Implantación no convencional de marcapasos definitivos en

Rev Electro y Arritmias
2010; 1: 14-18
ARTICULO ORIGINAL
Implantación no convencional de marcapasos definitivos
en pacientes con cáncer de mama
Héctor A. Mazzetti, María C. Tentori, Osvaldo Mascheroni
División Cardiología
Hospital Juan A. Fernández. Buenos Aires. Argentina
Resumen. La electroestimulación cardíaca permanente en pacientes mastectomizadas e irradiadas por un cáncer de mama constituye
un desafío terapéutico debido a que la patología de base impide el empleo de los abordajes quirúrgicos convencionales. Ello destaca
la importancia de diseñar estrategias poco invasivas, que utilicen vías de implantación alternativas y con bajo riesgo operatorio.
Describimos esas estrategias en cinco pacientes mastectomizadas y sometidas a terapia radiante, en quienes fue posible utilizar la
vía intracavitaria para implantar los catéteres-electrodo, colocando los generadores en los huecos supraclaviculares, en el espacio
retroesternocleidomastoideo. No se observaron fallas en la telemetría ni en la estimulación, ni inconvenientes en los catétereselectrodo atribuibles al procedimiento de implantación del marcapasos en esos sitios no convencionales.
Summary. Permanent electrical stimulation in patients mastectomized or under radiation therapy for breast cancer has become a
therapeutic challenge since the breast pathology impedes any conventional surgical approach. Thus, the design of low surgical
risk and scarcely invasive strategies using alternative implantation pathways is of paramount importance. Here we will describe
those strategies in five patients mastectomized and who underwent radiotherapy who required permanent cardiac stimulation. The
electrode-catheters were implanted by the intracavitary way and the pacemaker the generators were placed at the supraclavicular
holes behind sternocleidomastoid muscle. No dysfunction in the devices implanted in non conventional sites was apparent during
the surgical procedure or at follow-up.
Hay situaciones en las que la cirugía de implantación de un
marcapasos definitivo se convierte en un desafío. Es paradigmático el caso de pacientes que han recibido tratamiento
por cáncer de mama bilateral y en su evolución han requerido la electroestimulación cardíaca permanente. La solución
no suele ser fácil y requiere del ingenio de los profesionales
encargados del procedimiento quirúrgico.
Existe bibliografía disponible acerca de cómo proceder
cuando una paciente que ya tiene implantado un marcapasos desarrolla luego un cáncer de mama1-11. El dilema
es qué hacer con una paciente que ya tiene una neoplasia
mamaria tratada, con cirugía, terapia radiante y quimioterapia, y requiere la implantación de un marcapasos, cuando
está contraindicado incidir la piel irradiada.
El propósito de este artículo es describir nuestra experiencia en cinco pacientes con neoplasias mamarias y necesidad
de estimulación cardíaca definitiva, detallando las soluciones implementadas para resolver el problema.
Figura 1. Se observa el relieve del generador el marcapasos en el
espacio supraclavicular izquierdo.
Descripción de los casos
Caso 1
Se trata de O.M., mujer de 54 años de edad, a quien se le
implantó un marcapasos bicameral en julio de 1992, en la
región prepectoral derecha, por un bloqueo AV completo
de etiología actínica por la terapia radiante recibida por un
cáncer de la mama izquierda. Además del antecedente de la
mastectomía izquierda con irradiación había padecido de
pericarditis actínica, hepatitis tóxica, hemorragia digestiva
alta y tiroidectomía subtotal. Tres años después presentó
un decúbito del bolsillo del marcapasos y como la paciente
Correspondencia: Dr. Héctor Alfredo Mazzetti
E-mail: [email protected]
Santiago del estero 1620, Lanús (CP 1824),
Buenos Aires
Recibido: 05/06/2010
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Figura 2. Radiografía de tórax que muestra la imagen del generador
el marcapasos en un sitio no convencional de implantación.
Aceptado: 23/06/2010
Electrofisiología Y Arritmias, Vol 3, N° 1 / Enero - Abril 2010 - www.electrofisiologia.org.ar
Implantación no convencional de marcapasos definitivos en pacientes con cáncer de mama
no toleraba la estimulación VVI (síndrome del marcapasos)
se descartó el implante por vía subxifoidea. El terapista radiante contraindicó la colocación del nuevo marcapasos en
la región irradiada (región prepectoral izquierda). En mayo
de 1995 se le implantó un marcapasos VDD (Intermedics,
Unity) por vía yugular interna izquierda, ubicándose el generador en el espacio supraclavicular izquierdo (Figuras 1
y 2), con buena telemetría, posoperatorio y evolución clínica12.La paciente falleció de manera súbita en julio de 1997.
