6 - REGULADOR DE FRANKEL
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REGULADOR FUNCIONAL DE FRANKEL HISTORIA: El regulador de función es un aparato concebido, diseñado y desarrollado clínica y científicamente por Rolf frankel de la entonces República democrática alemana en la época de los años 60 del siglo xx. Este es un aparato en cuadrado dentro de los aparatos funcionales, pero sus características, diseño y su modo de acción forman un grupo aparte dentro de este conjunto. Se puede admitir con poco riesgo el error que este aparato es el que tiene un mayor potencial terapéutico y que es capaz de lograr objetivo clínicos que ningún otro puede alcanzar. El problema es que se trata de un aparato complejo en cuanto a la compresión de sus posibilidades y complicado en su proceso de construcción el cual ha de ser minuciosamente supervisado por el ortodoncista. Cuando prescribimos este aparato a un paciente debemos tener claro que nos va a obligar mucho tiempo en su realización. Como contrapartida, una vez colocado no va a requerir demasiado tiempo de trabajo si el paso anterior lo hemos realizado cuidadosamente. Las posibilidades terapéuticas son enormes y los resultados en el paciente son espectaculares y para conseguir esto solo son necesarios 3 requisitos: buen diagnostico, precisa construcción, y utilización máxima por parte del paciente. Características generales: 1. La mayor parte del diseño del aparato se encuentra por fuera de la arcada dentaria. Los elementos mas peculiares y voluminosos aparecen entre la arcada dentaria y la musculatura externa orbicular y buccinadora por tanto el efecto base es siempre de fuera a adentro, al contrario que el resto de los aparatos funcionales, los cuales actúan de dentro a afuera. La interposición física de los escudos vestibulares y las almohadillas labiales entre la arcada dentaria y la musculatura externa tiene el objetivo de eliminar el efecto restrictivo de la matriz funcional sobre la arcada dentaria. Este diseño fundamentalmente vestibular del aparato no significa que se ignore el papel de la lengua como generador del desarrollo dentoalveolar de las arcadas dentarias. Sin embargo, para frankel este papel ha sido sobre valorado, ya que la función lingual es secundaria al propio desarrollo dentoalveolar y no es necesariamente un agente causal primario. 2. Ausencia total de apoyo dentario. El objetivo del autor es eliminar cualquier elemento que produzca una compensación dentoalveolar de la maloclusion esquelética. No queremos producir una vestibuloversion de los incisivos inferiores ni una lingualizacion de los inferiores que nos enmascaren el problema óseo. Por tanto, este aparato carece de elementos que produzcan este efecto. Tampoco va a incorporar ningún elemento activo como resorte o tornillos, que ejerzan una acción directa sobre cualquier estructura en general, o diente en particular. 3. Es un aparato de restitución morfológica. El regulador de función de frankel pertenece a los aparatos de restitución morfológica, los cuales producen una compensación inmediata de forma simulada a un paciente con displasia esquelética en un paciente normal. 4. Tiene un efecto ortopédico y rehabilitador, este aparato intenta habitar la compensación dentaria de la displasia esquelética anulando cualquier apoyo dentario. El objetivo primordial es el ortopédico. Este objetivo se consigue con su potencial rehabilitador mediante la llamada “gimnasia obligada” 5. De uso diurno y nocturno. Para lograr el potencial terapéutico este aparato debe utilizarse las 24 horas del día. El aparato no interfiere en ninguna de las funciones básicas orofaciales ya que en el espacio de función lingual solo existe una limitada barra platina. Por tanto, no existe interferencia en la función lingual y no se ve alterada la fonación. • CLASIFICACION E INDICACIONES: Frankel escribe 4 tipos básicos de correctores de función: 1. El FR1 que esta diseñado para la corrección de las maloclusiones de clase I y clase II modificación I. la cual tiene 3 modificaciones: Ia, Ib. Ic. 2. El FR2 para las maloclusiones clase II división II 3. El FR3 para el tratamiento de maloclusiones clase III 4. El FR4 para mordidas abiertas y protrusiones bimaxilares CORRECTOR DE FUNCION I Se utiliza aun para el tratamiento de las maloclusiones de clase I en las que hay apiñamiento ligero o moderado y un desarrollo detenido concomitante de los arcos básales. Especialmente se usa para las maloclusión de clase I con sobremordida profunda, donde los incisivos superiores están protruidos y los inferiores retruidos. FR Ia: Se usa también para la corrección de las sobremordidas profundad de clase I y el tratamiento de las maloclusiones leves de clase II división I donde el resalte no supera los 5 mm. Tiene dos almohadillas labiales con alambre de unión, un arco vestibular y dos ansas caninas del lado vestibular. Del lado lingual hay un arco palatino con apoyos oclusales sobre los molares superiores, y sobre la mandíbula un arco lingual con ansas en U. si lo utilizamos para corregir una distoclusion, la mandíbula se lleva a una posición anterior. Se estabiliza contra los dientes superiores con ayuda de un arco palatino y de las ansas caninas. El arco palatino corre entre el segundo premolar y el primer molar superior y se apoya contra la cara mesial de primer molar. Los soportes oclusales se ubican entre las cúspides mesiovestibular y distovestibular de los primeros molares superiores impidiendo que el aparato se hunda en el surco vestibular. Las ansas caninas refuerzan los aparatos contra las caras mesiales de los primeros premolares superiores, se pueden usar también para guiar a los caninos en erupción a una posición adecuada. El arco lingual guía la mandíbula hacia adelante a su nueva posición con las ansas en U, también contacta con los incisivos inferiores solo en aquellos casos en se desea la inclinación vestibular de estos dientes. Los escudos vestibulares cubren las caras vestibulares de los premolares y molares y las estructuras alveolares correspondientes, protegen los huesos alveolares en crecimiento por la presión dañina del mecanismo buccinador. Los escudos deben entenderse profundamente en los surcos para provocar tensión en las fibras del tejido conectivo. Este continuo estiramiento de las fibras del tejido conectivo en la misma dirección estimula la formación de nuevo hueso en la base apical. Las almohadillas labiales eliminan la presión ejercida por un músculo mentoniano hiperactivo, dan apoyo mecánico al labio inferior e impiden que este se curve hacia fuera, bajo la acción de los incisivos superiores protruidos CONSTRUCCION La construcción del FR Ia es importante para todos los FR I y también los FR II. 1. debemos tomar la impresión correspondiente estas deben reproducir todas las apófisis alveolares hasta los surcos en su extensión, incluyendo las tuberosidades maxilares. Los modelos se montan con la mordida constructiva en un articulador simple. 