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HIPAA Notification of Privacy Practices
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND
DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT
CAREFULLY.
USE AND DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION
The Agency may use your health information, information that constitutes protected health information as defined in
the Privacy Rule of the Administrative Simplification provisions of the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996, for purposes of providing you treatment, obtaining payment for your care and conducting health care operations. The
Agency has established policies to guard against unnecessary disclosure of your health information.
THE FOLLOWING IS A SUMMARY OF THE CIRCUMSTANCES UNDER WHICH AND PURPOSES FOR
WHICH YOUR HEALTH INFORMATION MAY BE USED AND DISCLOSED:
To Provide Treatment. The Agency may use your health information to coordinate care within the Agency and with
others involved in your care, such as you attending physician and other health care professionals who have agreed to assist the
Agency in coordinating care. For example, physicians involved in your care will need information about your symptoms in
order to prescribe appropriate medications. The Agency also may disclose your health care information to individuals outside
of the Agency involved in your care including family members, pharmacists, suppliers of medical equipment or other health
care professionals.
To Obtain Payment. The Agency may include your health information in invoices to collect payment from third
parties for the care you receive from the Agency. For example, the Agency may be required by your health insurer to provide
information regarding your health care status so that the insurer will reimburse you or the Agency. The Agency also may need to
obtain prior approval from your insurer and may need to explain to the insurer your need for home care and the services that will
be provided to you.
To Conduct Health Care Operations. The Agency may use and disclose health information for its own operations
in order to facilitate the function of the Agency and as necessary to provide quality care to all of the Agency's patients. Health
care operations includes such activities as:
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Quality assessment and improvement activities.
Activities designed to improve health or reduce health care costs.
Protocol development, case management and care coordination.
Contacting health care providers and patients with information about treatment alternatives and other
related functions that do not include treatment.
Professional review and performance evaluation.
Training programs including those in which students, trainees or practitioners in health care learn
under supervision.
Training of non-health care professionals.
Accreditation, certification, licensing or credentialing activities.
Review and auditing, including compliance reviews, medical review, legal services and compliance programs.
Business planning and development including cost management and planning related analyses and
formulary development.
Business management and general administrative activities of the Agency.
Fundraising for the benefit of the Agency.
For example the Agency may use your health information to evaluate its staff performance, combine your health
information with other Agency patients in evaluating how to more effectively serve all Agency patients, disclose your
health information to Agency staff and contracted personnel for training purposes, use your health information to contact
you as a reminder regarding a visit to you, or contact you as part of general fundraising and community information
mailings (unless you tell us you do not want to be contacted). The Agency cannot sell your health information for any
reason or use your personal health information for marketing purposes without your prior authorization.
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For Fundraising Activities. The Agency may use information about you including your name, address, phone number
and the dates you received care in order to contact you to raise money for the Agency. The Agency may also release this
information to a related Agency foundation. If you do not want the Agency to contact you, notify Privacy Officer and indicate
that you do not wish to be contacted.
For Appointment Reminders. The Agency may use and disclose your health information to contact you as a reminder
that you have an appointment for a home visit.
For Treatment Alternatives. The Agency may use and disclose your health information to tell you about or
recommend possible treatment options or alternatives that may be of interest to you.
THE FOLLOWING IS A SUMMARY OF THE CIRCUMSTANCES UNDER WHICH AND PURPOSES FOR
WHICH YOUR HEALTH INFORMATION MAY ALSO BE USED AND DISCLOSED
When Legally Required. The Agency will disclose your health information when it is required to do so by any
Federal, State or local law.
When There Are Risks to Public Health. The Agency may disclose your health information for public activities and
purposes in order to:
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Prevent or control disease, injury or disability, report disease, injury, vital events such as birth or death and the
conduct of public health surveillance, investigations and interventions.
Report adverse events, product defects, to track products or enable product recalls, repairs and replacements and
to conduct post-marketing surveillance and compliance with requirements of the Food and Drug Administration.
Notify a person who has been exposed to a communicable disease or who may be at risk of contracting or
spreading a disease.