Caso 2
Se describe el caso de H.F., de 74 años de edad, con un mar-
Caso 3
Se relata de manera sintética la conducta en una mujer de
77 años de edad, con antecedentes de mastectomía bilateral
con linfadenectomía izquierda, que había recibido quimioterapia y radioterapia y presentaba linfedema de ambos
Figura 5. En el hueco supraclavicular izquierdo se observa el relieve
producido por la colocación del generador del marcapasos en ese
sitio.
Figura 3. Fotografía que muestra la posición en que quedó colocado
el generador del marcapasos.
capasos DDDR (Biotronik, Ergos 03), implantado en 1997
por enfermedad del nódulo sinusal. La paciente tenía una
mastectomía radical izquierda irradiada de varios años de
evolución. En 1999 se le diagnosticó un cáncer de la mama
Figura 4. La radiografía de tórax en la proyección anteroposterior
muestra el generador del marcapasos en el sitio no convencional
elegido y el trayecto de los catéteres-electrodo.
derecha, con necesidad de aplicar la terapia radiante sobre
el bolsillo del marcapasos, procediéndose a la recolocación
del marcapasos en la región retroesternocleidomastoidea
derecha, tunelizando los catéteres-electrodo por debajo de
la clavícula (Figuras 3 y 4). La comunicación telemétrica
fue excelente, al igual que la evolución clínica de la paciente, cuyo seguimiento continuó hasta 2006.
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 1 / Enero - Abril 2010
miembros superiores. En octubre de 2004 se indicó electroestimulación cardíaca permanente por enfermedad del
nódulo sinusal y se le implantó un marcapasos VVIR (St.
Jude, Verity ADx XL) por vía yugular interna izquierda,
alojándose el generador en el hueco supraclavicular izquierdo (Figuras 5 y 6), con buena telemetría y evolución clínica
posoperatoria hasta 2008, cuando se perdió su seguimiento.
Figura 6. Se advierte el generador del marcapasos en el hueco
supraclavicular izquierdo y el trayecto del catéter-electrodo.
Caso 4
Se trata de una mujer de 59 años de edad, con antecedentes de cáncer de mama bilateral, quien recibió tratamiento
quirúrgico, irradiación y quimioterapia y prótesis mamaria
bilateral. La prótesis izquierda fue resecada por necrosis
de la piel (Figura 7). Concurrió a la consulta por mareos
y disnea y el ECG reveló un bloqueo AV completo (de
etiología actínica) y taquicardia sinusal de 120 latidos por
15
Héctor Mazzetti y col.
minuto. En diciembre de 2005 se le implantó un marcapasos DDDR (St. Jude, modelo 5386, con catéteres-electrodo
intracavitarios St. Jude, ambos modelo 1688T) a través de
la yugular externa derecha, localizando el bolsillo para el
generador en el hueco supraclavicular derecho (Figuras 7 a
10). Su evolución fue excelente y continúa en seguimiento.
Caso 5
Figura 7. Fotografía que muestra la secuela de la mastectomía
radical izquierda después de explantar la prótesis que allí se había
ubicado y la prótesis mamaria derecha.
Figura 9 A. Se observa el relieve que produce el generador del
marcapasos implantado en el hueco supraclavicular derecho. B.
Ubicación del generador del marcapasos en el hueco supraclavicular
derecho.
En una paciente de 81 años de edad con enfermedad del
nódulo sinusal se implantó un marcapasos DDDR, Biotronik, Axios DR, el 6 de febrero de 2004. Ante la imposibilidad de realizar el implante por vía subclavia o cefálica,
se utilizó la vena yugular interna, con bolsillo prepectoral
izquierdo. Cinco años después fue operada por cáncer de
Figura 8 A-C. Sitio de abordaje en la vena yugular externa derecha e
implantación del generador del marcapasos en el hueco supraclavicular derecho
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Figura 7. La radiografía de tórax en proyección anteroposterior permite observar con nitidez al generador del marcapasos en el hueco
supraclavicular derecho y el trayecto de los catéteres-electrodo.
