que
eligieron estas imágenes fueron los que tenían mayor IMC, mismos que calificaron dichas figuras
como más positivas (Coelho, Padez, Moreira, Rosado & Carvalhal, 2013; Holub, 2008; Pallan et
al. 2011; Hussin, Mohammad, Al- Hamad, Makboul & Elshazly, 2011; Solbes & Enesco, 2010).
Asociado a esto, se encontró que más de la mitad
de los participantes rechazaron las figuras gruesas; sin embargo, también existió cierto porcentaje de los niños que rechazaron las figuras más
delgadas, mismas a las que expresaron el disgusto
por parecerse.
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Se observó que la población con sobrepeso u
obesidad tenían puntuaciones bajas con respecto a
la apariencia física relacionada con la imagen corporal y la autopercepción (Jansen et al. 2007; McCullough et al. 2008).
En relación al género, la imagen corporal obtuvo diversos resultados en cinco investigaciones
(Pallares & Baile, 2012; Holub, 2008; Coelho et
al. 2013; Pallan et al. 2011; Welch et al. 2004).
En una de ellas, se identificó que ambos sexos seleccionaron una imagen similar para representar
su tamaño corporal (Welch et al. 2004), sin em bargo, en las demás se encontró que los niños
presentan mayor insatisfacción corporal, actitudinal, social y aunque en la percepción corporal se
notaron las dos variantes, cierta población se percibía como más delgados y otra se percibía como
más gruesa. En comparación con las niñas, quienes mostraban más actitudes anti-grasa y se percibían como más delgadas, aunque tuvieron una
mejor percepción corporal que los niños.
Observamos que la población obesa o con sobrepeso es la más vulnerable en presentar insatisfacción corporal, sin embargo, la población con
normopeso no está exenta, sobre todo si la insatisfacción se relaciona con una imagen más delgada. Agregando que en las culturas donde se tiene
más interiorizado el modelo delgado se puede encontrar mayor insatisfacción corporal.
De igual manera, se podría decir que la mayoría de la población infantil desea tener un cuerpo
delgado, pero esto no es generalizable, ya que también se encontraron participantes que se identificaban o deseaban tener una imagen gruesa.
En general, a los participantes con sobrepeso
u obesidad se les han dado etiquetas negativas, de
tal forma que dicha población tuvo puntuaciones
bajas en apariencia física, posiblemente esto sería
una consecuencia de la insatisfacción corporal y
la autoestima de los niños.
Finalmente, se podría pensar que la población
femenina es la que tendría mayor insatisfacción
corporal, debido a que culturalmente esta población interioriza más el modelo delgado; sin embargo, se observó que también los varones presentaron altos porcentajes de insatisfacción corporal,
ya sea por tener el deseo de ser más delgados o
más musculosos (Véase Tabla 2).
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Autoestima y autopercepción
Entre los ocho artículos encontrados se examinó la relación entre el peso o Índice de Masa
Corporal y la autoestima, la preocupación y percepción del cuerpo, competencia social y dificultad de relacionarse con sus pares y diversas áreas
de la salud, como salud física (integrando la actividad física), salud mental, creencias saludables y
los estilos de vida.
En cuatro artículos se observaron características atléticas o actividades físicas y la salud física
relacionada con los participantes. Los participantes con obesidad o sobrepeso se percibieron y obtuvieron puntuaciones bajas con respecto a la competencia atlética (Jansen et al. 2007; McCullough
et al. 2008); al igual que se relacionaron mayores
problemas de salud física con el aumento del IMC
y el decremento de la autoestima (Williams et al.
2012). En uno de estos cuatro artículos se evaluó
la población que realizaba actividades físicas, encontrando que la mayoría de esta hacía ejercicio
entre 60 y más de 150 minutos, sin embargo, no
se encontró relación entre la actividad física y la
autoestima (Shriver et al. 2013).
Por otra parte, seis de los ocho artículos estudiaron específicamente la autoestima relacionada
con el peso corporal en la población infantil (Allen
et al. 2006; Jacobson & Mazurek, 2011; Jansen
et al. 2007; Shin & Shin, 2007; Shriver et al.
2013; Williams et al. 2012). En las seis investigaciones se encontró que los participantes obesos
o con sobrepeso tuvieron puntuaciones más bajas
en la autoestima, y en una de ellas se asoció con
la preocupación por el cuerpo y el aumento de peso (Allen et al. 2006). También se relacionaron algunas explicaciones o experiencias negativas de
los niños obesos con baja autoestima (Jansen et
al. 2007). Sin embargo, en dos de estas investigaciones se observó que los participantes obesos presentaron menor autoestima que los participantes
con sobrepeso y normopeso; contrariamente a las
mujeres, en quienes se detectaron puntuaciones
iguales de autoestima baja tanto para obesas como con sobrepeso.
Aunado a lo anterior, en uno de los ocho artículos encontrados se midió la depresión, en la cual
no se observaron diferencias entre la población con
sobrepeso u obesidad y la relación con la autoesti-
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ma y depresión; sin embargo, sí existió mayor depresión en la población que más se preocupaba
por la forma de su cuerpo (Allen et al. 2006).
La aceptación social y habilidades sociales se
midieron en tres artículos, dos de ellos tuvieron resultados similares, aunque cada uno lo relacionó de
diferente manera. En el primero, se encontró que
la población obesa y de normopeso fueron aceptadas socialmente de manera similar (Jansen et al.
2007). Apoyando estos resultados, la segunda investigación midió la aceptación social de la población obesa, pero asociada a un estatus socioeconómico, el cual resultó que la población obesa es
aceptada si tiene mayor estatus socioeconómico
que la población obesa que tiene menor estatus
económico (McCullough et al. 2008). La tercera
investigación encontró que las habilidades sociales están relacionadas positivamente con las creencias y la elección de llevar una vida saludable
(Jacobson & Mazurek, 2011).
Este último también relacionó el autocontrol y
la vida saludable con el IMC, encontrando que la población con mayor IMC tenía menor autocontrol y
menor intención de llevar una vida sana; por lo contrario, si el IMC disminuía, las creencias y el estilo de vida saludable aumentarían las probabilidades
de tener una vida sana (Jacobson & Mazurek, 2011).
Por otro lado, las diferencias entre género estuvieron presentes en cuatro investigaciones (GualdiRusso et al. 2008; McCullough et al. 2008; Shriver et al. 2013; Williams et al. 2012), las cuales
se describirán cada una en el orden respectivo. En
la primera se mostró la relación con la competencia deportiva, misma en la que los varones se percibieron como más hábiles que las mujeres, de
igual manera en el comportamiento en general,
resultando un mejor comportamiento de las niñas
a diferencia de los niños. En la segunda, tanto varones como mujeres obesas mostraron menores puntuaciones de autoestima, sin embargo, estas fueron
más bajas en las niñas que en los niños. De la tercera investigación se encontró que las niñas con
mayor IMC tienen mayores problemas de salud
física y son más acosadas por sus compañeros. Finalmente, en la cuarta investigación se observó
que las mujeres tuvieron índices más altos en insatisfacción corporal, de tal manera que algunas
niñas deseaban ser más delgadas y algunos niños
deseaban ser más pesados.
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De acuerdo con lo antes señalado, se observa
que la población (varones y mujeres) con obesidad
o sobrepeso presenta niveles de autoestima baja e
insatisfacción corporal, de igual forma la depresión (aunque en menor parte), lo cual se encuentra asociado con algunas experiencias negativas y
preocupación por su cuerpo, del mismo modo, con
el decremento en algunas áreas, como en la competencia atlética, el autocontrol y la vida saludable aumentando la posibilidad de problemas físicos. Con respecto al género, existe la posibilidad
de que las mujeres sean las que presenten mayor
insatisfacción corporal y autoestima más baja en
comparación de los varones, ya que en algunas
ocasiones a los varones les gustaría ser más gruesos y a las mujeres más delgadas.
Al parecer, en esta categoría la población obesa
fue aceptada socialmente de la misma forma que
la población con normopeso; sin embargo, esto solo sucedió con la población obesa que tenía estatus socioeconómico alto. Haciéndonos pensar que
si no tienen dicho estatus no son aceptados aunado al hecho de que también se les puede discriminar por su obesidad (Véase Tabla 3).
DISCUSIÓN
El presente trabajo tuvo como objetivo hacer
una revisión sistemática de algunas investigaciones
en las cuales se evaluó la obesidad y el sobrepeso
relacionado con la estigmatización social, imagen
corporal y la autoestima en la población infantil.
Con respecto a la estigmatización social, encontramos que la gran parte de la población infantil con sobrepeso u obesidad es discriminada y
recibe etiquetas negativas por parte de sus compañeros, coincidiendo con lo mencionado por Punl
y Brownell (2003). Sin embargo, también las figuras delgadas fueron estigmatizadas por la población; esto posiblemente sea porque a nivel cultural –en particular la mexicana–, los extremos corporales (demasiado delgado/gordo) son considerados
como lo “no saludable” o “enfermo”, trayendo consigo características contrarias a las de la imagen delgada y saludable aceptada culturalmente. Incluso,
esta aceptación cultural de la imagen corporal delgada llega a afectar a la población obesa, dado que
también ellos rechazaron la imagen del niño(a)
obeso(a).
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En este trabajo se encontró lo opuesto a lo afirmado por Latner y Stunkard (como se cita en Lawrence, 2010) y Richardson et al. (como se cita en
Lawrence, 2010), ya que existieron dos sub-factores en los cuales no se mostró claramente la respuesta de la población, estos son: 1) la elección
de amistad y compañeros de juego, y 2) la edad de
la población que acepta las siluetas delgadas o
gruesas.
1) En la elección de amistad y compañeros de
juego, la población infantil eligió ambas siluetas
(delgada y gruesa) como amigos o compañeros de
juego, aunque sí se mostró mayor preferencia a la
silueta de normopeso; más es importante mencionar que la imagen gruesa era sinónimo de la
silueta con sobrepeso, pero no de la silueta con
obesidad.
2) La edad no fue un factor determinante en la
elección de amistad de la población infantil obesa, debido que los participantes de mayor edad
aceptaron las siluetas obesas y los más pequeños
las rechazaron; sin embargo, lo que sí podemos confirmar es que los participantes (de estos estudios
específicamente) de mayor edad rechazan las siluetas delgadas. Quizá lo anterior se podría confirmar
con que la edad está relacionada con los procesos
de desarrollo físico y de madurez de la población
infantil, así como con la identificación de otras
siluetas corporales, de tal manera que la aceptación
hacia las siluetas gruesas se va haciendo más frecuente.
Un dato que podemos agregar a los resultados
de estas investigaciones, acerca de la obesidad infantil, es el factor de género. En este se encontró
que las niñas etiquetan y estigmatizan a la imagen “obesa” más que los niños, quienes estigmatizaban más a las imágenes de niños con silla de
ruedas o sin mano. Esto refleja una mayor presión sociocultural hacia la obesidad en las mujeres, en contraste con los varones en quienes es
más aceptable un cuerpo grueso que simboliza
(culturalmente) fortaleza y masculinidad. Cabe resaltar que, aunque únicamente los resultados de este factor se mostraron en un estudio, puede crear
interés en futuras investigaciones.
Por otra parte, Maddox y Liederman (como se
cita en Toro, 2004) han documentado sobre el rechazo de los médicos y estudiantes de medicina
hacia las personas obesas, lo cual es preocupante
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ya que estos son especialistas en la salud; otro
aspecto relevante es la percepción que los familiares tiene acerca de las niñas y los niños con obesidad y sobrepeso, encontrando que tanto los familiares como los compañeros de esta población
son quienes principalmente se burlan y hacen comentarios de peso corporal de sus hijos o compañeros, lo cual incrementa la insatisfacción corporal de la población infantil con obesidad.
En la categoría de imagen corporal, pudimos
notar que los participantes con sobrepeso y obesidad mostraron niveles más altos de insatisfacción
corporal. Esto lo podríamos relacionar con el hecho de que la sociedad está bajo presión de ciertos
estándares corporales para ser socialmente aceptados, es decir, si eres delgado eres “bien visto” y recibes todos los adjetivos positivos como “guapo”,
“poderoso” y “saludable”, entre otros; pero al tener más grasa corporal la población se siente presionada e insatisfecha por no cumplir tales estándares y, por ende, se sienten inconformes con su
figura, lo cual hace que su autoestima disminuya.
Reiterando lo anterior, se encontraron algunos puntajes de insatisfacción corporal en las personas con
normopeso, haciendo más evidente el hecho de que
al no cumplir con los estándares del ideal corporal
que marca la sociedad, las personas desean aumentar o disminuir su masa corporal para hacerlo lo
más parecido a lo que indica la sociedad, es decir,
más musculoso o aún más delgado.
La cultura tiene un papel importante en la percepción e imagen corporal “ideal”, ya que parece
ser que la satisfacción/insatisfacción corporal
depende del lugar en donde esté inmersa la población; por ejemplo, los asiáticos y los negros, así
como los que viven en zonas suburbanas y rurales tuvieron mayor insatisfacción, lo cual posiblemente sea porque en ambas poblaciones tienen
complexión delgada, y la insatisfacción que presentan sea por la falta de masa muscular en los
hombres y un poco de masa grasa en el busto de
las mujeres.
Es muy interesante observar la interiorización
del modelo delgado en la población infantil, ya
que la mayoría de los niños eligió la imagen delgada para representar su cuerpo. Pero dichos resultados no tienen una tendencia clara, puesto que
también se encontraron niños que deseaban ser más
gruesos, quizá porque se consideraban demasiado
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delgados y recordemos que los extremos también
eran estigmatizados, por ende, este deseo para ser
mayor aceptados por la sociedad (Sagone & De Caroli, 2013). Del mismo modo, encontramos una
mínima parte de la población que eligió las imágenes gruesas y las calificó como positivas, con lo
cual se podría pensar en dos situaciones relacionadas con la familia. La primera podría ser que el
niño tiene antecedentes de sobrepeso y, por ende, la
imagen gruesa se hace aceptable y “común” en su
vida. La segunda nos haría pensar que la familia
promueve la autoaceptación de la imagen corporal
sea esta gruesa o delgada; sin embargo, en ambas se
llega a la conclusión de que los niños dan características positivas a la imagen gruesa.
Los resultados de la presente investigación
coinciden parcialmente con lo mencionado por
Williamson y Delin (como se cita en Toro, 2004),
ya que en esta investigación la tasa de insatisfacción corporal fue similar tanto en hombres como
en mujeres. Posiblemente, se haya dado este hallazgo por la fuerte influencia de los modelos ideales, ya sea el delgado o el musculoso, y aunque
sea a edades tan cortas, la población comienza a
interiorizar y a desear estos modelos estéticos. Pero también es relevante mencionar el papel que
juegan tanto los medios de comunicación como
algunos juguetes, en específico las muñecas y las
figuras de acción, pues son los modelos estéticos
más cercanos con los que interactúan los niños.
Destacando, sobre todo en las muñecas, la imagen extremadamente delgada, con una cintura
muy angosta y una estatura más alta que la estatura promedio. A comparación de las figuras de
acción para la población masculina, ya que estos
nos muestran un modelo muy musculoso y con
cintura pequeña, de igual manera, los hombros,
piernas y brazos anchos y con poca grasa.
De esta manera, se refleja el deseo de la población infantil por tener las medidas de sus “héroes”
o personajes de acción, igualmente en las medidas
“irreales” que las niñas idealizan en sus muñecas.
En relación a esto, se puede encontrar en los medios de comunicación y la publicidad masiva la
proyección de los cuerpos “ideales”, desde los comerciales de juguetes hasta las caricaturas o programas infantiles, en donde se destacan los modelos de delgadez en las niñas y el modelo musculoso en los niños. Reiterando la importancia de estos
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factores, ya que la población infantil es el público
que tiene mayor riesgo de presentar problemas alimenticios, y en especial las mujeres puesto que la
mayoría de la publicidad va dedicada a este público.
Por último, con respecto a la autoestima podemos decir que la mayor parte de la población
infantil, y en especial las niñas que presentan obesidad y sobrepeso, tienen autoestima baja; se podría suponer qué es debido a que la sociedad comienza a estigmatizar y a dar calificativos peyorativos a las personas que tienen sobrepeso y obesidad,
y al recibir estas críticas podrían sentir culpa al no
poder cumplir con los estándares de “belleza” que
marca la sociedad. Al no sentirse conformes con
su cuerpo y rechazados por la sociedad su autoestima decrementa y, posiblemente, (como se vio en
Allen et al. 2006) una pequeña parte de la población podría tener síntomas de depresión. Al parecer la autoestima se encuentra asociada con el
peso corporal, ya que a mayor IMC se presenta
mayor insatisfacción corporal, es decir, que los
niños obesos son los que presentan menor autoestima.
Pareciera ser que la baja autoestima está relacionada con el bajo control que, se cree, tienen
las personas con obesidad y sobrepeso al no poder
controlar la cantidad de lo que comen. Considerando
lo que mencionan Phillips y Hill (como se cita
en McCullough et al. 2008), acerca de la participación en promoción de comportamientos saludables, al parecer con nuestros resultados se refleja que la población infantil con sobrepeso y
obesidad es considerada con poca capacidad de realizar actividades físicas o querer mejorar su estilo
de vida, para que, de esta forma, pudiera evitarse
algunas enfermedades físicas.
Contrariamente a lo que se podría haber pensado acerca de la discriminación de los niños con
obesidad, podemos decir que la aceptación social
fue similar entre la población con normopeso y
la obesa, aunque existieron algunas excepciones
que quedarían en duda para futuras investigaciones, por ejemplo: si la situación o estatus económico influyen en la aceptación de las personas
con obesidad.
Finalmente, este trabajo dio pauta para conocer el campo que hasta ahora no ha sido tan estudiado con respecto a la población infantil obesa y
la relación que tiene con los factores sociales y
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emocionales. Con respecto a los factores investigados, se encontró mayor información acerca de
la imagen corporal, pero vista de manera independiente a la autoestima y a la estigmatización social. Por lo cual, sugerimos a las futuras investigaciones que retomen las tres categorías para conocer si existe alguna correlación entre estas y
detectar de qué modo se presenta. También es importante retomar otros factores como es el género, ya que en la actualidad también la población
masculina presenta insatisfacción corporal. Con
lo anterior se podrían generar más programas o
talleres dirigidos a la población en general; a fin
de reducir las tasas de obesidad infantil y con ello
disminuir la estigmatización social, la insatisfacción corporal y una baja autoestima.
Cabe mencionar que en esta investigación no
se encontraron artículos respecto a la población
mexicana en niños obesos; por ello sería de gran
importancia crear mayor interés en los especialistas de la salud, investigadores y educadores, entre
otros, para concienciar a la población de las consecuencias tanto físicas, psicológicas y sociales
que se generan con la obesidad y el sobrepeso.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al CONACYT el financiamiento, con número de registro U50305-H, otorgado
al Dr. Mancilla-Díaz, J.M.
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61
CUADERNOS DE
SECCIÓN SALUD MENTAL PERINATAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Promoción, prevención, detección y actuación ante
embarazos no deseados e infecciones de transmisión
sexual en adolescencia desde Atención Primaria
Promotion, prevention, detection and performance to unwanted
pregnancies and STDs in adolescence from Primary Care
Felipe Hurtado Murillo1, Francisco Donat Colomer1, Julia Colomer Revuelta2,
Eduardo Pla Ernst3, Ana Sánchez Guerrero4, Silvia Sarabia
Vicente2, Juana Cantero Llorca5
Recibido: 19/03/2014
Aceptado: 26/06/2014
Resumen
El objetivo del estudio ha sido analizar las actividades que los profesionales sanitarios de
Atención Primaria de Valencia realizan, frente a embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescencia.
Han participado 499 profesionales de Atención Primaria: medicina de familia, pediatría,
enfermería y matronas de 41 Centros de Salud de la ciudad de Valencia.
Las variables se han recogido mediante cuestionarios autoaplicados y anónimos.
Los resultados indican que en las actividades habituales de prevención hay diferencias significativas (p<0,001) entre los profesionales de medicina y enfermería, siendo sobre todo las
1
Centro de Salud Sexual y Reproductiva. Centro de salud “Fuente San
Luis”. Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana.
2
Pediatría. Centro de salud “Fuente San Luis”. Valencia. Agencia
Valencia de Salud. Generalitat Valenciana.
3
Unidad de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud
Pública. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.
4
Unidad de Salud Mental. Centro de salud “Fuente San Luis”. Valencia.
Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana.
5
Dirección de Atención Primaria. Departamento sanitario Doctor
Peset de Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana.
Co rres po ndenci a: Dr. D. Felipe Hurtado Murillo
Centro de Salud Sexual y Reproductiva
Centro de Salud “Fuente San Luis”
C/ Arabista Ambrosio Huici, 30
46013 – Valencia
Correo electrónico: [email protected]
62
Proy ecto de inv estigación en programas de salud, prev ención y predicción de enfermedad 040/2008 de la
Consellería de Sanidad. Generalitat
Valenciana.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
matronas las que destacan (70 %); en cambio, médicos de familia y pediatras –ante las demandas
y signos de sospecha– son quienes más las realizan.
Entre las principales dificultades para la intervención en salud sexual y reproductiva en adolescencia, en todos los profesionales destacan: la falta de tiempo en consulta, la insuficiente formación y no contar con equipo multidisciplinar.
Pal abras cl av e: Salud sexual. Adolescencia. Embarazos no deseados. Infecciones de transmisión
sexual. Atención Primaria.
Summary
The aim of the study was to analyze the activities that primary care health professionals of
Valencia, performed against unwanted pregnancies and sexually transmitted infections (STIs) in
adolescents.
Have taken part 499 professionals in primary care: family medicine, pediatrics, nursing and
midwifery of 41 health centers of the city of Valencia.
The variables were collected through self-administered, anonymous questionnaires.
The results show that in the usual prevention there are significant differences (p <0.001) between the medical and nursing professionals, and most notably the midwives (70 %), but family
physicians and pediatricians to the demands and signs of suspicion are those most activities performed.
Among the main difficulties for intervention in sexual and reproductive health in adolescents
in all professional include: lack of time in consultation, insufficient training and not having multidisciplinary team.
Key wo rds : Sexual health. Adolescents. Unwanted pregnancies. Sexually transmitted infections.
Primary Care.
INTRODUCCIÓN
Por los datos disponibles, es frecuente en la
adolescencia el inicio de la actividad sexual a edad
temprana, sin tener ni las actitudes ni los conocimientos adecuados por irrealistas e incompletos,
debido tanto a las fuentes de información sexual no
científicas que con mayor frecuencia utilizan –amigos/as y medios de comunicación de masas (Hurtado, 1997; Nonoyama, Tsurugi, Shirai, Ishikawa
y Horiguchi, 2005)– como, desafortunadamente,
a que los padres y profesores han venido jugando
un papel menor en la educación sexual de los/as
adolescentes.
La inadecuada educación sexual de los/las adolescentes, junto a la hiperestimulación de conductas
sexuales adultas, que unidas a características propias
de la edad como la ausencia de experiencia, la impulsividad y el deseo de explorar, conduce a muchos
y muchas a realizar diferentes conductas sexuales de
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
riesgo, sin conciencia de ello y sin los adecuados
niveles de protección para la salud (Singh, Bankole
y Woog, 2005), ocasionando consecuencias sanitarias y sociales como los embarazos no deseados y
las infecciones de transmisión sexual.
El embarazo en adolescentes ha sido identificado en la literatura médica como un importante
problema de salud pública para la sociedad en general y para los/las adolescentes en particular (Jewell, Tacchi y Donovan, 2000).
En España, los datos de las tasas de fecundidad
muestran disminuciones en estos últimos años, en
cambio, la tasa de abortividad ha aumentado sensiblemente, ascendiendo del 3,93 por mil en 1992 al
8,29 en el 2001 (Ministerio de Sanidad y Consumo,
2002). En la Comunidad Valenciana el, número de
interrupciones voluntarias de embarazos (IVEs) en
adolescentes ha pasado de 800 en 1990 a 1476 en
2006, suponiendo el 14,2 % respecto del total de
IVEs realizadas (Generalitat Valenciana, 2007).