2. Se toma una mordida constructiva o de trabajo, se pide a este que lleve la mandíbula hacia delante, si el perfil es así satisfactorio, se indica el posicionamiento anterior de la mandíbula con el corrector de función. Al tomar la mordida constructiva no se debe tensionar la musculatura facial o el equilibrio funcional. Para el FR Ia, la mordida constructiva se toma con los dientes en una relación incisal de borde a borde, exceptuando los casos de clase I con entrecruzamiento poco normal o poco profundo. El registro de la mordida se hace con ayuda de una placa base que se conforma al contorno del paladar y a la que se le agregan bloques de mordida. Para su respectiva fabricación, se desgastan los modelos de yeso para los escudos vestibulares y las almohadillas labiales. Cuando queremos producir la tensión tisular para el desarrollo posicional de las bases apicales, los escudos vestibulares deben extenderse profundamente al interior de los surcos en la zona donde se desea su desarrollo, si las áreas vestibulares no se desgastan lo suficiente y los escudos son demasiado cortos, las inserciones del tejido blando se plegarán en el interior del escudo , contrarrestando el efecto terapéutico del aparato, si los escudos son demasiado largos irritarán la mucosa y el paciente no podrá utilizar el aparato. Por esto los modelos de yeso se recortarán hacia atrás en las zonas de la tuberosidad del maxilar y de los primeros molares superiores. Cuando se toma la impresión generalmente se distorsiona y disminuye la profundidad del surco, se desgasta entonces cuidadosamente unos 5mm a la mayor curvatura de la base alveolar, de manera que los tejidos blandos no se introduzcan por debajo de las almohadilla., además de recortar los surcos se deben tallar los contactos entre los primeros molares y los segundos premolares superiores entre los caninos y los primeros premolares superiores. Los surcos dan lugar al arco palatino y a las ansas caninas. Después del recorte se deben cubrir las caras vestibulares de los modelos con una lámina de cera cuyo grosor no debe ser superior a 3 mm en la zona dentaria ni los 2.5mm en la zona alveolar. Es más importante el recubrimiento de cera en la zona apical de los primeros premolares superiores. En la región inferior el recubrimiento de cera se limita a los dientes y una pequeña parte del tejido blando que están por debajo del margen gingival y no se aplica cera en la región antero inferior. Por otro lado los alambres de estabilización y unión son más gruesos y los que están destinados a mover los dientes son de menor diámetro. Los alambres para estabilizar y unir no deben estar en contacto con los tejidos blandos para evitar abrasiones. Las piezas de alambre que quedarán incluidas en el acrílico no deben tener contacto con la cera, ni estar a una distancia de la superficie de ésta que exceda los 0.75mm. El arco palatino cruza el paladar con una ligera curva en dirección distal, esta suministra cierta longitud adicional de alambre para facilitar el ensanchamiento del aparato. El alambre atraviesa el espacio interdentario recortado entre el primer molar y el segundo premolar superiores, hace un ansa dentro del escudo vestibular y emerge nuevamente para apoyarse sobre el primer molar entre las cúspides vestibulares. El ansa canina, (0.9mm) se incluye en el escudo vestibular a nivel del plano oclusal, de allí el alambre se eleva de forma empinada hacia el margen gingival del primer premolar superior, el alambre mantiene contacto con la cara mesial del primer premolar para asegurar la estabilización intermaxilar del aparato. Si el ansa canina se conforma correctamente, puede doblársela hacia oclusal para impedir que el alambre se clave en la encía a medida que el canino y el premolar siguen en la encía. El arco vestibular descansa en el centro de las caras vestibulares de los incisivos y recorre hacia gingival en el ángulo recto. Forma una suave curva hacia distal a la altura de a línea media de la raíz del canino. Las partes mandibulares del FR Ia son las almohadillas labiales y el arco lingual. Las almohadillas labiales son mantenidas por dos alambres que se originan en las porciones inferiores de los escudos vestibulares, un tercer alambre los une, se lo dobla hacia gingival para dar movimiento del frenillo y los extremos de todos los alambres se doblan de forma recta. Para el funcionamiento normal del FR Ia es importante del doblez adecuado del arco lingual con ansas en U cuyo principal papel es ubicar la mandíbula hacia delante, estas siguen el contorno lingual inferior tan íntimamente como sea posible, no debe enclavarse ni provocar dolor en la mucosa. El arco lingual corre a través de los dientes inferiores entre caninos y primeros premolares y entra en los escudos vestibulares en su borde frontal. Las almohadillas labiales tienen la forma de un paralelogramo su borde superior debe estar por lo menos a 5mm del borde gingival. FR Ib: Esta indicado en maloclusiones clase II división I con sobremordida profunda en las que el resalte no exceda los 7mm y la distooclusión no supere la relación de cúspide a cúspide. Difiere del anterior porque presenta una placa lingual en lugar de un arco lingual. Requiere menos altura alveolar que las placas en U. La placa lingual se une a los escudos vestibulares con un alambre de 1mm de diámetro que se dobla en los puntos de contacto entre el primer y segundo premolar y el alambre no se corta porque el alambre de unión no debe acuñarse entre los dos premolares. Los dos alambres linguales (0.8mm de diámetro) emergen de la placa lingual en dirección oclusal y se doblan entonces en sentido horizontal. Se los mantiene alejados de los incisivos, a una distancia de 0.5mm, aproximadamente 3mm por debajo de su borde incisal. Durante el tratamiento, los alambres linguales se ponen en contacto con los dientes si debe corregirse una retrusión de los incisivos inferiores. A veces hacia el final de tratamiento, se permite que los alambres linguales se apoyes en el cingulum de los incisivos para facilitar la nivelación de la mordida para su acción intrusora. Cuando se emplea el FR Ib. para el tratamiento de la dentición mixta, los apoyos oclusales del arco palatino se doblan sobre los segundos molares primarios superiores. Los contactos entre el canino primario y el primer molar, y entre el segundo molar primario y el primer molar permanente, se tallan, pero la cara mesial del primer molar permanente en el modelo no se toca. En este tratamiento también se harán surcos correspondientes sobre los dientes en la boca, antes de inserción del aparato, ya que las caras de los molares temporales son planas y seria difícil su adecuación. La mordida constructiva en este aparato se toma del mismo modo que el FR Ia. FR Ic.: Esta