Notify and employer about an individual who is a member of the workforce as legally required.
To Report Abuse, Neglect Or Domestic Violence. The Agency is allowed to notify government authorities if the
Agency believes a patient is the victim of abuse, neglect or domestic violence. The Agency will make this disclosure only when
specifically required or authorized by law or when the patient agrees to the disclosure.
To Conduct Health Oversight Activities. The Agency may disclose your health information to a health oversight
agency for activities including audits, civil administrative or criminal investigations, inspections, licensure or disciplinary action,
The Agency, however, may not disclose your health information if you are the subject of an investigation is not directly related to
your receipt of health care or public benefits.
In Connection With Judicial And Administrative Proceedings, The Agency may disclose your health information in
the course of any judicial or administrative proceeding in response to an order of a court or administrative tribunal as expressly
authorized by such order or in response to a subpoena, discovery request or other lawful process, but only when the Agency
makes reasonable efforts to either notify you about the request or to obtain an order protecting your health information.
For Law Enforcement Purposes. As permitted or required by State law, the Agency may disclose your
health information to a law enforcement official for certain law enforcement purposes as follows:
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As required by law for reporting of certain types of wounds or other physical injuries pursuant to the court
order, warrant, subpoena or summons or similar process.
For the purpose of identifying or locating a suspect, fugitive, material witness or missing person.
Under certain limited circumstances, when you are the victim of a crime.
To a law enforcement official if the Agency has a suspicion that your death was the result of criminal
conduct including criminal conduct at the Agency.
In an emergency in order to report a crime.
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To Coroners And Medical Examiners. The Agency may disclose your health information to coroners and medical
examiners for purposes of determining your cause of death or for other duties, as authorized by law.
To Funeral Directors. The Agency may disclose your health information to funeral directors consistent with
applicable law and if necessary, to carry out their duties with respect to your funeral arrangements. If necessary to carry out their
duties, the Agency may disclose your health information prior to and in reasonable anticipation of your death.
For Organ, Eye or Tissue Donation. The Agency may use or disclose your health information to organ procurement
organizations or other entities engaged in the procurement, banking or transplantation of organs, eyes or tissue for the purpose
of facilitating the donation and transplantation.
For Research Purposes. The Agency may, under very select circumstances, use your health information for research.
Before the Agency discloses any of your health information for such research purposes, the project will be subject to an
extensive approval process. (if the Agency intends to routinely conduct research it is important to carefully review the
authorization requirements for research exceptions and revise the Notice provisions as needed.)
In the Event of A Serious Threat To Health Or Safety. The Agency may, consistent with applicable law and
ethical standards of conduct, disclose your health information if the Agency, in good faith, believes that such disclosure is
necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to your health or safety or to the health and safety of the public.
For Specified Government Functions. In certain circumstances, the Federal regulations authorize the Agency to use
or disclose your health information to facilitate specified government functions relating to military and veterans, national
security and intelligence activities, protective services for the President and others, medical suitability determinations and
inmates and law enforcement custody.
For Worker's Compensation. The Agency may release your health information for worker's compensation or
similar programs.
AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE HEALTH INFORMATION
Other than is stated above, the Agency will not disclose your health information other than with your written
authorization. If you or your representative authorizes the Agency to use or disclose your health information, you may revoke
that authorization in writing at any time.
YOUR RIGHTS WITH RESPECT TO YOUR HEALTH INFORMATION
You have the following rights regarding your health information that Agency maintains:
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Right to request restrictions. You may request restrictions on certain uses and disclosures of your health
information. You have the right to request a limit on the Agency's disclosure of your health information to
someone who is involved in your care or the payment of your care. The agency must agree to restrict
disclosure of your personal health information upon your request, if:
a. the disclosure is for payment or healthcare operations purposes;
b. is not required by law; and
c. the protected health information pertains solely to a healthcare item or service for which you,
or someone on your behalf other than the health plan, has paid Agency in full.
If you wish to make a request for restrictions, please contact the Privacy Officer.