63
Las estrategias exitosas para prevenir el embarazo en la adolescencia incluyen programas comunitarios para mejorar el desarrollo social, educación en el comportamiento sexual responsable
y un mejor consejo contraceptivo. Muchas de esas
estrategias son realizadas por la familia, pero los
médicos de familia juegan un papel clave para comprometer a los pacientes adolescentes en debates
confidenciales, abiertos y desprovistos de temores
sobre la salud reproductiva, el comportamiento
sexual responsable y el uso de contracepción. Este diálogo debería empezar antes del comienzo de
la actividad sexual y continuar a través de los años
adolescentes (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004).
Para poder realizar un programa educativo eficaz desde la asistencia primaria de salud, es esencial que los médicos de familia tengan, además de
una formación adecuada en salud sexual y reproductiva, un conocimiento de los valores, costumbres y normas de las diferentes culturas (Russell
y Lee, 2004), debido al constante flujo migratorio que en nuestro entorno se está produciendo.
En cuanto a las infecciones de transmisión
sexual, aproximadamente tres millones de adolescentes son infectados/as en Estados Unidos (Office
of National AIDS policy 1996). En el Reino Unido
las infecciones por Clamydias han aumentado más
del doble con respecto a la década anterior, y lo
mismo está ocurriendo con la Sífilis (Bellis, Hudghes
y Ashton, 2004). En general, tanto en nuestro país
como en países de nuestro entorno, los datos muestran una tendencia creciente de infecciones por
transmisión sexual en todas las edades, pero con
mayor incidencia en la adolescencia (Catchpole,
2001; García, 2001).
Estos datos invitan a un amplio rango de profesionales de la salud a reconsiderar su posible
papel para promocionar la salud sexual. En este
sentido, los médicos de familia tienen un importante papel desde la atención primaria de salud,
pero por los datos de publicaciones recientes raramente realizan acciones para la promoción de la
salud sexual y, a menudo, si lo hacen es de forma
inadecuada por falta de preparación durante su formación (Temple-Smith, 2000; Verhoeven et al,
2003; Feldman, Miner y Millis, 2004; Mulvey,
Keogh, Rogstad y Henton, 2004; Hansen, Barnett, Wong, Spencer y Rekart, 2005). Las mayores
barreras que encuentran son: el lenguaje y la com-
64
prensión de los problemas (74 %), las diferencias
étnicas (68,4 %), la insuficiente preparación (69,4 %),
falta de tiempo (60,8 %), la presencia de la pareja
(89,2 %) o de la madre del paciente (94,2 %), el
primer contacto con el paciente (60,8 %), miedo
a poner en apuros al paciente (30,6 %) y que el
paciente no manifieste quejas sexuales (71,4 %).
La mayoría de los grupos de expertos en actividades preventivas como La Canadian Task Force
(2003), el Institute for Clinical Systems Improvement (2004), el grupo español PAPPS, Programa de actividades Preventivas y Promoción de la
Salud, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, sección de infancia y adolescencia (2004) y La American Academy of Family Phisicians junto a la Asociación Médica Americana (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004) incluyen
recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios específicamente relacionadas con la educación sexual, la prevención de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual en adolescentes, incorporadas en los exámenes sistemáticos
de salud. Por su parte, La American Academy of
Pediatrics (2001) establece recomendaciones indicando que los pediatras podrían integrar la educación
sexual en las relaciones confidenciales y longitudinales que establecen con los niños y niñas, adolescentes y sus familiares para complementar la información recibida en la familia, el medio escolar o en
otros programas comunitarios.
Por lo expuesto en la literatura revisada sobre
datos epidemiológicos en salud sexual y reproductiva de la población adolescente, es necesario mejorar la labor asistencial en promoción, prevención, detección e intervención de los profesionales
de Atención Primaria, tanto porque son la puerta
de entrada en el sistema sanitario público como
porque por sus características pueden de forma privilegiada tener un seguimiento longitudinal de la
población. Es por ello que el objetivo del estudio
ha sido analizar las actividades que los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Valencia realizan frente a embarazos no deseados e infecciones
de transmisión sexual (ITS) en adolescencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Sujetos de estudio
Hemos realizado un estudio multicéntrico obser-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
vacional transversal en profesionales sanitarios de
Centros de Atención Primaria de Salud de Valencia. La muestra final se ha compuesto de 499
sujetos (224 médicos/as de familia, 56 pediatras,
189 enfermeras/os y 30 matronas de los 41 centros de atención primaria de salud.
Instrumento de medida
Todas las variables se han recogido mediante
un cuestionario autoaplicado, con una versión para
los profesionales de la medicina (pediatras y médicos/as de familia) y otra para los profesionales de
enfermería (enfermera/o y matrona/o (anexo I).
El cuestionario es anónimo y refleja los siguientes datos de referencia: Centro de salud, Departamento de salud, especialidad médica (Pediatría o Medicina Familiar y Comunitaria) o especialidad de enfermería (Enfermera/o, Matrona/o) y
fecha de cumplimentación.
Procedimiento
El cuestionario se hizo llegar a los/as profesionales sanitarios para su cumplimentación de la
siguiente manera: una entrevista con el/la directora/a médico/a y otra con el/la director/a de enfermería de cada uno de los cinco Departamentos de
Salud que han participado en el estudio; los/as directores/as médicos/as (por un lado) y los/as directores/as de enfermería (por otro), convocaron a los/as
coordinadores/as respectivos de todos los Centros
de Salud participantes a una sesión clínica, donde
el equipo investigador hizo una presentación del
proyecto de investigación y dio a cada uno/a de los/as
coordinadores/as respectivos/as tantos cuestionarios como personal sanitario tenía en sus Centros
de Salud.
A cada profesional, además del cuestionario,
se le dio un informe con la justificación del estudio y una solicitud de colaboración.
Los/as coordinadores/as médicos/as y de enfermería en sus respectivos centros sanitarios repartieron los cuestionarios a los/las profesionales, y
tras recoger los mismos los enviaron por correo
postal al equipo investigador. Con el fin de recoger el máximo de cuestionarios posibles, se hizo
un recordatorio a los tres meses en aquellos
Centros Sanitarios que presentaron baja participación, realizando una sesión clínica adicional.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Análisis de datos
El análisis descriptivo de las variables de los
cuestionarios para los profesionales sanitarios ha
sido de tipo cuantitativo, y ha comprendido la descripción de las variables y de sus frecuencias, separado por grupos profesionales, transformando las
puntuaciones directas en porcentajes. Además se
han realizado análisis estadísticos de contingencias,
mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson, para
comparar porcentajes y valorar si las diferencias encontradas en las distintas variables entre los grupos
profesionales son estadísticamente significativas.
RESULTADOS
Actividades de prevención de embarazos no
deseados
Sobre la realización de actividades preventivas
de embarazos no deseados en adolescentes, los resultados están descritos en las tablas 1a y b. Los
datos muestran que las diferencias existentes entre
los profesionales médicos y de enfermería son estadísticamente significativas ("2=45,580; p<0,001).
Casi un tercio (32,2 %) de los médicos realizan la
prevención solamente ante demandas o quejas y
signos de sospecha; en las enfermeras llega al 17 %.
Nunca realizan la prevención de embarazos no deseados el 30,5 % de los profesionales de enfermería ni el 10,2 % de los de medicina. Ahora bien,
observando la práctica preventiva habitual, en este apartado la enfermería supera ligeramente a la
medicina (22 % frente a 15,2 %).
En este apartado, las matronas se vuelven a diferenciar positivamente del resto, ya que en ellas
la actividad preventiva es realizada siempre por el
63,3 % de las mismas; les siguen los médicos de
familia (16 %), enfermeras (14,7 %) y pediatras
(11,8 %). Ahora bien, cuando analizamos los datos de actuación preventiva ante demandas o signos de sospecha frente a embarazos no deseados,
pediatras y médicos de familia (39,2 % y 30,5 %)
se distancian positivamente respecto a enfermeras
y matronas (18,8 % y 6,7 %).
Actividad de dar o prescribir anticonceptivos hormonales
Con respecto a la actividad médica de prescribir anticonceptivos hormonales en adolescentes
65
Tabl a 1 a
Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de embarazo s no des eado s en ado l es centes
(co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es )
Médico de Familia
Pediatra
Enfermera
Matrona
Respuesta
N
(%)
N
(%)
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
34
98
16
44
19
2
(16,0)
(46,0)
(7,5)
(20,7)
(8,9)
(0,9)
6
14
11
10
7
3
(11,8)
(27,5)
(21,6)
(19,6)
(13,7)
(5,9)
25
53
60
14
17
1
(14,7)
(31,2)
(35,3)
(8,2)
(10,0)
(0,6)
19
8
1
2
0
0
(63,3)
(26,7)
(3,3)
(6,7)
(0,0)
(0,0)
"2
p
45,580
0,000
Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha.
Tabl a 1 b
Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de embarazo s no des eado s en ado l es centes
(co mparaci ó n entre g rupo s )
Medicina
Enfermería
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
40
112
27
54
26
5
(15,2)
(42,4)
(10,2)
(20,5)
(9,8)
(1,9)
44
61
61
16
17
1
(22,0)
(30,5)
(30,5)
(8,0)
(8,5)
(0,5)
"2
p
45,580
0,000
Respuestas: 1- Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha.
(tabla 2), destaca que casi la mitad de los médicos
de familia (47,4 %) y de los pediatras (44 %) derivan estos casos al Centro de Salud Sexual y Reproductiva para que se realice allí la prescripción
anticonceptiva. Con una tasa cercana (44,6 %) se
sitúan los médicos de familia que habitualmente
prescriben anticonceptivos hormonales, aunque un
12,7 % de los mismos además derivan a especialistas. Frente a los médicos de familia, solamente
el 12 % de los pediatras prescriben habitualmente
anticonceptivos hormonales, habiendo un 4 % que
además deriva a especialistas de la materia.
66
Prescripción de anticoncepción de emergencia
En cuanto a la prescripción de anticoncepción
hormonal de emergencia ante coito no protegido
(tabla 3), la mayoría de médicos de familia la realizan (76,8 %) y solamente el 16,6 % de los mismos derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción. En cambio, algo más de
la mitad de los pediatras (56,5 %) derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción, optando el 30,4 % por prescribirla ellos
mismos, quedando un 2,2 % que realizan ambas
opciones.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Tabl a 2
Acti v i dad de dar o pres cri bi r anti co ncepti v o s ho rmo nal es en ado l es centes
Médico de Familia
Pediatra
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
68
15
101
2
27
(31,9)
(7,0)
(47,4)
(0,9)
(12,7)
4
22
22
0
2
(8,0)
(44,0)
(44,0)
(0,0)
(4,0)
Respuestas: 1 - Sí. 2 - No. 3 - Derivo al Centro de salud sexual y reproductiva. 4 - Derivo a otros. 5 - Sí y derivo.
Tabl a 3
Pres cri pci ó n de anti co ncepci ó n de emerg enci a
Médico de Familia
Pediatra
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
162
12
35
2
0
(76,8)
(5,7)
(16,6)
(0,9)
(0,0)
14
4
26
0
1
(30,4)
(8,7)
(56,5)
(0,0)
(2,2)
Respuestas: 1 - Sí. 2 - No. 3 - Derivo al Centro de salud sexual y reproductiva. 4 - Derivo a otros. 5 - Sí y derivo.
Actividades de prevención de infecciones
de transmisión sexual
Continuando con la descripción de resultados,
los datos sobre infecciones de transmisión sexual
quedan reflejados en las tablas 4a y b.
Se puede observar cómo los profesionales de
la enfermería superan a los de la medicina en la
realización habitual de la prevención (30 % frente
a 18,9 %), aunque también hay un mayor número
de enfermeras/os que no realizan nunca este tipo de
actividad preventiva (25,5 %) que de médicas/os
(8,3 %). En cambio, los médicos ante demandas o
quejas y signos de sospecha son los que realizan
mayor actividad preventiva (31,5 %) respecto a enfermería (15,5 %).
Las diferencias que aparecen entre ambos tipos
de profesionales son estadísticamente significativas ("2= 49,906; p<0,001).
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Vuelven a destacar las matronas, ya que el 70 %
de las mismas la realizan siempre, bajando hasta
el 22,9 % de las enfermeras, el 19,2 % de los médicos de familia y el 17,6 % de los pediatras (tabla 4a).
En la práctica preventiva ante demandas o quejas y signos de sospecha, las matronas ocupan el último lugar (3,3 %), subiendo enfermeras/os (17,7 %)
y destacando médicos/as de familia (30,9 %) y pediatras (33,4 %).
Forma habitual de proceder ante la detección o demanda
Los resultados con respecto a la forma habitual de proceder, ante la detección o demanda de
algún tipo de problema en salud sexual y reproductiva, aparecen reflejados en las tablas 5a y b.
Los profesionales médicos superan a los de en-
67
Tabl a 4 a
Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de i nfecci o nes de trans mi s i ó n s ex ual en
ado l es centes (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es )
Médico de Familia
Pediatra
Enfermera
Matrona
Respuesta
N
(%)
N
(%)
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
41
91
15
35
25
6
(19,2)
(42,7)
(7,0)
(16,4)
(11,7)
(2,8)
9
18
7
5
11
1
(17,6)
(35,3)
(13,7)
(9,8)
(21,6)
(2,0)
39
50
51
6
21
3
(22,9)
(29,4)
(30,0)
(3,5)
(12,4)
(1,8)
21
8
0
1
0
0
(70,0)
(26,7)
(0,0)
(3,3)
(0,0)
(0,0)
"2
p
49,906
0,000
Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha.
Tabl a 4 b
Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de i nfecci o nes de trans mi s i ó n s ex ual en
ado l es centes (co mparaci ó n entre g rupo s )
Medicina
Enfermería
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
50
109
22
40
36
7
(18,9)
(41,3)
(8,3)
(15,2)
(13,6)
(2,7)
60
58
51
7
21
3
(30,0)
(29,0)
(25,5)
(3,5)
(10,5)
(1,5)
"2
p
49,906
0,000
Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha.
Tabl a 5 a
Fo rma habi tual de pro ceder ante l a detecci ó n o demanda de al g ún ti po de pro bl ema en s al ud
s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es )
Médico de Familia
Pediatra
Enfermera
Matrona
Respuesta
N
(%)
N
(%)
N
(%)
N
(%)
1
2
3
119
82
10
(56,4)
(38,9)
(4,7)
23
25
3
(45,1)
(49,0)
(5,9)
50
98
12
(31,2)
(61,3)
(7,5)
11
13
6
(36,7)
(43,3)
(20,0)
"2
p
18,625
0,000
Respuestas: 1 - Intervengo. 2 - Derivo a especialista. 3 - Intervengo y derivo a especialista.
68
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Tabl a 5 b
Fo rma habi tual de pro ceder ante l a detecci ó n o demanda de al g ún ti po de pro bl ema en s al ud
s ex ual (co mparaci ó n entre g rupo s )
Medicina
Enfermería
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
142
107
13
(54,2)
(40,8)
(5,0)
61
111
18
(32,1)
(58,4)
(9,5)
"2
p
18,625
0,000
Respuestas: 1 - Intervengo. 2 - Derivo a especialista. 3 - Intervengo y derivo a especialista.
fermería en intervención habitual, ya que el 59,2 %
lo hace siempre y de ellos un 5 % además deriva
a especialista. En cambio, entre la enfermería la
tasa de intervención habitual es del 41,6 % y de
ellos el 9,5 % deriva además a un especialista.
Estas diferencias observadas entre ambos grupos
son estadísticamente significativas ("2= 18,625;
p<0,001).
En esta actividad destacan los médicos de familia ya que el 56,4 % lo hacen siempre, los pediatras
alcanzan cotas del 45,1 %, las matronas el 36,7 %
y las enfermeras el 31,2 %.
Dificultades de los y las profesionales
Finalmente, en las tablas 6a y b aparecen los
resultados sobre las mayores dificultades que ambos tipos de profesionales de atención primaria de
salud tienen ante la necesidad de aplicar medidas
de promoción, prevención, detección y actuación
en salud sexual y reproductiva.
Tabl a 6 a
Las may o res di fi cul tades que l o s pro fes i o nal es de medi ci na y enfermerí a de atenci ó n pri mari a ti enen
ante l a neces i dad de apl i car medi das de pro mo ci ó n, prev enci ó n, detecci ó n y actuaci ó n en s al ud
s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es )
Médico de Familia
Pediatra
Enfermera
Matrona
Respuesta
N
(%)
N
(%)
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
108
61
19
83
8
1
1
184
35
74
67
19
(48,2)
(27,2)
(8,5)
(37,1)
(3,6)
(0,4)
(0,4)
(82,1)
(15,6)
(33,0)
(29,9)
(8,5)
28
22
4
24
0
0
0
41
5
14
21
7
(50,0)
(39,3)
(7,1)
(42,9)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(73,2)
(8,9)
(25,0)
(37,5)
(12,5)
83
57
20
60
21
5
1
100
38
48
73
28
(43,9)
(30,2)
(10,6)
(31,7)
(11,1)
(2,6)
(0,5)
(52,9)
(20,1)
(25,4)
(38,6)
(14,8)
8
3
3
15
0
0
0
17
2
9
9
5
(26,7)
(10)
(10)
(50)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(56,7)
(6,7)
(30,0)
(30,0)
(16,7)
"2
p
3,905
0,998
0,769
1,041
10,174
3,837
0,030
41,336
0,876
2,397
2,284
3,942
0,142
0,607
0,381
0,308
0,001
0,050
0,863
0,000
0,349
0,122
0,131
0,047
Respuestas: 1 - Insuficiente formación. 2 - Presencia de padres. 3 - Vergüenza. .4 - No tener equipo multidisciplinar. 5 - Considerar que no le corresponde. 6 - Considerar que no es necesario a esa edad. 7 - Por ser de sexo
contrario al niño/a, adolescente. 8 - Falta de tiempo en consulta. 9 - Temor a invadir intimidad. 10 - Falta de
demanda o queja. 11 - No disponer de medios. 12 - Por barreras culturales.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
69
Tabl a 6 b
Las may o res di fi cul tades que l o s pro fes i o nal es de medi ci na y enfermerí a de atenci ó n pri mari a
ti enen ante l a neces i dad de apl i car medi das de pro mo ci ó n, prev enci ó n, detecci ó n
y actuaci ó n en s al ud s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre g rupo s )
Medicina
Enfermería
Respuesta
N
(%)
N
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
136
83
23
107
8
1
1
225
40
88
88
26
(48,6)
(29,6)
(8,2)
(38,2)
(2,9)
(0,4)
(0,4)
(80,4)
(14,3)
(31,4)
(31,4)
(9,3)
91
60
23
75
21
5
1
117
40
57
82
33
(41,6)
(27,4)
(10,5)
(34,2)
(9,6)
(2,3)
(0,5)
(53,4)
(18,3)
(26,0)
(37,4)
(15,1)
"2
p
3,905
0,998
0,769
1,041
10,174
3,837
0,030
41,336
0,876
2,397
2,284
3,942
0,142
0,607
0,381
0,308
0,001
0,050
0,863
0,000
0,349
0,122
0,131
0,047
Respuestas: 1 - Insuficiente formación. 2 - Presencia de padres. 3 - Vergüenza. 4 - No tener equipo multidisciplinar. 5 - Considerar que no le corresponde. 6 - Considerar que no es necesario a esa edad. 7 - Por ser de sexo
contrario al niño/a adolescente. 8 - Falta de tiempo en consulta. 9 - Temor a invadir intimidad. 10 - Falta de
demanda o queja. 11 - No disponer de medios. 12 - Por barreras culturales.
Las principales dificultades para ambos grupos
son coincidentes, siendo la primera para ambos la
“falta de tiempo en consulta” (80,4 % para médicos y 53,4 % para enfermería), alcanzando en este
caso diferencias estadísticamente significativas
("2=41,336; p<0,001).
En la segunda dificultad, “insuficiente formación”, también coinciden aunque con menor tasa
(48,6 % para medicina y 41,6 % para enfermería), no
mostrando diferencias significativas entre los grupos.
La tercera dificultad para médicos/as corresponde con la cuarta para enfermeros/as, “no tener
equipo multidisciplinar”, alcanzan cotas cercanas
(38,2 % para los primeros y 34,2 % para los segundos) y tampoco alcanzan diferencias significativas.
Aquí se diferencian las matronas, que destacan
el no tener equipo multidisciplinar como la segunda mayor dificultad.
La cuarta dificultad para médicos se refiere tanto a “no disponer de medios” como a “falta de demanda o queja” que representa la opinión del 31,4 %
de los mismos. Para enfermería supone la tercera
70
y sexta dificultad, respectivamente con tasas del
37,4 % y 26 %. Tampoco en este caso las diferencias mostradas son significativas.
En quinto y último lugar, ya que en el resto de
dificultades las tasas de acuerdo de opinión no llegan al 20 %, está para ambos grupos “la presencia de los padres en la consulta”, que para el caso
de los/as médicos/as llega al 29,6 % y para las/os
enfermeras/os al 27,4 %. Tampoco en este caso las
diferencias son estadísticamente significativas.
Las diferencias estadísticamente significativas
entre grupos, aparte de la ya mencionada “falta de
tiempo en consulta”, aparecen en “considerar que esa
actividad no le corresponde” ("2=10,174; p<0,005)
y “en barreras culturales” ("2=3,942; p<0,005),
siendo las diferencias a favor de la enfermería, pero las tasas de dificultad para ambos grupos son inferiores al 20 %.
DISCUSIÓN
Promocionar la salud sexual y reproductiva me-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
diante un dialogo claro y abierto, tanto en la consulta habitual de los profesionales de Atención Primaria como en programas comunitarios, permite
fomentar actitudes positivas hacia las prácticas de
sexo seguro y aumentar la capacidad para la toma
de decisiones en pro de realizar prácticas preventivas a nivel primario, con la intención de reducir
la tasa de incidencia en la población adolescente.
Atacando las causas conocidas del fracaso preventivo como son la desinformación, los mitos y la
falta de habilidades sociales necesarias para establecer una negociación sobre prácticas de sexo
seguro.
Por otra parte, la búsqueda activa de posibles
conductas de riesgo permite la detección temprana
y la actuación para, con el asesoramiento oportuno y la intervención sanitaria, reducir la tasa de
prevalencia tanto de embarazos como de infección
de transmisión sexual en la población adolescente.
Embarazo no deseado
El embarazo en adolescentes permanece como
uno de los mayores problemas de salud pública, con
constantes repercusiones sobre las madres adolescentes, sus hijos, sus familias y la sociedad en general.
La tasa de embarazo en adolescentes en los Estados Unidos ha disminuido durante la última década, pero aún tiene tasas más altas que en otros
países desarrollados (American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, 2005); de hecho,
cada año aproximadamente un millón de mujeres
adolescentes de entre 15 a 19 años quedan embarazadas (As-Sanie, Gantt, Rosenthal, 2004). En España, los datos publicados por el Instituto Nacional de la Juventud muestran un crecimiento en el
número total de embarazos en adolescentes entre
15 y 19 años, siendo del 20 % en 1990, llegando
al 44 % en 2000 y hasta el 46,6 % en 2003. Por
otro lado, el número de abortos en adolescentes
alcanzó la tasa del 13,7 % en 2005, y el número
de prescripciones de píldoras anticonceptivas de
emergencia para evitar el embarazo llegó hasta el
medio millón de unidades en el mismo año (Rascón y Sandoica, 2008).
Los médicos de familia tienen un papel muy
importante en asesorar a los adolescentes en el uso
de métodos contraceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia, y en tener una conducta
sexual responsable, mediante un diálogo confiden-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
cial, abierto, no amenazante y continuo durante la
adolescencia y antes de que inicien la actividad sexual (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004).
Es también responsabilidad de los pediatras ayudar a los adolescentes a reducir los riesgos y las
consecuencias negativas sobre la salud, que están
asociadas con las conductas sexuales, como el embarazo no deseado y las infecciones de transmisión
sexual. De hecho, la Academia Americana de Pediatría (2007) apoya con fuerza la recomendación
de que los adolescentes deberían posponer la actividad sexual hasta que puedan asumir completamente las consecuencias emocionales, físicas y
económicas de su sexualidad.
La Academia Americana de Medicina de Familia (2004), la Academia Americana de Pediatría (1999)
y la Asociación Americana de Medicina (2004) informan y proveen a los adolescentes de guías sobre sexualidad y sobre toma de decisiones respecto a actividades sexuales, aconsejando a los médicos
de la necesidad de mantener discusiones abiertas
con los y las adolescentes sobre sexualidad durante las consultas regulares.