indicado en las maloclusiones mas severas de clase II, división I, en las que el resalte es de mas de 7mm y la distoclusión excede la relación de cúspide a cúspide. El inmediato posicionamiento anterior de la mandíbula a una relación de clase I no seria tolerado por el paciente a causa del resalte lo que hace que la mordida constructiva se toma a una relación molar de cúspide a cúspide. El ajuste anterior es posible en el caso de FR Ic por que los escudos vestibulares están divididos horizontal y verticalmente en dos partes, de modo que la anterior contiene los alambres para las almohadillas labiales y el escudo lingual. Los escudos vestibulares divididos se mantienen unidos por fuertes alambres horizontales que son extensiones de alambre de unión entre la placa lingual y el escudo vestibular. FR II: Partes del regulador de funciones de Frankel ll: 1. ESCUDOS O PANTALLAS VESTIBULARES Su función es la de separar los carrillos de los rebordes evitando la presión de los músculos buccinadores sobre la región dentoalveolar posterior facilitando el crecimiento transversal de los maxilares. Los escudos vestibulares deben tener un espesor que no exceda a tres milímetros de la zona dentaria, 2.5 en la zona alveolar, y la distancia entre los alambres y la mucosa no debe ser mayor de 0.75 mm del lado vestibular, los alambres deben ser doblados siguiendo los surcos naturales del hueso alveolar vestibular para evitar, la irritación de los tejidos blandos. 2. ALMOHADILLAS LABIALES Deben tener 0.9 mm de diámetro, su función es eliminar la presión que producen la hiperactividad del musculo mentoniano, que ofrece apoyo mecánico al labio inferior, separándolo de los incisivos inferiores. Tiene forma de paralelogramo. 3. ARCO LINGUAL O PLACA LINGUAL Parte de la cara interna de los escudos laterales, pasando por detrás del primer premolar o primer molar permanente hacia la zona lingual de los incisivo hasta el lado contrario, en la zona correspondiente a los incisivos y caninos va recubierta de acrílico. Su función es la de mantener la mandíbula en la posición deseada. 4. ARCO VESTIBULAR Es un arco pasivo que recorre las caras vestibulares de los incisivos, sube ligeramente hacia la eminencia canina, introduciéndose luego en el acrílico de los escudos. Calibre (0.9mm). 5. ASA CANINA Es una porción de alambre recta, con unos dobles en el extremo libre que se ubica en la zona de caninos superiores cuando necesitamos guiar la erupción de estos. (Calibre 0.9mm). 6. ARCO PALATINO Sirve para unir las partes posteriores del aparato, cruza por delante del primer molar permanente hacia el escudo, penetrando en este y saliendo nuevamente hacia la cara oclusal del molar, apoyándose en el surco entre las cúspides mesiovestivular y disto vestibular. Sirve de apoyo para el aparato en esta zona pudiendo activarse para abrir o cerrar la mordida. (Calibre 1mm). 7. ARCO DE PROTRUSION Permite mantener la posición de los incisivos superiores o protruirlos si es necesario (cl ll- div ll). Sale del escudo pasando entre el canino y el primer premolar, conforma un asa hacia el paladar y se apoya luego hacia la cara lingual de los incisivos. (Calibre 0.8mm). 8. RESORTES LINGUALES Son utilizados cuando se quieren corregir inclinaciones linguales de los incisivos inferiores, parten del acrílico dela placa lingual hasta la cara lingual de los incisivos. (Calibre 0.5 o 0.6 mm). FR III: Se emplea en maloclusiones clase III. También tiene escudos vestibulares, pero en lugar de tener almohadillas labiales en la región anteroinferior las tiene en la anterosuperior. El FR III tiene un arco palatino, un arco protrusivo superior, un arco vestibular inferior y apoyos oclusales en los últimos molares inferiores. El objetivo de estas almohadillas labiales es eliminar la presión restrictiva del labio superior sobre el maxilar poco desarrollado y aplicar una tensión tisular estimulante para el hueso en el surco vestibular superior. La mandíbula es sostenida hacia distal por un arco vestibular superior y por escudos vestibulares, que están en fuerte contacto en los dientes posteroinferiores el hueso alveolar. En el FR III, arco palatino tiene que correr hacia distal de los últimos molares superiores para evitar un efecto de contrafuerte sobre el maxilar superior, por esta misma razón el arco protrusivo atraviesa la cresta alveolar bien por debajo del punto de contacto entre el canino y el primer premolar. El objetivo de este tratamiento es restringir el crecimiento mandibular y estimular al maxilar superior, se construyen los escudos vestibulares teniendo en cuenta esto. Las almohadillas labiales superiores están alejadas de la apófisis alveolar uno 2 o 3mm La mordida constructiva se toma con la mandíbula en la posición más retruida. Se ábrela mordida solo lo suficiente como para permitir a los incisivos superiores moverse hacia vestibular mas allá de los inferiores. La construcción del FR III varía de acuerdo a la cantidad de apertura de loa mordida necesaria para corregir la mordida. Se existe una sobre mordida profunda, se le abre por medio de apoyos oclusales en los últimos molares superiores. Estos apoyos corren por encima de lo molares superiores y el arco palatino. Si el entrecruzamiento en muy pequeño bastara con los apoyos oclusales sobre los últimos molares superiores. El modelo superior debe desgastarse cuidadosamente. En los escudos vestibulares esto se hace igual que para FR I. este desgaste se hace en forma bastante extensa, después de la inspección digital. El flexible tejido blando que está por debajo del labio superior tolerará una profundización del surco de unos 5mm. El recorte adecuado ubicara el margen inferior de las almohadillas vestibulares a una distancia de 7 a 8mm del borde gingival La capa de cera que está por debajo de las almohadillas labiales debe ser de 2 a 3mm de espesor, siendo más gruesa a nivel del borde oclusal. Una lámina de cera de 3mm de espesor deberá cubrir las caras vestibulares de los dientes posterosuperiores. El arco vestibular inferior y el arco palatino se hacen doblando alambre de 1 a 1,1mm de diámetro, el arco para protrusión superior de alambre de 0,6 a 0,7mm de diámetro y todos los demás alambres de 0,9mm de diámetro. Para asegurar una íntima adaptación del arco vestibular inferior, se talla un surco sobre el modelo de yeso, a través de la cara vestibular de los seis dientes anteriores a la altura de las papilas. Si el arco vestibular está situado demasiado alto hacia incisal se producirá una marcada retrusión de los incisivos inferiores. El apoyo oclusal para el último molar inferior se dobla de manera que quede holgadamente en la fisura oclusal. Los extremos libres quedan a 0,75 o 1 mm de distancia de los dientes y la mucosa. El arco palatino se origina en los escudos vestibulares y tiene una forma similar a la del arco palatino del FR I y FR II. Se lo mantiene