Cartera de Servicios - Generalitat Valenciana

Atención Primaria
de la Comunidad
Va l e n c i a n a
Cartera de
Servicios
C O N S E L L E R I A
D E
S A N I TAT
Cartera de Servicios
Atención Primaria
de la Comunidad Valenciana
C O N S E L L E R I A
D E
S A N I TAT
Coordinadores de la edición
• Alberto Domínguez Carabantes
• Manuel Pascual de la Torre
Comité de redacción
• Alberto Domínguez Carabantes
• Manuel Pascual de la Torre
• Angel Fernandez-Cañadas Martínez
Presidente de la SEMG (Comunidad Valenciana)
• Froilan Sánchez Sánchez
Presidente de la SEMERGEN (Comunidad Valenciana)
• Juan Carlos Campos Quevedo
Presidente de la SVMFiC.
Colaboradores
• Ana Fullana Montoro
• Asunción Perales Marin
• Carlos Momparler Martínez
• Celia Quirós Bauset
• Dolores Cuevas Cuerda
• Dolores Salas Trejo
• Elíseo Pastor Villalba
• Francesc Giner Zaragozá
• Francisco Javier Buj Pascual
• Herman Francisco Schwarz Chávarri
• José Luis Ortuño López
• Luis Martí Moreno
• Miguel Sanz Valero
• Rosa M. Marin Torrens
• Rosario Alfonso Gil
• Vicente Pastor Navarro
Otros colaboradores
• Miembros de la SVMFiC
• Miembros de la SEMERGEN
(Comunidad Valenciana)
• Miembros de la SEMG
(Comunidad Valenciana)
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2000
Coordinado por: Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud
Diseño: AD Creativos
Imprime: Gráficas Izquierdo · Plaza Ramón Contreras Mongrell, 7
Tel.: 963 65 06 11 · Valencia 46019
ISBN: 84-482-2610-0
Depósito Legal: V-5122-2000
Í n d i c e
Índice
0/01
0/02
0/03
0/04
Presentación.
Prólogo.
Introducción.
Índice.
Población Infantil
Población General
1/01
1/02
1/03
1/04
1/05
1/06
Consulta de niños.
Vacunaciones infantiles.
Detección precoz de metabolopatias.
Supervisión del desarrollo infantil.
Salud bucodental.
Educación para la salud en la escuela.
Consulta de adultos.
Vacunación contra la gripe.
Vacunación contra el tetanos-difteria.
Vacunación de la hepatitis B a grupos de riesgo.
Prevención, control y seguimiento de la hipertensión arterial.
Prevención, control y seguimiento de la dislipemia / hiperlipemia.
Prevención, control y seguimiento de la diabetes.
Prevención, control y seguimiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
2/09 Prevención, control y seguimiento de personas VIH+.
2/10 Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados.
2/11 Atención a pacientes terminales.
2/12 Prevención y detección de
2/16 Captación y valoración de la mujer
problemas de salud en el anciano
embarazada.
(frágil o de alto riesgo).
2/17 Preparación al parto.
2/13 Prevención y detección de
2/18 Visita en el primer mes postparto.
problemas en salud mental.
2/19 Educación sexual y planificación familiar
2/14 Prevención y control de la
(información y seguimiento de métodos
tuberculosis.
anticonceptivos).
2/15 Cirugía menor.
2/20 Conocimiento del estado vacunal de la rubeola.
2/21 Atención a la mujer en el climaterio.
2/22 Prevención del cáncer de cervix.
2/23 Prevención del cáncer de mama.
Bibliografía
2/24 Prevención del cáncer de endometrio.
2/25 Tratamientos fisioterapéuticos básicos.
3/01 Bibliografía.
2/01
2/02
2/03
2/04
2/05
2/06
2/07
2/08
0/04
P re s e n t a c i ó n
El derecho fundamental e inalienable de la salud
requiere para su consecución del esfuerzo colectivo de la sociedad civil y no sólo de la aportación,
básica por otra parte, del colectivo profesional y
de las autoridades sanitarias.
Involucrar a todos lo sectores de esa sociedad en
el objetivo de la salud, requiere de herramientas
e instrumentos que puestos al alcance de todos
permitan conocer de forma exacta las necesidades asistenciales y los servicios con los que se
responde a ellas.
Sólo desde esa perspectiva podremos satisfacer
las exigencias crecientes de calidad en la atención que dispensamos.
En este contexto, la nueva Cartera de Servicios
de la Atención Primaria que hoy presentamos,
juega un papel básico, y este no es otro que el de
garantizar las prestaciones que se nos demandan.
Se convierte así en un mecanismo clave con el
que responder de forma más eficiente a los problemas de salud de la población.
En una sanidad, como la nuestra, cada vez más
interrelacionada y que busca una integración
óptima de los escalones asistenciales, los esfuer0/01
zos que estamos desplegando en la Conselleria
de Sanitat se encaminan hacia el análisis crítico
de las fronteras entre la Atención Primaria y la
Especializada y en definir las responsabilidades
de los profesionales sanitarios en cada una de
ellas.
El resultado de ese esfuerzo va a ser la ósmosis
plena de todo el Sistema y por tanto que la derivación de pacientes entre ambos niveles se convierta en un proceso ágil, natural y coordinado.
La Cartera de Servicios de Atención Primaria ha
sido diseñada de forma realista y asumible,
adaptándola a la realidad cambiante de nuestra
sanidad y al modelo asistencial que deseamos
aplicar en el futuro.
Es un documento que en definitiva, queremos
convertir en un referente del esfuerzo desplegado por un amplio colectivo de profesionales y de
Sociedades médicas valencianas; pero también
en una herramienta de trabajo útil para gestores
y profesionales y en una guía imprescindible para
el ciudadano.
A través de la definición del espacio de actuación, de la oferta de servicios que el ciudadano
va a encontrar en su centro de salud o consultorio, del tiempo que se considera adecuado para
atender cada patología, se ha procurado establecer ese marco general de atención que van a
encontrar los valencianos cuando accedan en el
futuro a ese primer nivel asistencial que hemos
dado en denominar Atención Primaria.
Serafín Castellano Gómez
Conseller de Sanitat
0/01
P r ó l o g o
Hoy ve la luz la primera edición de la Cartera de
Servicios de la Atención Primaria.
Fruto de la labor conjunta y coordinada de nuestros profesionales, así como de las Sociedades
valencianas de Medicina familiar y comunitaria,
de Medicina rural y generalista y de Medicina
General, este documento ha nacido con una
voluntad clara de consenso, tanto en su desarrollo, como en su futura aplicación.
Las sugerencias y recomendaciones aportadas
por todos aquellos profesionales que han intervenido en el proyecto, van a permitir un conocimiento más profundo y exacto del nivel de servicios que se aplican en esta primera escala de la
atención sanitaria, lo que sin duda contribuirá a
flexibilizar, funcional y territorialmente, los recursos, a aumentar la capacidad de adaptación a los
cambios que sufre el Sistema y sobre todo a la
mejora de la calidad asistencial que va a percibir
el ciudadano.
Este documento además va a ir íntimamente
unido a los objetivos y estrategias del futuro Plan
de Salud de la Comunidad Valenciana.
Un Plan, que junto a la Ley de ordenación sanitaria constituyen dos de las líneas de trabajo más
ambiciosas para los próximos años.
0/02
La consolidación del Sistema sanitario por el que
hemos apostado, exige no sólo la adopción de
fórmulas organizativas más eficientes como las
que antes mencioné, sino también requiere la
unificación del corpus legislativo en torno a una
ley que module y dinamice nuestro Sistema sanitario.
Pero para lograr que este texto legal, tenga la
operatividad necesaria, es preciso conocer de
forma exhaustiva las necesidades de salud de la
población a la que atendemos y establecer unos
objetivos adecuados a las exigencias.
Es por ello, que el Plan de Salud se convierte de
esta forma en un elemento catalizador del proceso de reordenación.
En este contexto, la Cartera de Servicios de la
Atención Primaria, juega un papel básico, y no es
otro que el de garantizar las prestaciones que se
nos demanda y por tanto se convierte así en un
mecanismo clave con el que responder de forma
más eficiente a los problemas de salud de la
población.
Marciano Gómez Gómez
Subsecretario para la Agencia Valenciana
de la Salud
0/02
I n t ro d u c c i ó n
Los servicios incluidos en Cartera se hacen de
forma integrada, interrrelacionando los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y también funcionalmente con el resto
de estructuras y niveles sanitarios.
