Laringitis.Epiglotitis

Pediatricas
Fidel Gallinas Victoriano, Nuria Clerigué Arrieta, Sara Berrade Zubiri.
Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino
Obstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea constituye la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria
en la infancia. Cuando ésta se produce a nivel extratorácico, se denomina obstrucción de las
vías aéreas altas y cuando la obstrucción se produce a nivel intratorácico, se conoce como
obstrucción de las vías aéreas bajas.
Según el lugar de obstrucción se clasifica en:
Extratorácicas u obstrucción de la vía aérea superior:
- Supraglóticas
- Glóticas o infraglóticas
Intratorácicas u obstrucción de la vía aérea inferior:
- Bronquiolitis
- Asma
La manifestación clínica más frecuente de la obstrucción de las vías aéreas altas es el estridor
inspiratorio, que en ocasiones puede ser espiratorio o bifásico, mientras que la ronquera,
sugiere afectación de las cuerdas vocales o de la glotis. Sin embargo, en la obstrucción de las
vías aéreas inferiores, se producen más síntomas espiratorios que inspiratorios, auscultándose
sibilancias generalmente espiratorias (ocasionalmente también inspiratorias). Además ambos
tipos de obstrucción pueden presentar una serie de signos comunes como son: taquipnea,
taquicardia, tiraje, cianosis y alteración del nivel de conciencia.
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad para renovar el oxígeno y el
anhidrido carbónico. Cuando se produce hipercapnia e hipoxemia la insuficiencia respiratoria
es total, mientras que si sólo existe hipoxemia, la insuficiencia es parcial.
EPIGLOTITIS
Es una enfermedad inflamatoria aguda, que afecta a las estructuras supraglóticas y que puede
causar obstrucción importante de la vía aérea así como alteraciones de la deglución y de la
vocalización.
Etiología: Haemophilus influenzae tipo B (90%) y otros. La introducción de la vacuna contra el
Haemophilus influenzae tipo B (Hib), ha reducido notablemente su incidencia.
Clínica: fiebre elevada de 6-12 horas de evolución, postración y mal estado general, disfagia,
alteración de la deglucción y babeo, dificultad respiratoria aguda. No suelen presentar tos ni
ronquera.
Diagnóstico
- Sangre: leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada
- Rx lateral de cuello: hipertrofia de la epiglotis (solo se debe realizar en pacientes dudosos)
- Definitivo: epiglotis rojo cereza (sólo se debe visualizar la epiglotis en un lugar adecuado)
- Etiológico: crecimiento del gérmen en el hemocultivo y en el cultivo de epiglotis
Tratamiento:
1. Mantenimiento adecuado de la vía aérea, mediante intubación (previa sedación y
Atropina) en UCI durante 36-48 horas. Contraindicada la postura en decúbito supino
2. Antibioterapia: Cefotaxima iv a 150-200 mg/kg/día, durante 7-10 días.
LARINGITIS
CONSIDERACIONES INICIALES
DEFINICION:
Es el cuadro infeccioso obstructivo de la vía aérea superior más frecuente en la infancia. Su
incidencia es máxima entre los meses de septiembre y enero. Afecta principalmente a niños
entre 6 meses y 6 años. La laringitis aguda en una enfermedad característicamente pediátrica,
en gran parte debido a las características anatómicas del tracto respiratorio del niño.
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Se caracteriza por inflamación y edema de la laringe y de la zona subglótica, con la tríada
clásica: tos perruna + afonía + estridor inspiratorio.
Existen tres formas de presentación:
- Laringitis aguda infecciosa o vírica o crup vírico
- Laringitis espasmódica o crup espasmódico
- Traqueitis bacteriana o crup bacteriano
ETIOLOGIA:
- Infecciosa: Principalmente virus, entre los que destaca el parainfluenza, también
adenovirus y enterovirus o bacterias como Haemophilus influenzae tipo B, Mycoplasma
pneumoniae, estreptococos y estafilococos.
- Mecánica: cuerpo extraño, compresiones extrínsecas.