separado aproximadamente 0,5 mm de la mucosa palatina. Como ya dijimos, el arco tiene que correr hacia distal hasta el último molar superior para evitar un efecto de contrafuerte contra el maxilar superior. Por la misma razón, el arco para protrusión cruza el arco superior por debajo del punto de contacto entre el canino y el primer premolar. El arco contacta con los incisivos superiores sin presión 2mm por debajo de los bordes incisales. El alambre no debe contactar con los cíngulos, ya que esto impedirá la erupción de los incisivos. Con la almohadilla de cera en su lugar y los alambres fijados con cera, puede aplicarse ahora el acrílico para los escudos vestibulares y las almohadillas labiales. Se los mantiene bien separados de las partes superiores por medio de una lámina de cera, pero están en contacto con los dientes inferiores y la apófisis alveolar. La parte de los escudos que toca los márgenes gingivales, no obstante, debe ser desgastada para impedir su irritación. Cuando están correctamente construidas las almohadillas labiales no tocan los tejidos blandos ni producen abrasiones, cuando el paciente abre su boca y el aparato desciende con la mandíbula. Como señalamos previamente las almohadillas labiales solo deben extenderse bien al interior del surco superior. La tracción producida por el estiramiento de los tejidos blandos facilitará también el desarrollo del maxilar superior en dirección anterior. Una vez que se ha hecho las partes de acrílico se redondean y pulen los márgenes de los escudos vestibulares y las almohadillas labiales. Las superficies grandes del aparato también se pulen cuidadosamente. Durante el curso del tratamiento, el FR III se modifica en determinadas ocasiones. Se espera un desarrollo sagital del maxilar superior y, a causa de esto, la mucosa puede contactar gradualmente con las almohadillas labiales. Si así sucede, los extremos de los alambres que la sostienen se liberan desgastando el acrílico que lo rodea. Los alambres que deben ser rectos, se extraen entonces de los escudos vestibulares y se logra así la longitud necesaria para establecer la correcta distancia a la mucosa. Cuando esto se ha logrado, se rellenan los orificios con acrílico autocurable. A medida que el tratamiento avanza, los incisivos superiores e inferiores se acercaran a una mordida borde a borde. En ese momento, el arco de protrusión superior hasta entonces sólo ligeramente en contacto con los incisivos, se activará con una ligera presión contra éstos dientes. La activación del arco para protrusión tiene por objeto acelerar el movimiento vestibular de los incisivos superiores sobre los inferiores, para evitar el aflojamiento de éstos dientes durante el periodo en que ellos solos contactan con los dientes inferiores antagonistas. Tan pronto como los incisivos superiores están por delante de su correspondiente inferior, se eliminan los alambres estabilizadores superiores. Los apoyos oclusales en los molares inferiores se dejan intactos. Después de esto, la mordida abierta lateral producida durante el tratamiento se cerrará gradualmente. -FR IV El último de los correctores de función es el FR IV, que se emplea para la corrección de mordidas abiertas y protrusiones bimaxilares se le utiliza casi exclusivamente en dentición mixta. En las mordidas abiertas de la dentición permanente se emplea el FR I o FR III según la relación maxilar. El FR IV tiene dos escudos vestibulares, dos almohadillas para el labio inferior, un arco vestibular superior, un arco palatino y cuatro apoyos oclusales. El objetivo principal de este aparato es alentar la función muscular normal y establecer un sellado oral adecuado. El arco palatino siempre se coloca por detrás del último molar. Los apoyos oclusales pueden adaptarse a los requerimientos del caso en particular. No obstante no deben impedir el desplazamiento del aparato en dirección dorsal. Por lo tanto, cualquier desgaste de los contactos interdentarios o alojamiento de apoyos oclusales entre los dientes debe evitarse. Para el tratamiento de la protrusión bimaxilar puede agregarse un arco vestibular de 0,8 ó 0,9mm semejante al FR III. VARIACIONES BASICAS DEL APARATO DE FRANKEL: Frankel hizo cuatro variaciones básicas de este aparato: - FRANKEL l: se usa en el tratamiento de las mal oclusiones donde la relación molar es clase I, y en clase II división l de Angle, en las cuales existe un desbalance muscular relacionado con la mal oclusión. Existen tres tipos de Frankel l: - FRANKEL l A: Se usa para tratar apiñamiento ligero o moderado con desarrollo detenido de los arcos basales, cuando la relación molar esta en clase I, con : - SOBREMORDIDA PROFUNDA INCISIVOS SUPERIORES PROTRUIDOS INCISIVOS INFERIORES RETRUIDOS MALOCLUSIONES CLASE ll DIV I, CON RESALTE NO MAYOR A 5mm DISEÑO DEL APARATO Consta de dos escudos vestibulares, dos almohadillas laterales uní das por un alambre, un arco vestibular, asas caninas del lado vestibular , un arco palatino, el cual tiene apoyos oclusales sobre los molares superiores, y un arco lingual con una asa en U, las almohadillas vestibulares son características de este tipo de aparato de frankel en general. El frankel I A, cuando lo usamos en clase ll división l de Angle, se debe colocar de forma tal que la mandíbula se encuentre en una posición mas anterior, para lo cual la mordida se toma en esta posición. El aparato es estabilizado con la ayuda del arco palatino, cuyos alambres pasan entre el primer molar y el segundo superior izquierdo, apoyándose en la cara medial del primer molar además se encuentran los soportes oclusales, los cuales descansan en las cúspides mesio y disto vestibulares del primer molar superior. El arco lingual guía la mandíbula hacia adelante, contactando con lo incisivos inferiores solo cuando se desee inclinarlos vestibularmente. Los escudos vestibulares cubren las caras vestibulares de premolares, molares y la zona alveolar correspondiente. Su función es proteger los huesos alveolares en crecimiento de la presión del buccinador. La función de los escudos viene dada por la extensión de ellos, los cuales producen tensión en las fibras de tejidos conjuntivos, lo cual a su vez estimula la formación de hueso en la base apical. Las almohadillas labiales evitan la presión del labio y del musculo mentoniano hiperactivo. Estas almohadillas funcionan de la misma manera que el lip-bumper, el cual se usa muchas veces en combinación con aparato logia ortodontica. Es muy importante la toma de la mordida constructiva, la cual se debe realizar con los incisivos en relación borde a borde en casos de clase ll división I, y en casos de clase I con poco over jet, la mordida debe ser normal. FRANKEL l B: Esta indicado en mal oclusiones clase II división I, con sobre mordida profunda, en los casos con resalte no excedente de 7 mm y distoclusion cúspide a cúspide, su diferencia con el