Los servicios que la componen están dirigidos a:
1. La población infantil mediante las consultas
de Pediatría, vacunaciones infantiles, detección precoz de metabolopatías, supervisión
del desarrollo infantil (incluye revisiones escolares), salud bucodental y educación para la
salud en la escuela.
2. La población adulta a través de las consutas
de Medicina General, vacunaciones del adulto y medidas de prevención, control y seguimiento de las enfermedades mas prevalentes
y vulnerables desde Atención Primaria.
3. La mujer con los Programas de captación y
valoración de la mujer embarazada, preparación al parto, visita en el primer mes postparto, información y seguimiento de métodos
anticonceptivos, conocimiento del estado
vacunal de la rubéola, atención al climaterio y
diagnostico precoz de cánceres ginecológicos.
0/03
4. Toda la población con grupo de servicios
como es el caso de la prevención, y colaboración en el control y seguimiento de VIH,
atención domiciliaria a pacientes inmovilizados, atención a terminales, prevención y
detección de problemas de salud en el anciano frágil o de alto riesgo, prevención y detección de problemas en salud mental, prevención y control de la tuberculosis, cirugía
menor y tratamientos fisioterapeuticos básicos.
Cada servicio de la cartera tiene su correspondiente definición, los criterios de inclusión y
exclusión del servicio cuando procedan, la oferta
básica asistencial con protocolos clínicos integrados con la atención especializada y programas
de la Comunidad Autónoma, sistema de informa ción y registro normalizado, población diana e
indicadores.
La fuente de datos más importante en atención
primaria es la Historia Clínica, por lo tanto dos
servicios de cartera incluyen la apertura de las
mismas y el correspondiente registro de datos
en los contactos producidos entre el profesional
sanitario y el usuario atendido en consulta.
Los indicadores permiten una evaluación de la
Cartera en su totalidad. Unos mediante auditorias
de Historia Clínicas elegidas al azar y otros
mediante datos aportados directamente del resto
de sistemas de registros. Estos indicadores son
básicamente de cinco tipos:
1. Indicadores de cribado: permiten evaluar
las actividades de prevención secundaria en
la población diana.
0/03
2. Indicadores de cobertura: Especificados en
cada servicio. Hay que destacar que nos
basamos en prevalencias reseñadas en la
bibliografía o de otras carteras de servicios.
Pero uno de nuestros objetivos es basar los
grados de coberturas con prevalencias de
nuestra propia Comunidad.
3. Indicadores de seguimiento: Este indicador
nos informa de la calidad del proceso asistencial. En una posterior edición se definirán
en base a los protocolos los estándares mínimos de cada servicio.
4. Indicadores de resultado: También denominados indicadores de resultado intermedio en
salud. En el caso de que los resultados se
correspondan con los estándares definidos
en algunos servicios, son los que tienen
mayor impacto en la mejora de salud de cualquier comunidad. En posteriores ediciones
se introducirán indicadores de resultado final.
5. Indicadores absolutos: al carecer de estimaciones de prevalencias este indicador nos
informa del numero de personas incluidas en
determinados servicios o diagnosticadas en
un periodo de tiempo determinado. Aporta
información pero menos que los anteriores.
La Cartera de Servicios es un documento dinámico, por lo tanto será revisado periódicamente
con la finalidad de introducir o modificar determinados criterios y también ofertar nuevos servicios, cuando estos sean pertinentes.
Alberto Domínguez Carabantes
Manuel Pascual de la Torre
Coordinadores de la Cartera de Servicios
Dirección General para
la Prestación Asistencial
0/03
Consulta
de Niños
Atención sanitaria que se presta a la población
de 0 a 14 años, en los Centros de Atención
Primaria y fuera de ellos (domicilio, residencias,
escuelas, lugar accidental, etc.)
Incluye:
Excluye:
• Ofer ta bás i ca
a si stenc ial
•
Consultas a demanda del usuario.
•
Consultas programadas o concertadas.
•
Consultas clínicas y administrativas.
•
Urgencias en horario de consulta.
•
Consultas en horario de atención continuada.
Apertura de Historia Clínica a todos los usuarios
que acuden a las consultas.
Registro en la Historia Clínica de los siguientes
contenidos*:
• Diagnóstico del contacto.
• Otros diagnósticos
• Procedimientos realizados en atención primaria.
• Procedimientos realizados en atención especializada
• Plan de actuación.
• Lista de problemas.
1/01
(*) En este servicio se realizara un análisis y desarrollo de las variables que configuraran un Conjunto Mínimo Básico de Datos (clínicos y administrativos) que nos aproximara al conocimiento, de
forma homogénea, de la calidad, cantidad y casuística de las referidas consultas
Se necesita un sistema de información y registro
que permita cuantificar el Nº total de horas dedicado a la asistencia sanitaria y el tiempo por cada
usuario. Primeras visitas y sucesivas.
• Sistema de
información y registro
• Pob lació n d ia na
Historia Clínica (manual o informática).
Población de 0 a 14 años.
Se estima que, aproximadamente, el 75% de las
personas de 0 a 14 años acude, al menos una
vez al año, a este servicio.
• Indi cad ore s de
cobertura
Nº total de usuarios de 0 a 14 años con Historia
Clínica x 100 / Población estimada que acude al
menos una vez al año
Nº total de usuarios de 0 a 14 años con Historia
Clínica x 100 / Total de población asignada.
• In dicado r de
s egu imi ento
• In di cador de
resultado
1/01
Nº total de usuarios de 0 a 14 años con Historia
Clínica que tengan algún registro en el periodo
evaluado x 100 / Nº total de usuarios de 0 a 14
años con Historia Clínica abierta en el periodo
evaluado
Nº total de usuarios de 0 a 14 años con Historia
Clínica que tengan registrados la totalidad de los
criterios predefinidos de calidad en el periodo
evaluado x 100 / Nº total de usuarios de 0 a 14
años con Historia Clínica abierta en el periodo
evaluado
Va c u n a c i o n e s
Infantiles
Inmunización de la población infantil frente a
determinadas enfermedades infecciosas, según
el calendario vigente en la Comunidad
Autónoma, con el objetivo de disminuir su incidencia y contribuir a la erradicación.
• O fer ta bás i ca
asistencial
• Si st ema de
i nfo rmaci ón y re gi stro
Cumplimiento del calendario vacunal (dosis, frecuencia y vía de administración) vigente en la
Comunidad Autónoma Valenciana.
Historia clínica (manual o informática).
Registro de vacunas nominal (RVN)
Cartilla de Salud Infantil
• Pob la ci ón d ia na
• I ndicad or de
cobertura
Población de 0 a 14 años.
Nº total de usuarios de 0 a 14 años correctamente vacunados x 100 / Población diana.
1/02
Detección Precoz
de Metabolopatias
Cribado sistemático para detectar errores innatos
del metabolismo (hipotiroidismo y fenilcetonuria),
con objeto de prevenir enfermedades que son
causa de subnormalidad.
• Of er ta bás ica
asistencial
• Sist ema de
inf or maci ón y reg istr o
Toma sistemática de muestra según protocolo
Historia clínica (manual o informática).
Registro centralizado.
Cartilla de Salud Infantil
• P ob la ci ón d ia na
• Ind ic ador
de cobe rt ura
Total de nacidos vivos.
Nº de recién nacidos a los que se ha realizado la
detección precoz de metabolopatías x 100 / Total
de nacidos vivos.
1/03
S u p e rvisión del
Desarrollo Infantil
Servicio destinado a la población infantil y a sus
padres o tutores, con el objetivo de controlar el
adecuado desarrollo del niño/a sano y asegurar
el seguimiento de pacientes con patología propia.
• O fer ta bás ica
asistencial
Programa de la Comunidad Autónoma
Valenciana.
Incluye revisiones sistemáticas a los escolares
de 5-6, 11 y 14 años.
• Sist ema de
infor maci ón y reg istr o
Historia clínica (manual o informática).
Registro específico de usuarios incluidos en programa.
• Pob la ci ón d ia na
• I ndicad ore s de
cobertura
Población de 0 a 14 años.
Nº total de usuarios incluidos en el programa x
100 / Población diana.
Nº de escolares de 5-6, 11 y 14 años que se
les ha realizado la revisión x 100 / Nº total de
escolares de 5-6, 11 y 14 años.
1/04
• Ind ic ador
de s eguim ie nt o
• Ind ic ador
d e r es ult ad o
1/04
Nº total de usuarios incluidos en el programa
que tengan algún registro en la Hª Clínica x 100
/ Nº total de usuarios incluidos en el programa
que les corresponda al menos una visita al año.
Nº total de usuarios incluidos en el programa
que cumplan determinados criterios predefinidos
del programa x 100 / Nº total de usuarios incluidos en el programa que les corresponda al
menos una visita al año.