Right to receive confidential communications. You have the right to request that the Agency communicate
with you in a certain way. For example, you may ask that the Agency only conduct communications pertaining to
your health information with you privately with no other family members present. If you wish to receive
confidential communications, please contact Privacy Officer. The Agency will not request that you provide any
reasons for your request and will attempt to honor your reasonable requests for confidential communications.
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Right to inspect and copy your health information. You have the right to inspect and copy your health
information, including billing records. A request to inspect and copy records containing your health
information may be made to the Privacy Officer. If you request a copy of your health information, the Agency
may charge a reasonable fee for copying and assembling costs associated with your request. If the Agency
maintains your personal health information electronically, the Agency
must provide you with electronic access in a form and format requested by you, if the information is readily
producible in such format.
Right to amend health care information. You or your representative have the right to request that the Agency
amend your records, if you believe that your health information is incorrect or incomplete. That request may be
made as long as the information is maintained by the Agency. A request for an amendment of records must be
made in writing to Privacy Officer. The Agency may deny the request if it is not in writing or does not include
a reason for the amendment. The request also may be denied if your health information records were not
created by the Agency, if the records you are requesting are not part of the Agency's records, if the health
information you wish to amend is not part of the health information you or your representative are permitted to
inspect and copy, or if, in the opinion of the Agency, the records containing your health information are
accurate and complete.
Right to an accounting. You or your representative have the right to request and accounting of disclosures of
your health information made by the Agency for certain reasons, including reasons related to public purposes
authorized by law and certain research. The request for an accounting must be made in writing to Privacy
Officer. The request should specify the time period for the accounting starting on or after April 14, 2003.
Accounting requests may not be made for periods of time in excess of six (6) years. The Agency would
provide the first accounting you request during any 12-month period without charge. Subsequent accounting
requests may be subject to a reasonable cost-based fee.
Right to a paper copy of this notice. You or your representative have a right to a separate paper copy of this
Notice at any time even if you or your representative have received this Notice previously. To obtain a separate
paper copy, please contact Privacy Officer.
DUTIES OF THE AGENCY
The Agency is required by law to maintain the privacy of your health information and to provide to you and your
representative this Notice of its duties and privacy practices. The Agency is required to abide by the terms of this Notice of its
duties and privacy practices and to notify you following a breach of your unsecured protected health information. The Agency is
required to abide by the terms of this Notice as may be amended from time to time. The Agency reserves the right to change the
terms of its Notice and to make the new Notice provisions effective for all health information that it maintains. If the Agency
changes its Notice, the Agency will provide a copy of the revised Notice to you or your appointed representative. You or your
personal representative have the right to express complaints to the Agency and to the Secretary of your State licensing
department if you or your representative believe that your privacy rights have been violated. Any complaints to the Agency
should be made in writing to Privacy Officer. The Agency encourages you to express any concerns you may have regarding the
privacy of your information. You will not be retaliated against in any way for filing a complaint.
CONTACT PERSON
The Agency has designated the Privacy Officer as its contact person for all issues regarding patient privacy and
your rights under the Federal privacy standards.
EFFECTIVE DATE
This Notice is effective April 14, 2003.
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HIPAA Notification de Practicas de Privacidad
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA ACERCA DE USTED PUEDE
SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACION. POR FAVOR REVISELA CUIDADOSAMENTE.
USO Y REVELACION DE INFORMACION DE SALUD.
La agencia puede usar su information de salud, e information quo constituyc Ia infant-melon de salud protegida
como es descrita en la Regla de Privacidad de la Simplification Administrativa y provisiones del Portador de
Aseguranza de Salud y el Acta de Responsabilidad de 1996, para propositos de proveer su tratamiento,
obteniendo pago por su cuidado y conduciendo operaciones de cuidado de salud. La Agencia time reglas
estableeidas para cuidar contra revelaciones sin necesidad de su information de salud.