En nuestro estudio, los datos obtenidos sobre
la actividad de los profesionales médicos y de enfermería de los centros sanitarios de Atención Primaria, respecto a la realización de actividades de
prevención de embarazos no deseados en adolescentes, muestran diferencias significativas entre
ambos tipos de profesionales sanitarios. Casi un
tercio (32,2 %) de los médicos realizan la prevención solamente ante demandas o quejas y signos
de sospecha, frente al 17 % de las enfermeras; nunca realizan la prevención de embarazos no deseados el 30,5 % de los profesionales de enfermería
ni el 10,2 % de los de medicina. Ahora bien, en
la práctica preventiva habitual, enfermería supera
ligeramente a medicina (22 % frente a 15,2 %).
Especificando más, las matronas se vuelven a
diferenciar positivamente del resto, ya que la actividad preventiva es realizada siempre por el 63,3 %
de las mismas, les siguen médicos de familia (16 %),
enfermeras (14,7 %) y pediatras (11,8 %). Ahora
bien, cuando analizamos los datos de actuación
preventiva ante demandas o signos de sospecha
frente a embarazos no deseados, pediatras y médicos de familia (39,2 % y 30,5 %) se distancian
positivamente respecto a enfermeras y matronas
(18,8 % y 6,7 %).
71
Prescripción de métodos anticonceptivos
hormonales y la anticoncepción de emergencia
La adolescencia, especialmente la temprana adolescencia, es un periodo del desarrollo donde las personas son más maduras físicamente que cognitivamente; debido a ello, aunque las chicas de entre 10
y 12 años pueden ser capaces de concebir, cognitivamente son incapaces de percibir las futuras consecuencias de su conducta sexual y de llegar a ser una
madre adecuada (Brown y Cromer, 1997).
Estrategias de éxito para la prevención del embarazo en adolescentes incluyen la realización de
programas comunitarios, educación en conducta
sexual responsable y consejo contraceptivo. El médico de familia y el pediatra tienen un papel muy
importante en asesorar a los pacientes adolescentes en salud sexual y reproductiva de manera abierta y no amenazante en el uso de métodos anticonceptivos, dando anticoncepción cuando la necesiten e incluyendo la anticoncepción de emergencia
(Brown y Cromer, 1997; As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004; Karasz, Kirchen y Gold, 2004).
De hecho, la Academia Americana de Medicina de Familia (AAFP, 2004), La Asociación Médica Americana (AMA, 2004) y la Academia Americana de Pediatría (AAP, 2005) recomiendan guías
para asesorar a los pacientes adolescentes sobre
conducta sexual responsable y contracepción. Apoyando la oportunidad que da la visita en la consulta para dar asesoramiento de forma confidencial
y sin presencia de los padres y/o tutores, sobre
opciones contraceptivas, incluyendo los métodos
hormonales. Asimismo, informan sobre la necesidad de educar a los adolescentes sexualmente
activos en el uso de la anticoncepción de emergencia, no como un método anticonceptivo regular, sino para la prevención de un embarazo no
deseado ante una relación sexual de riesgo.
Un estudio realizado sobre ocho ensayos clínicos
con muestras seleccionadas al azar –que abarcaban a
6389 pacientes en Estados Unidos, China e India–
ha mostrado que adelantar la anticoncepción de
emergencia no reduce la tasa de embarazos no deseados y tampoco afecta negativamente a la conducta
sexual y reproductiva, en comparación con el uso
convencional de la anticoncepción (Polis, Schaffer,
Blanchard, Glasier, Harper y Grimes, 2007).
Los datos de nuestro estudio, con respecto a la
72
actividad médica de prescribir anticonceptivos hormonales en adolescentes, muestran que casi la mitad de los médicos de familia (47,4 %) y de los pediatras (44 %) derivan estos casos al Centro de
Salud Sexual y Reproductiva para que se realice
allí la prescripción anticonceptiva. Ahora bien,
con una tasa cercana (44,6 %) se sitúan los médicos de familia que habitualmente prescriben anticonceptivos hormonales, aunque un 12,7 % de los
mismos además derivan a especialistas. Frente a
los médicos de familia, solamente el 12 % de los
pediatras prescriben habitualmente anticonceptivos hormonales, habiendo un 4 % que además deriva a especialistas de la materia.
En cuanto a la prescripción de anticoncepción
hormonal de emergencia ante coito no protegido, la
mayoría de médicos de familia la realizan (76,8 %),
y solamente el 16,6 % de los mismos derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción. En cambio, algo más de la mitad de los
pediatras (56,5 %) derivan al Centro de salud sexual
y reproductiva para su prescripción, optan el 30,4 %
por prescribirla ellos mismos, quedando un 2,2 %
que realizan ambas opciones.
Infecciones de transmisión sexual
La infecciones de transmisión sexual (ITS) son
comunes en los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud estimó que en 1999
ocurrieron 340 millones de nuevos casos de sífilis, gonorrea, clamidias y tricomoniasis; siendo
las prácticas sexuales de riesgo, como realizar coitos sin protección con diferentes parejas, las que
condujeron comúnmente a contraer cualquier infección de transmisión sexual (Sangani, Rutherford y Wilkinson, 2004).
Hay estudios epidemiológicos que han revisado las ITS más comunes en adolescentes (Risser
et al, 2005) y, en sus resultados, resaltan que la
infección por Clamidias es de frecuente ocurrencia, mucho más que la infección por Gonorrea,
pero ambas son de particular importancia porque
pueden causar la enfermedad inflamatoria de la
pelvis. Por otro lado, las Tricomonas es un marcador significativo para el riesgo de contraer otras
infecciones de transmisión sexual, y porque está
asociado con las complicaciones del embarazo y
con el incremento del riesgo de transmisión del
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
La infección por el virus del Herpes genital también es un hallazgo común en adolescentes, de la
misma manera que el virus del Papiloma Humano (HPV) está ampliamente diseminado en este
grupo de población, aunque las consecuencias graves, como el cáncer genital, son raras en estas
edades.
A pesar de los avances y esfuerzos realizados
en prevención y tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual, estas siguen siendo una causa
importante de morbilidad en todos los países. En
Estados Unidos, Los Centros para la Prevención y
el Control de enfermedades estiman que aparecen
19 millones de casos nuevos cada año, y que al menos la mitad de los mismos ocurren en personas
de una edad comprendida entre los 15 y los 24
años. Habiendo un incremento constante tanto por
infecciones bacterianas como víricas, a excepción
del VIH que ha permanecido constante en los últimos 5 años (Lin, Whitlock, O’Connor y Bauer,
2008).
Revisiones sistemáticas de evidencia sobre la
práctica del asesoramiento en consulta, para prevención de ITS en adolescentes y adultos muestran que es eficaz el asesoramiento en atención
primaria de salud para la reducción de la incidencia del conjunto de ITS, tanto adultos de alto riesgo como en adolescentes sexualmente activos.
Siendo mayor la evidencia para las ITS bacterianas como gonorrea y clamidias. Destacando como
factor de mayor peso en la eficacia preventiva del
asesoramiento la intensidad de la intervención,
más que el formato o el modelo particular de hacerla (Lin, Whitlock, O’Connor y Bauer, 2008).
Los hallazgos encontrados en la evidencia científica sugieren que los programas preventivos,
sobre fomentar actitudes positivas hacia las prácticas de sexo seguro en adolescentes, pueden ayudar a estos a impedir la adquisición de infecciones
de transmisión sexual (Crosby y Danner, 2008).
Aunque los médicos de familia se encuentran
probablemente con pacientes en riesgo de contraer
infecciones de transmisión sexual, raramente están
entrenados en prevención, diagnóstico, asesoramiento y técnicas de tratamiento, debido a que no
reciben una adecuada preparación durante su formación médica (Hansen, Barnett, Wong, Spencer
y Rekart, 2005). En base a esta evidencia, la Universidad Americana de Minnesota desarrolló y eva-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
luó, desde los años 1997 al 2000, un currículo longitudinal para entrenar a médicos/as residentes de
Familia en la prevención y manejo del VIH. El
proyecto curricular proporcionó un modelo útil
con aumentos de conocimientos y mejoría en actitudes y desempeño a lo largo del tiempo (Feldman,
Miner y Millis, 2004).
Nuestros resultados sobre prácticas preventivas habituales, ante infecciones de transmisión
sexual, indican que son realizadas por menos de la
mitad de todos los profesionales sanitarios de
atención primaria.
Enfermería supera a medicina en la realización
habitual de la prevención (30 % frente a 18,9 %),
aunque también hay un mayor número de enfermeras/os (25,5 %) que de médicas/os (8,3 %), que
nunca realizan este tipo de actividad preventiva.
En cambio, los médicos respecto a enfermería,
ante demandas o quejas y signos de sospecha son
los que realizan mayor actividad preventiva (31,5 %
frente a15,5 %, respectivamente).
Vuelven a destacar las matronas, ya que el 70 %
la realizan siempre, bajan hasta el 22,9 % las enfermeras, al 19,2 % los médicos de familia y al
17,6 % de los pediatras.
En la práctica preventiva ante demandas o quejas y signos de sospecha, las matronas ocupan el
último lugar (3,3 %), subiendo enfermeras/os (17,7 %)
y destacándose médicos/as de familia (30,9 %) y
pediatras (33,4 %).
Sobre la forma de proceder ante la detección, promoción, prevención e intervención ante algún tipo de problema en salud
sexual y reproductiva
Dado que un número importante de adolescentes son sexualmente activos, la salud sexual y reproductiva es una actividad relevante en la atención sanitaria de la adolescencia, pero muchos pediatras a menudo se sienten incómodos para abordar
la sexualidad y la contracepción, debido a que no
han recibido suficiente formación en estas materias; en cambio, son importantes actores en promoción, prevención e intervención en salud sexual y
reproductiva (Alvin, Neu-Janicki, Jacquin y Salinier, 2002).
Para los médicos de familia, incrementar el número de visitas preventivas de adolescentes para
realizar exámenes de desarrollo físico, es una opor-
73
tunidad para promocionar la salud sexual, ya que
tienen la oportunidad de abordar la sexualidad en
su discusión con los adolescentes. El hecho de
que los padres estén presentes durante la visita es
valorado como un facilitador de esta estrategia.
En cambio, la demanda de competencia profesional es vista por lo profesionales como una importante barrera (Oscós-Sánchez et al, 2008).
Los profesionales de atención primaria tienen
un importante rol en promocionar la salud
sexual, pero en lo referente al asesoramiento ante
las infecciones de transmisión sexual (ITS) raramente lo realizan y, cuando lo hacen, a menudo se
produce de forma inadecuada.
En este sentido, se realizó un estudio sobre una
muestra de 200 médicos de familia en Bélgica,
respondieron el 68 % de los mismos al cuestionario planteado y solamente el 44,3 % indicó que
realizaba alguna forma de asesoramiento en ITS
(Verhoeven et al, 2003). Cerca de la mitad de los
médicos de familia dejaron de asesorar a pacientes
asintomáticos, pero con riesgo evidente de ITS, y
muchos no aconsejaron sobre prácticas de sexo
seguro en la primera consulta contraceptiva. Las
mayores barreras que encontraron para no abordar
este tipo de actuación ante los pacientes fueron:
la presencia de la madre del paciente (94,2 %) o
de la pareja (89,2 %), el idioma y los problemas
de comprensión (74,2 %), la ausencia de demanda
(72,4 %), la insuficiente formación (69,4 %), las
diferencias étnicas (68,4 %), la falta de tiempo
(60,8 %), ser el primer contacto con el paciente
(60,8 %) y el miedo a molestar al paciente (30,6 %).
Los datos de nuestro estudio avalan las conclusiones de estudios precedentes sobre las barreras más importantes que encuentran los profesionales de atención primaria, médicos/as y enfermeras/os, para abordar en su trabajo rutinario la atención
a la demanda en salud sexual, como son la falta
de formación y la falta de tiempo en consulta, a
pesar de que ellos/as mismos/as plantean tener
dentro de su rol profesional esta actividad de promoción, prevención, detección y actuación en salud sexual.
Nuestros resultados, con respecto a la forma
habitual de proceder ante la detección o demanda
de algún tipo de problema en salud sexual, muestran que los profesionales médicos superan a los
de enfermería en intervención habitual, puesto
74
que el 59,2 % lo hace siempre y un 5 % además
deriva a especialista. En cambio, entre la enfermería la tasa de intervención habitual es del 41,6 %,
derivando el 9,5 % a un especialista.
En esta actividad destacan los médicos de
familia ya que el 56,4 % lo hacen siempre, los
pediatras alcanzan cotas del 45,1 %, las matronas
el 36,7 % y las enfermeras el 31,2 %.
Los resultados sobre las mayores dificultades
que ambos tipos de profesionales (medicina y enfermería) de atención primaria de salud tienen ante
la necesidad de aplicar medidas de promoción, prevención, detección y actuación en salud muestran
que las principales dificultades para ambos grupos
son coincidentes, siendo la primera para ambos la
“falta de tiempo en consulta” (80,4 % para médicos y 53,4 % para enfermería) y la segunda, “insuficiente formación”, (48,6 % para medicina y
41,6 % para enfermería). Estableciéndose diferencias estadísticamente significativas entre profesionales médicos y de enfermería solamente en la falta
de tiempo en consulta.
Otras dificultades encontradas en ambos grupos, aunque con tasas de respuesta inferiores al
40 % y sin mostrar diferencias significativas, han
sido: “no tener equipo multidisciplinar”, “no disponer de medios”, “falta de demanda o queja” y
“la presencia de los padres en la consulta”.
Posibles limitaciones y razones por las que
los resultados pueden ser válidos
Solamente se han podido analizar los datos pertenecientes a los 499 profesionales de Atención
Primaria: medicina de familia, pediatría, enfermería y matronas de 41 Centros de Salud de la ciudad de Valencia. Siendo, por ello, que los resultados del estudio únicamente se podrán referir a estos profesionales.
Ahora bien, es importante contar con estos resultados, porque han permitido analizar las actividades de promoción y prevención que los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Valencia realizan frente a embarazos no deseados e
infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescencia. También han mostrado la forma habitual de proceder ante la detección o demanda de
algún tipo de problema en salud sexual y reproductiva y, finalmente, han permitido saber qué dificultades tienen a la hora de aplicar medidas de
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
promoción, prevención, detección y actuación en salud sexual y reproductiva.
Indicaciones y directrices para futuras investigaciones
Aunque la muestra no ha sido escasa, sería
conveniente ampliar el número de sujetos estudiados, para confirmar si los resultados encontrados
entre los diferentes profesionales se mantienen, y
tenerlos en cuenta para aplicar medidas correctoras
sobre las principales dificultades que tienen para
la intervención en salud sexual y reproductiva en
adolescencia, como son: la falta de tiempo en consulta, la insuficiente formación y no contar con
un equipo multidisciplinar.
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ANEXO I
CUESTIONARIO DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ACTUACION EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
Centro de Salud: ______________________________ Departamento de salud nº_____
Especialidad médica:
Pediatría ( )
Medicina de Familia ( )
Especialidad enfermería:
Enfermera/o ( )
Matrona/o ( )
Fecha: _______________
1. Como práctica habitual de tu protocolo de consulta ¿realizas actividades de educación sexual ajustada
a la etapa evolutiva del/la niño/a adolescente?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
76
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
2. ¿Compruebas si los/as niños/as adolescentes que atiendes están recibiendo educación sexual en su
medio familiar?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
3. ¿Compruebas si los/as niños/as adolescentes que atiendes están recibiendo educación sexual en el
ámbito escolar?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
4. ¿Informas o asesoras a padres u otros familiares sobre cómo educar y fomentar el diálogo sobre
sexualidad?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
5. ¿Recomiendas o das algún tipo de material educativo sobre sexualidad?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
6. ¿Realizas algún tipo de actividad en salud sexual comunitaria, bien individualmente o como parte de
un equipo multidisciplinar?
SÍ ( ) Si es sí, especifica dónde, con quién/es y qué realizas______________________________
NO ( )
7. Del mismo modo que realizas controles sobre el desarrollo evolutivo general (peso, talla, dentición...),
¿realizas controles sobre el desarrollo sexual (aparición de caracteres sexuales secundarios, normalidad
genital...)?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
8. ¿Realizas actividades de prevención de abusos sexuales en niñez y adolescencia?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
9. ¿Realizas actividades de prevención de embarazos no deseados en adolescentes?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
10. ¿Das o prescribes métodos anticonceptivos hormonales en adolescentes?
1. SÍ ( )
2. NO ( )
1. Derivo al Centro de Salud Sexual y Reproductiva ( )
2. Otro ( ) Especifica______________________________________________________
11. Ante un coito no protegido frente a embarazo, ¿prescribes la anticoncepción de emergencia?
1. SÍ ( )
2. NO ( )
3. Derivo al Centro de Salud Sexual y Reproductiva ( )
4. Otro ( ) Especifica ______________________________________________________
12. ¿Realizas actividades de prevención de infecciones de transmisión sexual en adolescentes?
1. Siempre ( )
2. A veces ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
3. Nunca ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
77
13. ¿Realizas actividades de prevención de violencia de género en adolescentes?
1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
14. ¿Realizas actividades de prevención de disfunciones sexuales y parafilias en adolescentes?
1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( )
4. Solo ante demandas o quejas ( )
5. Solo antes signos de sospecha ( )
15. Ante la detección o demanda de algún tipo de problema en salud sexual, ¿cuál es tu forma habitual
de proceder?
Suelo intervenir ( )
Derivo al especialista ( )
16. ¿Cuáles son las mayores dificultades que encuentras ante el abordaje de aplicar medidas de promoción, prevención, detección y actuación en lo que a la salud sexual y reproductiva se refiere? Marca todas
aquellas que consideres.
Insuficiente formación ( )
Presencia de padres ( )
Vergüenza a abordar la sexualidad ( )
No disponer de equipo multidisciplinar ( )
Por considerar que no me corresponde ( )
Por considerar que no es necesaria a esa edad ( )
Por ser el/la niño/a adolescente del sexo contrario al mío ( )
78
Falta de tiempo en consulta ( )
Temor a invadir intimidad ( )
Falta de demanda o queja ( )
No disponer de medios ( )
Por barreras culturales ( )
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
CUADERNOS DE
SECCIÓN SALUD MENTAL PERINATAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Estrés postraumático secundario en profesionales
de la atención al parto. Aproximación al concepto
de violencia obstétrica
PTSD and obstetric violence
Ibone Olza Fernández
Recibido: 25/06/2014
Aceptado: 14/07/2014
Resumen
El parto puede ser altamente traumático para algunas mujeres. Se estima que entre el 2 y el
6 % de las mujeres desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) completo tras el
parto y que el 35 % de las madres presenta algún grado de TEPT. A menudo, el trauma de las
mujeres es el resultado de las acciones (u omisiones) de los profesionales sanitarios. El concepto de violencia obstétrica incluye “un trato jerárquico deshumanizador, un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y
capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en
la calidad de vida de las mujeres”. Las razones que llevan a los profesionales que atienden partos a ejercer la violencia obstétrica pueden ser variadas; entre otras se han señalado: la falta de
formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales y sexuales del
parto; el propio trauma no resuelto o el síndrome de burnout.
Pal abras cl av e: TEPT. Parto. Violencia obstétrica. Burnout.
Summary
Childbirth can be a traumatic event for many women. Different studies have found a high
prevalence of trauma symptoms following childbirth: between 1 % and 6 % of women will develop complete post-traumatic stress disorder (PTSD) following childbirth and 35 % of women
present some degree of PTSD symptoms postpartum. Women are often traumatized as a result of
the actions or inactions of midwives, nurses and doctors. Obstetric violence has been defined as
“… the appropriation of the body and reproductive processes of women by health personnel,
which is expressed as dehumanized treatment, an abuse of medication, and to convert the natural processes into pathological ones, bringing with it loss of autonomy and the ability to decide
freely about their bodies and sexuality, negatively impacting the quality of life of women.”
Professionals may exert obstetric violence because of lack of technical skills to deal with emotional and sexual aspects of childbirth, unsolved trauma and or professional burnout.
Key wo rds : PTSD. Childbirth. Obstetric violence. Burnout.
Psiquiatra infantil y perinatal
Di recci ó n de co ntacto : [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
79
El parto puede ser muy traumático para algunas mujeres. En la última década diversos estudios han encontrado una alta prevalencia de síntomas de estrés postraumático tras el parto. Así, en
un estudio británico un tercio de las mujeres describían su parto como traumático y referían haber
temido por su vida o la de su bebé, o que este tuviera serias secuelas (Soet, Brack, & DiIorio, 2003).
En los estudios realizados en población general,
en Australia y Reino Unido, se observa que entre
el 1 y el 6 % de las mujeres desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) completo
tras el parto (Ayers & Pickering, 2001; Creedy,
Shochet, & Horsfall, 2000). En Estados Unidos,
una encuesta nacional encontró que el 18 % de las
mujeres presentaban síntomas altos de TEPT posparto (Beck, Gable, Sakala, & Declercq, 2011). En
general se estima que aproximadamente el 35 %
de las madres presentan algún grado de TEPT (Allen,
1998; Creedy et al., 2000; Soet et al., 2003).
El parto traumático se ha definido como aquel
en el que “hay un peligro real o amenaza vital
para la madre o para su bebé” (Beck & Watson,
2008). Son muchos los profesionales sanitarios
que desconocen o ignoran los signos del trauma
psicológico y emocional (Beck, 2004b). Como
dice Beck: “el trauma del parto reside en la mirada de quien lo percibe”, lo que implica que
trauma es lo que a cada mujer le resulta traumático durante su experiencia de parto (Beck, 2004a).
La experiencia de parto traumático se acompaña
de miedo, indefensión y terror, y suele ir seguida
de toda una serie de pensamientos que incluyen
recuerdos vívidos del suceso, flashbacks, pesadillas e irritabilidad (Ayers, 2004; Olde, van der Hart,
Kleber, & van Son, 2006). Puede afectar seriamente a las mujeres y a sus familias.
Los estudios cualitativos muestran que un tema
central para estas mujeres traumatizadas es el haber recibido unos cuidados inadecuados (Allen, 1998).
Así, un meta análisis sobre las percepciones y experiencias de las mujeres con partos traumáticos
mostró como a menudo el trauma de las mujeres
es el resultado de las acciones (u omisiones) de
las matronas, médicos y enfermeras (Elmir, Schmied, Wilkes, & Jackson, 2010). En dicho estudio, las mujeres describían como habían sentido
que no tenían ningún control sobre su experiencia
de parto. Les habían tratado de forma autoritaria
80
en la toma de decisiones, sus opiniones habían sido ignoradas. Los profesionales no les habían respetado como personas, ni respetado su derecho al
consentimiento informado (Thomson & Downe,
2008). Se sentían traicionadas, algunas señalaban
incluso cómo habían aceptado intervenciones, como la anestesia epidural o la extracción con ventosa, solo para poder finalizar el trauma que estaban viviendo (Goldbort, 2009). Muchas contaban
que habían sido tratadas de forma deshumanizada,
irrespetuosa y descuidada. Para describir el trato
recibido por los profesionales utilizaban palabras
como “bárbaro, invasivo, terrible y degradante”
(Thomson & Downe, 2008). Otras decían haber
sido tratadas como “un cacho de carne” o “una
baldosa de la pared” para explicar el trato deshumanizado recibido durante el parto, describiendo
una falta total de consideración hacia ellas como
seres humanos (Beck, 2004b). Lo estaban pasando tan mal que solo deseaban que la ordalía del
parto terminara, incluso con fantasías de muerte
como única forma de evadirse del intenso dolor y
trauma (Thomson & Downe, 2008). Muchas seguían teniendo recuerdos muy vívidos años después del parto traumático. Probablemente el maltrato tenga un impacto mucho mayor cuando sucede intraparto, un momento en que el cerebro
materno está bañado en neurohormonas específicas que lo preparan para el inicio del vínculo (Olza-Fernández, Marín Gabriel, Gil-Sánchez, García-Segura, & Arévalo, 2014). Resumiendo, los estudios indican que las mujeres con frecuencia salen
traumatizadas de sus partos como consecuencia de
las acciones y omisiones de matronas, enfermeras
y médicos (Elmir et al., 2010).