S a l u d
Bucodental
Incluye actividades de prevención y educación
bucodental. Examen oral, control de placa y de
dieta, aplicación de gel o barniz de flúor, tartrectomías, exodoncias, colocación de selladores de
hoyos y fisuras
• Pob la ci ón d ia na
Total de niños de 0 a 14 años
Total de escolares entre 6 y 14 años. Para sellado
Población estimada: 10% para sellado.
• Of er ta bás ica
asistencial
• Sist ema de
inf or maci ón y reg istr o
Actuaciones asistenciales y preventivas según
protocolo.
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico del numero de usuarios
incluidos en el programa.
Cartilla de Salud Infantil.
• Indi cad ore s de
cobertura
Nº total de niños < de 6 años que acuden a la
UOP x 100 / Nº total de niños < de 6 años.
Nº total de niños de 6 a 14 años que acuden a
la UOP x 100 / Nº total de niños de 6 a 14 años.
1/05
• Ind ic ador
de cobe rtur a
(par a s ella do)
1/05
Nº total de escolares entre 6 y 14 años a los
que se les ha aplicado selladores x 100 /
Población estimada para sellado.
Educación para
la Salud en la
E s c u e l a
Conjunto de actividades dirigidas a mejorar la
salud de la población que se encuentra en
periodo escolar. Se desarrollan en el entorno
escolar, y los objetivos son promover la adquisición de hábitos sanos y actitudes saludables en
los alumnos y contribuir a la formación en educación para la salud de los profesores.
• Pob la ción d ia na
• Of erta bási ca
asistencial
Total de niños matriculados en E.P. y E.S.O.
Actividades de educación para la salud a la
población diana
Formación y apoyo al profesorado de E.P. y
E.S.O.
• I ndi cad ore s
Numero y tipo de actividades realizadas por profesionales sanitarios en un periodo de tiempo
determinado.
Numero de profesores a los que se les ha dado
formación y apoyo en un periodo de tiempo
determinado. Especificando el tipo de materia.
1/06
C onsul ta de
A d u l t o s
Atención sanitaria que se presta a la población
mayor de 14 años, en los Centros de Atención
Primaria y fuera de ellos (domicilio, residencias,
escuelas, lugar accidental, etc.)
Incluye:
Excluye:
• Ofer ta bás i ca
asistencial
•
Consultas a demanda del usuario.
•
Consultas programadas o concertadas.
•
Consultas clínicas y administrativas.
•
Urgencias en horario de consulta.
•
Consultas en horario de atención continuada.
Apertura de Historia Clínica a todos los usuarios
que acuden a las consultas.
Registro en la Historia Clínica de los siguientes
contenidos*:
• Diagnóstico del contacto.
• Otros diagnósticos
• Procedimientos realizados en atención primaria.
• Procedimientos realizados en atención especializada.
• Plan de actuación.
2/01
(*)En este servicio se realizara un análisis y desarrollo de las variables que configuraran un Conjunto Mínimo Básico de Datos (clínicos y administrativos) que nos aproximara al conocimiento, de
forma homogénea, de la calidad, cantidad y casuística de las referidas consultas.
Se necesita un sistema de información y registro
que permita cuantificar el Nº total de horas dedicado a la asistencia sanitaria y el tiempo por cada
usuario. Primeras visitas y sucesivas.
• Sis tem a d e
inf orma ción y r egist ro
• Pobl ación di ana .
Historia Clínica (manual o informática).
Población mayor de 14 años.
Se estima que, aproximadamente, el 60% de las
personas > de 14 años acude, al menos una vez
al año, a este servicio.
• I ndicad ore s de
cobertura
Nº total de usuarios > de 14 años con Historia
Clínica x 100 / Población estimada que acude al
menos una vez al año.
Nº total de usuarios > de 14 años con Historia
Clínica x 100 / Total de población asignada.
• Indi cado r d e
seguimiento
2/01
Nº total de usuarios > de 14 años con Historia
Clínica que tengan algún registro en el periodo
evaluado x 100 / Nº total de usuarios > de 14
años con Historia Clínica abierta en el periodo
evaluado.
• Indi cado r de
resultado
Nº total de usuarios > de 14 años con Historia
Clínica que tengan registrados la totalidad de los
criterios predefinidos de calidad en el periodo
evaluado x 100 / Nº total de usuarios > de 14
años con Historia Clínica abierta en el periodo
evaluado.
2/01
Va c u n a c i ó n
contra la Gripe
Inmunización de la población frente a la Gripe, en
los Centros de Atención Primaria y en determinados casos fuera de ellos (domicilio, residencias,
etc.), con el objetivo de disminuir su incidencia y
gravedad en determinados grupos poblacionales
de riesgo y en la población general no incluida en
estos grupos.
• In dic aci one s de
la vacu na
Grupos con riesgo elevado de complicaciones:
•
Personas
65 años.
• Residentes en instituciones cerradas y
pacientes de cualquier edad y con enfermedades
crónicas.
• Niños y adultos con enfermedades crónicas
pulmonares y cardiovasculares.
• Niños y adultos con procesos crónicos no
incluidos en el grupo de riesgo anterior:
Enfermedades metabólicas incluyendo diabetes,
insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunodepresión, infección por VIH.
• Niños y adultos en tratamiento continuado
con ácido acetilsalicilico.
• Mujeres embarazadas que estén en el segundo o tercer trimestre durante la estación de la epidemia de gripe.
2/02
Grupos que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:
•
Personal sanitario y no sanitario en contacto
con personas de alto riesgo.
•
Trabajadores de los centros de crónicos.
•
Personas que cuidan o conviven con pacientes
de alto riesgo.
Otros grupos:
• Of ert a básic a
asistencial
• Sis tem a d e
inf orma ción y r egistr o
•
Personal empleado en servicios públicos o
especiales (personal sanitario, bomberos, cuerpos de seguridad, transportes, etc.)
•
Población general, que incluye a todas las personas que no pertenecen a ningún grupo de
riesgo y que deseen vacunarse.
Mecanismos de información, captación, mantenimiento de la red del frío, administración de la vacuna (intramuscular en el deltoides y en embarazadas
después del primer trimestre de la gestación).
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de vacunas nominal (RVN).
• Pobl ac ió n di an a
Población total y especialmente a los grupos de riesgo
especificados en el apartado de "criterios de riesgo".
Se estima que aproximadamente el 15% de la
población menor de 65 años se encuentra con crite rios de riesgo.
• Ind ica dor de
cobe rt ura ( de 65 años)
• I ndi ca dor de co bertur a
(población < de 65 años con criterio de
riesgo y población general)
2/02
Nº total de personas de 65 años vacunadas contra la Gripe durante la campaña vacunal x 100 /
Población de 65 años.
Nº total de personas < de 65 años vacunadas contra
la Gripe durante la campaña vacunal x 100 /
Población estimada con criterio de riesgo < de 65 años.
Va c u n a c i ó n
c o n t r a e l
Te t a n o s - D i f t e r i a
Inmunización contra el Tétanos y Difteria de todos
los adultos mayores de 14 años, con el objetivo de
disminuir el numero de susceptibles entre los mismos
• Indi c ac io ne s de
la va c una
• Ofe rta b ás ica
asistencial
•
Todos los adultos no inmunizados previamente.
•
Todos los adultos en los que sea precisa la
administración de una dosis de recuerdo.
Mecanismos de información, captación, mantenimiento de la red del frío y administración de la vacuna (siempre intramuscular en región deltoidea).
Administrar preferentemente, el preparado de vacuna antitetánica y antidiftérica (Td), dada las bajas
tasa de anticuerpos frente a la difteria en la población adulta. Excepto en embarazadas* que se utilizara exclusivamente la vacuna antitetánica (T).
(*) En fase de revisión la administración de (Td) en la embarazada.
Cumplir la pauta de vacunación completa (T o Td) en
adultos no inmunizados previamente con tres dosis
(0, 1 y 12 meses) para seguir posteriormente con
una dosis de recuerdo cada 10 años.
Cuando el individuo ha recibido una primovacunación correcta durante la infancia, con la correspon2/03
diente dosis de recuerdo a los 14 años, debe seguir
recibiendo una dosis cada 10 años durante toda la
vida.
• Si ste m a de
inf o rm ac ió n y reg is t ro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de vacunas nominal (RVN)
• Po bl ac ió n dia na
• In dic ador d e
cobertura
2/03
Población mayor de 14 años.
Nº de personas > 14 años vacunadas correctamente de tétanos-difteria según protocolo x 100 /
Población diana.