LO SIGUIENTE ES UN RESUMEN DE LAS CIRCUNSTANCIAS BAJO CUALES SU INFORMACION
DE SALUD PUEDE SER USADA Y REVELADA:
Para Proveer tratamiento: La Agencia puede usar su information de salud para coordinar el
cuidado dentro de la Agencia y con otros envueltos en su cuidado, como cuando listed atiende a su doctor y
otros profesionales de cuidado de salud quienes estit de acuerdo en asistir Ia Agenda en coordinar su cuidado.
Por ejemplo, los doctores envueltos en su cuidado necesitaran information acerca de sus shnomas en orden
para prescribir medicaciones apropiadas. La Agencia tambien puede revelar su information de cuidado de
salud a individuos fuera de la Agencia envueltos en su cuidado incluyendo miembros de la familia,
farmaceuticos, proveedores de equipo medico u otros profesionales de cuidado de salud.
Para Obtener Pago: La Agencia puede incluir su information de salud en facturas para coleccionar
pagos de tercera persona pm- el cuidado que usted reciba de Ia Agencia. Per ejemplo, Ia Agencia puede ser
requerida por su asegurador de salud de proveer informaciOn al respecto del estado de cuidado de su salud para
quo el asegurador pueda reembolsarle a usted o a Ia Agenda. La Agencia tambien puede obtener aprobacion
anticipada de su aseguranza y puede necesitar explicarle a la aseguradora de su necesidad de cuidado en casa y los
servicios clue le serAn proveidos a usted.
Para Conducir Operaciones de Cuidado de Salud: La Agencia puede usar y revelar information de
salud para sus propias operaciones en orden de facilitar Ia funcien de la Agencia y como sea necesario para proveer
cuidado do calidad para todos los pacientes de la Agencia. Las operaciones de cuidado de salud incluyen
actividades como
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Evaluacion de calidad y actividades de triejoramiento
Actividades designadas para mejorar la salud o reducir los costos de cuidado de salud.
Desarrollo de protocolos, manejo de caso y coordination de cuidado.
Contactando proveedores de cuidado de salud y pacientes con information acerca de
los tratamientos alternativos y otras fimciones relacionadas que no incluyen
tratamiento. Revise profesional y evaluation de cumplimiento.
Programas de entrenamiento incluyen los que estudiantes, entrenadores o practicantes en
cuidado de salud aprendan bajo supervision.
Entrenamiento profesional que no sea de cuidado de salud.
Reconocimiento, certification, licenciatura o actividades de referencia.
Revision y auditoria, incluyendo revision de conforrnidad, revisiones medicas, servicios legates
y programas de conformidad.
Plan-it-leaden y desarrollo de negocios incluyendo manejo del costo y planificacien
relacionado a los analisis y el desarrollo formulario.
Manejo de negocios y actividades generales administrativas de la Agencia.
Recoleccion de fondos para el beneficio de la agenda.
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Por ejemplo la Agencia puede usar su information de salad para evaluar el cumplimiento de trabajo de sus
empleados, combinar su information de salud con otros pacientes de la Agencia para evaluar como se puede servir a
todos los pacientes Inas efectivatnente, revelar su information de salud al empleado de Agencia y a empleados
contratados para 6I proposito de entrenamiento, use su informacion de salud para contactarlo para recordarle de su
visita, o contactarlo como parte de la recolecciOn de fondos y correct de information de la comunidad (a menos que
usted nos infonne que no quiera set contactado). La Agencia no puede vender su information medica pot ningim
motivo ni usar su information medica personal con fines de mercadeo sin su autorizacion previa.
Para Actividades de Recoleccidn de Fondos. La Agencia puede usar information acerca de usted
incluyendo su nombre, direction, nutnero de telefono, y las fechas en que usted recibio cuidado en orden de
contactarlo para recolectar dinero para la agencia, La Agencia tambien puede liberar esta information a una
fundacion de Agenda relacionada. Si usted no quiere que Ia Agencia se comunique con usted, notifique al Oficial
de Privacidad e indique que usted no desea ser contactado.