Las activistas del parto han definido este maltrato a las parturientas por parte de los profesionales de la salud desde una perspectiva diferente, y
han visibilizado las secuelas emocionales del mismo. Curiosamente solo lo han llamado abuso las
personas que se presentan como activistas del parto, como Susan Hodges (Presidenta de Citizens
for Midwifery) o la matrona y defensora del parto
en casa Shelia Kitzinger. Conviene recordar que
el activismo del parto a menudo es una más de
las secuelas que deja un parto traumático (Sawyer
& Ayers, 2009). Nombrar el abuso que sufren muchas mujeres en el parto es el primer paso para
erradicar el problema, según Hodges. Según ella,
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
drogar o cortar a una embarazada sin que haya una
indicación médica es un acto de violencia, incluso
cuando el que lo hace es un médico en un hospital. Prácticas inadecuadas como dar oxitocina sintética hasta que se produce sufrimiento fetal (y
entonces la cesárea es urgente) son también un
abuso claro, aunque muy pocas mujeres sepan
que esto es una forma de maltrato (Hodges,
2009). Kitzinger destaca como algunas mujeres
sienten el parto como una forma de violación, y
como muchas mujeres que han sufrido un parto
traumático presentan los mismos síntomas que
las víctimas de violaciones (Kitzinger, 2006). El
termino “violación en el parto” (birth rape) lo
han utilizado mujeres que sienten que fueron violadas en sus partos y forzadas a consentir a algunos procedimientos, sin que se les hubiera informado con detalle ni se les hubiera explicado los
riesgos de las mismas.
Para los profesionales sanitarios suele ser
muy difícil aceptar la palabra “violación” referida
a un parto en un hospital. Sin embargo, es frecuente que los profesionales del parto estén igualmente traumatizados por esa forma de trabajo tan
deshumanizada. Las enfermeras pueden sentirse
impotentes e incapaces de intervenir para evitar el
trauma. En un estudio reciente de Beck, el 26 %
de las enfermeras obstétricas cumplían todos los
criterios diagnósticos para un screening positivo,
como TEPT por exposición a sus pacientes durante el trauma (Beck & Gable, 2012). Presenciar
lo que las enfermeras del paritorio definían como
partos abusivos (abusive deliveries) amplificaba
su riesgo de sufrir trauma secundario. En ese estudio cualitativo, las enfermeras utilizaban frases
como “el médico le violó”, “un parto perfecto se
convirtió en violento”, “fue innecesariamente
rudo con su periné”, “me sentí cómplice de un
crimen” o incluso “me sentí como si estuviera
presenciando una violación”. Estas enfermeras se
sentían tremendamente culpables y decían que
habían fallado a sus pacientes al no defenderlas ni
cuestionar las cosas que estaban haciendo los obstetras.
El primer país que ha reconocido la violencia
obstétrica como concepto legal ha sido Venezuela. En la Ley Orgánica sobre el Derecho de las
mujeres a una vida libre de violencia, publicada el
19 de marzo de 2007, se define como violencia obs-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
tétrica: “La apropiación del cuerpo y procesos
reproductivos de las mujeres por prestadores de
salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y
patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y
sexualidad impactando negativamente en la ca lidad de vida de las mujeres” (Perez D’Gregorio,
2010). En el artículo 51, de dicha ley, se detalla que
se considerarán actos constitutivos de violencia
obstétrica: 1) No atender oportuna y eficazmente
las emergencias obstétricas. 2) Obligar a la mujer
a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la
realización del parto vertical. 3) Obstaculizar el
apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de
cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla
inmediatamente al nacer. 4) Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de
técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5) Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado
de la mujer (Perez D’Gregorio, 2010).
Para las usuarias es fácil comprender el concepto de violencia obstétrica. Nombrarlo puede facilitar que muchas mujeres revelen sus traumas de
parto como primer paso para la recuperación emocional. Conseguir que los profesionales comprendan en profundidad la violencia obstétrica parece
crucial, ya que esta puede ser consecuencia de la
medicalización extrema del parto, que también conlleva una negación de los aspectos más espirituales del mismo (Callister, 2004). Las razones que
llevan a los profesionales que atienden partos a
ejercer la violencia obstétrica pueden ser variadas:
• La falta de formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales y sexuales del parto.
• El propio trauma no resuelto. La medicalización del parto provoca complicaciones iatrogénicas severas (Belghiti et al., 2011; Johanson, Newburn, & Macfarlane, 2002). Si los profesionales
no tienen un espacio de apoyo, donde abordar este
aspecto iatrogénico de los cuidados, pueden entrar
81
en una espiral de medicalización creciente como
única estrategia defensiva. Entonces el parto se
percibe como un suceso muy peligroso, “una
bomba de relojería a punto de estallar”, sin que
los que lo atienden lleguen a ser conscientes de
como la cascada de intervenciones innecesarias
desencadena la iatrogenia, dando lugar a más intervencionismo, más riesgo y más dolor.
• Los profesionales del parto que tienen un síndrome de burnout generan un trato aún más deshumanizado, con lo cual las cifras de mujeres que
sufren partos traumáticos pueden seguir aumentando indefinidamente.
Es preciso situar la violencia obstétrica en el
centro del debate para poder comenzar a cerrar el
círculo vicioso y poner fin a la violencia en el parto. La comprensión de la relación existente entre
el TEPT en las mujeres, el maltrato y las causas
que favorecen ese tipo de cuidado por parte de los
profesionales es urgente. Además, hay que visibilizar el alto y profundo sufrimiento emocional que
llevan consigo muchos profesionales del parto y
abordarlo terapéuticamente. Los modelos de atención al parto normal, dirigidos por matronas favorecen la continuidad de los cuidados y la participación plena de las mujeres en su experiencia de parto. Es necesario un diálogo continuo entre grupos
de usuarias y profesionales para poner fin a la violencia obstétrica.
Versión en castellano. El artículo original
en inglés “PTSD and obstetric violence” de la
autora fue publicado en Midwifery Today issue
105 Spring 2013.
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83
CUADERNOS DE
DSM-V: LUCES Y SOMBRAS II
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Historia de una adicción: del vicio al trastorno del
juego
History of addiction: the vice to the gambling disorder
Mariano Chóliz
Resumen
A lo largo de las diferentes ediciones del Manual de Clasificación de los Trastornos Mentales
de la APA se ha ido perfilando conceptualmente la adicción al juego, si bien podemos destacar
tres momentos relevantes. El primero ocurre en la tercera edición del Manual (DSM-III),
cuando se produjo la consideración del juego patológico como un trastorno mental, con una
entidad gnosológica propia y unos criterios clínicos definidos y característicos, que se clasificó
en la categoría “Trastorno del control de los impulsos no clasificado en otros apartados”. En la
revisión posterior (DSM-III-R), se añadieron una serie de criterios muy característicos de los
trastornos por dependencia de sustancias, si bien el juego patológico continuó clasificándose en
la anterior categoría de trastornos del control de los impulsos, a pesar de que los criterios añadidos perfilaban un trastorno muy diferente al resto que conformaban dicha categoría y se asemeja mucho más al resto de drogodependencias, alcoholismo o tabaquismo. La esperada (y solicitada) consideración del juego patológico como trastorno adictivo no se producirá ni en el
DSM-IV ni en su revisión del DSM-IV-TR, sino que habrá que esperar al DSM-5, momento en el
cual se resuelve finalmente este hecho con la aparición de una nueva categoría en la que se
incluyen los trastornos por el consumo de sustancias y el juego. Pese a ello, en el DSM todavía
se muestran renuencias a incluir explícitamente una categoría de trastornos adictivos en la cual
se incluyan el juego y el consumo de sustancias.
Pal abras cl av e: Juego patológico. Conceptualización. Trastorno adictivo. DSM-5.
Summary
Throughout the editions of the DSM, the gambling has been progressively conceptualized,
although three relevant moments could be considered. The first was the third edition of the
Manual ( DSM -III), in which the pathological gambling was considered as a mental disorder,
with gnoseological entity, with its own characteristic and a defined clinical criteria.
Pathological gambling was classified in the category of “Impulse Control Disorders not classified in other disorders”. In subsequent revision (DSM- III -R) several characteristic criteria of
dependence disorders substance was added. Nevertheless, pathological gambling continued
Facultad de Psicología
Universidad de Valencia
E-mail: [email protected]
84
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
classified into the former category of Impulse Control Disorders, although with the added criteria, pathological gambling was more similar from dependence disorders, than from impulse control disorders. The expected (and requested) consideration of pathological gambling as addictive disorder does not occur in the DSM -IV, nor in DSM-IV-TR. The DSM-5 finally resolves this
question with the emergence of a new category in which substance use disorders and gambling
are included. Nevertheless, the DSM still shows reluctance to explicitly include a category of
addictive disorders in which gambling and substance use are included.
Key wo rds : Pahological gambling. Progressively conceptualized. Addictive disorder. DSM-5.
LA ADICCIÓN AL JUEGO HASTA EL
DSM-IV-TR
El homo Sapiens es también un homo Ludens,
un animal que juega y que a veces declina en el
azar sus propias aspiraciones. Es por ello que,
desde los albores de la civilización, el hombre ha
desarrollado juegos mediante los cuales pudiera
conseguir bienes o recursos materiales apelando a
la suerte. La tensión por el resultado y la obtención de los beneficios ha subyugado al jugador,
imbuyéndole en una espiral de ganancias y pérdidas que arrastra a algunos de ellos a jugar de forma desmedida. Dicho patrón excesivo tiene como
consecuencia, la mayoría de las veces, la ruina material, familiar y personal, puesto que el juego de
azar está organizado por administraciones y empresas del sector con un afán recaudatorio y lucrativo, respectivamente. Esa es la razón por la cual
los juegos de contrapartida están diseñados para
que, a la larga, gane quien organiza el juego, motivo por el cual el jugador habitual se encuentra
en clara desventaja y con un futuro cierto: la ruina económica. Según la ley de los grandes números –que es la ley que gobierna los resultados del
juego de azar– el jugador patológico solo puede esperar del juego, pérdidas.
Pese a ello, hay personas que desarrollan una
relación de dependencia con el juego de azar, en la
medida que son incapaces de dejar de jugar o de
hacerlo de una forma funcionalmente adaptativa.
Semejante patrón de comportamiento tiene graves
consecuencias, no solo en el pecunio, como acabamos de comentar, sino también en el ajuste personal, la adaptación social y profesional, o las propias relaciones familiares y afectivas. Se trata de
los problemas antiguamente conocidos como ludo-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
patía, juego compulsivo, juego excesivo, juego adictivo, juego neurótico, etc. (Echeburúa y Báez, 1994).
El paso adelante que supuso el DSM-III (APA,
1980) en la clasificación de los trastornos mentales también alcanzó, como no podía ser menos, a
la enfermedad del juego. Así, en el DSM-III, esta
patología aparece clasificada por primera vez como un trastorno mental, con una categoría gnoseológica propia y con unos criterios diagnósticos
que lo definen. Se caracterizó entonces como trastorno del control de los impulsos, debido a que se
entendía que el jugador habría llegado a una situación en la cual había dejado de tener el control de
su propia conducta de juego. Como consecuencia
de ello, se producirán no solo las inevitables pérdidas económicas, sino una clínica psicopatológica más extensa y grave. Así pues, la definición
del juego patológico por parte de la APA en el
DSM-III es la de un “fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a
jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares o vocacionales” (APA, 1980, pg. 305).
Esta incapacidad de resistir los impulsos de
jugar afecta gravemente diferentes esferas de la
vida y se caracterizaría, al menos, por tres de los
siguientes fenómenos:
1. Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión
de impuestos, debidos a intentos para obtener dinero para jugar.
2. Incapacidad para satisfacer las deudas y responsabilidades financieras.
3. Alteraciones familiares y conyugales debidas al juego.
4. Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros).
85
5. Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que se atribuyen.
6. Pérdida del trabajo debido al absentismo
ocasionado por la actividad de jugar.
7. Necesidad de otra persona que procure el dinero necesario para aliviar una situación financiera desesperada.
Siete años más tarde, el DSM-III-R (APA, 1987)
provoca un cambio muy significativo respecto a
los criterios diagnósticos que acabamos de señalar, ampliándose la clínica de la enfermedad con
indicadores propios de los trastornos por dependencia de sustancias. Más específicamente, los criterios a los que se refiere el DSM-III-R vienen
definidos por una conducta de juego perjudicial,
caracterizada al menos por cuatro de los siguientes síntomas:
1. Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
2. Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
3. Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir
la excitación deseada.
4. Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
5. Pérdidas repetidas de dinero en el juego y
vuelta al día siguiente para intentar recuperar.
6. Esfuerzos repetidos para reducir o parar el
juego.
7. Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando
se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
8. Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
9. Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o a pesar de
otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban
con el juego.
La propia APA reconocía que estos criterios se
añadieron no solo para ofrecer una descripción
más completa del trastorno, sino para enfatizar su
similitud con las características esenciales de las
sustancias psicoactivas. Sin embargo, el juego patológico se mantuvo dentro de la categoría de los
86
trastornos del control de los impulsos, al igual
que el trastorno explosivo-intermitente, cleptomanía, piromanía o tricotilomanía; es decir, todos aquellos que no se habían clasificado en otras
categorías como el trastorno por uso de sustancias psicoactivas o las parafilias y “cuya sintomatología esencial es: 1) Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación que puede ser dañino
para el individuo o los demás; 2) Sensación creciente de tensión antes de llevar a cabo el acto; y
3) Experiencia de placer o gratificación en el
momento de consumar el acto” (APA, 1987, pg.
387). Sin embargo, el juego patológico tiene muchos más elementos clínicamente significativos
en común con los trastornos por uso de sustancias (los cuales no dejan de tener esos mismos
problemas de control de impulsos) que con el
cajón de sastre en el que se convirtió la categoría
de los trastornos de control de impulsos.
El DSM-IV (APA, 1995) no supuso cambios
cualitativos en lo que se refiere al concepto de
juego patológico, ya que tanto los criterios diagnósticos como la fenomenología del trastorno es
básicamente la misma. Se mejoró, eso sí, la precisión y objetividad de algunos de los criterios,
eliminando redundancias, como la de los criterios
7 y 8 del DSM-III-R, y se añadieron otros como
la utilización del juego como mecanismo de escape para aliviar la disforia o el engaño a familiares y terapeuta (algo que es muy común en los
jugadores patológicos). Además, se recuperó del
DSM-III la confianza en que los demás alivien sus
deudas o problemas financieros a causa del juego
y se enfatizó la relevancia de los problemas legales. El DSM-IV-TR (APA, 2000) añadió el subapartado “Hallazgos de laboratorio” para destacar
las alteraciones manifestadas en jugadores varones, se actualizaron las secciones “Síntomas y trastornos asociados” y en la sección “Prevalencia” se
puso de manifiesto la relevancia del juego legalizado en la prevalencia del juego patológico. Este
último detalle no es en absoluto menor, en la medida en que la accesibilidad es una de las principales variables implicadas en el desarrollo de trastornos adictivos, lo cual pone de nuevo de manifiesto que el juego patológico tiene muchos elementos
que lo caracterizan como un trastorno adictivo.
Es por ello que la permanencia del juego patológico en la categoría de trastornos del control del
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
impulso, tanto en el DSM-IV como en el DSMIV-TR, no correspondía con las evidencias clínicas, sociales y científicas que entendían que se trataba, en rigor, de un trastorno adictivo que por
supuesto implica una dificultad en el control de
los impulsos, pero que tiene una fenomenología
mucho más compleja y que tiene muchos más
elementos en común con las drogodependencias o
al alcoholismo (con los que se encuentra conceptualmente más cerca).
LOS CAMBIOS EN EL DSM-5
La publicación del DSM-5 supuso, como principal cambio en lo que respecta al juego, la inclusión en la misma categoría diagnóstica tanto de
los trastornos por el uso de sustancias como del
trastorno del juego. La justificación dada por la
APA para incluirlo en la misma categoría no puede ser más explícita, ya que “la conducta de juego
activa el sistema cerebral de recompensa de forma similar a como lo hacen las drogas de abuso
y a que los síntomas clínicos de los trastornos
provocados por el juego son similares a los que
provocan las drogas” (APA, 2013, pg. 581),
aceptando los argumentos que se venían proponiendo desde hace tiempo para la consideración
del juego patológico como un trastorno adictivo
(Petry, 2006; Potenza, 2006). Resulta muy significativo que, a pesar de tal consideración, se hayan mantenido los mismos criterios del DSM-IV
para el diagnóstico de juego patológico, a excepción de la “comisión de actos ilegales, tales como
falsificación, fraude, robo o desfalco para financiar el juego”. La comisión de actos ilegales, que
era uno de los principales criterios del diagnóstico
de juego patológico del DSM-III, deja de tener
valor diagnóstico (solo un 25 % de las personas
diagnosticadas por juego patológico cometen actos delictivos) para ser un indicador de gravedad de
esta patología. Por otro lado, se retoma el espíritu del DSM-III-R, que explícitamente enfatiza
la “similitud con las características esenciales de
la dependencia de sustancias psicoactivas” (APA,
1987, pg. 507).
Así pues, el trastorno de juego sería la única
adicción comportamental de una categoría en la
que existen, además, otros diez tipos de trastornos
por uso de sustancias. No se incluyen en esta cla-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
sificación otras adicciones conductuales, tales como la adicción a compras, sexo o actividad física
y ello se justifica explícitamente debido a que la
evidencia es insuficiente para considerarlas como
trastornos mentales. Resulta especialmente significativo que el único problema que se alienta para
su estudio como eventual inclusión posterior en
la categoría de adicción comportamental sea el
“Juego por Internet”. Dado que el juego de azar
online estaría representado en la misma categoría
que el resto de juegos de azar, cuando en el DSM5 se habla de juego por Internet, se está refiriendo
a adicción a videojuegos online, que es un problema sobre el que existe un amplio consenso (Chóliz y Marco, 2011). Los criterios propuestos en el
DSM-5 son prácticamente los mismos que los del
trastorno de juego, simplemente con un par de matices que distinguen la adicción al juego de azar de
la de los videojuegos. El primero es la sustitución
de la “caza” (volver a jugar para recuperar pérdidas, a pesar de que ello le provoca todavía más
problemas económicos) por la de “volver a jugar
a pesar de los problemas que le ocasiona”. El otro
criterio diferente entre ambos es que en el juego
de azar se confía en los demás para que solucionen sus problemas económicos, mientras que en
el caso de la adicción a videojuegos se enfatiza en
la pérdida de interés por otras actividades.
Quedaría una última consideración, que tendría
que ver con cuestiones de un calado distinto, que
es la de la renuencia que se muestra en todas las
versiones del DSM a considerar el término “adicción”, a pesar de que se trata de un término ampliamente consensuado en los ámbitos sociales,
clínicos y científicos. Esto todavía resulta más paradójico cuando el propio DSM-5 intitula esta categoría como “Trastornos relacionados con sustancias y adictivos”, mientras que, a la hora de definir cada uno de los trastornos –incluido el del
juego–, omite explícitamente el término adicción
por el de “trastorno por el uso de sustancias” o
“trastorno de juego”, argumentando que el término “adicción” posee connotaciones negativas y es
ambiguo. Sin embargo, el término “trastorno por
el uso del juego” todavía resulta más ambiguo,
ya que es prácticamente lo mismo que decir ludopatía –etimológicamente, “patología del juego”–,
mientras que los trastornos adictivos tienen unos
criterios diagnósticos muy específicos que definen
87
claramente el trastorno del que se trata. Y si fuera
por las connotaciones negativas a las que se alude, también habría que eliminar de la terminología médica o psiquiátrica términos como paranoia,
borderline o demencia.
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C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
CUADERNOS DE
DSM-V: LUCES Y SOMBRAS II
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos:
principales cambios del DSM-5
Schizophrenia and other Psychotic Disorders: main changes in the
new DSM-5
Mar Rus-Calafell1 & Serafín Lemos-Giráldez2
Resumen
El presente artículo tiene como objetivo resumir los principales cambios realizados en la
definición y descripción de la esquizofrenia, así como de sus criterios diagnósticos, en la quinta
edición del DSM. En esta edición, la nueva categoría diagnóstica en la que se recoge la esquizofrenia se titula “Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros Trastornos Psicóticos”. Los cambios específicos en su definición incluyen la eliminación de los subtipos clásicos y del trato
especial al síntoma de delirio bizarro o la alucinación de tipo “Schneideriana” (síntomas de
primer orden). Se incluyen, en lugar de los subtipos, especificadores de curso según el síntoma
predominante en el momento de la evaluación, que pretenden ayudar al clínico a tomar decisiones en cuanto al tratamiento apropiado de la patología en ese momento concreto. Se ofrece también una delimitación más clara entre esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo y la reconceptualización de la catatonia.
Pal abras cl av e: Esquizofrenia. DSM-5. Espectro Esquizofrénico. Subtipos clásicos. Trastorno esquizoafectivo. Catatonia.
Summary
The present article aims to summarize and discuss the main changes made in the definition
and description of schizophrenia, and its diagnostic criteria, in the fifth edition of the DSM. In
this last edition, the new diagnostic category that includes schizophrenia is entitled
"Schizophrenic Spectrum Disorder and other Psychotic Disorders". Specific changes in the defini-
1
Department of Social Psychiatry, Institute of Psychiatry.
King’s College London
2
Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo
Co rres po ndenci a: Dra. Mar Rus-Calafell, PhD
Institute of Psychiatry
at the Maudsley Hospital
King’s College London
De Crespigny Park
London SE5 8AF
E-mail: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
89
tion include the elimination of the classic subtypes as well as the special treatment of bizarre
delusions and Schneiderian hallucinations (first-rank symptoms). Instead of subtyping, the
DSM-5 uses specifiers of the course of the illness, which are intended to allow clinicians to
report current status and the previous course up to the present evaluation. Furthermore, this will
help clinicians to make decisions regarding the appropriate treatment of the disorder at that particular time. This edition also provides a clearer distinction between schizophrenia and schizoaffective disorder and a reconceptualization of the relationship of schizophrenia and catatonia.
Key wo rds : Schizophrenia. DSM-5. Schizophrenic Spectrum. Classical subtypes. Schizoaffective
disorder. Catatonia.
DEFINICIÓN Y CAMBIOS RESPECTO AL
DSM-IV
La reciente publicación de la quinta edición
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-V, 2013) está en expansión entre los clínicos como nueva herramienta diagnóstica, aunque su uso no está totalmente establecido. Esta nueva edición, donde la nueva categoría
diagnóstica en la que se recoge la esquizofrenia, se
titula “Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros
Trastornos Psicóticos”, introduce algunos cambios importantes en el diagnóstico de este trastorno, respecto a ediciones anteriores del manual.
Antes de pasar a comentar los principales cambios que afectan, sobre todo, a los criterios diagnósticos, debemos subrayar que la introducción del
capítulo ha sido extendida para definir de manera
más concreta los diferentes dominios de la psicopatología psicótica y describir más extensamente
la organización de varios trastornos psicóticos (Carpenter et al., 2009).
En primer lugar, se aumenta a dos los síntomas del Criterio A exhibidos por el paciente, que
se requieren para establecer el diagnóstico de esquizofrenia, y además uno de estos síntomas debe
ser uno de los primeros tres listados: delirios,
alucinaciones y habla desorganizada. Así pues, se
ha eliminado el trato especial al síntoma de delirio bizarro o la alucinación de tipo “Schneideriana” (alucinaciones auditivas experimentadas en
forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias acciones).
Al respecto, una nueva definición de delirios
se introdujo al comienzo de este capítulo del DSM-
90
5, como “creencias fijas” que no son susceptibles
de cambio a la luz de datos contradictorios, en vez
de “creencias erróneas”, teniendo en cuenta que no
siempre es posible determinar su carácter verídico.
Otros cambios efectuados en relación a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia son, por
una parte, la clarificación sobre síntomas negativos en el mismo criterio A y, por otra parte, la clarificación del criterio F. Los expertos han considerado que la abulia y la expresión emocional disminuida son aspectos claves de los síntomas
negativos, y que esta última describe mucho mejor la naturaleza de la anormalidad afectiva, que
no el aplanamiento afectivo. Así pues, la quinta característica del criterio A será síntomas negativos
(como abulia o expresión emocional disminuida).