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Implantación no convencional de marcapasos definitivos en pacientes con cáncer de mama
Figura 11
mama izquierda. Se realizó cirugía conservadora más vaciamiento axilar. Ante la necesidad de terapia radiante, el
24 de abril de 2009 se realizó una nueva intervención sobre
el marcapasos, procediéndose al traspaso de los catétereselectrodo y el generador hacia el cuello, con un bolsillo retroesternocleidomastoideo (Figuras 11 a 13). Su evolución
ulterior fue satisfactoria.
Discusión
Las pacientes mastectomizadas que han recibido terapia
radiante y requieren electroestimulación cardíaca permanente plantean un verdadero desafío terapéutico, ya que los
abordajes quirúrgicos convencionales están impedidos por
la patología de base.
En estos casos es obvia la importancia de encontrar una vía
alternativa, poco invasiva y de bajo riesgo operatorio. En
dos de los casos que motivaron esta publicación empleamos una vía de abordaje con incisión supraclavicular, con
implante del catéter-electrodo a través de la vena yugular
interna izquierda y alojamiento del generador en el espacio
supraclavicular; en otra paciente se realizó un procedimiento similar pero colocando dos catéteres-electrodo y el
generador en el hueco supraclavicular derecho; en el cuarto
caso se debió reubicar un marcapasos de un bolsillo prepectoral derecho a un bolsillo retroesternocleidomastoideo
homolateral; y en el último, el generador se reimplantó en
un bolsillo retroesternocleidomastoideo izquierdo.
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 1 / Enero - Abril 2010
En nuestra opinión, la opción de un marcapasos con catéterelectrodo epicárdico por vía subxifoidea, con alojamiento
abdominal del generador, debe ser siempre una alternativa
lejana, ya que implica anestesia general, estimulación unicameral y mayor riesgo operatorio.
En este artículo documentamos tres casos en los cuales
hallamos una vía de abordaje alternativa para la implantación intracavitaria de los catéteres-electrodo, con incisión y
alojamiento del generador fuera de las zonas irradiadas; una
paciente en la que se debió reubicar el generador ante la necesidad de tratar un cáncer de mama homolateral, teniendo
ya una mastectomía radical contralateral y otra paciente
con un cáncer de mama homolateral en quien se prefirió
no extraer el sistema de estimulación y pasarlo al cuello.
La conducta adoptada proporcionó el beneficio de realizar los procedimientos con anestesia local, con resultados
inmediatos y mediatos satisfactorios y sin complicaciones
relevantes.
Conclusiones
En este artículo se mostró la factibilidad de hallar una nueva ubicación del bolsillo del marcapasos y su vía de abordaje
para las pacientes con mastectomía bilateral, en quienes no
es aconsejable realizar incisiones infraclaviculares sobre la
piel irradiada, y la que a nuestro juicio parece la conducta
más apropiada ante una paciente con un marcapasos implantado que desarrolla un cáncer de mama o cuando se
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Héctor Mazzetti y col.
ción), para alojar al generador del marcapasos, en lo posible,
por detrás del músculo esternocleidomastoideo, en el hueco
supraclavicular. Esto facilita un nuevo tratamiento radiante
o la resección quirúrgica de una recidiva, porque mantiene
al marcapasos alejado del lugar a irradiar u operar.
En el caso de las pacientes que desarrollan un cáncer mama
del mismo lado en el que tienen implantado un marcapasos,
se ha planteado la posibilidad de extraer el sistema de estimulación y realizar un nuevo implante contralateral (guías
de indicaciones de extracciones), o desconectar el marcapasos, liberar los catéteres-electrodo del bolsillo y llevarlos al
hueco supraclavicular homolateral, si es posible su pasaje
por debajo de la clavícula, para realizar un bolsillo nuevo
supraclavicular, por detrás del músculo esternocleidomastoideo.
Bibliografía
Figuras 12 y 13
instala una infección del bolsillo del marcapasos en presencia de un cáncer de mama contralateral. Para las primeras,
con cáncer de mama bilateral tratadas con quimioterapia y
terapia radiante, se indica el implante de un marcapasos uni
o bicameral, según las necesidades de la paciente, a través
de las venas yugulares interna o externa (punción o disec-
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