frankel l A, se basa en el hacho de tener una placa lingual en lugar de un arco lingual dicha placa se une a los escudos vestibulares con un alambre que pasa entre el primer y el segundo premolar. Cuando se habla de dentición mixta los apoyos oclusales del aparato se doblan sobre los segundos molares temporales superiores, debe realizase un tallado entre las superficies proximales de los segundos molares temporales y primer molar permante para tal fin. La mordida para el uso del aparato frankel l B m se toma de la misma manera que para el frankel l A. FRANKEL l C: Indicado en casos mas severos de clase II div I, en los cuales el resalte es superior 7mm con una distoclusion que excede la relación cúspide a cúspide. En este caso la mordida se debe tomar en relación molar cúspide a cúspide y una vez colocado el aparato, se realizan los ajustes de manera que se logre el adelantamiento mandibular lentamente. Estos ajustes se logran a expensa de los escudos y almohadillas linguales (estos se ajustan y activan hacia adelante). En la practica actual el frankel l C, es mas usado que el frankel l B y el ll, debido a que estos dos deben sufrir mas modificaciones para lograr el mismo objetivo. FRANKEL ll: Indicado en mal oclusiones ll div II, una vez que se ha corregido la posición de los incisivos, los cuales siempre están muy rectos interfieren con la mordida constructiva. CONSTRUCCION DE LA MORDIDA: Debe tomarse con los incisivos en posición borde a borde (si no hay tendón en la musculatura facial), de ser así se toma entonces relación molar cúspide a cúspide. TALLADO DE LOS PUNTOS DE CONTACTO Este aspecto es muy importante ya que nos ayuda a proveer un asiento positivo a el aparato, además evita que el mismo se deslice en la noche. FRANKEL lll: Indicado para tratamiento de mal oclusiones clase lll, se ha usado durante la dentición decidua, mixta y permanente temprana, para corregir mal oclusiones clase lll, caracterizadas por retrucion esqueletal maxilar y donde no hay prognatismo mandibular. Los escudos vestibulares y las almohadillas labiales superiores sirven para contrarrestar las fuerzas de los músculos que están alrededor y que restringen el crecimiento y el desarrollo del maxilar en sentido anterior y retruyen la posición de los dientes superiores. La almohadilla vestibular esta alejada del proceso alveolar del maxilar pero asienta cerca de la mandíbula estimulando así el desarrollo alveolar del maxilar. PARTES DEL APARATO: Esta compuesto de alambre acrílico, la base de operación es el vestíbulo bucal y labial del paciente posee 4 partes de acrílico: 1. Dos escudos vestibulares 2. Dos almohadillas labiales superiores Los escudos vestibulares se extienden desde la profundidad del vestíbulo mandibular hasta la altura del vestíbulo maxilar. Esta cubierta actúa para remover las fuerzas restrictivas creadas por el buccinador y asociadas con los músculos faciales en contra de la superficie lateral del alveolo y de la dentadura bucal asociada. Las almohadillas labiales superiores que descansan en el vestíbulo labial por encima de los incisivos superiores, funcionan para eliminar la presión restrictiva del labio superior sobre el maxilar no desarrollado. Estas almohadillas también proveen el estrechamiento del periostio adyacente, estimulando una aparición ósea sobre la superficie alveolar labial. Las almohadillas deben descansar en lo mas lato del surco vestibular y paralelas al contorno del alveolo. La fuerza del labio superior es transferida por la almohadilla labial superior a los escudos vestibulares y como estos descansan a cercana aproximación a los alveolos mandibulares, la fuerza de los tejidos blandos asociados puede ser transmitida a través de este aparato hacia la mandíbula. Hay 5 componentes de alambre en el frankel lll: 1. La almohadilla labial superior esta conectada a los escudos vestibular por un alambre de soporte, que puede ser continuo o una serie de tres alambres adyacentes. 2. La parte inferior del escudo vestibular esta conectada con un alambre labial inferior que reposa contra la superficie labial de los incisivos inferiores. 3. Sobre la superficie lingual se origina un alambre lingual superior en los escudos vestibulares atraviesa el espacio interoclusal y descansa sobre el cíngulo de los incisivos superiores. 4. El alambre palatino se origina en el escudo vestibular y atraviesa el paladar por detrás del ultimo molar presente. De esta manera la maxila y la dentición maxilar no son restringidas en su movimiento hacia adelante. 5. Hay dos pares de descansos oclusales en la región molar, uno de los cuales es opcional. Un descanso oclusal inferior se origina en el escudo vestibular y hace un dobleces suaves en ángulo recto a lo largo del surco central del primer molar inferior y entonces se extiende de nuevo hacia atrás, hacia el escudo vestibular en sentido posterior. El propósito de este alambre es prevenir la erupción del primer molar inferior. 6. El descanso oclusal superior es necesario solo en casos de mordida cruzada anterior. Este alambre debe ser colocado de tal manera que solamente pueda conseguir la suficiente apertura vertical para permitir la corrección de la sobre mordida anterior. Una vez corregida la mordida cruzada, el descanso oclusal debe ser retirado del aparato, de manera que se minimice la apertura de la mordida. Este descanso atraviesa el surco central del primer molar superior y se en curva hacia atrás por si mismo; se diseña así para que no haya restricción del movimiento hacia adelante de la maxila durante la terapia funcional. REAJUSTE Y ACTIVACION DEL REGULADOR DE FUNCION FR lll: La eficacia de este aparato esta condicionada, ante todo, al efecto de los escudos labiales superiores. La distancia entre estos y la cara vestibular de la apófisis alveolar superior es de máxima importancia. Después que el aparato a sido utilizado por 3 o 4 meses, la distancia ente las almohadillas labiales superiores y el alveolo subyacente disminuirá al desarrollarse el maxilar superior y detenerse este desarrollo en el inferior; así la activación del aparato es necesaria apara continuar el tratamiento. La superficie lingual de las almohadillas labiales, se mantiene a 3 mm alejada del alveolo subyacente a través del tratamiento. Después que el ajuste de las almohadillas labiales superiores a sido chequeado para que el paciente tenga comodidad, los huecos de la almohadilla vestibular son rellenados en acrílico para asegurar el soporte del alambre labial superior. En caso de severa retrucion maxilar se requerirá más de un ajuste. FRANKEL lV: Es una modificación de regulador de función básico de frankel, para la corrección de las mordidas abiertas, pero su éxito dependerá de un análisis cuidadoso y de una selección especifica del caso. Si la escogencia de los casos es bien realizada y la colaboración del paciente es optima, este aparato