Vacunación de la
Hepatitis B a
Grupos de Riesgo
Inmunización de la población contra la Hepatitis
B, con el objetivo de disminuir su incidencia y sus
complicaciones, en grupos de población con
mayor riesgo de padecer la infección.
• Indic ac ione s de
l a vac una
Grupos con riesgo:
• Personal de servicios sanitarios, funcionarios
de prisiones, policías, bomberos, barrenderos,
etc.
• Contactos íntimos y convivientes de portadores del Virus de la Hepatitis B.
• Personas sometidas a hemodiálisis, receptores de transfusiones sanguíneas o hemoderivados y transplantes.
• Residentes y trabajadores en instituciones
para disminuidos psíquicos.
•
Personas con contactos sexuales múltiples.
• Personas sometidas a punciones percutáneas (usuarios de drogas por vía parenteral, tatuajes, acupuntura, etc.)
•
Reclusos de larga estancia.
•
Internados en instituciones cerradas.
2/04
• Ofer ta bá sica
asistencial
•
Personas que viajen a países de alta preva
lencia.
•
Determinados casos que concurran circuns
tancias especificas que así lo aconsejen.
Mecanismos de información, captación, mantenimiento de la red del frío, y criterios según protocolo de administración de la vacuna.
Cumplir la pauta de vacunación completa con
tres dosis: (0, 2 y 6 meses).
• Sist ema de
in fo rmaci ón y re gi st ro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de vacunas nominal (RVN).
• Po blaci ón diana
Población mayor de 14 años. Especialmente a
los grupos de riesgo especificados anteriormente.
Se estima para el calculo de coberturas que
aproximadamente el 2% de la población se
encuentra con criterios de riesgo.
• I ndicad or de
cobertura
2/04
Nº de personas > 14 años vacunadas correctamente de Hepatitis B según protocolo x 100 /
Población estimada.
Prevención, Control y
Seguimiento de la
Hipertensión Arterial
Servicio protocolizado que se presta con el objetivo de disminuir la incidencia, la prevalencia y las
complicaciones de la hipertensión arterial. Para
alcanzar este objetivo es preciso poner en marcha un proceso que abarca desde la prevención
primaria, la detección precoz de los hipertensos,
su tratamiento más adecuado, la normalización
de las cifras de PAy, finalmente, la garantía de un
seguimiento indefinido.
Cribado:
Cr ite r ios de
inclusión:
• En la Historia Clínica de personas > de 14
años quedara registrada, una medición de la
presión arterial:
• Al menos cada 4 años en personas entre
14 y 40 años.
• Al menos cada 2 años en personas mayo
res de 40 años.
• Todo paciente incluido en programa deberá
haber sido diagnosticado mediante la media de 3
tomas de presión arterial separadas por un máximo de 2 meses. La presión arterial sistolica
media será igual o superior a 140 mm Hg y/o la
presión arterial diastolica media será igual o
superior a 90 mm Hg.
2/05
• Pacientes con diagnostico de hipertensión
arterial previo a la apertura de la Historia clínica
• Paciente con una presión arterial sistolica
mayor de 180 mm Hg y/o una presión arterial
diastolica mayor o igual a 110 mm Hg.
• O fer ta bás ic a
asistencial
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación.
Censo actualizado de todas las personas diagnosticadas de hipertensión arterial.
• S iste ma de
i nfo rmac ión y re gi stro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad especifico.
• P oblaci ón diana
Total de personas > de 14 años.
Hipertensos estimados: 20% de la población
diana.
• I ndica dor de
cribado
• Ind ic ador d e c ober tu ra
(diagnósticos)
2/05
(Nº de Historias clínicas de 14 a 40 años con
registro de PA en los últimos 4 años) x 100 + (Nº
de Historia Clínicas de > de 40 años con registro
de PA en los últimos 2 años) x 100 / Nº de
Historia Clínicas revisadas.
Nº de pacientes hipertensos diagnosticados x
100 / Nº de pacientes hipertensos estimados.
• I ndicado r de
seguimiento
• Indi cado r de
resultado
Nº de pacientes hipertensos diagnosticados con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes hipertensos diagnosticados.
• El objetivo general es reducir y mantener las
cifras de PA por debajo de 140 y 90 mmHg para
la PAS y la PAD, respectivamente.
• En determinados grupos de pacientes ( como
es el caso de los hipertensos diabéticos), los
resultados de dos estudios recientes (HOT y
UKPDS) avalan la recomendación de conseguir
un control más estricto de la PA con cifras <
135/85 mmHg.
• En hipertensos con insuficiencia renal o
Insuficiencia cardiaca, la recomendación también
es un control más estricto de la PA con cifras <
130/85 mmHg..
• En hipertensos con Insuficiencia renal (+ pro teinuria > 1 gr/día), la recomendación es un con trol de la PA < 125/75 mmHg.
• En pacientes de riesgo cardiovascular bajo o
intermedio (grupos A y B) que ya reciben dos o
más fármacos y en la HTA sistólica aislada,
puede considerarse como "aceptable" un control
parcial o intermedio de la PA cuando las cifras
son < 160/95 mmHg.
Grupo de riesgo A: Personas con PA normal o alta o
HTA estadios 1, 2 o 3 sin factor de ries go cardiovascular (FRC), afectación de órganos diana (AOD) ni enfermedad cardiovascular asociada.
2/05
Grupo de riesgo B: Personas con PA normal o alta o
HTA estadios 1, 2 o 3 sin AOD ni enfermedad cardiovascular asociada, pero que presenten uno mas de los
FRC, excepto diabetes mellitus. La mayor parte de
pacientes hipertensos están en este grupo.
Grupo de riesgo C: Personas con PA normal o alta o
HTA estadios 1, 2, 3, con enfermedad cardiovascular o
AOD. Los pacientes que tienen insuficiencia renal, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca podrían beneficiarse de un tratamiento farmacológico precoz, si están
en rango de PA normal-alta.
Nº de pacientes incluidos en protocolo con PA <
140/90* x 100 / Nº de pacientes hipertensos diagnosticados con seguimiento protocolizado.
(*) Con la excepción de determinados grupos de pacientes descritos anteriormente.
2/05
Prevención, Control
y Seguimiento de la
Dislipemia/Hiperlipemia
Servicio protocolizado que se presta con el objetivo de disminuir la incidencia, la prevalencia y las
complicaciones de la hipercolesterolemia. Para
alcanzar este objetivo es preciso poner en marcha un proceso que abarca desde la prevención
primaria, la detección precoz de las hipercolesterolemias, su tratamiento más adecuado, la normalización de las cifras de colesterol y, finalmente, la garantía de un seguimiento indefinido cuando proceda.
Cribado:
Cri te rio s de
inclusión:
• En la Historia Clínica de personas mayores
de 14 años quedara registrada una determinación de colesterol total:
• En varones entre 35 y 65 años y en muje
res entre 45 y 65 años al menos cada 5
años.
• En mayores de 65 años, al menos una si
no se hubiera realizado antes.
• Prevención primaria: Todo paciente incluido
en programa deberá haber sido diagnosticado de
hipercolesterolemia, en nuestro medio, se establecerá cuando la media obtenida a partir de dos
determinaciones de colesterol total es igual o
superior a 250 mg/dl (6,5 mmol/l).
2/06
• Prevención secundaria: En los pacientes
con enfermedad vascular isquémica de cualquier
localización, el diagnóstico se establecerá con
una concentración de colesterol total igual o
superior a 200 mg/dl (5,2 mml/l).
• Pacientes con diagnóstico de hipercolesterolemia previo a la apertura de la Historia clínica
Cr ite ri o de
exclusión:
• O fe rta bási ca
asistencial
•
Pacientes mayores de 75 años.
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación.
Censo actualizado de todas las personas diagnosticadas de hipercolesterolemia.
• S iste ma de
i nformac ió n y regi stro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad especifico.
• Poblaci ón diana
Total de personas > de 14 años.
Hipercolesterolemias estimadas: 20% de la
población diana.
• Indica dor de
cribado
2/06
(Nº de Historia Clínicas de varones entre 35 y 65
años y de mujeres entre 45 y 65 años con registro de colesterol total en los últimos 5 años) x 100
+ (Nº de Historias Clínicas de > de 65 años con
al menos un registro de colesterol total sino se
había realizado antes) x 100 / Nº de Historias
Clínicas revisadas.
• I ndi cad or de cob ertur a
(diagnósticos)
• I ndi cado r de
seguimiento
• Indi cado r d e
resultado
Nº de pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia x 100 / Nº de pacientes con hipercolesterolemia estimados
Nº de pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia con seguimiento protocolizado X 100 / Nº
de pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia.