Para notilicacion de vitas La Agencia puede usar y revelar su informacion de salud para comunicarse
con usted para recordarle quo usted tiene una city de visita en casa.
Para alternativas de tratamiento La Agencia puede usar y revelar so information de salud para decirle a
usted acerca de o recomendarle opciones de posible tratamiento o alternativas quo le puedan interesar.
LO SIGUIENTE ES UN SUMARIO DE LAS CIRCUNSTANCIAS BAJO CUAL Y PROPOSITOS POR LO
CUAL SU INFORMACION DE SALUD TAMBIEN PUEDA SER USADA Y REVELADA. (Revise sus leyes
del estado para asegurar que los requisites de la ley de estado concuerden.)
Cuando legalmente requerido. La Agenda revelara su information de salud cuando sea requerida
por cualquier ley Federal, Estatal o Local:
Cuando hays riesgos a la salud del public°. La Agencia puede revelar su information de salud para
actividades publicas y propositos en orden de:
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Prevcnir o controlar enfermedades, lesiones o incapacidad, reportar enfennedades, lesiones, eventos
vitales como nacimientos o nmertes y la conducta bajo vigilancia de salud publica, investigaciones y
interveneiones.
Reportar eventos adversos, defectos de producto, para mantener contacto con los productos o para poder
volver a Ilamar los productos, reparaciones y reemplazos y para conducir una vigilancia despues de yenta
y cumplir con los requisites de la Administration de Comida y Drogas (Food and Drug Administration).
Notificar a la persona quien ha sido expuesta a una enfermedad comunicable o quien pueda estar en
riesgo de contraer o esparcir una enfennedad.
Notificar al empleador acerca de un individuo quien sea miembro de la fuerza de trabajo como es
requerido legalmente.
Para Reportar Abuso, Negligencia o Violencia Domestica. La Agencia esta permitida a notificar a las
autoridades del goblet-no si Ia Agencia cree que el paciente es victima de abuse, negligencia o violencia domestica.
La Agenda tiara una revelaciOn solamente cuando sea requerido especificamente o autorizado por la ley o cuando
el paciente este de acuerdo a la revelation.
Para Conducir Actividades de Descuido de Salud. La Agencia puede revelar su information de salud a
una agencia de descuido de salud para actividades incluyendo intervenciones, administraciones civiles o
investigaciones criminales, inspecciones, licenciatura o action diseiplinaria. La Agencia, como sea, no puede
revelar su information de salud si usted ah sido sujeto a una investigation la coal no sea directamente relacionada a
so recibo de cuidado de salud o beneficios pitblicos.
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En Conexion con Procedimientos Judiciales y Administrativos. La Agencia puede revelar su
information de salud en el curso de cualquier procedimiento judicial a administrativo en respuesta a una orden de la
carte o de administrativo tribunal como autorizado expresamente par cierta orden o en respuesta a una citation,
petition de descubrimiento a otro procedimiento legal, pero solatnente cuando la Agencia Naga esfuerzos
razonables para notificarle a usted acerca de la petition o para obtener una orden para proteger su information de
salud.
Para Propositos de Imponer la Iey. Como permitido o requerido par ley de estado, Ia Agencia
puede revelar su informacion de salud a un oficial de la ley para ciertos propositos de imponer Ia ley coma
sigue:
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Como requerido par la ley para reportar ciertos tipos de heridas u otras lesiones fisicas
prosiguiendo a la orden de carte, orden de detention, citation a emplazamiento a proceso
Para el proposito de identiticar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material a persona
desaparecida.
Baja ciertas circunstancias thnitadas, cuando usted sea victima de un erimen.
A un oficial de Ia ley si la Agencia aerie Ia sospecha que su muerte fue el resultado de una
conducta criminal incluyendo conducta criminal a la Agencia.
En una emergencia en orden de reportar un crimen.
A Jueces de Instruccion y Examinadores Medicos: La Agencia puede revelar su infonnacion de salud a
los jueces de instruction y a los examinadores medicos con el proposito de determinar la causa de su muerte o para
otras obligaciones como sean autorizadas por la ley.