El criterio F, que hacía referencia a la adición del
diagnóstico de esquizofrenia, en caso de historia
clínica de autismo o trastorno del generalizado del
desarrollo solo si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos
1 mes (o menos si se han tratado con éxito), se
ha incluido también “cualquier trastorno de la comunicación de inicio en la infancia” como condición previa a la adición del diagnóstico.
Uno de los cambios más prominentes es la eliminación de los subtipos: no se identifican, sino que
el subtipo se determina según el síntoma predominante en el momento de la evaluación. Los anteriores subtipos son ahora utilizados como “especificadores”, con el fin de detallar más el diagnóstico.
Tanto la esquizofrenia como el resto de trastornos
psicóticos se caracterizan por diferentes dominios
psicopatológicos, cada uno con diferentes cursos,
patrones de respuesta al tratamiento e implicaciones pronósticas. Los dominios sintomáticos más
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
relevantes incluyen distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios), desorganización, síntomas
negativos, deterioro cognitivo, comportamiento
psicomotor anormal (p.ej., catatonia) y aspectos
del humor (depresión y manía). La severidad de
estos dominios se debe valorar en una escala de 0
(no presente) a 4 (presente y severo). La manera de
puntuar estas dimensiones, según esta escala de
cinco puntos, se explica en la Sección 3 del manual. Así pues, los especificadores van a añadir
una medida sobre la severidad de estas dimensiones sintomáticas que se puede acompañar también
de un especificador de curso (Carpenter & Tandon,
2013). Los especificadores de curso son: 1) primer episodio, actualmente episodio agudo; 2) primer episodio, actualmente en remisión parcial; 3)
primer episodio, actualmente en remisión total;
4) episodios múltiples, actualmente episodio agudo; 5) episodios múltiples, actualmente en remisión parcial; 6) episodios múltiples, actualmente
en remisión total; 7) continuo (gran variedad de
síntomas que cumplen los criterios de los síntomas de diagnóstico de un trastorno deben estar
presentes la mayoría del curso de la enfermedad
con períodos de síntomas subumbral que deben
ser breves en relación con el curso general); 8) inespecífico. Estos especificadores pretenden ayudar
a los clínicos a tomar decisiones en cuanto al tratamiento apropiado de la patología en ese momento concreto.
Con la eliminación de la catatonia como un
subtipo de esquizofrenia, su tratamiento ha cambiado por completo en esta nueva edición del manual. El mismo criterio para el diagnóstico de la
catatonia es utilizado de manera consistente en
todo el manual: es un especificador de varios trastornos psicóticos (incluido por supuesto la esquizofrenia) y de los trastornos del humor (trastorno
bipolar y trastorno depresivo mayor). También se
ha incluido una categoría residual, titulada Catatonia No Especificada, que pretende clasificar a
esos individuos que presenten catatonia asociada a
otros trastornos psiquiátricos u otra condición médica general que no haya sido aún identificada.
Otro de los cambios realizados en un diagnóstico específico ha sido la reconceptualización del
trastorno esquizoafectivo. El diagnóstico de este
trastorno debe realizarse ahora de manera longitudinal y no transversal. Así pues, el cambio se ha
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
aplicado al criterio C (temporalidad de los síntomas afectivos) con el requerimiento de que el episodio afectivo mayor debe estar presente durante
la mayor parte de la duración del trastorno. Principalmente, este cambio se ha realizado para remarcar más la diferencia entre el trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psicóticos con presencia de síntomas afectivos.
Las limitaciones en el diagnóstico diferencial
entre el trastorno delirante y algunas variantes del
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastornos relacionados, trastorno de acumulación o el
trastorno dismórfico corporal han sido también
revisadas en esta nueva edición del DSM. Estos
tres últimos trastornos tienen ahora un nuevo especificador sobre el insight (bueno, suficiente, pobre). En consecuencia, el trastorno delirante incluye un criterio de exclusión que especifica que los
síntomas no pueden explicarse mejor por la presencia de TOC o trastorno relacionado con ausencia de insight respecto a la idea delirante. En otras
palabras, la presencia de creencias delirantes no
implica el establecimiento automático del diagnóstico de trastorno psicótico. Según la edición
anterior, el DSM-IV-TR, cuando un paciente presentaba ambas condiciones, el clínico debía establecer ambos diagnósticos. En el DSM-5 estos
pacientes van a recibir un solo diagnóstico: por
ejemplo, si existieran características de TOC con
creencias delirantes, el diagnóstico final sería:
trastorno obsesivo-compulsivo con características
psicóticas (Carpenter & Tandon, 2013).
Finalmente, bajo la clasificación de condiciones emergentes bajo estudio (Apéndice III, se trata de esas condiciones que requieren de más investigación antes de su consideración formal como
trastorno), se ha incluido el diagnóstico de “Síndrome de Psicosis Atenuada” para identificar a
aquellas personas con elevado riesgo de desarrollo
de psicosis. Este nuevo síndrome es un constructo poliédrico basado en la frecuencia, duración y
progresión de síntomas, asociado a disfunción social búsqueda de tratamiento y/o malestar clínicamente significativo (Fonseca-Pedrero, Paino, &
Fraguas, 2013). Al igual que los demás trastornos
incluidos en este capítulo, se trata de trastornos
bajo estudio que aún no disponen de la suficiente
evidencia empírica como para ser incluidos en el
texto principal.
91
IMPLICACIONES DE ESTOS CAMBIOS
Es importante destacar que la psicosis no es
exclusiva de la esquizofrenia, sino que aparece en
una serie de categorías diagnósticas del trastorno
psicótico. Por este motivo tanto el cambio de nombre de la categoría (a destacar la inclusión de la
palabra Espectro) como la extensión de la introducción del capítulo pretenden ayudar al clínico a
considerar las extremadamente diferentes manifestaciones de la psicosis.
El cambio en el tratamiento especial de los síntomas de primer rango (delirios bizarros o alucinaciones auditivas comentando o conversando) constituye, desde nuestro punto de vista, un cambio
acertado debido a la baja fiabilidad y especificidad
del concepto “bizarro”. La definición última de este
concepto es difusa y confusa, y su eliminación puede también prevenir sesgos culturales. Este cambio
no debería tener un impacto muy elevado desde
una perspectiva de análisis de casos, ya que menos del dos por ciento de personas que recibieron
un diagnóstico de esquizofrenia, siguiendo el manual DSM-IV, estuvo basado en la presencia de
un solo síntoma de delirio bizarro o alucinación
(Shin et al., 2013).
Algunos autores ya habían apuntado que los
subtipos limitaban demasiado la estabilidad del
diagnóstico, tenían baja fiabilidad y validez, y
baja aplicación clínica (Peralta & Cuesta, 2003).
Otro dato relevante, sobre la utilidad de los subtipos anteriormente usados en el manual DSM, es
que menos del cinco por ciento de las publicaciones en esquizofrenia tienen como objetivo comparar los diferentes subtipos en relación con las
variables de estudio (Braff et al., 2013). Con la
inclusión de los especificadores –tanto de dominios
psicopatológicos como de curso– se complementa
la evaluación categorial de los trastornos psicóticos, lo cual permite una evaluación más individualizada y específica de los pacientes. La inclusión de estas ocho dimensiones es, sin duda, el mayor y más clínicamente significativo cambio de
los realizados por el grupo de trabajo para esta categoría diagnóstica.
Aunque el cambio en el criterio C del trastorno esquizoafectivo se realizó para mejorar la fiabilidad, validez y estabilidad del trastorno (Tandon
& Carpenter, 2013), siguen sin quedar claros cuá-
92
les son los criterios que delimitan “la mayor parte” (o parte substancial) del curso del trastorno.
Una de las críticas, que consideramos debe recibir esta nueva edición, es que finalmente no se ha
incluido ningún criterio sobre los déficits neurocognitivos de la esquizofrenia. Tanto la comunidad científica como clínica reconoce que es uno de
los aspectos más prominentes de la psicopatología asociada a la enfermedad. Algunos autores,
como Bora, Yücel y Pantelis, incluso publicaron
en 2010 su propuesta sobre las posibles alternativas para definir el deterioro cognitivo en el DSM5: 1) su inclusión como especificador (en lugar de
criterio diagnóstico); 2) una definición del déficit
cognitivo como una dimensión dentro del sistema
“híbrido” dimensional-categorial de esta nueva
edición. No obstante, a pesar de la importancia de
la función cognitiva para la comprensión de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, no se
han incluido los déficits cognitivos en el criterio
de “A” de la esquizofrenia, o los criterios para
otro trastorno psicótico. La principal razón que
han dado los miembros del grupo de trabajo es
que la disfunción cognitiva no es un marcador de
diagnóstico diferencial para la esquizofrenia, ya
sea para distinguir un paciente de una persona
sana o de una persona afectada por otros trastornos psiquiátricos (Barch et al., 2013).
En resumen, la gran heterogeneidad clínica,
patológica y etiológica de la esquizofrenia, así como sus borrosos límites con otros diversos trastornos psicóticos, todavía reducen la validez de
contenido, la validez discriminante y la validez
predictiva como constructo unitario de enfermedad. De hecho, el DSM-5 sigue todavía definiendo este síndrome por exclusión (no debido al
estado de ánimo o al trastorno esquizoafectivo, ni
a efectos fisiológicos de una substancia o de otra
condición médica); y la descripción sintomática
que se hace en el criterio A no es exclusiva (los
delirios más la abulia pueden estar presentes en la
depresión mayor, las alucinaciones más el lenguaje desorganizado pueden estar presentes en la
manía; los delirios más la grave conducta desorganizada pueden estar presentes en la demencia); y
el deterioro funcional y los criterios de duración
de al menos 6 meses pueden cumplirse también
en varios estados maníacos, depresivos o demenciales. En consecuencia, los cambios introducidos en
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
el DSM-5 en los trastornos psicóticos representan solo leves avances en la fiabilidad y utilidad
clínica, pero apenas abordan la cuestión crítica de
la validez y no suponen un cambio de paradigma.
Como consecuencia de lo anterior, existen serias dudas respecto a la utilidad de los procedimientos diagnósticos actuales del constructo teórico de la esquizofrenia, a la hora de tomar decisiones prácticas, especialmente en lo que respecta
al abordaje terapéutico.
Parece claro que el verdadero impacto de los cambios realizados en el DSM-5 solo podrá someterse a juicio cuando haya sido utilizado por un tiempo. Los estudios epidemiológicos ayudarán también a detectar cambios en la prevalencia y comorbilidad respecto al DSM–IV (Rieger, Kuhl, & Kupfer, 2013), incluyendo la aplicación de encuestas
representativas nacionales de trastornos con alta
relevancia para la salud pública en todo el mundo,
como la esquizofrenia.
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93
RESÚMENES PONENCIAS III JORNADA
SALUD MENTAL PERINATAL
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
III Jornada de Salud Mental Perinatal
Barcelona, mayo 2014
RESÚMENES DE PONENCIAS DE LA III JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL
Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3, Liliana Ferraz4, Gemma Mestre2,5,
Ingrid Rovira6
1
Psiquiatra. H. Universitario Quirón Dexeus (HUQD).
Psicólogo. HUQD.
3
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR).
4
Psicóloga. Departament de Psicologia Clinica i de la Salut. UAB.
5
Psicóloga. Consejo de Redacción.
6
Psicóloga. H. Clínic de Barcelona, sede Maternitat.
2
1. Madres, Alimentación y Trastornos del Comportamiento Alimentario
Mothers, Food and Eating Disorders
J. Toro
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
Palabras clave: Comportamiento alimentario, prenatal. Embarazo. Puerperio. Anorexia Nerviosa.
Bulimia. Madre. Hijo/a. Salud.
Keywords: Eating Disorder. Prenatal. Pregnancy. Postpartum. Anorexia. Bulimia. Mother. Son /
Daughter. Health.
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son multicausales. Las influencias culturales
sobre el modelo estético, por ejemplo, son una de las causas más claras; sin embargo, en la última
década se ha evidenciado el importante papel de los factores genéticos que explican entre un 60-65 % de
su génesis. Prueba de ello son algunos datos de prevalencia de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia
Nerviosa (BN) en familiares de primer grado de pacientes con TCA, que es de 7 a 12 veces superior a
la de familiares de controles (Lilenfeld et al., 1998: Klump et al., 2000).
En psicopatología, tanto el ambiente común como el individual no solo es social o interpersonal;
también puede ser físico-químico como la polución atmosférica, los traumatismos cráneo-encefálicos,
las intoxicaciones (alimentos, fármacos, alcohol, drogas) y la Perinatalidad: embarazo, parto y lactancia.
Las mujeres con un TCA experimentan cambios corporales por primera vez desde la adolescencia
y muchas albergan sentimientos negativos sobre el aumento de peso y los cambios corporales. Durante el embarazo, el miedo a perder el control sobre el aumento de peso es, en estas mujeres, el sentimiento ansiógeno más prevalente, a la vez del temor a que su hijo pueda resultar afectado físicamente
por una pobre nutrición. Sin duda, el común denominador es siempre la ansiedad; de hecho, en el
seguimiento de los hijos de madres con historia de TCA (AN y BN) los datos son reveladores: se
observa que los hijos presentan menor peso al nacer y menor circunferencia craneal y, a pesar de
que a los 3 meses de edad el IMC se normaliza, la circunferencia craneal se mantiene menor. A los 5
años presentan mayores dificultades en habilidades verbales que correlacionan con anomalías en la
circunferencia craneal (Koubaa et al., 2013). Así mismo, los bebés de las madres con TCA presentan
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
94
una tasa de crecimiento (peso/talla) significativamente inferior desde el nacimiento hasta los 12
meses que los hijos de madres sin TCA (Perrin et al., 2014). Las posibles explicaciones se debaten en
que las madres presentan más dificultades para amamantar, manifiestan una mayor consciencia de la
exposición corporal propia de amamantar y suelen acabar antes la sesión reduciendo el número de
grasas que afloran en sesiones más largas; además, tienden, con mayor frecuencia, a considerar que sus
hijos tienen el temperamento difícil. Otras consecuencias –en los hijos de madres AN, BN, AN+BN–
desde el nacimiento hasta los 10 años son, por ejemplo, menor talla que controles, menor IMC a los
2 años que termina estabilizándose a los 10 (Easter et al., 2014).
Las madres también presentan un mayor número de complicaciones durante la perinatalidad,
como anemia, crecimiento fetal lento, contracciones prematuras, más incidencia de reanimación neonatal, Apgar muy bajo, hipertensión materna, larga duración de primera y segunda fases del parto, y
bebés de mayor tamaño (Linna et al., 2014). Asimismo, existen factores perinatales de riesgo: en el
caso de la AN, anemia materna (p= .03), Diabetes mellitus (p = .04), preeclampsia (p = .02), infarto
placentario (p = .001), problemas cardíacos neonatales (p= .007) e hiporreactividad (p= .03); en el caso
de la BN destacan el Infarto placentario (p = .05), las dificultades alimentarias tempranas (p = .02) y el
bajo peso (p= .009) para la edad gestacional (Favaro et al. 2006). Otros problemas presentes en madres
con TCA son, en el caso de las hijas de mujeres AN, mayor número de Trastornos Emocionales
(OR:1.7), de Trastornos de la Conducta (OR:2.2) e Hiperactividad (OR: 1.8); y en los hijos varones
mayores tasas de Trastornos Emocionales (OR: 2.0). Las hijas de mujeres con BN muestran más incidencia de Hiperactividad (OR: 1.7), y los hijos más Trastornos Emocionales (OR: 2.2) y de la
Conducta (OR: 2.4) (Micali et al., 2013). El estudio prospectivo de Pearson et al (2013) correlaciona la
depresión perinatal y las consecuencias en los hijos en edad adolescente (alrededor de los 18 años), y
concluye que la depresión prenatal es un factor de riesgo independiente, de manera que, cuantos más
síntomas depresivos maternos prenatales sufra la gestante tanto más riesgo de depresión sufrirán los
hijos adolescentes. Así mismo, la depresión postparto solo es de riesgo en madres con niveles educativos bajos. Por su parte, la depresión en los padres en la etapa prenatal no se asocia a riesgo de depresión en hijos; sin embargo la postnatal, sí.
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Journal of Eating Disorders.
2. Exposición prenatal a sustancias de abuso
Prenatal exposure to abuse drugs
O. García-Algar
Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona
Palabras clave: Exposición prenatal. Sustancias de abuso. Biomarcadores. Matrices alternativas.
Embarazo. Recién nacido.
Key words: Prenatal exposure. Abuse drugs. Biomarkers. Alternatives matrixes. Pregnancy.
Newborn.
En España, el 2,5 % de mujeres en edad fértil afirman haber consumido cocaína durante los últimos 12 meses; sin embargo, más allá de las encuestas telefónicas, solo se han realizado unos pocos
estudios acerca de la prevalencia del consumo de drogas durante el embarazo, mediante determinación de biomarcadores de exposición en matrices biológicas, dos de ellos en Barcelona, en el marco
del denominado Proyecto Meconio. El estudio incluye a 1209 parejas de madre-recién nacido y su
objetivo principal es estimar la prevalencia del consumo de las sustancias de uso recreacional (opiáceos, cocaína, cannabis y anfetaminas) en mujeres embarazadas y los efectos de la exposición crónica
en el recién nacido. El análisis de meconio ha revelado que el 10,9 % de los fetos están expuestos a
alguna de estas drogas de abuso y ha puesto de manifiesto la infradeclaración existente en los cuestionarios y la poca expresividad clínica de la exposición prenatal.
Por otro lado, la exposición que ocurre durante la vida prenatal puede extenderse, y existen padres
consumidores de sustancias de abuso que exponen a sus hijos a ellas durante los primeros años de
vida. Además del riesgo de intoxicación aguda, pueden estar expuestos a estas sustancias de forma crónica. Las vías de exposición son diversas y dependen de la forma de consumo: por inhalación de humo, ingestión accidental o contaminación del mobiliario del entorno. El seguimiento clínico de todos
estos niños es imperativo, con el objetivo de minimizar los efectos a largo plazo, como la predisposición al consumo de sustancias de abuso en la adolescencia y la vida adulta, posteriormente.
Los efectos deletéreos relacionados con la exposición pasiva a sustancias de abuso son múltiples y
dependen de la intensidad de la exposición, del período de la vida (prenatal o postnatal), de la sustancia implicada y del tipo de intoxicación (aguda o crónica).
Los recién nacidos y los niños en edad preescolar son candidatos, por su tamaño y su baja masa
corporal, a tener mayores efectos deletéreos después de su exposición a sustancias de abuso, a pesar de
que pocos trabajos hayan demostrado este hecho. La exposición activa (por ejemplo, por ingesta de
restos de la sustancia) o pasiva (por ejemplo, por inhalación pasiva del humo derivado del consumo
fumado de la misma) está vinculada a un posible riesgo de envenenamiento. Se conoce que la intoxicación aguda grave en niños puede producirse a concentraciones más bajas que en adultos (en los que
suelen dar lugar a los efectos fisiológicos deseados tras su consumo activo) debido al metabolismo
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
96
inmaduro de estos niños. Además, es frecuente que los casos de intoxicaciones agudas se produzcan
en niños que presentan una exposición crónica a más de una sustancia de forma simultánea.
La herramienta más utilizada para la detección de la exposición prenatal y postnatal de sustancias
de abuso sigue siendo el cuestionario basado en la anamnesis, pero tiene una eficacia muy dudosa y la
infradeclaración en nuestro entorno es la norma. La valoración exacta de la exposición a drogas de
abuso mediante la determinación objetiva de principios activos y metabolitos, que servirían como
marcadores del consumo de dichas drogas, podría proporcionar la base para el tratamiento y el seguimiento apropiados de los recién nacidos y niños que presentan síntomas de abstinencia de drogas.
Además, podría obtenerse información respecto a la prevalencia real del consumo de drogas ilegales
durante el embarazo y la exposición en la vida postnatal.
El pelo materno parece ser más sensible que el meconio en detectar la exposición prenatal a drogas
durante el tercer trimestre, por lo que podría convertirse en una buena herramienta de cribado. Del
mismo modo, su utilización durante el primer trimestre podría ayudar a prevenir la exposición prenatal, sin duda, la mejor intervención posible para minimizar las consecuencias del consumo materno
sobre el niño. Posteriormente, el pelo del niño (combinado con el pelo de los padres y de sus hermanos
y otros convivientes en el mismo entorno doméstico) es la matriz biológica de elección para estudiar
la exposición pasiva a drogas de abuso, alcohol y tabaco.
Estas matrices no convencionales cuentan con las ventajas de que su recogida no es invasiva y no
requiere un ambiente hospitalario, además de proporcionar información retrospectiva en el tiempo,
por ejemplo, de un mes por cada centímetro de pelo desde el cuero cabelludo. De esta forma, dan
información sobre la exposición crónica.
Los datos de elevada prevalencia de exposición pasiva a sustancias de abuso del feto durante el
embarazo, y del niño en la época postnatal, justifican la existencia de riesgos clínicos derivados de
intoxicaciones agudas (que suelen presentarse con dosis menores que en los adultos) y de la exposición crónica simultánea a varias sustancias. La principal estrategia de prevención pasa por la educación y el consejo dirigido a los padres, consumidores o no, respecto a los efectos deletéreos de la exposición pasiva a estas sustancias de abuso en la época prenatal y en la infancia. La determinación de
biomarcadores de las sustancias de abuso en diversas matrices, alternativas o clásicas, es fundamental
para el diagnóstico de la exposición: pelo materno y meconio del recién nacido en la exposición prenatal; y orina y pelo del niño, y pelo de los adultos de su entorno en la exposición postnatal. De esta
forma, la detección de una exposición insospechada a sustancias de abuso tiene dos escenarios:
1. El cribado neonatal universal (que tiene limitaciones coyunturales económicas y analíticas) o
solo a recién nacidos con factores epidemiológicos y sociosanitarios de riesgo (en orina y meconio) y el
estudio en embarazadas (en pelo y orina maternos).
2. El estudio en urgencias ante casos de sospecha por la clínica, por el entorno o en caso de una
intoxicación aguda para descartar exposición crónica (en orina y pelo del niño, y en pelo de los adultos y niños que comparten el mismo entorno doméstico).
3. Consecuencias de la exposición perinatal a cannabis: mecanismos neurobiológicos subyacentes.
Consequences of perinatal exposure to cannabis: Underlying neurobiological mechanisms.
MP Viveros
Departamento de Fisiología (Fisiología Animal II). Facultad de Biología . Universidad Complutense de
Madrid.
Palabras clave: Sistema endocannabinoide, tetrahidrocannabinol (THC), neurodesarrollo, perío-
97
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
dos críticos, efectos persistentes de larga duración, estudios epidemiológicos, estudios en animales de laboratorio, función cognitiva, alteraciones psiquiátricas.
Key words: Endocannabinoid system, tetrahidrocannabinol (THC), neurodevelopment, critical
periods, long term persistent effects, epidemiological studies, animal studies, cognitive function,
psychiatric disorders.
El cannabis sigue siendo una de las drogas de abuso más consumidas, especialmente entre la población juvenil, incluidas jóvenes embarazadas. El principal compuesto psicoactivo del cannabis es el
Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que ejerce sus efectos al activar receptores cannabinoides. El receptor CB1 cannabinoide es uno de los receptores más abundantes en el cerebro. Los receptores cannabinoides se encuentran no solo en sistema nervioso, sino también en otros sistemas y, por tanto, los efectos perjudiciales del cannabis se refieren no solo al sistema nervioso y al comportamiento, sino también
a otras funciones. Sin embargo, en esta charla se revisó fundamentalmente el impacto de la droga sobre
el cerebro y las consecuencias a nivel cognitivo y emocional. Para entender estos efectos, es fundamental tener en cuenta que el sistema endocannabinoide (SEC) (que incluye los receptores cannabinoides,
ligandos endógenos de esos receptores y la maquinaria enzimática para su síntesis y degradación) es un
sistema neuromodulador y regulador que juega un papel muy importante en diversos aspectos de la
psicofisiología del individuo, incluidos regulación de la ansiedad y respuesta al estrés, balance energético y sistemas de recompensa del cerebro. En lo que se refiere al tema de esta conferencia, es fundamental resaltar el papel que el SEC parece jugar en el propio desarrollo del cerebro y sus implicaciones
en la plasticidad sináptica. Dos períodos críticos para el neurodesarrollo son los períodos perinatal y
adolescente; durante estas etapas, el cerebro muestra una plasticidad única y es especialmente vulnerable a la acción del cannabis (y otras drogas). Más aún, el propio SEC está en pleno desarrollo durante
estas etapas, por lo que el consumo de cannabis puede hacer que la repetida activación del receptor
CB1 por el THC interfiera con el desarrollo del SEC y altere sus funciones reguladoras. Tras una descripción de los efectos deletéreos del cannabis, tanto en agudo como en crónico (efectos persistentes,
de larga duración), sobre el cerebro y el comportamiento (mayor riesgo de enfermedades psiquiátricas,
notablemente, aunque no solo, esquizofrenia), se explicó la importancia de la capacidad del THC de
atravesar la barrera placentaria y de ser secretado en la leche materna, como introducción a los efectos
del cannabis consumido por madres embarazadas y/o lactantes sobre el desarrollo del cerebro del feto.