Se considera (en prevención primaria) cifras de
buen control en pacientes diagnosticados de
hipercolesterolemia a valores < 250 mg/dl (media
de las dos ultimas determinaciones).
Nº de pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia con cifras de buen control X 100 / Nº de
pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia.
2/06
Prevención, Control
y Seguimiento
de la Diabetes
Seguimiento protocolizado que se presta a toda
persona cuyo proceso patológico pertenece a un
grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia debida a defectos en la
secreción de insulina, en la acción de la insulina
o de ambas. Incluye actividades de prevención y
seguimiento.
Cribado:
En la historia Clínica quedara registrada una
medición de la glucemia plasmática:
• En personas mayores de 45 años al menos
cada 3 años.
• Anualmente y a cualquier edad, en personas
con algún factor de riesgo relacionado a continuación:
• Indice de masa corporal (IMC) > 27.
• Diabetes en familiares de primer grado.
• Etnias de alto riesgo.
• Macrosomía y/o diabetes gestacional pre
via.
• Colesterol-HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos
250 mg/dl.
• Hipertensión arterial.
• Diagnóstico previo de intolerancia a la glu
cosa (ITG)* o glucemia basal alterada
(GBA)**
(*) Glucemia de 140-199 mg/dl (a las 2 horas de TTOG con
75 gr).
(**)Glucemia basal de 110-125 mg/dl
2/07
C ri te ri os de
inclusión:
Todo paciente incluido en programa deberá
haber sido diagnosticado con los criterios que se
relacionan a continuación:
• Glucemia basal plasmatica en ayunas igual o
superior a 126 mg/dl confirmado en dos ocasiones.
• Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl
mas signos y síntomas clásicos de Diabetes.
• Glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral
con 75 grs de glucosa (TTOG) igual o superior a
200 mg/dl en dos o más ocasiones.
• Pacientes con diagnostico de diabetes previo
a la apertura de la Historia clínica.
Cri ter io de
exclusión:
• Ofe rta básica
asistencial
•
Diabetes gestacional.
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación.
Censo actualizado de todas las personas diagnosticadas de diabetes.
• Sist ema de
info rmaci ón y re gi st ro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad especifico.
• P oblación di ana
Población total.
Diabetes estimadas: 6% de la población diana.
2/07
•I ndi cad ore s de
cribado
Nº de Historia Clínicas de mayores de 45 años
con registro de glucemia plasmatica en los últimos tres años x 100 / Nº de Historia Clínicas
revisadas
Nº de Historia Clínicas (de cualquier edad con
algún factor de riesgo) con registro de glucemia
plasmatica en el ultimo año x 100 / Nº de Historia
Clínicas revisadas
• Indi cad or de cob ertur a
(diagnósticos)
• I ndi cado r de
seguimiento
• I ndicad ore s de
resultado
Nº de pacientes diagnosticados de diabetes x
100 / Nº de pacientes con diabetes estimados.
Nº de pacientes diagnosticados de diabetes con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de diabetes
Se considera criterio de buen control en pacien tes diagnosticados de diabetes cifras de
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)* menores de
6,5, aceptable entre 6,5 y 7,5 y deficiente mayo res de 7,5.
(*)Los valores de referencia de la Hemoglobina Glucosilada pueden
variar según el método del laboratorio. Se considera buen control
cifras hasta 3 DE por encima de la media del laboratorio; aceptable
de 3 a 6 DE y deficiente a valores superiores a 6 DE.
Nº de pacientes diagnosticados de diabetes con
cifras de buen control x 100 / Nº de pacientes
diagnosticados de diabetes.
Nº de pacientes diagnosticados de diabetes con
cifras de control aceptable x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de diabetes.
2/07
P revención, Control y
Seguimiento de la
E n f e rmedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC)
Seguimiento protocolizado que se presta a toda
persona cuyo proceso se caracteriza por una
obstrucción al flujo aéreo, debido a la existencia
de una bronquitis crónica y/o enfisema. Incluye
actividades de prevención, control y seguimiento.
Crit er io s de
sospecha:
Cr ite r ios de
inclusión:
• Of er ta bás ica
asistencial
•
Personas con historia de tabaquismo.
•
Infecciones respiratorias ( vías bajas) de
repetición.
•
Disnea progresiva.
•
Patrón espirometrico obstructivo (cociente
FEV1/CVF menor del 80%)
•
Pacientes con diagnostico de EPOC previo a
la apertura de la Historia Clínica
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria y
rehabilitación respiratoria), seguimiento y criterios de derivación.
Censo actualizado de todas las personas diagnosticadas de EPOC.
2/08
• S is te ma de
i nf orm ac ió n y r egistro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad especifico.
• Poblaci ón diana
Población total.
EPOC estimada: La prevalencia oscila entre un
4% y 7%. Para efectos del calculo de coberturas
se estimara un 4% de la población total.
• In dic ador d e c obert ura
(diagnósticos)
• Indica dor de
seguimiento
• Indi cador de
resultado
Nº de pacientes diagnosticados de EPOC (con
patrón espirometrico) x 100 / Nº de pacientes con
EPOC estimados (4%).
Nº de pacientes diagnosticados de EPOC con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EPOC.
Es difícil precisar cuando se encuentra controla do un enfermo diagnosticado de EPOC, pero se
pueden considerar como criterios de buen control
los siguientes:
• El paciente ha abandonado el habito de fumar
•
Si el enfermo ha dejado de fumar:
-Caída anual del FEV1 aproximadamen
te un 50% menor a la caída anual obser
vada antes del abandono del habito
tabáquico.
-Disminución del Nº de agudizaciones
respecto a los años anteriores.
2/08
Nº de pacientes diagnosticados de EPOC que
han dejado de fumar x 100 / Nº de pacientes
fumadores diagnosticados de EPOC.
Prevención, Control
y Seguimiento
de Personas VIH+
Prevención de la infección en población general
y colaboración en el seguimiento protocolizado a
pacientes infectados. Con el objetivo de disminuir
la incidencia y las complicaciones de la infección
por VIH.
Crit er io s de
riesgo:
• Of erta bás ica
asistencial
•
Personas que recibieron transfusión de sangre o hemoderivados antes del año 1986.
•
Personas que recibieron transplante de órganos antes del año 1986.
•
Usuarios de drogas por vía parenteral.
•
Promiscuidad sexual.
•
Prostitución, usuarios de la misma y sus parejas.
•
Hijos/as de madres VIH+.
•
Inoculación accidental en personal sanitario o
no sanitario.
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación a atención
especializada.
2/09
Pruebas serologicas de diagnóstico de la infección:
•
•
•
• Si stem a de
in form aci ón y re gi stro
Solicitud voluntaria del interesado.
Personas incluida en los grupos con
criterios de riesgo.
Presencia de determinadas enfermeda
des que comparten riesgo o inducen a
sospecha clínica de infección por VIH.
En este servicio es prioritario garantizar y respe tar la confidencialidad del diagnóstico.
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad especifico de forma cuantitativa.
• Po bl aci ón di ana
• Indi ca dor de
infección
• Indica dor de
seguimiento
2/09
Población total.
Nº de pacientes diagnosticados de infección por
VIH en un periodo de tiempo determinado.
Nº de pacientes diagnosticados de infección por
VIH con seguimiento protocolizado x 100 / Nº de
pacientes diagnosticados de infección por VIH.
A t e n c i ó n
Domiciliaria
a Pacientes
Inmovilizados
Seguimiento protocolizado que se presta a
pacientes inmovilizados en el domicilio. Este servicio se dirige a personas, que por cualquier
causa, se encuentran con un grado de inmovilización (previsiblemente superior a dos meses) y
que solo pueden recibir atención sanitaria en el
domicilio.
Cr ite r ios de
inclusión:
• Personas que se ven obligadas a estar en
cama y que solo pueden levantarse con ayuda de
otras personas.
• Personas que tienen dificultad importante
para desplazarse dentro de su propio domicilio
y/o que les impide salir del mismo.
• Of erta bási ca
asistencial
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria y
de apoyo a usuarios y cuidadores), seguimiento
y criterios de derivación.
El proceso asistencial constara como mínimo de
la realización de visitas domiciliarias protocolizadas, según necesidades en cada caso.
• Si stem a de
inf orm ación y reg is tro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico.
2/10
• Po bl aci ón diana
Total de personas inmovilizadas.
Población estimada: A efectos del calculo de
coberturas se considera un 15% de la población
> 65 años. Pero el servicio debe prestarse a cualquier persona independientemente de la edad.