A Directores de Funeraria: La Agencia puede revelar su information de salud a los directores de
funeraria consistente con leyes aplicables por la ley si es necesario, para lievar acabo con sus obligaciones en
respecto a sus arreglos de funeral. Si es necesario llevar acabo con sus responsabilidades, Ia Agencia puede
revelar su information de salud antes de y en una anticipation razonable de su muerte.
A Donaciones de Organos, Ojos, o Piel: La Agencia puede usar o revelar su informacion de salud a
organizations de obtencion de organs u otras entidades envueltas en obtenerlos, bancarios o trasplantacion de
organs, ojos a piel para el proposito de facilitar la donation y trasplantacien.
Para Propositos de Investigaciones: La Agencia puede, bajo circunstancias muy selectas, usar su
information de salud para investigaciones. Antes que la Agencia revele cualquier informacion de su salud para
propesitos de investigacion, el proyecto debe ser sometido a un proceso extensive de aprobaciones. (Si la Agencia
intenta condocir one investigacion retinal-fa es importante de revise• coidadosamente los requisites de
autorizacion para excepciones en investigacion y revise• las provisioner de Aviso coma scan necesarias)
En el Evento de una Amenaza Seria a la Salud o Seguridad: La Agencia puede, consecuente con las
leyes aplicables y normas eticas de conducta, revelar su information de salud si Ia Agencia, en buena voluntad, tree
que cierta revelation es necesaria para prevenir a disminuir una amenaza seria a imitente a su salud y la seguridad
del publico.
Pam Funciones Especificas del Gobierno: En ciertas circunstancias, las regulaciones Federates autorizan
a la Agencia a usar a revelar su information de salud para facilitar funciones especificas de Gobierno reiacionadas
con Ia military los veterans, seguridad national y actividades de inteligencia, servicios de protection para el
Presidente y otras determinations convenientes medicas y presos y agente de custodia de Ia ley.
Para Indemnizacion de Trabaiadores: La Agencia puede revelar su information de salud medica para
indemnizaeion de trabajadores o programas similares.
AUTOIZIZACION PARA USAR 0 REVELAR INFORMACION DE SALUD
Como mencionado arriba, la Agencia no revelara su information de salud nada mas que con su autorizacian por
escrito. Si usted a su representante legal autoriza a la Agencia a usar o revelar su information de salud, usted
puede revocar esa autorizacion par escrito en cualquier tiempo.
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SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACION DE SALUD
Usted tiene los siguientes derechos respecto a su informacion de salud que la Agencia mantiene:
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Derechos de solicitar restricciones. Usted puede solicitar restricciones en ciertos uses y revelaciones de su
informaciOn de salud. Usted tiene el derecho de solicitar un limite a la Agencia en revelaciones de su
informacion medica alguien quo este envuelto en su cuidado o al page de su cuidado. Pero, la Agencia no es
requerida a estar de acuerdo a sus peticiones. La agencia debe aceptar restringir la divuIgacion de su
informacion medica personal ante su solicitud, si:
a.
la divulgacion es para fines de operaciones de atencion medica o page;
b.
no esta obligada por ley; y
c.
la informacion medica protegida atatie solo a un item o servicio de atencion medica pot
el cual Listed, o alguien en su nombre a exception del plan medico, ya ha pagado la
totalidad a la Agencia.
Si desea realizar una solicitud de restricciones, por favor, contacte al Encargado de Privacidad.