podrá produce cambios significativos en el hueso basal. El FR I v, revierte la guía de crecimiento desfavorable y deberá ser usado durante el periodo de crecimiento activo y dará mayores resultados si es usado en dentición mixta, donde su influencia es optima deberá ser usado por largos periodos y de ser necesario también en dentición permanente. Básicamente el FR IV tiene la misma configuración del FR I y II, pero sin loops caninos ni arcos de protrusión. Tiene 4 descansos oclusales sobre los primeros molares permanentes y primeros deciduos para evitar la inclinación del aparato. Los descansos posteriores impiden la erupción de los dientes posteriores lo cual es un requisito para que no se creen condiciones favorables para una mordida abierta. El arco palatino es parecido al del FR lll y esta colocado detrás del último molar. Los descansos oclusales deben ser adaptados a cada caso en particular y no deben permitir que el aparato se mueva en una dirección dorsal o posterior. Una delgada lámina de acrílico es interpuesta entre los segmentos bucales superiores e inferiores, pero no debe ser tan grueso para que no dificulte el cierre labial. Algunos operadores usan el FR IV en conjunto con mentoneras o aparatos extra orales, lo cual ayuda a cerrar la mordida por una virtual acción depresiva positiva sobre los segmentos bucales del buccinador. Otros han incorporado una rejilla o espolones linguales para evitar la postura anterior de la lengua y compensar la función. MODO DE ACCIÓN DEL APARATO FRANKEL: El modo de acción del aparato frankel se basa en la intercepción de aberraciones de la función musculares. El FR no es un aparato pare mover dientes, ni su modo de acción es el mismo que el de los aparatos comunes del tipo de los activadores convencionales. Estos últimos están en contacto con los dientes y el hueso alveolar de ambos maxilares y ejercen presión muscular sobre estas estructuras, en gran parte desde dentro del arco dentario a través del aparato, mientras que el aparato de frankel retira la presión muscular del maxilar en desarrollo y su zona dentoalveolar, teniendo su campo de acción en gran parte en el vestíbulo que rodea a la zona dentoalveolar. Aquello que se logra en la dimensión transversal mediante tornillos y resortes simples en el activador se obtiene por alivio de fuerza de la capsula neuromuscular (el mecanismo buccinador) en el FR. Hasta la postura sagital es diferente. Con los dientes inferiores y los maxilares manteniendo el estado propulsivo mandibular en los aparatos del tipo frankel de los activadores, mientras que solo la zona de la base apical por lingual de los incisivos inferiores y las almohadillas labiales realizan el mismo cambio sagital en forma totalmente soportada por los tejidos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: El aparato de frankel, regulador o corrector de función, con su diseño biomecánico especial, es capaz de producir los siguientes cambios en el complejo orofacial: 1. 2. 3. 4. Aumento del espacio intraoral sagital y transversal Aumento del espacio intraoral vertical Posicionamiento anterior de la mandíbula desarrollo de nuevas formas de función motora, con mejoría del tono muscular y establecimiento de un sellado oral adecuado AUMENTO DEL ESPACIO INTRAORAL (sagital y transversal) El aumento del espacio intraoral transversal se logra principalmente mediante los escudos vestibulares y las almohadillas labiales. La presión mecánica de la banda de tejido blando perioral se considera un factor importante en el apiñamiento dentoalveolar y el desarrollo detenido del hueso basal. Los escudos vestibulares y las almohadillas labiales eliminan la presión mecánica desfavorable sobre las estructuras óseas membranosas sensibles a la presión, favoreciendo así a las fuerzas que actúan desde dentro de la cavidad oral (la lengua). Según frankel, cuando las fuerzas de los carrillos son eliminadas los dientes se inclinan lateralmente en la dirección de menor resistencia. Las paredes alveolares en la zona radicular también se deforman en dirección vestibular. Aunque la punta de la raíz pueda ser estimulada a moverse lingualmente con cualquier movimiento vestibular de las coronas, este movimiento es resistido por la gruesa placa lingual. La tracción constante hacia afuera que se ejerce sobre las fibras del tejido conjuntivo y las inserciones musculares en el vestíbulo oral es transmitida al hueso alveolar contiguo por las fibras que se insertan en el periostio y hueso. Esto ayuda al movimiento lateral de la envoltura alveolodentaria. La tracción tisular sobre el periostio bien puede causar verdadera deposición ósea sobre la superficie interna. Todo esto ocurre mientras se prosigue el desarrollo vertical normal, con los dientes erupcionados y no erupcionados moviéndose hacia abajo y afuera. El resultado es mas movimiento en paralelo que de inclinación de los dientes en los segmentos posteriores durante el critico periodo de transición del desarrollo, que es cuando se usa generalmente el aparato de frankel. Las almohadillas labiales superiores del FRIII que se usan para tratar deficiencias del maxilar superior, funcionan del mismo modo, aumentando el desarrollo del hueso basal y permitiendo a los incisivos moverse hacia abajo y adelante en una postura más en paralelo. Es importante observar que el desarrollo transversal y sagital de la base apical solo es posible si todavía existe algún potencial de crecimiento natural. La posibilidad de ensanchar la base mandibular ya ha desaparecido a los 9 o 10 años de edad, mientras que la base del maxilar superior es susceptible de estimulación sagital y transversal durante mucho mas tiempo. Esto confirma la opinión de que el momento optimo de tratamiento para lograr cambios de forma de los arcos es el periodo de la dentición mixta. AUMENTO DEL ESPACIO VERTICAL: Es pasible porque la mordida constructiva se toma en forma tal que la mordida se abre en los segmentos posteriores cuando la mandíbula se lleva hacia adelante. La erupción de los dientes posteriores tiene lugar en forma similar a la que se ve con placas de mordida anteriores o con el activador convencional, excepto que los escudos vestibulares impiden la interposición del tejido blando bucal en el espacio interoclusal. Frankel cree que el disturbio del desarrollo vertical se debe más a menudo al efecto de los carrillos que al de la lengua, que puede ser más adaptativo a estados morfológicos anormales que el factor deformante principal. Según la experiencia de frankel siempre se observa enderezamiento espontaneo de los dientes inferiores y nivelación de la curva de spee con el uso de los escudos vestibulares, siempre que haya espacio en sentido mesiodistal. PROTUSION MANDIBULAR: Para frankel el posicionamiento anterior de la mandíbula que se obtiene con su aparato es diferente del que se logra con el activador convencional. En