• I ndi cad or de
cobertura
• I ndicad or de
seguimiento
2/10
Nº de personas incluidas en el servicio x 100 /
Población estimada.
Nº de pacientes incluidas en el servicio con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes incluidos en el servicio.
Atención a
P a c i e n t e s
Terminales
Seguimiento protocolizado que se oferta a las
personas con un pronostico de vida inferior a 6
meses, como consecuencia de enfermedad incurable sin posibilidades de respuesta razonable a
tratamientos específicos, según la evidencia
científica. "Esta definición se considera criterio de
inclusión para el servicio".
• O fer ta bás ica
asistencial
• Sist ema de
infor maci ón y reg istr o
Protocolo clínico que contemple plan de actuación (incluyendo educación sanitaria y de apoyo
a pacientes y cuidadores), seguimiento y criterios
de derivación.
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico.
• Pob la ci ón d ia na
Total de personas en situación terminal.
Población estimada: Según las recomendaciones
de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos
se estima en un 0,30% de la población general.
• I ndicado r de
cobertura
Nº pacientes incluidos en el servicio x 100 /
Población estimada.
2/11
• I ndi cado r de
seguimiento
2/11
Nº de pacientes incluidos en el servicio con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes incluidos en el servicio.
Prevención y Detección
de Problemas de
Salud en el Anciano
(frágil o de alto riesgo)
Cr it er io s de
i ncl us ión de
a nci an o f rág il
o d e alt o r ie sgo ,
se gú n O MS :
Actuaciones especificas dirigidas a las personas
mayores de 65 años consideradas frágiles o de
alto riesgo, según los criterios de inclusión que se
contemplan a continuación. Incluye actividades
de prevención, control y seguimiento.
• Patología crónica invalidante (física y/o psíquica).
•
Polimedicados (mas de 5 fármacos).
•
Vivir solo/a.
• Edad avanzada (La OMS propone que se
consideren a los mayores de 85 años. Pero en la
actualidad la tendencia es que se seleccionen a
las personas de mas de 80 años).
•
Hospitalización en los últimos tres meses.
•
Viudedad reciente (ultimo año).
• Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud.
"La presencia de uno o más de los 7 criterios
será suficiente para considerar "anciano frá gil o de alto riesgo".
2/12
• Of erta bá si ca
asistencial
Identificar al anciano frágil o de alto riesgo,
mediante una Valoración Geriátrica Global (VGG)
que se define como el proceso diagnostico multidimensional e interdisciplinario (medico, enfermería y trabajo social) que permite detectar y cuantificar las incapacidades y problemas médicos, funcionales, mentales y sociofamiliares:
• Evaluación funcional: Valoración del grado
de dependencia para realizar las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD):
• AVD básicas: Indice de Katz y/o de
Barthel.
• AVD instrumentales: Escala de Lawton y
Brodie.
• Evaluación clínica: Diagnósticos actuales y
pasados, función perceptiva (Audición y visión),
autopercepción de la salud o incapacidad, incontinencia, deterioro cognitivo, etc.
• Evaluación mental: Función cognitiva
(MMSE de Folstein, MEC de Lobo, etc.) y función
emocional (escala geriátrica de depresión de
Yesavage y/o escala de ansiedad y depresión de
Goldberg.)
• Evaluación social: Actividades sociales,
relaciones sociales, soporte social y recursos
sociales. Cuestionarios:
• Apgar-familiar.
• Escala de reajuste social de Holmes y
Rahe
• Otros (especificar)
Protocolo clínico que contemple escalas de valoración, plan de actuación (incluyendo educación
sanitaria, de apoyo al cuidador, promoción y prevención), seguimiento y criterios de derivación.
2/12
• Si stem a de
inf or m aci ón y regis tr o
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico.
• Pob la ción d ia na
Total de personas mayores de 65 años.
Ancianos frágiles estimados: 15% de la población
diana.
• I ndicado r de
cobertura
• I ndicado r de
seguimiento
Nº de ancianos frágiles o de alto riesgo incluidos
en el servicio x 100 / Ancianos frágiles o de alto
riesgo estimados.
Nº de pacientes incluidos en el servicio con
seguimiento protocolizado x 100 / Nº de pacientes incluidos en el servicio.
2/12
Prevención y
Detección de
Problemas en
Salud Mental
Servicio que se oferta a toda la población con el
objetivo de disminuir la incidencia, prevalencia y
complicaciones de los problemas de salud mental, vulnerables desde atención primaria.
El malestar psicológico suele recogerse en los
estudios poblacionales mediante la aplicación del
General Health Questionaire (GHQ), de fácil y
práctico manejo. Muchos han sido los autores
que en España han aplicado este instrumento,
con oscilaciones que van del 18% al 42% de personas con malestar psicológico en la población
general, pero con valores medios de alrededor
del 25%.
• O fer ta bás ica
asistencial
• Pob la ci ón d ia na
Protocolos clínicos que contemple prevención,
detección, plan de actuación (incluyendo educación sanitaria), seguimiento y criterios de derivación.
Población total.
Población estimada con problemas de salud
mental: Se considera un 20% de la población
total a efectos orientativos de prevalencia para el
calculo de coberturas.
2/13
• Sist ema de
inf or maci ón y r eg is tr o
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de morbilidad que se especifique.
• I ndi ca dor de
co ber tur a (d iag nós ti cos)
• I ndicado r de
seguimiento
2/13
Nº de pacientes diagnosticados de problemas de
salud mental x 100 / Nº de pacientes con problemas de salud mental estimados.
Nº de pacientes diagnosticados de problemas de
salud mental con seguimiento protocolizado x
100 / Nº de pacientes diagnosticados de problemas de salud mental.
Prevención y
Control de la
Tu b e r c u l o s i s
Atención sanitaria que se oferta a toda persona
con sospecha o diagnóstico de Tuberculosis. El
objetivo es disminuir la incidencia, prevalencia,
complicaciones y evitar la transmisión de esta
infección.
Cr it er io s de
inclusión:
• Of erta bás ica
asistencial
•
Sospecha o diagnóstico de la enfermedad.
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación.
Realizar despistaje de infección y enfermedad
tuberculosa en los siguientes grupos de riesgo*:
•
Contactos de enfermos tuberculosos.
•
Infectados por VIH.
•
Consumidores de drogas por vía parenteral.
• Personas con factores de riesgo de infección
tuberculosa:
• Diabetes mellitus.
• Terapia corticoidea y/o inmunosupresora.
• Insuficiencia renal crónica.
• Enfermedades hematológicas, como leucemias, linfomas, hemofilia, etc.
• Carcinomas de cabeza y cuello.
2/14
•
Desnutrición o perdidas de peso importantes.
• Silicosis.
• Gastrectomizados y/o con by-pass yeyunoileal.
• Inmigrantes procedentes de países de alta
endemia de tuberculosis (Asia, Africa, Oceanía y
Latinoamérica).
• Residentes y empleados en instituciones
cerradas (prisiones, asilos, etc.).
• Trabajadores sanitarios en contacto con personal de riesgo.
• Factores sociales: Indigentes, hacinamiento,
etc.
(*) La definición de estos grupos de riesgo, se debe valorar de forma
flexible, ya que, en un momento dado, el riesgo de infección tuberculosa en un grupo puede disminuir, y sin embargo, a raíz de los
datos epidemiológicos obtenidos de los sistemas de registro de la
tuberculosis, se pueden incluir otros grupos nuevos.
• Si stem a de
in form aci ón y re gi stro
Historia Clínica (manual o informática).
EDO.
• Pobl aci ón di ana
Población total.
Población estimada: En laComunidad Valenciana
la incidencia es de aproximadamente 20 casos
por 100.000 habitantes. Pero existe variabilidad
geográfica.
• I ndi cador
2/14
Numero de pacientes diagnosticados de infección
tuberculosa en un periodo de tiempo determinado.
C i r u g i a
M e n o r
Atención sanitaria de procesos que requieren
procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones que cumplan los criterios de inclusión especificados en el protocolo, que se realizan en tejidos superficiales. Generalmente, precisan anestesia local y tienen escaso riesgo y complicaciones postquirurgicas. Las técnicas más utilizadas
son la exeresis quirúrgica y la crioterapia.
P ro c eso s
incluidos:
•
Abcesos (incluye forúnculos y panadizos).
•
Uñas encarnadas.
•
Verrugas.
•
Lipomas.
•
Desbridamiento herida.
•
Cuerpo extraño de piel y subcutáneo.
•
Fibroma.
•
Papiloma.
•
Quiste sebáceo.
•
Otros: Especificando tipos de procesos y procedimientos.