Se presentaron datos procedentes de estudios epidemiológicos en humanos, así como de estudios en
animales de experimentación que indican que la exposición prenatal/perinatal a cannabis afecta al
desarrollo del cerebro y puede tener efectos a largo plazo sobre función cognitiva y otros aspectos del
comportamiento, notablemente aspectos emocionales y afectación del sistema de recompensa del cerebro, que es activado tanto por el propio cannabis como por otras drogas de abuso. Se analizaron los
paralelismos en cuanto a efectos descritos en humanos y animales, y las ventajas de los estudios en animales de experimentación a la hora de indagar en los mecanismos neurobiológicos que subyacen a las
consecuencias del consumo del cannabis, incluida la posibilidad de modificar la respuesta a otras drogas de abuso y facilitar su consumo. También se mencionaron posibles factores genéticos de vulnerabilidad, así como el hecho preocupante de que en los últimos años se encuentra un aumento de la cantidad de THC en las preparaciones de cannabis/marihuana e incluso se consumen agonistas sintéticos
de tipo cannabinoide (spice) altamente potentes y peligrosos. Tanto en la charla como en la discusión
posterior, la ponente hizo hincapié en que la evidencia científica, incluidos datos experimentales recientes que apuntan a efectos trans-generacionales del cannabis, indica con rotundidad que no solo las
mujeres embarazadas o lactantes deben evitar por supuesto consumir cannabis, sino que la droga no
debe consumirse en ninguna etapa de la vida, sobre todo en aquellas en las que el cerebro es más vulnerable como los períodos críticos del neurodesarrollo a los que se hace alusión más arriba.
Web recomendada: National Institute on Drug Abuse (NIDA) http://www.drugabuse.gov/
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4. Los retos de la prevención del consumo de alcohol y drogas durante el embarazo
Challenges for alcohol and drugs prevention during pregnancy
L. Segura1, C. Bruguera1, J. Colom1
1
Subdirección General de Drogodependencias. Agencia de Salud Pública de Catalunya. Departamento
de Salud. Generalitat de Catalunya.
Palabras clave: Drogas, embarazo, prevención.
Key words: Drugs, pregnancy, prevention.
El consumo de alcohol y otras drogas es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad
en los países desarrollados. En un estudio reciente realizado en nuestro contexto, se encontró exposición a las drogas en el 28,8 % de niños de entre 2 y 10 años (Pichini S et al, 2014). La no planificación de muchos embarazos aumenta la prevalencia de fetos expuestos a alcohol y otras drogas y, dicha
exposición, aumenta de manera significativa el riesgo de efectos adversos en la gestación y en el desarrollo del bebé como el síndrome alcohólico fetal, riesgo de aborto, bajo peso, prematuridad, etc.
(Barr HM et al, 2001).
El daño al feto fruto del consumo de sustancias no es reversible, pero el embarazo suele aumentar
la motivación para reducir o eliminar conductas poco saludables y significa controles regulares, por lo
tanto supone una buena oportunidad para prevenir, detectar e intervenir en el consumo de sustancias.
En Cataluña, la Subdirección General de Drogodependencias y el Programa de Salud Maternoinfantil de la Agencia de Salud Pública están trabajando, con el apoyo de un grupo de expertos, en el
desarrollo del programa Embarazo sin alcohol ni drogas, con el objetivo de reducir el consumo de
alcohol y otras drogas durante la planificación del embarazo, la gestación y el puerperio.
Dicho programa, para que se pueda implementar de forma efectiva, debe dar respuesta a una serie
de retos más allá de los propios del embarazo. Así, es necesario promover estudios diversos en nuestro
contexto, tanto en relación a la prevalencia de consumos como a la efectividad de las diferentes acciones. El programa ha de aumentar la conciencia poblacional sobre los riesgos asociados al consumo de
sustancias en general, pero en particular sobre los asociados al embarazo garantizando que cualquier
mujer, planifique o no su embarazo, conozca los riesgos a tiempo. El programa ha de dotar de herramientas a los profesionales para poder detectar los consumos, muchas veces negados, y ayudar a promover la motivación hacia el cambio. Debe clarificar los tratamientos farmacológicos que se pueden
administrar a mujeres embarazadas que tienen que dejar de consumir, y establecer mecanismos de
coordinación entre los servicios de seguimiento del embarazo y de atención a las drogodependencias,
para poder gestionar adecuadamente los casos más complejos. Todo ello, además, buscando el equilibrio ético y necesario entre los derechos de las mujeres y los de los niños.
A pesar de los retos a los que nos enfrentamos, creemos que es posible implementar un programa
que coordine la actuación, por parte de diferentes profesionales de la salud y que integre acciones preventivas y de tratamiento, para mejorar la salud de madres e hijos y además generar un cambio cultural.
Bibliografía
1. Pichini, S. et altri (2014) Assessment of Unsuspected Exposure to Drugs of Abuse in Children from a
Mediterranean City by Hair Testing. International Journal of Environmental Research and Public
Health. 11: 2288-2298.
2. Barr HM, Streissguth AP (2001). Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcoholism Clin Exp Res. 25:283–7.
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5. Detección sistemática de la Depresión Posparto (DPP): estado de la cuestión
Screening for postpartum depression: state of the art
G. Lasheras1, B. Farré-Sender1
1
Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática.
Hospital Universitario Quirón Dexeus
Palabras clave: Depresión posparto, detección sistemática.
Key words: Postpartum depression, screening.
La detección sistemática de la DPP es un fenómeno que está en estos momentos en debate. Por
una parte, su necesidad está basada en la alta prevalencia de los trastornos depresivos en el puerperio
(10 % en muestras españolas), sin olvidar el alto riesgo de descompensación depresiva en mujeres con
T. Depresivo recurrente y T. Bipolar; sin embargo, su detección es insuficiente según datos revelados por estudios nacionales e internacionales. Por otra parte, cada vez están más documentadas las
consecuencias de la DPP no tratada, tanto en la mujer (riesgo de suicidio, alteración de la calidad
de vida, la relación de pareja, etc.) como en la descendencia (problemas cognitivos, conductuales,
emocionales y TDAH) y en el v í n c u l o que ha de generarse entre ambos, que puede verse menoscabado hasta en el 29 % de los casos.
Los estudios, que han investigado cómo responde la mujer a este tipo de evaluación (mayoritariamente mediante la utilización de la Escala de Edimburgo -EPDS-), reflejan una alta tolerabilidad de
las pacientes (80-90 % de los casos) tanto en mujeres no deprimidas como en las deprimidas.
Los planteamientos actuales, específicamente los de la Sociedad Marcé Internacional de Salud
Mental Perinatal (Austin MP et al, 2014), son los siguientes:
1. Periodo a evaluar. No circunscribirse al posparto, sino ampliar a toda la etapa perinatal (embarazo y 1 año posparto) con el objetivo de la detección e intervención tempranas a fin de preservar el
bienestar materno-infantil.
2. Patología a evaluar. No solo la DPP, sino la "Morbilidad psicosocial" (Figura 1).
Figura 1. Morbilidad psicosocial: concepto
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3. Metodología de la evaluación: Programa de evaluación psicosocial vehiculizado a través de
una entrevista clínica y/o un instrumento estructurado, que incluiría la detección de la DPP. Se disponen en estos momentos de tres Guías de la Práctica Clínica (GPC): La GPC Británica y Galesa (NICE,
2007), la GPC Escocesa (SIGN, 2012) y la GPC Australiana (NHRMC, 2011); esta última es la única
que contempla la evaluación de la interacción madre-hijo.
Así mismo, existen 5 instrumentos estructurados y validados para la evaluación de morbilidad psicosocial en la etapa perinatal, aunque ninguno ha sido validado para población española (Figura 2).
Figura 2. Instrumentos estructurados para la evaluación de morbilidad psicosocial en la etapa perinatal
La evaluación deberá llevarse a cabo desde Atención Primaria de Salud, de forma integrada con
Salud mental, que desarrollará planes de formación y supervisión continuada (Figura 3).
Figura 3. Modelo de Atención "Integrada"
Este modelo de atención integrada ha comenzado a implementarse en Australia, especialmente en
las unidades de maternidad y atención a la primera infancia, aunque los resultados todavía no han
sido evaluados.
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Actualmente, el debate se centra en:
1. Cuestionar una detección universal exclusiva de la DPP ante el riesgo de sobrediagnosticar la
DPP y la falta de rentabilidad frente a las ventajas de la evaluación psicosocial, que permitiría sensibilizar y educar a las mujeres en la etapa perinatal sobre la importancia de la salud mental, la interacción
madre-hijo y temas psicosociales que impactan más ampliamente en la familia (violencia de pareja,
búsqueda de ayuda...)
2. Encontrar la metodología más adecuada para la evaluación, puesto que los cinco instrumentos
diseñados hasta el momento presentan problemas de validez.
3. Definir cómo evaluar en los países poco desarrollados, mediante instrumentos de evaluación de
la depresión adaptados, a fin de identificar factores de riesgo psicosocial y reducir la estigmatización y
el abuso de mujeres con enfermedad mental en la etapa perinatal.
4. Determinar las intervenciones de "baja intensidad" (internet, online, apoyo social, autoayuda),
que podrían ser útiles en trastornos leves del estado de ánimo.
Bibliografía
1. Austin MP, Marcé Society Position Statement Advisory Committee (2014). Marcé International
Society position statement on psychosocial assessment and depression screening in perinatal
women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jan;28(1):179-87.
2 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). Antenatal and postnatal mental health: The NICE guidelines on clinical management and service guidance CG45. London;
National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible en URL http://publications.nice.
org.uk/antenatal-and-postnatal-mental-health-cg45.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of perinatal mood disorders (SIGN
Publication nº 127) (2012). Edinburgh. Disponible en URL http://www.sign.ac.uk/pdf/sign127.pdf.
4. Australian Guidelines for Perinatal Depression & associated Dosorders (NHRMC) (2011).
University of New South Wales, Australia. Disponible en URL https://www.bspg.com.au/dam/bsg/
product?client=BEYONDBLUE&prodid=BL/0891&type=file.
6. Detección y atención a los estados depresivos en el posparto desde los Servicios de
Atención a la Salud Sexual y Reproductiva
Detection and attention to postartum depressive states in sexual and reproductive health care
services
C. Martínez-Bueno1, A. Zaragoza, C. Vall, E. Sardá, A. Carrascón, R. Almirall, A. Garrido, E. Vela, M.
Burballa
1
Responsable Atención a la Salud Sexual y Reproductiva de Barcelona Ciudad (Àmbito de Atención
Primaria de Barcelona ciudad) Institut Català de la Salut. Professora Escuela de Enfermeria.
Departamento de Salut Mental, Salut Pública y Materno-Infantil de la Universitat de Barcelona.
Presidenta de la Federación de Asociaciones de Matronas de España ( FAME)
Palabras clave: Depresión posparto, Test de Edimburgo, estado emocional, videoconferencia.
Key words: Postpartum depression, Edimburg Scale, emocional states, videoconferencing.
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Los servicios de atención a la salud sexual y reproductiva de Barcelona (ASSIR) se caracterizan, al
igual que en el resto de Cataluña, por una cartera de servicios amplia que incluye actividades de promoción, prevención y atención en los diferentes aspectos que tienen que ver con la salud sexual y
reproductiva, entre ellos la atención durante el embarazo y posparto. Es precisamente durante la atención al posparto que la detección de la alteración del estado emocional y la depresión posparto
adquieren una importancia fundamental.
La matrona es la profesional referente durante la atención al posparto normal por este motivo; el
cribaje sistemático de la depresión posparto, a través de la Escala de Depresión posnatal de Edimburgo, es un elemento clave en la atención durante este período. La identificación de problemas en el
estado emocional implica la intervención de otros profesionales del equipo ASSIR, como psicólogas u
obstetra-ginecólogos/as.
El Instituto Catalán de la Salud, dentro del Estándar de Calidad, tiene como indicador la valoración del estado emocional a través de la Escala de Edimburgo, entendiendo que la depresión posparto es un problema de salud pública y que tiene una prevalencia superior a otros problemas de
salud, como pueden ser la diabetes gestacional o los estados hipertensivos. En Barcelona ciudad, en el
2013, la valoración del estado emocional en el posparto se realizó en el 74 % de las puerperas, el 89,6 %
de las cuales obtuvieron un valor en la Escala de Edimburgo <9, un 3,6 % obtuvieron valores entre 9
y 10, y un 6,6 % obtuvo valores iguales o superiores a 11, siendo este un valor inferior al descrito por
la bibliografía. El tiempo transcurrido entre el parto y la valoración del estado emocional fue de 30,7
días. Un 46,6 % de las puerperas con test igual o superior a 11 fueron derivadas a la psicóloga.
Actualmente, un proyecto de atención por videoconferencia, que permite a las mujeres contactar
en el postparto con la matrona, nos puede ayudar también a identificar situaciones de alteración del
estado emocional y mejorar de esta manera la prevención y la atención en salud mental en el posparto.
7. Mamáfeliz: una herramienta online para la prevención de la depresión perinatal*
Mamáfeliz (Happymum): An online tool for preventing perinatal depression
J. Osma López
Universidad de Zaragoza.
Palabras clave: Depresión perinatal, screening, evaluación online.
Key words: Perinatal depression, screening, online assessment.
*Proyecto Subvencionado por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, la Fundación Universitaria
Antonio Gargallo, Obra Social IberCaja, Gobierno de Aragón y Fondo Social Europeo.
La Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2010) plantea la necesidad de prevenir la
depresión en la mujer, haciendo especial hincapié en la promoción del bienestar psicológico y emocional de las gestantes, y en la prevención e identificación precoz de psicopatología en el posparto. Esta
labor implica, por una parte, conocer los factores de riesgo asociados a la depresión perinatal (DPe) y,
por otra, los instrumentos de screening para su detección precoz, algo que en muchos lugares todavía es
una asignatura pendiente.
Distintos estudios han aportado evidencias de la asociación entre distintos factores de riesgo psicosociales y DPe, entre ellos: historia previa de depresión, síntomas depresivos y ansiosos durante el
embarazo, alto neuroticismo, baja autoestima, eventos vitales estresantes, problemas en la relación de
pareja o bajo apoyo social, entre otros (O´Hara y McCabe, 2013). Según Jones (2005), el reto está en
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la evaluación de todos estos factores de riesgo en una misma muestra de estudio, por lo que consideramos que una buena estrategia para tal fin es la utilización de la telepsicología.
Desde que la telepsicología comenzara su andadura, conectando a profesionales de la salud con sus
pacientes (Brown, 1998), hemos presenciado un incremento exponencial de sus aplicaciones y beneficios. Actualmente, contamos con un gran número de estudios controlados en prevención y tratamiento de trastornos mentales y en promoción de conductas de salud a través de Internet (para una
revisión, véase Andersson, 2009; Carlbring y Andersson, 2006; Ritterband et al., 2003). Respecto a la
evaluación y tratamiento online de depresión y ansiedad, destacamos Beating the Blues (Proudfoot et
al., 2003), MoodGYM (Andersson et al., 2005) y BluePages (Hampton, 2006). En el caso específico de la
prevención de la DPe a través de programas de intervención psicológica online, podemos mencionar
Netmums (O’Mahen et al., 2013), MomMoodBooster (Danaher et al., 2012), MamaMia (Haga et al., 2013)
y Mothers & Babies internet course (Barrera et al., 2014); en este último caso, estamos a la espera de resultados de eficacia de la intervención.
El objetivo del proyecto Mamáfeliz (MMF) es la prevención de la DPe a través de la evaluación y
seguimiento del estado emocional de las mujeres embarazadas y en el posparto, y de la derivación precoz de mujeres con síntomas depresivos o ansiosos elevados. Con este fin, hemos desarrollado una
aplicación web (www.mamafeliz.es) y una app para smartphones (app Mamáfeliz gratuita en Google
Store). Centrándonos en la aplicación web, la evaluación incluye la mayoría de factores de riesgo vinculados a la DPe distribuidos en variables sociodemográficas, obstétricas, psicológicas y psicopatológicas. La muestra del estudio se obtiene a través de convenios de colaboración con Centros de Salud y
Hospitales, fundamentalmente de las Comunidades Valenciana y Aragonesa. Las matronas colaboradoras ofrecen a sus usuarias embarazadas los códigos de acceso a la aplicación y, desde su casa, pueden
registrarse y rellenar las evaluaciones en los momentos establecidos (entre la semana 16-24, entre la
semana 30-36 y a las 2, 4 y 12 semanas tras el parto). Al finalizar las evaluaciones las usuarias responden a una encuesta sobre usabilidad, utilidad y satisfacción con la aplicación MMF. Los resultados en
este sentido son muy satisfactorios, con puntuaciones superiores a 4 (escala likert de 1 “nada” a 5
“mucho”).
En una primera muestra de 151 mujeres evaluadas antes del parto, aparecen factores de riesgo relacionados con: tratamientos psicológicos previos (25,8 %), baja renta familiar (15,2 %), consumo de
tabaco (12,6 %) y sentimientos de ambivalencia hacia el bebé (10,6 %). Las variables que diferencian
de manera significativa (p<.005) a las mujeres con síntomas depresivos (EPDS !11) de las que no los
tienen, tanto en el embarazo como en el posparto, son fundamentalmente el apoyo social (MSPSS) y
el afecto negativo (PANAS). Este resultado preliminar informa de la importancia del apoyo social en la
mujer, además de plantear la posible relación entre los síntomas depresivos y las dificultades en la
regulación emocional (alto afecto negativo). Finalmente, de las 151 mujeres evaluadas, 7 cumplieron
criterios de episodio depresivo mayor según la aplicación MMF, confirmándose posteriormente con
una entrevista clínica telefónica. Consideramos que una aplicación online como MMF, accesible y de
fácil uso, puede ser un medio de evaluación, diagnóstico y seguimiento eficaz para garantizar la prevención de la DPe.
Bibliografía
1. Andersson, G., Bergstrom, J., Hollandare, F., Carlbring, P., Kaldo, V. y Ekselius, L.(2005). Internetbased self-help for depression: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, 456-462.
2. Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research
and Therapy, 47, 175-180.
3. Barrera, A., Kelman, A. R. y Muñoz, R. F. (2014). Keywords to recruit Spanish- and English- speaking
participants: evidence from an online postpartum depression randomized controlled trial. Journal of
Medical Internet Research, 16 (1): e6. doi: 10.2196/jmir.2999.
4. Brown, F. W. (1998). Rural telepsychiatry. Psychiatric Services, 49, 963-964.
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5. Carlbring, P. y Andersson, G. (2006). Internet and psychological treatment. How well can they be combined? Computers in Human Bahavior, 22, 545-553.
6. Danaher, B. G., Milgrom, J., Seeley, J.R, Stuart, S., Schembri, C., Tyler, M.S., Lewinsohn, P. (2012).
Web-Based Intervention for Postpartum Depression: Formative Research and Design of the
MomMoodBooster Program. JMIR Research Protocols, 1(2): e18. doi: 10.2196/resprot.2329.
7. ENSSR (2010). Estrategia Nacional en Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Sanidad y Política
Social. Madrid: Gobierno de España.
8. Haga, S. M., Drozd, F., Brendryen, H. y Slinning, K. (2013). Mamma Mia: A Feasibility Study of a WebBased Intervention to Reduce the Risk of Postpartum Depression and Enhance Subjective Well-Being.
JMIR Research Protocols, 2 (2): e29. doi: 10.2196/resprot.2659
9. Hampton, T. (2006). Researchers provide psychiatric care from afar. The Journal of the American
Medical Association, 295(1), 21-23.
10. Jones, I. (2010). DSM-5: The Perinatal Onset Specifier for Mood Disorders. En: American Psychologycal Association, DSM-5, 2010. Disponible en: http://www.dsm5.org/Documents/Mood%20Disorders%20Work%20Group/Ian%20Jones%20memo-post-partum.pdf.
11. O´Hara, M.W. y McCabe, J.E. (2013). Postpartum Depression: Current Status and Future directions.
Annual Review of Clinical Psychology, 9: 379–407. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185612.
12. O’Mahen, H. A., Woodford, J., McGinley, J., Warren, F. C., Richards, D. A., Lynch, T. R. y Taylor, R.
S. (2013). Internet-based behavioral activation-Treatment for postnatal depression (Netmums): A randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders, 150, 814-822.
13. Proudfoot, J., Goldberg, D., Mann, A., Everitt, B., Marks, I y Gray, J. (2003). Computerized, interactive, multimedia cognitive-behavioural program for anxiety and depression in general practice.
Psychological Medicine, 33, 217-227
14. Ritterband, L. M., Gonder-Frederick, L. A., Cox, D. J., Clifton, A. D., West, R. W. y Borowitz, S. M.
(2003). Internet interventions: in review, in use and into the future. Professional Psychology: Research
and Practice, 34, 527-534.
8. Atencio!n al parto y posparto hospitalario en mujeres con un trastorno mental
Care in hospital delivery and postpartum in women with a mental disorder
A. Arranz, M. Sanz, T. Collado, A. Camacho, Ll. García Esteve, E. Gratacós.
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
Palabras clave: Atención, ayuda, parto, puerperio, trastorno mental, comadrona.
Key words: Care, help, delivery, postpartum, mental disorder, midwife.
Actualmente la salud mental es un objetivo prioritario en el ámbito europeo, ya que según la evidencia, una de cada cuatro europeas padecerá algún trastorno mental a lo largo de su vida. Por otro
lado el embarazo es una etapa de cambios fisiológicos, culturales, emocionales y sociales. La actitud
que se tome hacia estos cambios, y la capacidad individual para afrontarlos, puede motivar que este
momento sea un factor de riesgo para el debut o empeoramiento de un trastorno mental; de hecho, se
sabe que el 20 % de las mujeres embarazadas sufre alguna sintomatología emocional o trastorno psiquiátrico.
La prevalencia de los trastornos mentales durante la gestación oscila en la depresión leve y moderada entre el 10-16 %, en la depresión posparto en un 13 %, los trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia en un 3-5 %, el trastorno de ansiedad incluyendo fobia social, el trastorno obsesivocompulsivo, estrés postraumático y ataques de pánico en un 14 %, y los trastornos mentales severos,
–que incluyen esquizofrenia y trastorno bipolar– en un 0,5 % (American Congress of Obstetricians
and Gynecologists, 2008). Sabemos que existe un infradiagnóstico de cada una de estas patologías y
105
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
que son muchas la mujeres que llegan a los paritorios con alguna alteración desconocida por el colectivo médico o por la propia paciente. Casi el 50 % de las pacientes no piden ayuda a los familiares ni
amigos y no manifiestan sus problemas emocionales, en especial la depresión (Brown S et al, 2000).
En nuestro hospital existe una unidad de psiquiatría perinatal que realiza seguimientos personalizados en consultas externas y, junto a un especialista de medicina maternofetal, planifica el seguimiento y el tratamiento adecuado durante el embarazo, parto, posparto y lactancia, para cada una de
las pacientes. En el año 2014 se inicia un grupo de trabajo conjunto, donde la figura de la comadrona
cobra un papel importante para el seguimiento y preparación de todas las mujeres con algún tipo de
trastorno psiquiátrico que deseen llevar a término su embarazo.