realidad la mayor parte de las respuestas se debe a cambios dentoalveolares con los incisivos inferiores inclinándose hacia vestibular. Con el aparato de frankel la posición de la mandíbula cambia por entrenamiento gradual de los músculos protusores y retrusores, seguido de adaptación condilar. La almohadilla de presión lingual guía la mandíbula por medio de estímulos exteroceptivos a una posición más mesial. Cuando la mandíbula vuelve hacia atrás la sensación de presión en el lado lingual de la apófisis alveolar reactiva a los músculos protusores, que son condicionados gradualmente para sostener la mandíbula en la posición determinada por la mordida constructiva, en la depresión situada entre las almohadillas labiales sobre la superficie vestibular y la almohadilla de presión sobre la cara lingual. Es importante no activar ni estirar excesivamente estos músculos. Por lo tanto, en maloclusiones graves de clase II la mandíbula e movida hacia mesial por etapas. A fin de modificar la posición de la mandíbula sin inclinar hacia adelante los incisivos mandibulares es esencial que la almohadilla de presión lingual no toque estos dientes. Si el aparato no esta estabilizado correctamente en el arco superior se mueve hacia distal, activando hacia el arco vestibular y causando inclinación hacia palatino de los incisivos superiores. Adicionalmente la almohadilla lingual toca los incisivos inferiores durante la función, inclinándolos hacia adelante aunque la almohadilla quede por debajo de los dientes al cerrar por completo en el aparato. También son posibles daños de los tejidos blandos. Esta actividad de “aparato flotante” debe ser desalentada por los pacientes con FRI Y FR II,el uso constante del FR estabilizado en al arco superior en las aplicaciones de FR I y FR II, es la clave del éxito. ADAPTACIÓN DE LA FUNCIÓN MUSCULAR: El desarrollo de nuevos patrones de función motora, el mejoramiento del tono muscular y el establecimiento de un sellado oral adecuado son objetivos que frankel afirma haber logrado. Al mismo tiempo que el aparato de frankel previene que una función muscular perioral anormal ejerza una influencia deformante sobre las estructuras óseas, rehabilita los músculos que han estado causando la malformación y la maloclusion. Los escudo vestibulares y las almohadillas labiales proveen un marco nuevo y más normal para la acción de la matriz funcional. Las almohadillas y los escudos masajean los tejidos blandos mejorando la circulación sanguínea. Los escudos aflojan los músculos tensos y mejoran la tonicidad cuando ella falta. En esta época que exalta el buen estado físico y el ejercicio es fácil comprender porque frankel llama a su aparato “ejercitador” o dispositivo de ejercitación, y a los ejercicios que recomienda los llama gimnasia oral. Las almohadillas y los escudos también impiden la hiperactividad del musculo mentoniano, eliminan la trampa labial y contribuyen a establecer un sellado oral apropiado. Después de insertar el aparato todas las funciones: deglución, fonación, movimiento mímico, son formas de gimnasia oral, pero a fin de aumentar esta actividad y de eliminar una musculatura perioral débil y fláccida es indispensable advertir al paciente que mantenga siempre los labios cerrados. En la práctica esto también es una gimnasia oral. La tarea puede ser todo un desafío para el paciente. No es fácil reactivar un labio superior hipofuncional y modificar una función hiperactiva del musculo mentoniano al mismo tiempo. El alcance de la memoria es corto y los intentos voluntarios del sellado labial requieren un apoyo constante. Mantener un trozo de papel entre los labios es una buena forma de recordar constantemente al paciente la necesidad de cerrar lo labios sobre el aparato. En su casa mientras mira televisión o en la escuela son beneficiosos los ejercicios isométricos que unen lo labios presionándolos y los mantienen contra el aparato. En las maloclusiones de clase III con postura baja de la lengua en la cavidad oral se enseña al paciente a mejorar la posición de la lengua levantándola y presionándola contra el paladar angostado, haciendo sonido”click” durante un periodo determinado todos los días en su casa. El aparato de frankel deja libre la cavidad oral y esta es una ventaja que posee sobre los activadores convencionales, que restringen el movimiento de la lengua. Una cavidad oral libre permite a la lengua ejercer su efecto sobre los dientes, la base apical y el paladar. EXAMEN DEL APARATO ANTES DE COLOCARLO: De deben comprobar si los imágenes están listos el aparto se calzar en el maxilar superior para comprobar la estabilización de la dentición y la adaptación de los escudos y los alambres vestibulares y palatinos. Se repite el procedimiento calzando el aparato en el arco inferior. Se instruye al paciente que muerda el aparto y se revisa el tejido en las zona de las almohadillas y los escudos. Los tejidos no deben ponerse blancos pero las proporciones periféricas deben tocar el tejido del surco. Asegúrese que los escudos estén a suficiente distancia de la mucosa alveolar y los dientes en el arco superior. OPORTUNIDADES DEL TRATAMIENTO: Estudios han demostrado que la etapa óptima para el efecto del frankel se produce cuando se forma la oclusión y cuando los tejidos blandos experimentan sus cambios de crecimiento y adaptativos más acelerados. Es el periodo de transición o dentición mixta, cuando hay hasta 52 dientes en las envolturas óseas de ambos maxilares. El momento optimo para empezar el tratamiento es cuando el niño tiene 7 a 8 años, o cuando los incisivos superiores han erupcionado. Las maloclusiones de clase III y los casos de mordida abierta deben tratarse antes inmediatamente después de la erupción del primer molar permanente, aunque antes se haya usado el tratamiento con mentonera como fase pre-FR. El tratamiento en la dentición primaria no se aconseja generalmente por su aspecto conductisticos. A esta edad los pacientes no son todavía capaces de cooperar en todos los aspectos del tratamiento. Es cierto que el paciente que usa un FR se le pide mas: uso continuo, cuidado del aparato, ejercicios. Otra razón para esperar hasta que los incisivos inferiores hayan erupcionado es que el crecimiento maxilar lateral es generalmente mayor en este momento, y el potencial de cambio por unidad de tiempo también es mayor. No se recomienda colocar el aparato de frankel al final de la dentición mixta, con los dientes primarios mostrando ya avanzada reabsorción rdicular.la perdida de estos dientes y desestabilización del aparato podrían producirse secuelas desfavorables. Es mejor esperar a que los premolares superiores e inferiores y los caninos superiores hayan erupcionado para proveer la estabilización necesaria. Este periodo prepuberal de crecimiento es a menudo también más favorable para un cambio sagital especialmente en los