- Química: gases tóxicos, caústicos, regurgitaciones repetidas.
- Alérgica: alimentos, medicamentos.
Es posible que la constitución del niño sea un factor añadido en estos procesos. En los casos
de laringitis estridulosa o espasmódica se especula con la posibilidad de presentar
hiperreactividad alérgica o de infecciones virales.
EVALUACION DIAGNOSTICA
SINTOMAS Y SIGNOS:
En la laringitis aguda infecciosa, habitualmente se refiere el antecedente de cuadro catarral en
los tres o cuatro días previos, apareciendo súbitamente, y de forma típica durante la noche, los
síntomas referidos: tos seca, estridor inspiratorio y disfonía. El cuadro clínico suele ser leve,
aunque en determinados casos puede ser particularmente grave. En la exploración física se
aprecia estridor inspiratorio más o menos audible, asociado o no a signos externos de dificultad
respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal, e hipoventilación en grado
variable. En ocasiones, en niños con antecedentes de asma bronquial se presentan signos de
hiperreactividad bronquial asociados (sibilantes). Es frecuente la recurrencia de los síntomas
en los días siguientes. La mejor manera de integrar los síntomas de laringitis para valorar la
gravedad del proceso es emplear la puntuación de Taussig.
ESCALA DE TAUSSIG
Estridor
0
No
1
Leve
2
Moderado
Retracción
No
Leve
Moderada
Entrada de aire
Normal
Disminución
leve
Disminución
moderada
Color
Conciencia
Normal
Normal
Leve <5
3
Grave en
inspiración y
espiración.
Grave.
Uso de
musculatura
accesoria.
Disminución grave
Intranquilo si se Ansioso, agitado en
explora
reposo
Leve-moderado: 5-6
Moderado: 7-8
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Laringitis
6 meses a 3 años
Edad
Inspiratorio-bifásico
Estridor
Pródromos
Inicio
Ronca
Voz
Perruna
Tos
No
Babeo
Febrícula
Fiebre
Variable
Posición
Epiglotitis
1 a 6 años
Poco llamativo
Rápido
Apagada
No
Sí
Alta
Trípode
Cianótico
Letárgico,
deprimido
Grave >8
Traqueitis bacteriana
5 a 12 años
Bifásico
Pródromos
Normal
Sí
No
Alta
Postrado
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
El diagnóstico de la laringitis es clínico. No es necesario realizar pruebas complementarias
salvo en circunstancias especiales o sospecha de complicaciones.
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
- Evitar medidas que molesten al niño, como puede ser la realización de pruebas
complementarias, explorar la garganta.
- Elevar la cabecera de la cama, evitar el decúbito supino
- Hidratación adecuada ya sea de modo oral ó intravenosa para compensar la pérdida de
líquidos y de agua insensible por el aire espirado debido a la polipnea.
- En caso de que el niño quede ingresado habrá que monitorizar la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, la saturación de Oxígeno y la temperatura.
A) Cuadros leves:
- Medidas generales: intentar no estimular al niño, posición incorporada, humedad
ambiental.
- Pueden beneficiarse de una dosis única de dexametasona oral a 0.15 mg/kg, si tos
muy molesta o evolución tórpida.
B) Cuadros leves-moderados:
- Dexametasona oral en dosis única 0.15 mg/kg o deflazacort 1 mg/kg/día durante 2-3
días o
- Budesonida nebulizada 2 mg.
No hay diferencias en cuanto a eficacia entre los dos tratamientos (aunque sí de tolerancia y
económica, favorable a la dexametasona). Algunos autores aconsejan emplear ambos
medicamentos y repetir cada 12 horas si no hay mejoría notable.
C) Cuadros moderados:
- Dexametasona oral 0.3 mg/kg y/o budesonida nebulizada 2 mg.
- L-adrenalina nebulizada (1/1000) 3 ml diluido en 5 ml de SSF o sin diluir. Flujo de 6
l/min. La duración de su efecto se estima en 2 horas (de ahí el mal llamado “efecto
rebote”), por lo que se puede repetir su administración.