Derecho de recibir comunicacion confidential: Usted tiene el derecho de solicitar que la Agencia se
comunique con usted en cierta manera. Por ejemplo, usted puede pedir que la Agencia solo conduzca
comunicaciones perteneciendo a su informacion de salud con su privacidad con ningim Otto familiar
presente. Si usted desea recibir comunicaciones confidenciales, favor de contactar al Oficial de Privacidad. La
Agencia no pedira que usted provee ninguna razon por su peticion e intentara de honrar su petition
razonablemente para comunicaciones confidenciales,
Derecho de inspeccionar v copiar su informacion de salud. Usted tiene el derecho de inspeccionar y
copiar su informacion de salud, incluyendo expedientes de cobro. Una peticion para inspeccionar y copiar
sus docuinentos de formation de salud pueden ser hechos con eI Oficial de Privacidad. Si usted solicits una
copia de su informacion de salud, la Agencia puede hacerle un cobra razonable por costos de copia y
asemble asociados con su peticion. Si la Agencia mantiene su informacion medica personal en forma
electronica, la Agencia debe brindarle acceso electronico en la forma y el formate que usted solicite, si la
informacion puede producirse de inmediato en dicho formate.
Derecho de enmendar informacion de cuidado de salud. Usted o su representante tiene el derecho de solicitar
que la Agencia enmiende sus expedientes, si usted tree que su informacion de salud esta incorrecta o incompleta.
Esa peticiOn puede ser hecha a memos que la informacion sea mantenida por la agencia. La Agencia puede
negar la peticion si no esta por escrito o no incluye una razon por el enmendamiento. La peticion tambien puede
ser negada si su informacion de salud no fueron creados por la Agencia, si los expedientes que usted esta
pidiendo no son parte de los expedientes de la Agenda, si la informacion de salud que tasted desea enrnendar no
es parte de la informacion de salud usted o su representante seran permitidos de inspeccionar y copier, o si, en
la opinion de la Agencia, los expedients que congengan su informacion de salud so correctos y completeos
Derecho a una explication. Usted o su representante tiene et derecho de solicitar una explication de
revelaciones de su informacion de salud hecha por la Agencia pot ciertas razones, inctuyendo razones
relacionadas para propositos del publico autorizadas por la ley y ciertas investigaciones. La peticion para
una explication debe ser hecha por escrito al Oficial de Privacidad. La peticion debe especificar el tiempo
de period para la explication empezando en o despus del 14 de Abril del 2003. Peticiones de explications Ile
deben ser heehas por periodos de tiempo que excedan (6) altos. La Agencia proveera la primera explication
que listed solicite en un period de 12 meses sin cargo. Peticiones de explicaciones subsiguientes pueden set
sujetas a un cobro razonable.
Derecho a una copia en papel de esta noticia. Usted o su representante tiene el derecho a una copia
separada de este Aviso en cualquier tiempo aunque usted o su representante Mayan recibido este Aviso
previamente. Para obtener una copia del documento por separado, favor de contactar al Oficial de
Privacidad.
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DEBERES DE LA AGENCIA
La Agencia es requerida por ley de mantener la privacidad de su information de sapid y de proveerle a usted y a
su representante este Aviso de practicas de deberes y privacidad y a notificarle a usted tras una violation de su
information medica protegida no asegurada. La Agencia es requerida de obedecer los terminos de este Aviso de
practicas de deberes y practicas de privacidad. La Agencia es requerida de obedecer los terminos de este Aviso de
como puede ser enmendado de tiempo a tiempo. La Agencia reserva el derecho de cambiar los terminos de este
Aviso y de pacer el nuevo Aviso de provisiones efectivo a toda infonnacion de salad que quede. Si la Agencia cambia
el Aviso, la Agencia proveera una copia del Aviso corregido a usted o a su representante elegido. listed o su
representante tiene el derecho de expresar quejas a la Agencia y a la Secretaria del departamento de licencias del
Estado si usted o su representante creep quo sus derechos de privacidad han sido violados. Cualquier queja a Ia
Agencia debe ser hecha por escrito al Oficial de Privacidad. La Agencia lo estimula a expresar cualquier
preocupacion que usted tenga al respecto a la privacidad de su infonnacion. listed no sera represaliado en contra de
ninguna manera de llenar una queja
PERSONA DE CONTACTO
La Agencia ha designado un Oficial de Privacidad como la persona de contact° para todos los asuntos respecto a
la privacidad del paciente y sus derechos bajo el criterio de privacidad Federal.
FECHA EFECTIVA
Este Aviso es efectivo el 14 de Abril del 2003.
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