Método
Para poder ofrecer el plan de tratamiento personalizado y dar una asistencia adaptada, es necesario
tener en cuenta las peculiaridades de cada patología mental y solo con el conocimiento podremos
adaptar nuestros cuidados a las necesidades, tanto desde consultas externas como de sala de partos y
hospitalización; es por ello, que el Servicio de Psiquiatría Perinatal y Medicina Maternofetal se unen
para ofrecer formación a todo el personal que trabaja en el bloque obstétrico.
La introducción de la figura de la comadrona como profesional de referencia en consultas externas
contribuye a la mejora de la educación sanitaria ofrecida. Si es preciso, esta debe procurarse de forma
individualizada o en grupos reducidos, mediante una estrategia que defina un circuito en el que la
paciente pueda preguntar sus dudas, ganar seguridad y cuando lo necesite reciba información sobre el
proceso de parto o cesárea.
Si es posible, la comadrona de referencia acompañará a la paciente en el momento del parto o cesárea, con la función de dar apoyo o realizar técnicas de relajación en el momento de la cesárea, el parto
respetado mediante una actitud empática y de escucha activa, con una atención especial a los signos no
hablados y a los síntomas de ansiedad. Todos estos elementos deben ser prioritarios en estas mujeres.
Después del parto, el objetivo será estabilizar a la madre y al recién nacido y promover el vínculo
materno-filial. Si es posible, se debe fomentar el contacto piel con piel, aumentando la vigilancia neonatal en los recién nacidos expuestos a psicofármacos durante el embarazo y parto. Se ha demostrado
que las madres que han recibido tratamiento antidepresivo tienen bebés con más riesgo de sufrir distrés respiratorio, temblores, alteraciones en la adaptación neonatal y mayor riesgo a ser ingresados en
la unidad de cuidados intensivos neonatales (Grigoriadis S et al, 2013).
En la atención al parto en esta población, es importante que todos los especialistas (medicina maternofetal, psiquiatría y anestesia) hayan dejado por escrito las pautas e indicaciones necesarias para la
administración de la medicación, curas y atenciones necesarias, incluyendo la ansiedad y el dolor.
La comadrona de referencia debe formar equipo y coordinar las actuaciones con la enfermera de
hospitalización, así como acoger a la nueva familia y presentarles al/la profesional de referencia, personalizando al máximo la habitación . En caso de ingreso del neonato, es importante mejorar y promover conductas de facilitación del contacto y la cercanía entre la mamá y el bebé, resolver los impedimentos protocolarios, administrativos, físicos y arquitectónicos, y ayudar a la madre a decidir el mejor
momento para tener cerca a su hijo.
Discusión
En el momento actual existen dos situaciones que pueden parecer paradójicas: por un lado,
muchas personas con enfermedad mental grave no reciben tratamiento, a pesar de que existen tratamientos eficaces y, por el otro, se produce una psiquiatrización de la vida cotidiana, cada vez son más
las personas que no son capaces de afrontar eficazmente las situaciones de cambio de la vida cotidiana
y recurren a tratamientos farmacológicos no justificados.
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Los embarazos en las mujeres con patología mental cada vez son más frecuentes y muchas embarazadas no están diagnosticadas en el momento del parto. Los hospitales deben contar con circuitos
especiales para estas mujeres y deben poder adaptar los cuidados según las necesidades de la paciente
y su patología mental. La actuación sanitaria, mediante protocolos rígidos y no adaptables a la idiosincrasia de la paciente, puede estar provocando alteraciones en la adquisición del rol materno con repercusión directa en el cuidado y la crianza de los hijos. Todas estas medidas propuestas van dirigidas a
mejorar la calidad asistencial, así como la calidad percibida por la usuaria durante todo el proceso de
la maternidad.
Bibliografía
1. American Congress of Obstetricians and Gynecologists. (2008) Practicebulletin clinical management
guidelines for obstetrician-ginecologist. Vol. 92.
2. Brown S, Lumley J. (2000) Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to
seven months postpartum. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 107, 1194-2001.
3. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, Steiner
M, Mousmanis P, Cheung A, Ross LE. (2013) The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis Journal of Clinical Psychiatry.74 (4): 309-20.
9. Preservación de conductas naturales en cautividad: la conducta materna en los
grandes simios. Vínculo y crianza en gorilas.
Preservation of natural behaviours in captivity: Maternal behaviour in great apes. Mother
attachment and parenting in gorillas.
MT Abelló Poveda
Vicepresidenta del TAG de Grandes Simios (EAZA). Vicecoordinadora del EEP de Gorilas (EAZA).
Conservadora de primates del Parc Zoològic de Barcelona.
Palabras clave: Conducta maternal, gorila, crianza sin la madre.
Key words: Maternal behaviour, gorilla, hand-rearing.
En base a los problemas detectados en la reproducción y desarrollo de los grandes simios, y específicamente en los gorilas de las poblaciones que se mantienen ex situ dentro del proyecto de conservación Europeo (EEP, EAZA), se investigó qué factores podían mejorar su éxito reproductivo y su desarrollo. Los sujetos del estudio son miembros de una megapoblación que ha vivido a lo largo de varias
décadas (y en algunos casos aún vive) en cautividad y, por tanto, en unas condiciones que difieren en
algunos aspectos de las propias de la especie en su medio natural, tanto en lo concerniente a su hábitat, condiciones sociales y condiciones demográficas.
Uno de los problemas específicos detectados en las poblaciones de grandes simios provenía del
considerable número de individuos criados por humanos, que existía en la población histórica y del
momento, y que presentaba deficiencias en la conducta materna, en las relaciones sociales y en la
reproducción (en su término más amplio, no el mero hecho del apareamiento). Es por ello que se
revisaron aspectos del proceso de socialización y de las conductas sociales, haciendo una especial incidencia en los factores que influían en la conducta materna de hembras adultas, que en fases iniciales
de su desarrollo no tuvieron la oportunidad de socializarse en la forma adecuada a la especie. Se identificaron unos factores principales que favorecían un perfil maternal adecuado en las hembras de
gorila cautivas, y por extensión en otras especies de grandes simios, poniendo de manifiesto que cir-
107
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cunstancias de la crianza por humanos afectaba al desarrollo social de los gorilas. Para conseguir
mejorar los resultados reproductivos era necesario reducir el número de individuos que necesitan ser
criados por humanos e incrementar los resultados reproductivos de hembras capaces de cuidar correctamente de sus crías. A este respecto, era necesario discernir cuáles eran aquellos factores que podían
incidir en el desarrollo de una adecuada conducta materna.
Los resultados obtenidos, al analizar la población de gorilas de la EEP, mostraron que los dos factores que tienen una mayor influencia en el adecuado desarrollo de la conducta maternal en gorilas
son: a) que las crías sean criadas por su respectiva madre y b) que se dé la posibilidad de observar conductas maternales en congéneres. El estudio demostró estadísticamente la importancia que tiene la
posibilidad de poder observar ciertas conductas en el entorno social, para que el individuo sea capaz
de reproducirlas correctamente. La aplicación de estos conocimientos está mejorando sensiblemente
los resultados reproductivos de la población de gorilas europeos.
10. El cuidado del vínculo entre madres e hijos prematuros, a partir de la aplicación
de técnicas cognitivas.
The care of the bond between mothers and premature babies, from the application of cognitive
techniques.
M. Serret Serret1, I. Rubio de Abajo
1
Escola Universitària d’Infermeria de Sant Pau, Barcelona.
Palabras clave: Vínculo, prematuros, técnicas cognitivas.
Key words: Bonding, premature, cognitive techniques.
El nacimiento prematuro interrumpe un proceso de vinculación afectiva entre padres e hijo iniciado desde la concepción, e implica el ingreso del mismo en una UCI neonatal. La aplicación de los
“Cuidados centrados en el desarrollo y la familia” permite un acercamiento entre ellos que posibilita
una buena vinculación. Sin embargo, el sufrimiento y los sentimientos de culpa que suelen acompañar, sobre todo a las madres, dificultan esta relación. La enfermera experta lidera el cuidado de estos
sentimientos de una manera intuitiva, basada en su experiencia profesional, cuya fundamentación teórica nos aportan las técnicas cognitivas. La teoría cognitiva considera que la respuesta emocional del
individuo ante cualquier suceso viene determinada por el significado consciente que le atribuye. La
entrevista motivacional y la reestructuración cognitiva son técnicas psicológicas que permiten identificar, analizar y modificar las interpretaciones y pensamientos erróneos que las personas experimentan
en determinadas situaciones.
Objetivo: Mostrar cómo la aplicación de estas técnicas puede ser útil en el cuidado de estas madres
y ayudarles a crear un vínculo fuerte y seguro con sus hijos.
Metodología: Se escoge la madre de un prematuro, en la que la enfermera detecta gran cantidad
de pensamientos negativos que interfieren notablemente en el proceso de vinculación hacia él. A partir de una relación empática con ella, la enfermera decide realizar una entrevista motivacional y una
reestructuracción cognitiva.
Conclusiones: Ambas técnicas cognitivas son muy útiles para ayudar a las madres de niños prematuros a cambiar sus sentimientos y actitud hacia su hijo, y así fomentar un vínculo fuerte.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
108
11. Psicopatologia en niños de 5 años expuestos intraútero a Inhibidores Selectivos
de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
Psychopathology in five-year-old children exposed to selective serotonine reuptake inhibitors
(SSRI) in the uterus.
A. Torres1, ML. Imaz1, A. Roca2, P. Navarro3, S. Díez1, S. Socias1, J. Farré1, I. Rovira1, S. Subirà4, R. MartinSantos5,6,7, Ll. Garcia-Esteve1,6,7.
Programa de Psiquiatria Perinatal i Gènere. Servei de Psiquiatria. Institut Clínic de Neurociències
(ICN), Hospital Clinic, Barcelona. 2Servei de Psiquiatria. Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona.
3
Servei de Psicologia. Regidoria de Polítiques de Gènere, Terrassa. 4Departament de Psicologia
Clínica i de la Salut, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra. 5Servei de Psiquiatria i
Psicologia Clínica. Institut Clínic de Neurociències. Hospital Clínic, Barcelona. 6Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). 7Centro de Investigación Biomédica en Red
de Salud Mental (CIBERSAM).
1
Palabras clave: ISRS, psicopatología, embarazo.
Key words: SSRI, psychopathology, pregnancy.
El uso de ISRS durante el embarazo se ha ido incrementando en los últimos años, situándose en la
última década alrededor del 3 % (Bakker et al., 2008). La serotonina actúa en etapas tempranas como
neurotransmisor y modulador del neurodesarrollo. Estudios animales muestran que la inhibición temprana del 5-HTT provoca alteraciones sutiles en el neurodesarrollo y una conducta emocional adulta
alterada (Ansorge et al., 2004). Existen pocos estudios que evalúen el efecto a largo plazo de la exposición prenatal a ISRS sobre los síntomas exteriorizados e interiorizados. En general, estos estudios no
hallan relación entre la exposición prenatal a ISRS y el desarrollo posterior de problemas interiorizados o exteriorizados (Morison et al., 2001; Nulman et al., 2002; Reebye et al., 2002; Misri et al., 2006;
Oberlander et al., 2007; Nulman et al., 2012), con la excepción de un estudio que halló que tanto la
depresión prenatal como la exposición a ISRS se asociaron a los síntomas interiorizados (Oberlander
et al., 2010). La mayoría de estudios, en cambio, sí que hallan un efecto de la enfermedad materna
sobre dichos síntomas (Oberlander et al., 2007; Oberlander et al., 2010; Nulman et al. 2012).
En esta ponencia, presentada en la III Jornada de Salud Mental Perinatal, se expusieron datos referentes a un estudio sobre la evaluación del funcionamiento cognitivo conductual a los 5 años de edad
de niños expuestos intraútero a ISRS, financiado por el Instituto de Salud Carlos III (EC08/00170).
El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la exposición intraútero a ISRS sobre los problemas
emocionales y de conducta a los 5 años de edad. Para ello, se diseñó un estudio de dos cohortes apareadas por edad gestacional y sexo del recién nacido. Una cohorte estuvo compuesta de 60 díadas madrehijo expuesta a antidepresivos ISRS durante la gestación, que acudieron al Programa de Psiquiatría
Perinatal BCN-Clinic durante los años 2004-2006, diagnosticadas de un trastorno depresivo o por
ansiedad (DSM-IV) y que fueron tratadas con ISRS durante la gestación. La segunda cohorte estuvo
compuesta de 60 díadas madre-hijo sana y no expuesta a antidepresivos durante la gestación. Se realizó la evaluación en edades comprendidas entre los 60 y 80 meses, mediante la escala Early Childhood Inventory (ECI-4), que cuenta con dos versiones: padres y maestros.
Se evaluó el nivel intelectual de la madre y se recogió el nivel socioeconómico y variables clínicas y
obstétricas. También se evaluó la sintomatología depresiva actual con el Edimburg Postnatal Depression
Scale (EPDS), y la psicopatología materna actual con el Symptom Checklist 90-R (SCL-90-R). Se realizaron análisis factoriales exploratorios con las escalas del ECI-4 en su versión tanto para padres como
para maestros, hallando en ambos casos una solución de dos factores que podrían denominarse sínto-
109
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mas exteriorizados y síntomas interiorizados. Los resultados de los modelos multivariantes hallaron
que los síntomas exteriorizados, referidos por los padres, se asociaron al nivel de psicopatología actual
materna; mientras que los síntomas interiorizados, referidos por los maestros, se asociaron a la duración de la sintomatología depresiva y ansiosa tras el parto. El tratamiento no se asoció a los síntomas
exteriorizados ni interiorizados; no obstante, no puede descartarse un efecto de las altas dosis sobre
los síntomas interiorizados referidos por los maestros.
Bibliografía
1. Ansorge MS, Zhou M, Lira A, Hen R, Gingrich JA. (2004). Early-life blockade of the 5-HT transporter
alters emotional behavior in adult mice. Science. Oct 29; 306(5697): 879-81.
2. Bakker MK, Kölling P, van den Berg PB, de Walle HE, de Jong van den Berg LT. (2008). Increase in use
of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol. Apr; 65(4): 600-6.
3. Misri S, Reebye P, Kendrick K, Carter D, Ryan D, Grunau RE, Oberlander TF. (2006). Internalizing
behaviors in 4-year-old children exposed in utero to psychotropic medications. Am J Psychiatry. 2006
Jun; 163(6): 1026-32.
4. Morison S.J.,Grunau R.E.,et al. (2001). Infant social behavior and development in the rst year of life
following prolonged prenatal psychotropic medication exposure. Pediatr Res 49 (4 Pt2 Suppl), 28.
5. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Pace-Asciak P, Shuhaiber S, Koren G. (2002). Child development following exposure to tricyclic antidepressants or fluoxetine throughout fetal life: a prospective,
controlled study. Am J Psychiatry. Nov; 159(11): 1889-95.
6. Nulman I, Koren G, Rovet J, Barrera M, Pulver A, Streiner D, Feldman B. (2012) Neurodevelopment
of children following prenatal exposure to venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or untreated maternal depression. Am J Psychiatry. Nov 1; 169(11): 1165-74. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.11111721.
7. Oberlander TF, Reebye P, Misri S, Papsdorf M, Kim J, Grunau RE. (2007). Externalizing and attentional behaviors in children of depressed mothers treated with a selective serotonin reuptake inhibitor
antidepressant during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med. Jan; 161(1): 22-9.
8. Oberlander TF, Papsdorf M, Brain UM, Misri S, Ross C, Grunau RE. (2010). Prenatal effects of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, serotonin transporter promoter genotype (SLC6A4),
and maternal mood on child behavior at 3 years of age. Arch Pediatr Adolesc Med. May; 164(5): 444-51.
doi: 10.1001/archpediatrics.2010.51.
9. Reebye, P., Morison, S.J., et al. (2002). Affect expression in prenatally psychotropic exposed and nonexposed mother–infant dyads. Inf Mental Health J 23 (4), 403–416.
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NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
INFANTO-JUVENIL (SPMIJ)
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Anaïs Orobitg1 y Rubén Brígido2
1
Psicóloga. Consejo de Redacción (SPMIJ)
2
Estudiante de Psicología. UAB. Colaborador (SPMIJ)
Predicting aggression in children with ADHD.
Elif Ercan, Eyüp Ercan, Hakan Atılgan, Bürge Ba!ay, Taciser Uysal, Sevim "nci, Ülkü Ardıç.
Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2014.
Este estudio tiene como objetivo mostrar si existe o no correlación entre los factores familiares,
cognitivos y la percepción de rechazo, con la agresión en el hogar y en la escuela. Se utilizó una muestra de 476 niños de 7 a 15 años, con diagnóstico de TDAH y que habían manifestado anteriormente
episodios de conducta agresiva.
El estudio concluye con la afirmación de que los factores genéticos y ambientales influyen en el desarrollo de la conducta agresiva en el TDAH. La prevención y la detección de las señales de alerta ayudaran
a una mejor intervención clínica en niños con TDAH y con mayor riesgo de padecer agresión.
Catatonic features in adolescents with schizophrenia with and without pervasive
developmental disorder
Petra Waris, Nina Lindberg, Kirsi Kettunen, Jari Lipsanen, Pekka Tani.
Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2014.
La catatonia se ha asociado con la esquizofrenia y los trastornos generalizados del desarrollo. Esta
investigación se centra en evaluar las características catatónicas que sufren los adolescentes que padecen esquizofrenia, comparándolas con un grupo de adolescentes con trastorno generalizado del desarrollo y otro grupo de pacientes con trastorno del espectro autista.
Los resultados de este estudio fueron que todos los adolescentes con esquizofrenia habían manifiesto rasgos catatónicos en algún momento de su vida, donde el 78 % de los adolescentes las habían
expresado antes de los 10 años. Estos resultados fueron significativamente mayores entre los adolescentes con un trastorno comórbido del desarrollo.
En conclusión, los adolescentes esquizofrénicos con un trastorno comórbido del desarrollo muestran
muchos rasgos catatónicos en la infancia. Esta investigación muestra similitudes en los rasgos catatónicos entre
adolescentes con esquizofrenia y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo sin esquizofrenia.
Sleep problems predict and are predicted by Generalized Anxiety/Depression and
Oppositional Defiant Disorder
Lilly Shanahan, William E. Copeland, Adrian Angold, Carmen L.Bondy, et al.
Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 2014.
Esta investigación pretende asociar los problemas de sueño con algunos de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia y adolescencia. La muestra fue de 1420 niños con edades entre 9 y
16 años. Los resultados revelaron que los problemas de sueño se relacionan con una ansiedad generalizada y depresión, y también con el trastorno de oposición desafiante. La relación que se encuentra
entre los problemas de sueño y estos trastornos psiquiátricos podría proporcionar una disminución de
enfermedades mentales en niños.
111
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CUADERNOS DE
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de L. Hinojosa Marqués y G. Mestre
Psicólogas. Consejo de Redacción
En este apartado les ofrecemos los avances más inmediatos en Medicina Psicosomática. Los
breves resúmenes hacen mención a determinados artículos científicos, recogidos de los últimos
números publicados por las revistas más representativas dentro del campo de la Psicosomática
“Journal of Psychosomatic Research”, “Psychosomatic Medicine”o“Journal of Psychiatric Research”.
También se ofrece una breve descripción de artículos del “Journal of Sexual Medicine”, revista
oficial de la International Society for Sexual Medicine y de la International Society for the Study of Women's
Sexual Health.
PSYCHOSOMATIC MEDICINE
Proceso de aculturación y marcadores inflamatorios
Acculturative Stress and Inflammation Among Chinese Immigrant Women
Fang, Carolyn Y. PhD; Ross, Eric A. PhD; Pathak, Harsh B. PhD; Godwin, Andrew K. PhD; Tseng, Marilyn PhD
Psychosomatic Medicine , June 2014-Volume 76-Issue 5-p 320-326
Entre las poblaciones de inmigrantes chinos, una larga duración de residencia en los EE.UU se ha
asociado con un elevado riesgo para varias enfermedades crónicas. Aunque los cambios de estilo de
vida después de la migración han sido ampliamente estudiados en la población inmigrante, el impacto
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
112
psicosocial del estrés sujeto al proceso aculturación en determinados marcadores biológicos es menos
conocido.
Por lo tanto, el propósito del presente estudio es examinar las asociaciones entre el estrés de aculturación y los marcadores inflamatorios en una población inmigrante china.
Los participantes del estudio (n = 407 mujeres estadounidenses chinas nacidas en el extranjero)
completaron cuestionarios que evaluaron los niveles de estrés en las variables de estrés de aculturación
y acontecimientos vitales positivos y negativos en el año anterior. La altura y el peso se midieron
usando protocolos estándar, y las muestras de sangre fueron extraídas para la evaluación de los niveles
circulantes en suero de la proteína C-reactiva (CRP) y el factor soluble de necrosis tumoral receptor 2
(sTNFR2).
Los resultados reportaron que niveles altos de estrés de aculturación se asociaron significativamente con niveles altos de CRP (B = 0,07, IC 95 % = 0,01 hasta 0,13, p = 0,031) y sTNFR2 (B = 0,02,
IC 95 % = 0,004 a 0,03, p = 0,012), ajustando por edad e índice de masa corporal.
Este es uno de los primeros estudios para demostrar que el estrés de aculturación se asocia con
marcadores inflamatorios en una población inmigrante china. Se necesita replicar los siguientes resultados en otras muestras de inmigrantes para establecer plenamente cuales son los correlatos biológicos
y las consecuencias clínicas provinentes del estrés de aculturación.
Journal of Psychosomatic Research
Placebo y rasgos de personalidad
Investigating the ‘placebo personality’ outside the pain paradigm
Margot Darragh, Roger J. Booth , Nathan S. Consedine
Journal of Psychosomatic Research, Volume 76, Issue 5 , Pages 414-421, May 2014
El objetivo del presente estudio fue identificar cuales son los rasgos de personalidad que influyen
sobre la respuesta placebo en un contexto experimental de estrés.
113
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
La muestra se compuso por sesenta y tres voluntarios sanos. Se midieron determinados rasgos de
personalidad antes de la sesión de laboratorio y durante la misma se administraron dos pruebas que
evaluaron estrés psicosocial. Antes de la segunda prueba, el grupo placebo recibió un spray intranasal
de "serotonina" (placebo) con la sugerencia de que su utilidad serviría para mejorar la recuperación
posterior a la tarea de estrés inducido. A su vez se contemplaron variables como el estrés subjetivo, la
frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Se halló que variables de personalidad como el bajo optimismo y una menor preocupación empática predijeron mayores beneficios percibidos mediante el tratamiento con placebo y una respuesta de
recuperación más rápida posterior a la tarea de estrés experimental. Los análisis multivariados revelaron que un nivel bajo de optimismo aparecía como un factor de predicción de la respuesta condicionada por manipulación placebo.
Los resultados se mostraron en concordancia con la literatura científica previa (aunque centrada
en el contexto del dolor) donde se reportan niveles más altos de los mismos rasgos que se relacionan
con una mayor respuesta analgésica (placebo). Un conjunto de rasgos característicos como la extraversión, el optimismo o la búsqueda de sensaciones parecen ser pertinentes a la respuesta placebo, aunque los estímulos contextuales pueden generar diferentes patrones de respuesta. Una nueva conceptualización de la respuesta placebo puede ser útil, en lugar de acuñar el término "personalidad placebo" podría suponerse que la capacidad de respuesta al placebo se caracteriza por un modelo transaccional
que abarcaría como los diferentes patrones de personalidad responden de forma diferente a las contingencias contextuales.
Journal of Psychiatric Research
Toxina botulínica para tratar la depresión
Could Depression be Treated with Botox?
Dr. Eric Finzi, MD, PhD and Dr. Norman E. Rosenthal, MD
Journal of Psychiatric Research, May 2014, Articles in Press
El siguiente trabajo propone que las inyecciones de toxina botulínica son capaces de mejorar los
síntomas de pacientes con depresión mayor. Se trata de un estudio de doble ciego aleatorizado y controlado con placebo, lo cual lo posiciona dentro de la literatura científica como el estudio más completo que se haya realizado acerca del efecto de la toxina botulínica sobre el estado de ánimo.
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La muestra incluyó 74 pacientes diagnosticados de depresión, los cuales se dividieron en dos grupos de forma aleatoria. A un grupo se le administró toxina botulínica tipo A (TbA) en los músculos
del entrecejo, mientras que al otro se le administró un placebo. Ni los investigadores ni los pacientes
conocían el producto que estaban recibiendo o administrando (doble ciego).