- Ingreso en Unidad de Observación y valorar evolución.
D) Cuadros graves:
- Dexametasona oral o parenteral (im o iv) 0.6 mg/kg. Se puede repetir dosis.
- Budesonida nebulizada 2 mg (se puede repetir cada 12 h).
- L-adrenalina nebulizada 5 ml, pudiendo repetir cada 15-60 minutos, siempre que no
aparezcan efectos secundarios.
- Si no mejora, ingreso en UCIP.
- Valorar intubación con un tubo de menor tamaño al que le correspondería para su
edad.
Otros tratamientos:
- Oxígeno: en el crup hipoxémico (sat. de oxígeno <94%).
- Antibióticos: está indicado en caso de epiglotitis, crup bacteriano y sospecha de
sobreinfección bacteriana.
- Supositorios de Sulmetín-papaverina: tienen efecto espasmolítico-sedante y la dosis es la
siguiente: niño < 2 años: ½ supositorio y niño > 2 años: 1 supositorio. No hay trabajos en la
literatura en los que su efecto sea estudiado con rigor científico.
- Vía aérea artificial, traqueotomía, intubación y ventilación mecánica: en pacientes con
hipoxia y/o hipercapnia refractaria está indicada la ventilación asistida.
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Oxígeno sat. O2 >93%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada. Hidratación
Leve: Taussig <6
tos perruna,
estridor leve, BEG
Moderado: Taussig 7, 8
estridor importante,
esfuerzo respiratorio,
taquipnea
Grave: Taussig >9
alteración conciencia,
cianosis, MEG
Observación
T: 1, 2, 3 T: 4, 5, 6
¿Dexa VO?
0,15 mg/kg
Alta
Dexa V.O
0,15 mg/kg
Alta, ¿Obs?
Ingreso
Adrenalina neb 5cc
+ Dexa 0,60 mg/kg
Budesonida 2 mg neb
Dexa V.O, 0,30 mg/kg
(o budesonida 2 mg)
+ Adrenalina neb 3 cc
Mejoría
No mejoría
No mejoría
Alta
LARINGITIS
Mejoría
Observación 2-4 horas
Adrenalina neb 5 cc
+ Budesonida 2 mg
Adrenalina 5 cc
Otros
UCI
No mejoría
BIBLIOGRAFIA:
Pastor X. Afecciones laringotraqueales. En Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ª ed. Ergón. Madrid.
2001: 1215-1224.
Lorente M, González-Ripoll M, García JM, Urán M. Obstrucción respiratoria de vías altas. En
López-Herce, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª
ed. Publimed. Madrid. 2004: 97-102.
Benito FJ, Sánchez J, Mintegi S. Enfermedades y síntomas respiratorios. En Benito J, Mintegi
S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. Ergón. Madrid. 2002: 148-154.
Página oficial de la Asociación Española de Pediatría. Protocolos. Laringitis.
http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm
Hospital de Cruces. Urgencias de pediatría. Protocolos.
http://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/index.htm
Algoritmo:
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Oxígeno sat. O2 >93%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada. Hidratación
Leve: Taussig <6
tos perruna,
estridor leve, BEG
Moderado: Taussig 7, 8
estridor importante,
esfuerzo respiratorio,
taquipnea
Grave: Taussig >9
alteración conciencia,
cianosis, MEG
Observación
T: 1, 2, 3 T: 4, 5, 6
Dexa V.O
0,15 mg/kg
Alta, ¿Obs?
Ingreso
Adrenalina neb 5cc
+ Dexa 0,60 mg/kg
Budesonida 2 mg neb
Dexa V.O, 0,30 mg/kg
(o budesonida 2 mg)
+ Adrenalina neb 3 cc
Mejoría
No mejoría
No mejoría
Alta
LARINGITIS
Mejoría
Observación 2-4 horas
Adrenalina neb 5 cc
+ Budesonida 2 mg
Adrenalina 5 cc
Otros
UCI
No mejoría
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