2/15
Excluye:
• Of erta bá si ca
asistencial
•
Suturas y lavados de heridas.
Debe de existir en el centro un Protocolo de
Cirugía Menor incluyendo: procesos, técnicas,
procedimientos y plan de seguimiento.
Asegurar en los casos necesarios el análisis anatomopatologico.
• Si stem a de
in fo rm ación y re gist ro
Historia Clínica (manual o informática).
Existencia en el centro un sistema de registro
centralizado de intervenciones y en la Historia
Clínica del paciente según protocolo.
• Po bl ación di ana
Población total.
Población estimada: un 0,60 % de la población
total es susceptible de este servicio.
• Indi cad or de
cobertura
2/15
Nº total de intervenciones realizadas en un año x
100 / Población estimada.
Captación y
Valoración de la
Mujer Embarazada
Seguimiento protocolizado que se oferta a las
mujeres embarazadas y a sus parejas de manera coordinada con atención especializada.
• O fer ta bás i ca
asistencial
Protocolo clínico que contemple plan de actuación (incluyendo educación sanitaria), seguimiento y criterios de derivación.
Registro en la Historia Clínica de las actividades
realizadas.
• Si stem a de
inf or m aci ón y regis tr o
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico del numero de embarazadas
captadas y valoradas.
• Pob la ci ón d ia na
Total de gestantes.
Población estimada: Total de nacidos vivos en el
año.
• I ndicado r de
cobertura
• I ndicado r de
seguimiento
Nº total de gestantes captadas y valoradas en un
año x 100 / Población estimada.
Nº total de gestantes con seguimiento protocolizado
x 100 / Nº total de gestantes captadas en un año.
2/16
Preparación
a l P a r t o
Atención protocolizada que se oferta a las muje res embarazadas y a sus parejas, con el objetivo
de preparar para el momento del parto y en los
cuidados iniciales del recién nacido.
• Of er ta bás ica
asistencial
Actividad dirigida a grupos de mujeres embarazadas y a sus parejas.
Registro en la Historia Clínica: Sesiones realizadas y cuidados del recién nacido.
• Sist ema de
infor maci ón y reg istr o
Historia Clínica (manual o informática)
Registro especifico del numero de embarazadas
que han recibido preparación al parto.
• Pob la ci ón d ia na
Total de gestantes.
Población estimada: Total de nacidos vivos en el
año.
• I ndicado r de
cobertura
Nº total de gestantes incluidas en el servicio de
preparación al parto en un año x 100 / Población
estimada.
2/17
Visita en el Primer
Mes Postparto
Seguimiento protocolizado que se realiza, en el
Centro o en el domicilio, a la puerpera y al recién
nacido, con el objetivo de valorar la salud de
ambos.
• O fer ta bás i ca
asistencial
Realizar una visita puerperal. Será en el domicilio de la puerpera, en aquellos casos donde la
valoración del equipo indique riesgo social.
Protocolo clínico que contemple exploración de la
puerpera (valorando su estado de animo), exploración del recién nacido, promoción de la lactancia materna y cuidados de la puerpera y del
recién nacido. Derivación a otros servicios:
Metabolopatias, Vacunaciones, Supervisión del
Desarrollo Infantil, Planificación Familiar y
Atención Temprana.
El proceso asistencial constara como mínimo de
1 visita con los contenidos que figuran en el protocolo.
Registro en la Historia Clínica de las actividades
realizadas.
• Si st ema de
infor maci ón y reg is tr o
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico del numero de mujeres a las que
se les ha realizado la visita en el primer mes postparto.
2/18
• P oblaci ón diana
Total de puerperas.
Población estimada: Total de nacidos vivos en el
año.
• I ndicad or de
cobertura
2/18
Nº total de puerperas visitadas en un año x 100 /
Población estimada.
Educación Sexual y
Planificación Familiar
(Información y
seguimiento de métodos
anticonceptivos)
Potenciar conocimientos y actitudes saludables
ante la sexualidad. Ofrecer medios y recursos que
contribuyan a reducir la tasa de embarazos no
deseados y abortos. Prevenir las enfermedades
de transmisión sexual y la infección por VIH.
• Ofer ta bási ca
asistencial
• Si stem a de
inf or m ación y regis tr o
Protocolo clínico que contemple plan prevención,
de actuación (incluyendo educación sanitaria),
seguimiento y criterios de derivación.
Historia Clínica (manual o informática).
Registro del COF.
• Pob la ci ón d ia na
Total de mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y
total de población adolescente y joven.
"Para la cobertura de cartera solo se centrara en
información y seguimiento de métodos anticon ceptivos. Total de mujeres de 15 a 49 años".
• I ndicado r de
cobertura
Nº total de mujeres de 15 a 49 años incluidas en
el servicio x 100 / Nº de mujeres de 15 a 49 años.
2/19
Conocimiento del
Estad o Vac un a l
de la Rubeola
Servicio dirigido al conocimiento del estado de
inmunización frente a la rubéola en todas las
mujeres en edad fértil, con el objetivo de disminuir la incidencia de la embriopatía rubeólica en
las mujeres gestantes.
• O fer ta bás ica
asistencial
Investigación sistemática del estado vacunal de
la población femenina en edad fértil.
En el caso de que no existiera evidencia de vacunación o hubiera dudas, se procederá a vacunar.
Para vacunar no es necesario hacer medición
previa de anticuerpos. La vacuna no tiene efectos adversos o contraindicaciones en personas
previamente vacunadas.
Siempre recomendar medidas de anticoncepción
durante los tres meses postvacunación en mujeres en edad fértil.
• Pob laci ón d ia na
• Si stem a de
inf orm ación y reg is tr o
Mujeres en edad fértil (15 a 49 años).
Historia Clínica (manual o informática).
Registro de vacunas nominal (RVN).
2/20
• I ndi cad or de
cobertura
2/20
Nº total de mujeres de 15 a 49 años inmunizadas
frente a la rubéola x 100 / Nº de mujeres de 15 a
49 años.
Atención a la
Mujer en el
Climaterio
Atención protocolizada que se oferta a las mujeres que han superado la edad fértil con el objetivo de mejorar su calidad de vida con acciones de
promoción, prevención y asistencia de manera
coordinada con atención especializada.
Crit er io de
inclusión:
• Of erta bás ica
asistencial
• Sistem a de
inf orm ación y reg is tro
• Mujeres que acuden a la consulta por cualquier motivo y presentan síntomas relacionados
con el climaterio.
Programa de la Comunidad A u t ó n o m a
Va l e n c i a n a .
Historia Clínica (manual o informática).
Registro especifico.
• Pob la ción d ia na
Total de mujeres mayores de 45 años postmenopausicas y menores de 45 años con menopausia
precoz o quirúrgica.
Para el calculo de coberturas se utiliza el total de
mujeres mayores de 45 años.
• Indi cado r de
cobertura
Nº de mujeres > de 45 años postmenopasicas
incluidas en el servicio x 100 / Total de mujeres >
de 45 años.
2/21
P revención del
Cáncer de Cervix
Fac tor e s de
ri es go
( pe nd ie n t es d e a c tu a l iz ar
por l a C o mi s i ó n ) :
• O fer ta bás i ca
asistencial
Servicio que se oferta a la población con el objetivo de diagnosticar precozmente y prevenir las
complicaciones del cáncer de cervix. Incluye prevención, valoración y participación en el seguimiento protocolizado.
•
Coito inicial en edad temprana (antes de los
20 años).
•
Múltiples compañeros sexuales.
•
Compañero sexual que ha tenido múltiples
compañeras (pareja de riesgo).
•
Antecedente de enfermedad venérea.
•
Antecedente de infección por virus del papiloma humano (VPH).
•
Seropositividad para el VIH con recuentos
bajos de linfocitos CD4 < de 400/mm3.
•
Antecedente de neoplasia cervical intraepitelial (NCI).
Protocolo de la Comunidad Autónoma
Valenciana. Pendiente de revisión por la
Comisión.
2/22
Realizar cribado a las mujeres de 35 a 65 años
de edad sexualmente activas o que han mantenido relaciones sexuales completas en el pasado.
Se recomienda la realización inicial de dos citologías de Papanicolaou con un intervalo de un año
entre ambas (básicamente con la finalidad de
detectar los eventuales falsos negativos); posteriormente, cada 3 años.
A Las mujeres de más de 65 años que no se
hayan practicado ninguna citología en los últimos
5 años, se deberían practicar 2 citologías con un
año de intervalo entre ambas y, si son normales,
no proseguir con el cribado.
• Si stem a de
in fo rm aci ón y re gis tro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro centralizado INFOPAT (sistema de
registro de los servicios de Anatomía Patológica).