Los resultados mostraron que los síntomas depresivos (según la evaluación de la escala Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) en el grupo de tratamiento mediante toxina botulínica tipo A (TbA) disminuyeron un 47 % después de seis semanas, en comparación con el 21 % en el
grupo placebo.
Este estudio es el primero en demostrar una diferencia significativa en la tasa de remisión con TbA
en pacientes deprimidos (27 % TbA vs 7 % placebo).
Terapia Dialéctica Conductual y TLP
Dialectical Behavior Therapy Alters Emotion Regulation and Amygdala Activity in
Patients with Borderline Personality Disorder
Marianne Goodman, David Carpenter, Cheuk Y. Tang, Kim E. Goldstein, Jennifer Avedon, Nicolás Fernández,
Kathryn A. Mascitelli, Nicholas J. Blair, Antonia S. New, Joseph Triebwasser, Larry J. Siever, Erin A. Hazlett
Journal of Psychiatric Research, May 2014, Articles in Press
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2014.06.020
Siever y Davis (1991) autores constituyentes del marco psicobiológico del trastorno límite de la personalidad (TLP) identifican la inestabilidad afectiva (IA) como una dimensión central del trastorno,
que se caracteriza por una reactividad emocional prolongada e intensa. Recientemente, la habituación
deficiente de la amígdala, definida experimentalmente como un cambio de respuesta relativo a la
exposición repetitiva a imágenes desagradables, ha surgido como un correlato biológico de la IA en el
TLP. La terapia conductual dialéctica (DBT), un tratamiento basado en la evidencia, se dirige a la IA
mediante la enseñanza de habilidades emocionales. El siguiente estudio pone a prueba la hipótesis de
que los pacientes con TLP tratados con DBT mostraran una menor activación de la amígdala y una
mejora de la habituación de la misma, así como una mejor regulación de las emociones después de 12
meses de tratamiento.
Se obtuvieron medidas mediante resonancia magnética funcional (fMRI) antes y 12 meses después
del tratamiento mediante terapia dialéctica conductual (DBT) en pacientes con TLP no medicados.
El grupo control (GC) se tomó como punto de referencia para medir la actividad normal de la
amígdala. Durante cada exploración, los participantes vieron una serie de imágenes cualificadas como
desagradables, neutras y agradables que se presentaban en dos ocasiones (novel, repetición). El cambio
en la regulación emocional se midió mediante la escala Difficulty in Emotion Regulation (DERS).
Los resultados obtenidos mediante fMRI mostraron la interacción prevista Grupo " Tiempo: en
comparación con los HC, los pacientes con TLP mostraron una disminución de la activación de la
amígdala con el tratamiento. En cuanto a la regulación emocional medida con la DERS se hallaron
mejoras significativas después del tratamiento en pacientes con TLP. Las mejoras obtenidas en la habituación de la amígdala se asociaron con una mejor regulación emocional (medida con la DERS).
El presente estudio tiene una clara relevancia a nivel clínico y apoya que la DBT se dirige a reducir
la hiperactividad de la amígdala. El objetivo de estudios posteriores debería ir dirigido a examinar
cómo los cambios inducidos por la amígdala mediante la DBT interactúan con las regiones del lóbulo
frontal implicadas en la regulación emocional.
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Journal of Sexual Medicine
Castración Química y Abuso sexual
Effects of Chemical Castration on Sex Offenders in Relation to the Kinetics of Serum
Testosterone Recovery: Implications for Dosing Schedule
Kyo Chul Koo MD, Jin Hyoung Ahn MD, Sung Joon Hong MD, PhD, Jae Woo Lee MD, PhD and Byung Ha
Chung MD, PhD
The Journal of Sexual Medicine, Volume 11, Issue 5, pages 1316–1324, May 2014
Un número creciente de países está adoptando la castración química como una modalidad de tratamiento para los delincuentes sexuales.
El objetivo de este estudio fue evaluar el resultado de la castración química en los delicuentes
sexuales centrándose en la recuperación de la cinética de la testosterona sérica (T).
Este análisis prospectivo incluyó 56 agresores sexuales encarcelados por delitos sexuales en el Hospital
Nacional Forense. Treinta y ocho y 18 pacientes que recibieron 3 y 6 meses de inyecciones de acetato de
leuprolide se asignaron al grupo A y al grupo B, respectivamente. Se evaluó la eficacia del tratamiento en
base a la duración del tratamiento, a las evaluaciones psicoconductuales y a los niveles séricos de T que se
midieron durante el tratamiento y durante un período de observación de 12 meses después del mismo.
Los resultados mostraron que la castración química y la disminución asociada a niveles séricos de
T reducía la frecuencia y la intensidad de los pensamientos sexuales en el 76 % y el 71 % de los
pacientes del grupo A y en el 78 % y el 72 % de los pacientes del grupo B, respectivamente. Las reducciones en la frecuencia de la masturbación se observaron en el 74 % del grupo A y 83 % de los pacientes del grupo B. La mediana de las puntuaciones de Wilson Sex Fantasy Questionnaire (SFQ) también
se vieron reducidas significativamente en ambos grupos. En el grupo A, se observó un aumento de
suero de T durante los 2 primeros meses después del tratamiento, acompañado de un deseo sexual
intenso y de la frecuencia de fantasías sexuales. En el grupo B, el suero de T se recuperó gradualmente
hasta el nivel basal y se estabilizó hasta los niveles de referencia durante el período de observación. Las
puntuaciones en el SFQ del grupo A volvieron a los niveles previos al tratamiento tras el período de
observación; Sin embargo, las puntuaciones del SFQ en el grupo B permanecieron bajas. La falta de
evaluaciones objetivas de los resultados psicoconductuales supuso una limitación del estudio.
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Se concluyó que la eficacia de la castración química varía en función de la duración del tratamiento. En cuanto a la recuperación de la cinética de la testosterona sérica cinética, el mantenimiento
de al menos 6 meses de tratamiento garantizada un control estable de un deseo sexual excesivo tras la
interrupción del tratamiento.
Personality and Mental Health
Síndrome del Intestino Irritable y Trastorno Límite de la Personalidad
Prevalence and risk factors for irritable bowel syndrome in recovered and non-recovered borderline patients over 10-years of prospective follow-up
I. J. M. Niesten, E. Karan, F.R. Frankenburg, G.M. Fitzmaurice and M.C. Zanarini
Personality and Mental Helth February 2014 vol. 8, issue 1, 14-23.
En los últimos años se han llevado a cabo gran cantidad de investigaciones centradas en el síndrome del intestino irritable (SII) a fin de ampliar los conocimientos disponibles sobre este, así como
para hallar la comorbilidad existente con otros trastornos.
El presente estudio examinó las tasas de síndrome de intestino irritable en una muestra de 264
pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), así como los factores de riesgo para el SII en
estos. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y en distintas sesiones de seguimiento
mediante entrevistas semi-estructuradas. Las tasas de SII no fueron significativamente diferentes entre
los hombres con TLP recuperados y no recuperados. Sin embargo, se encontró una diferencia significativa en las tasas de SII en mujeres con TLP recuperadas y no recuperadas, siendo el segundo grupo
el que presentaba tasas más elevadas de síndrome del intestino irritable.
Los autores concluyeron que las tasas de SII en mujeres con TLP se predecían de manera significativa mediante los antecedentes familiares de SII y una historia de abuso verbal, emocional y/o físico
en la infancia. Los resultados de este estudio sugieren, consecuentemente, que tanto los factores biológicos/sociales de aprendizaje como la adversidad en la niñez pueden ser factores de riesgo para el SII
en mujeres con TLP.
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Journal of Behavioral Medicine
Aceptación del dolor y su incidencia en el proceso terapéutico
Six month post-treatment deterioration in acceptance (CPAQ-8) and cognitions
following multidisciplinary pain treatment
John Baranoff, Stephanie J. Hanrahan, D. Kapur, J.P. Connor
Journal of Behavioral Medicine June 2014, Volume 37, Issue 3, pp 469-479
Numerosas investigaciones han concluido que la aceptación del dolor contribuye de manera significativa a la eficacia del tratamiento del dolor. Sin embargo, se han realizado pocos estudios que examinen si una disminución de ésta contribuye a un deterioro en el funcionamiento del proceso terapéutico.
El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de la aceptación del dolor en relación con los resultados de un programa de dolor. Se evaluaron 120 adultos con dolor crónico a las 3 semanas y 6
meses después del finalizar el tratamiento. Las medidas de evaluación de la aceptación del dolor
incluían el Cuestionario de Aceptación del Dolor Crónico-8 (CPAQ-8); la escala de catastrofismo del
dolor, la escala de cogniciones de afrontamiento y la escala de kinesiofobia. Las escalas de medición
de los resultados incluyeron el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris; una escala de depresión y ansiedad, una escala de medición estrés y dos medidas de funcionamiento físico.
Puntuaciones bajas en aceptación del dolor se asociaron significativamente al aumento de la depresión, la discapacidad, las cogniciones catastróficas y la kinesiofobia. Por tanto, los autores concluyeron
que una baja aceptación del dolor es el mayor predictor de deterioro en el estado de ánimo y de la
interferencia que genera el dolor a los sujetos. Los resultados indicaron, además, que la escala CPAQ8 resulta útil como medida para la monitorización del funcionamiento post-tratamiento del paciente.
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Journal of behavioral Medicine
Suelo Pélvico, Calidad de Vida y Función Sexual en mujeres peri
y posmenopáusicas
Pelvic Floor Muscle Activity, Quality of Life, and Sexual Function in Peri- and
Recently Postmenopausal Women With and Without Dyspareunia: A CrossSectional Study
R. Schvartzman, A. Bertotto, L. Schvartzman & M. C. Osório Wender
Journal of Sex & Marital Therapy Volume 40, Issue 5, 367-378, 2014
Gran cantidad de investigaciones han observado que las alteraciones del suelo pélvico durante los
años de la menopausia, como resultado del envejecimiento y la disminución hormonal, pueden dar
lugar a varias formas de disfunción sexual, como la dispareunia (que se encuentra entre las más frecuentes). Sin embargo, pocos estudios han evaluado la función muscular del suelo pélvico en las mujeres posmenopáusicas con dispareunia.
Los autores llevaron a cabo un estudio transversal para evaluar la actividad mioeléctrica en los
músculos del suelo pélvico en mujeres peri y posmenopáusicas (entre 45 y 60 años) con y sin dispareunia. Además, se evaluó la calidad de vida de las pacientes y la función sexual mediante el Índice de
Función Sexual Femenina. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el reposo la
actividad muscular, la contracción voluntaria máxima, y la contracción sostenida entre las mujeres
con y sin dispareunia. Sin embargo, se observaron diferencias entre grupos en las puntuaciones obtenidas en la escala de evaluación de la calidad de vida y en todos los dominios del índice de función
sexual femenina, excepto en el deseo y la satisfacción (excitación, p = 0,019; lubricación, p = 0,030;
orgasmo, p =. 032; dolor, p <0,001; deseo, p = 0,061; satisfacción, p = 0,081).
Los autores concluyeron que las mujeres con dispareunia presentaban peor calidad de vida y una
función sexual menos satisfactoria en comparación con las mujeres sin esta disfunción sexual.
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La relación entre los factores estresantes y la función sexual en hombres
y mujeres
The Relationship Between Daily Hassles and Sexual Function in Men and Women
L. Dawn Hamilton & A. M. Julian
Journal of Sex & Marital Therapy Volume 40, Issue 5, pages 379-395, 2014
Los estresores psicológicos pueden interferir con la función sexual, a través de mecanismos psicológicos y fisiológicos. El estrés crónico, en particular, parece tener un efecto negativo en el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres.
El presente estudio fue diseñado para identificar las categorías de factores estresantes que contribuyen a las dificultades sexuales, así como para evaluar la incidencia de la ansiedad y la depresión sobre
la relación entre el estrés y la función sexual. Los participantes de la investigación fueron reclutados
de una encuesta online en la que se completaron escalas sobre factores de estrés diario, ansiedad,
depresión y función sexual.
Los resultados indicaron que los factores estresantes diarios predicen puntuaciones más bajas en
satisfacción sexual tanto para los hombres como para las mujeres e inciden notablemente en la actividad sexual de las mujeres. Los autores concluyeron que los estresores diarios, la depresión y la ansiedad están altamente correlacionados. Se llevó a cabo un análisis de los factores de estrés y se clasificaron en cinco categorías distintas. Los factores de estrés financiero y los factores de estrés relacionados
con el bajo nivel socioeconómico se relacionaron con puntuaciones menores en todos los aspectos del
funcionamiento sexual de las mujeres, pero no incidían sobre las puntuaciones de los hombres. Las
puntuaciones de funcionamiento sexual de las mujeres estuvieron más fuertemente relacionadas con
el estrés y la depresión que las de los hombres. Los resultados sugieren que los factores contextuales
(por ejemplo, el estrés diario o la depresión) son aspectos altamente relevantes a tener en cuenta en la
evaluación de los problemas del funcionamiento sexual.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
120
CUADERNOS DE
COMENTARIO DE LIBROS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
De la práctica a la intervención, un tratamiento
para la Dislexia y la Discalculia
Son pocos los libros que en al ámbito de la
Psiquiatría y la Psicología ofrecen pautas concretas sobre la intervención específica para tratar determinados trastornos psicológicos. Por el contrario, son muchos los profesionales que buscan constantemente, guías de intervención para ofrecer un
tratamiento adecuado a cada persona en función de
su problemática. No es extraño encontrarse con
libros, supuestamente de intervención, que repletos de conceptos teóricos, nos ofrecen una visión
meramente conceptual sobre un trastorno. Sin embargo, no es el caso del libro “Dificultades de aprendizaje. Intervención en dislexia y discalculia”, al
que podríamos considerar como un libro de intervención que todo psicólogo, dedicado a los trastornos del aprendizaje, debería tener en su despacho,
como guía de actuación (1).
No es de extrañar que tanto Jerónima Teruel como Ángel Latorre, realicen una exposición tan
completa sobre la dislexia y la discalculia, pues
sus trayectorias profesionales, con amplia experiencia en el ámbito de los trastornos del aprendizaje,
les ha llevado hasta las aulas.
Al adentrarnos en sus páginas, nos encontramos
ante un libro cómodo, manejable, transportable y
dirigido a psicólogos que trabajan en el ámbito de
la infancia y la adolescencia, especializados en trastornos del aprendizaje. Un libro que se divide en
dos grandes bloques: el primero dedicado a la explicación conceptual e intervención de la dislexia,
y el segundo a la discalculia. No debe esperar el
lector una simple explicación de lo que son ambos trastornos y sus sintomatologías, entre sus
páginas encontrará un análisis completo sobre su
repercusión actual y más de ochenta páginas dedicadas a programas de intervención específicos, con
estudios de casos, guiados sesión por sesión. Por
lo que dentro de cada bloque explicativo sobre dislexia y discalculia, nos encontramos con una par-
121
te dedicada al planteamiento teórico del trastorno
y una segunda parte de carácter práctico en el que
se ofrecen sesiones pautadas para realizar una intervención adecuada a lo largo del tiempo.
Aun teniendo en cuenta la brillante exposición
práctica sobre los casos guiados, no podemos pasar
por alto la elocuente explicación teórica sobre ambos trastornos. Como bien anticipaba previamente, nos encontramos ante un planteamiento holístico de una problemática vigente, en donde descubriremos descripciones y argumentos sobre su evaluación, prevención, diagnóstico y al mismo tiempo, sobre la percepción de la familia y el profesorado. Siendo ésta última implicación un punto crucial del libro, puesto que es básico integrar a las
familias y al personal docente para ofrecer pautas
de actuación y brindar estrategias a los profesionales que día a día, se encuentran con esta problemática en las aulas. Profesionales perdidos ante la
sintomatología y manifestación de estos trastornos, que sin ser conscientes de la transcendencia,
condenan a niños y adolescentes afectados, a continuas frustraciones por no tener su currículo académico adaptado a sus necesidades. De manera que
resulta de gran utilidad la publicación de libros
que describen la realidad de los trastornos psicológicos que se encuentran tanto en las consultas psicológicas como en los centros educativos.
Nos encontramos ante una completa guía de intervención, que tiene en cuenta todos los ámbitos
que afectan directamente a la dislexia y la discalculia, incluyendo factores teóricos, prácticos y del
mismo modo, a profesionales, familias y niños con
estos trastornos. Espero no ser alarmante si afirmo que debería ser una lectura obligada para los
profesionales dedicados a este ámbito, pero creo
que no debemos olvidar que tal y como afirman
los autores si no se detectan estos trastornos, “se
augura un porcentaje elevado de fracaso escolar,
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
ya que la educación se sustenta en la lectura y la
escritura”. Un fracaso escolar que en 2013 situaba
a España en la cabecera de Europa, siendo un
23,5 % de los jóvenes españoles los que habían
abandonado la enseñanza prematuramente.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
Marta Sánchez Santacreu
Psicóloga
[email protected]
(1) J. Teruel y A. Latorre (2014). Dificultades de aprendizaje. Madrid: Ed. Pirámide
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CUADERNOS DE
AGENDA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
XVI World Congress of Psychiatry
XXVI Jornades Tècniques de l’Institut
Guttmann (Innovacions Terapèutiques
en el Dolor Neuropàtic)
VII Congreso Internacional y XII
Nacional de Psicología Clínica
IV International Congressw Dual
Disorders
XVIII Congreso Nacional de Psiquiatría
123
FECHA
INFORMACIÓN
CIUDAD
14-18 Septiembre 2014
Tilesa OPC
Telf.: +34 913 612 600
Fax: +34 913 559 208
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16 Octubre 2014
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24-26 Septiembre 2015
Viajes Halley
Telf.: 91 455 00 28
Fax: 91 549 93 48
E-Mail:
[email protected]
SANTIAGO DE
COMPOSTELA
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los
cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa.
2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected]
3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir
material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito.
4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos:
a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas,
figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de
1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha.
b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener:
título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan).
Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax,
Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués
(si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan).
c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método,
Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el
mismo texto) y Referencias.
d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una
coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos
autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera
vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias
citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año.
e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios:
i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma
y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar
de edición, dos puntos, editorial, punto.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
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ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso
de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto,
título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial.
iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se
separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo,
punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión.
5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con
interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión
no superior a 800 palabras.
6. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación
–externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo
para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés.
Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de los ya indicados en
el apartado 4 (excepto 4c):
• Identificación del paciente
• Análisis del motivo de la consulta
• Historia del problema
• Análisis y descripción de las conductas problema
• Establecimiento de las metas del tratamiento
• Estudio de los objetivos terapéuticos
• Selección del tratamiento más adecuado
• Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase
• Aplicación del tratamiento
• Evaluación de la eficacia del tratamiento
• Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
• Observaciones
125
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AUTHOR GUIDELINES: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA
Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
1. “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace” preferably publishes manuscripts that
include a focus on experimental and/or biological models as well as empirically proven therapies (e.g.: cognitive-behavioural therapy) in clinical psychology, psychiatry and/or psychosomatic medicine. The journal welcomes original research articles, meta-analyses and literature reviews, clinical cases in article format and letters
to the editor. Suitable manuscripts will be either in Spanish or English.
2. Manuscripts should be submitted through the following e-mail address: [email protected]. They
should be addressed to the attention of Dr. JM Farré i Martí.
3. Manuscripts are reviewed with the understanding that they are original, have not been published, and are
not under simultaneous review elsewhere. All authors must approve of the submission, and before publication, the corresponding author should secure permission to name anyone listed under acknowledgments. Most
manuscripts are sent to outside peer reviewers. The rights of reproduction in any form are property of
“Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace”. Authors must state whether potential conflicts of interest exist and in case of including previously published material in the manuscript, authors must
also include all corresponding permissions.
4. Manuscripts must comply with the publication standards of APA (American Psychological
Association). Being some of the basic requirements:
a. Papers should not be longer than 6000 words (including references, figures and tables) in DIN-A4 size.
The entire document should be in 12 point normal times New Roman, 1.5 spaced, with margins of 3 cm and
the page number placed at the upper right.
b. First page must contain: title in Spanish and English. Authors and affiliations; all names are listed
together and separated by comas. Affiliations should be keyed to the author's name with superscript numbers
and be listed as follows: Laboratory, Institute, Department, Organization, City, and Country. The Corresponding Author should be marked with an asterisk. Provide the exact contact address (this time including street
name and city zip code) and email of the corresponding author in a separate paragraph. The second page should
include an abstract in Spanish and English (maximum 250 words) with four key words also in Spanish and
English.
c. Manuscripts should be organized as follow: Introduction, Method, Results, Discussion/Conclusion and
References.
d. All citations in the text must be in the reference list and vice-versa. The references should only include
articles that are published or accepted. In-text citations should be called according to the surname of the first
author, followed by the year. For works by 2 authors include both surnames, followed by the year. For more
than two and less than six authors, include all authors at the first citation and in the following ones include
the first author followed by "et al.", followed by the year. For works of more than 6 authors include only the
surname of the first author, followed by et al., followed by the year. If the author's name is part of the narra-
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
126
tive, only the year shall be bracketed. To identify works by the same author, or authors, of the same date, be
added to the year the letters a, b, c, as required, repeating the year.
e. References should be listed at the end of the manuscript in alphabetical order conferring the first author
surname according to the following criteria:
i. Books: Author (Surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y"), full stop, year (in parentheses), full stop, full title in italics,
full stop, city of edition, colon, publisher, full stop.
ii. Chapters in collective books: Author(s) (surname, coma, first latter of the name and full stop; for multiple authors, separate with coma and before the last author add "y" or “&”) , full stop, year (in parentheses),
full stop, title, full stop, followed by the authors’ names of the book (first letter of the name, full stop, surname) followed by "Eds." (in parentheses), coma, book title in italics and in parentheses, chapter page, full
stop, city, colon, publisher.
iii. Journal articles: Author (surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y" or “&”), full stop, year (in parentheses), full stop, title
of the article, full stop, name of the journal in italics, coma, volume, number in parentheses, coma, first and
last page separated by a hyphen.
5. Book Reviews: will be submitted in .doc format and in 12 point normal New Roman Times with 1.5
spacing. Head title should be the book title followed by the book reference citation. Book reviews should not
exceed 800 words.
6. Once the submission has been completed, the corresponding author will receive a confirmation email
and the manuscript will be forwarded to referees for external evaluation. Corresponding author will be periodically updated with the manuscript status (suggested review modifications and/or manuscript acceptance).
The manuscripts will remain, as far as possible, the following structure, in addition to those previously
mentioned in paragraph 4 (except 4c):
• Patient Identification
• Analysis of the reason for consultation
• History of the problem
• Analysis and description of the problem behaviors
• Establishment of treatment goals
• Study of the therapeutic objectives
• Selection of the most appropriate treatment
• Selection and application of assessment techniques and results obtained in this phase
• Treatment implementation
• Evaluation of the treatment effectiveness
• Follow-ups: specify whether they took place and in what periods
• Remarks
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CARTAS AL EDITOR
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de J. Monreal, L. Ros y G. Mestre
Las cartas al Editor serán consideradas para publicación si van acompañadas de una carta
de presentación, indicando que son "para su publicación". Su objetivo debe ser comentar los artículos publicados en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de
enlace. Límite de palabras = 500. Límite de referencias = 10. Las cartas deberán recibirse en un plazo de 6 meses desde la publicación del artículo. Aquellas que se reciban
después del plazo límite no serán consideradas para su publicación. Las cartas consideradas serán enviadas al autor principal del artículo para que las responda en nombre del
grupo, que tendrá la última palabra en el asunto. No se considerarán las cartas adicionales que discutan algún cambio publicado en las Cartas al Editor de la revista. Las cartas deberán incluir el título y el autor del artículo y el mes y año de publicación.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor will be considered for publication if they are accompanied by a cover
letter stating that they are “for publication”. Their purpose should be to comment on articles published in Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Word
limit = 500. Reference limit = 10. Letters must be received within 6 months of the article’s publication. Letters received after the deadline will not be considered for publication; those considered will be sent to the article’s corresponding author to reply on
behalf of the group, wich will represent the final say on the matter. No additional letters
discussing an exchange published in the Journal’s Letters to the Editor will be considered. Such letters must include the title and author of the article and the month and year
of publication.
C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014
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