• Po bl aci ón diana
Mujeres sexualmente activas de 35 a 65 años.
Grupos de riesgo a cualquier edad.
• I ndi cad or de
cribado
• I ndicado res d e
pro ces o y res ult ad o
2/22
Nº de Historia Clínicas de mujeres entre 35 y 65
años sexualmente activas con registro de citología en los 3 últimos años x 100 / Nº de Historias
Clínicas revisadas.
INFOPAT permite sacar una serie de estadísticas
sobre proceso y resultado de las citologías ginecológicas.
P revención del
Cáncer de Mama
Participación en el programa de diagnostico precoz del cáncer de mama de la Comunidad
Autónoma Valenciana, mediante sensibilización
de la población diana para que acudan a las unidades al ser citadas, y seguimiento de mujeres
con patología tumoral detectada. Incluye asistencia sanitaria ante sospecha de patología mamaria.
• Of erta bás ica
asistencial
A partir de los 45 años de edad las unidades del
programa de prevención del cáncer de mama de
la Comunidad Autónoma Valenciana, citan para
mamografía cada 2 años.
Colaboración de los profesionales sanitarios de
Atención Primaria en optimizar la participación de
la población diana en el mencionado programa.
• Sist em a de
inf or mación y reg is tro
Historia Clínica (manual o informática).
Registro centralizado.
• Pob la ción d ia na
Priorizar sobre el grupo de mujeres residentes en
la Comunidad Autónoma Valenciana de 45 a 65
años y ampliar hasta los 69 años en función de
los recursos disponibles a medio y largo plazo.
Mujeres mayores de 40 con factores de riesgo*.
2/23
(*) Afectación de familiares en primer grado por la enfermedad
(madre, abuela, hermanas). El riesgo aumenta si la enfermedad se
declaró en la premenopausia o fue bilateral.
• I ndicad or de
co ber tu ra
(participación)
Nº de mujeres que acuden x 100 / Nº de mujeres
citadas.
Objetivo: > 70 %
• I ndicad or de
seg uimient o
(continuidad)
Nº de mujeres que acuden a estudios sucesivos
x 100 / Nº de mujeres que acuden a estudio previo.
Objetivo: > 75 %
• Indica dor es de
resultado
1. Tasa de detección:
Nº de casos detectados x 1000 / Población diana.
Objetivo: > 3 x Incidencia (Primeras)
Objetivo: > 1,5 x Incidencia (Sucesivas)
2. Precocidad:
Nº de casos con Ca < 1cm x 100 / Población
diana.
Objetivo: > 25 %
3. Afectación ganglionar:
Nº de casos de Ca sin afectación ganglionar x
100 / Nº de casos detectados.
Objetivo: > 70 %
2/23
Prevención
del Cáncer de
Endometrio
Servicio dirigido a todas las mujeres postmenopausicas con el objetivo de disminuir la prevalencia y complicaciones del cáncer de endometrio.
Fact or es de
riesgo:
•
Antecedentes de hiperplasia endometrial.
• Obesidad, por conversión periférica de andrógenos a estrógenos.
• Infertilidad, probablemente en relación con el
ciclo anovulador.
• Ciclo anovulador, en casos de ovario poliquístico.
• Hemorragias disfuncionales perimenopáusicas.
• Administración exógena de estrógeno sin
oposición de gestágenos.
• Tumores funcionantes del ovario (tecaluteínicos).
•
Tumores malignos previos de mama y ovario.
• Terapia con tamoxifeno a dosis altas y durante períodos largos en pacientes con cáncer de
mama.
2/24
• Of erta bá si ca
asistencial
Realizar un interrogatorio clínico con periodicidad
anual a las mujeres postmenopasicas a partir de
los 45 años de edad para conocer precozmente
la presencia de hemorragia vaginal.
Protocolo clínico que contemple prevención, plan
de actuación, seguimiento y criterios de derivación.
• Si stem a de
inf orm ación y reg is tro
Historia Clínica (manual o informática)
Registro de actividad en la Historia clínica
• Po bla ci ón dia na
• I ndicado r de
cribado
2/24
Total de mujeres mayores de 45 años postmenopasicas.
Nº de Historia Clínicas de mujeres mayores de 45
años postmenopausicas con registro de la no
existencia de sangrado vaginal en el ultimo año x
100 / Nº de Historias Clínicas revisadas.
Tr a t a m i e n t o s
Fisioterapéuticos
B á s i c o s
Seguimiento protocolizado que se oferta a la
población por indicación medica, con el objetivo
de prevenir y actuar sobre determinadas patologías o incapacidades susceptibles de tratamiento
fisioterapéutico básico.
Actividades:
•
Actuación individual.
• Actuación en grupo para determinados
pacientes con patología común.
•
Escuela de espalda.
• Prevención de discapacidades en personas
mayores.
•
• Of erta bás ica
asistencial
Otras: Especificar.
Existencia de protocolos de actuación con criterios de inclusión, técnicas, procedimientos, plan
de seguimiento y criterios de derivación.
Registro en la Historia Clínica de las técnicas,
procedimientos y plan de seguimiento.
2/25
• Si st ema de
i nfor ma ci ón y regi s tr o
Historia Clínica (manual o informática).
Registro del numero de pacientes incluidos en
tratamiento fisioterapeutico.
2/25
• Pob lac ió n d ia na
Total de personas que necesiten tratamiento
fisioterapeutico básico.
• In dic ador
Nº total de personas incluidas en el servicio en un
periodo determinado.
Bibliografía
1. Arribas, J.M. Cirugía Menor y procedimientos
en Medicina de Familia. Jarpyo editores.
2000.
2. Diario Oficial Generalitat Valenciana, orden
3661/2000 del 7 de enero, por la que se
aprueba el nuevo calendario de vacunacio
nes sistemáticas infantiles de la Comunidad
Valenciana.
3. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Programa de Supervisión de la
Salud Infantil
4. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Programa de Salud Bucodental.
5. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Plan de Prevención y Control de la
Tuberculosis.
6. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Programa de prevención de cáncer
de mama en la Comunidad Valenciana.
7. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Los Equipos de Atención Primaria y
su intervención en la Escuela.
3/01
8. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Programa de atención integral a la
mujer climatérica.
9. Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Dirección General para la Salud
Publica. Protocolo de diagnostico precoz del
cáncer de cérvix.
10.Generalitat Valenciana. Conselleria de
Sanidad. Subsecretaria para la Agencia
Valenciana de la Salud. Contrato de Gestión
en Atención Primaria. Año 2000.
11. Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad.
Oferta preferente de servicios en los C-Ps
de las comarcas de Atención Primaria. 2000.
12.Grupo de trabajo en hipertensión arterial.
Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria. Guía practica: Hipertensión
arterial. Año 1999.
13.Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención
Primaria: Conceptos, organización y practica
clínica. Ediciones Harcourt Brace. 1999.
14.Montemayor, T., y cols. Grupo de trabajo de
la SEPAR: Normativa sobre diagnostico y
tratamiento de la EPOC. Arch.
Bronconeumología 32: 285-301. 1996.
15.Organización Mundial de la Salud.
Directrices para la labor de consejo sobre la
infección y las enfermedades causadas por
el VIH. 1991.
3/01
16.Organización Mundial de la Salud. CIE-10.
Capitulo V. Pautas diagnosticas y de actua
ción ante los trastornos mentales en aten
ción primaria (adaptación para España).
Izquierdo SA. 1996.
17.I Plan del SIDA de la Comunidad Valenciana.
1997.
18.Real Decreto 63/1995 del 20 de enero sobre
ordenación de prestaciones sanitarias del
Sistema Nacional de Salud.
19.Servicio Andaluz de Salud. Plan estratégico.
Cartera de servicios de Atención Primaria.
2000.
20.Sexto informe del Joint National Committe.
Prevención, detección, evaluación y trata
miento de la hipertensión arterial. National
Institutes of health. Medical Trends, SL.
Barcelona 1998.
21.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto.
Hipertensión arterial, hipercolesterolemia.
Ediciones Doyma. 1997.
22.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto. Diabetes
Mellitus. Ediciones Doyma. 1998.
23.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto. VIHSIDA. Tuberculosis. Ediciones Doyma. 1998.
24.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto. EPOC.
Ediciones Doyma. 1999.
3/01
25.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto. Salud
Mental. Ediciones Doyma. 1999.
26.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Programa del adulto.
Valoración geriátrica. Ediciones Doyma.
2000.
27.Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Hipercolesterolemia: protocolo
de actuación. Ediciones Doyma. 2000.
3/01