varones. El tratamiento activo, para la fase de al dentición mixta debe durar un año y medio a dos años. Si el tratamiento se inicia en la dentición permanente se necesita dos a tres años de contención. Un largo periodo de contención esta especialmente indicado en problemas de clase II, división 2 y clase III, aso como en casos d mordida abierta con patrones de crecimiento desfavorable. El aparato de frankel tiene una utilidad limitada en el tratamiento de problemas difíciles del la dentición permanente, en especial casos de clase I con apiñamiento que requieren control de dientes individuales. No obstante, puede lograrse significativos cambios sagitales y un notable mejoramiento de los problemas de mordida profunda. TIEMPO DE USO: Aunque el aparato de frankel debe usarse siempre menos durante las comidas, el tratamiento se inicia en forma lenta y cuidadosa para que los tejidos blandos, la mucosa y los músculos puedan acostumbrase poco a poco. El FRI y FR II deben usarse durante el día solo 2 a 4 Horas las dos primeras semanas. En la primera visita del retorno los tejidos blandos se examinan cuidadosamente y se hacen los ajustes periféricos necesarios y el pulido correspondiente. Durante las tres semanas siguientes el uso diurno se prolonga de 4 a 6 horas y se estimulan los ejercicios de fonación.se necesitan 2 meses para poder empezar a usar el aparato por la noche. Esto no debe apresurarse. Si el paciente no se ha adaptado a la posición mesial construida y siente molestias, el maxilar cae hacia atrás durante el sueño con probables abrasiones en la mucosa lingual inferior. Además es posible un vector de inclinación anterior en los incisivos inferiores cuando la almohadilla de presión lingual cubre los incisivos inferiores. Los pacientes se ajustan mucho más fácilmente al FR III y pueden usarlo continuamente después de las primeras 2 semanas. Ocasionalmente también puede producir molestias y ulceración. El aparato y el progreso del tratamiento deben examinarse cada 4 semanas.la visita sirve a menudo mas como apoyo motivacional que muestra el progreso y proyecta el futuro tratamiento. Los alambres cruzados deben revisarse para ver so tocan las papilas interdentarias cuando los dientes primarios se pierden y los premolares erupcionan. Si esto sucede las ansas caninas pueden doblarse hacia oclusal y los apoyos molares pueden doblarse hacia el gingival para aliviar la presión. También es necesario observar cualquier indicación de abrasión de la mucosa o del margen gingival, o cualquier inclinación vestibular de los incisivos inferiores que pudiera indicar un aparato desestabilizado que flote libremente. Como en muchos casos se a practicado una breve alineación pre funcional con aparatos de los incisivos generalmente ahí poca necesidad de activar el arco vestibular, pero los espacios residuales menores pueden cerrarse gradualmente, asegurándose de no retruir demasiado los incisivos de las maloclusiones de clase II, división I. un exceso de presión puede hacer que el arco de alambre se deslice hacia al gingival y desestabilice el aparato .el arco de protrusión lingual del FRII impide la inclinación lingual excesiva de los incisivos superiores y ayuda a mantener la estabilización del aparato en el maxilar superior . Después de 3 meses de uso continuo debe poder apreciarse un mejoramiento transversal, sagital y vertical. A menudo aparece una mordida abierta lateral que demuestar la cooperación del paciente pues la erupción de los dientes posteroinferiores es mas lenta que el cambio en dirección transversal y sagital. Si la cooperación es adecuada la relación molar inicial borde a borde se corregirá en 6 meses. En casos mas graves una relación distal total puede corregirse en 9 meses, pero es más probable que el embase mandibular en 2 o 3 etapas sea necesario avanzar la almohadilla de presión lingual y las almohadillas labiales. El margen posteroinferior de lo escudos debe aliviarse ocasionalmente en el avance mandibular por etapas. Los registros del proceso deben tomarse cada 6 meses. MANEJO CLINICO DE CORRECTOR DE FUNCIONES Adaptación del aparato: Este es uno de los puntos más importantes, ya que si no lo hacemos bien podemos fracasar en la colaboración del paciente. El aparato, al principio, va a producir una distensión de los tejidos blandos, pero, si está bien realizado, esta distensión forzada desaparece en poco tiempo. También, si hemos seguido todos los pasos de construcción de forma escrupulosa, el paciente mejorará su armonía facial cuando lo tenga puesto. Esto, lógicamente no se logra enseguida, requiere un periodo mínimo de adaptación. Vamos a indicar un uso de 1 hora/día durante los primeros 15 días. Después lo llevara 3 horas/día durante los siguientes 15 días. Al mes, si no ha habido algún problema, volveremos a ver al paciente y le prescribiremos un uso nocturno además de las tres horas que ya llevaba, durante otro mes. Al cabo de este tiempo, volveremos a ver paciente y, entonces, le indicaremos el uso continuo 24 horas/día. Como vemos, desde el primer día hasta el uso continuo pasan alrededor de 2 meses. Dependiendo del paciente, este período puede alargarse un mes más. No es conveniente acortarlo. Normas de empleo Instrucciones al paciente. Antes de que los padres vean el aparato el paciente debe estar familiarizado con él. Debe saber ponerlo y quitarlo y haberlo tenido, al menos una hora en clínica para hacer posibles ajustes por molestias. Instrucciones a los padres. Debido a lo voluminoso que resulta el RF, muchos padres al verlos por primera vez pueden sentir un rechazo al mismo. Es importante que entonces el paciente ya esté adaptado al aparato. Horas de uso. Cuando los padres ven el aparato y observan que su hijo lo maneja bien, indicaremos las horas de uso según lo visto anteriormente. Cuidados del aparato. Este aparato es complejo de diseño y delicado en su utilización. Esto debeos advertirlo a los padres y al propio paciente. Los demás cuidados son comunes a cualquier aparato funcional. Antes de insertar el aparato en boca se lo inspecciona para ver si los márgenes del acrílico están lisos, los escudos deben tener la distancia requerido con respeto a las partes alveolares, para facilitar el ensanchamiento de los arcos dentales. Los márgenes de los escudos y las almohadillas deben calzar exactamente en los surcos que no deben haber isquemias. Se ajusta correctamente la posición de las almohadillas que están unidas solo a los escudos vestibulares, y se inserta el alambre de unión fijándolo con el acrílico. Una vez que la posición de las almohadillas labiales es correcta, nunca habrá irritación en la profundidad del surco. El paciente lo usara todo el tiempo exceptuando las horas de comida o el cepillado de los dientes. El tratamiento de este aparato se comienza lenta y cuidadosamente, de manera que los tejidos blandos y la mucosa y la musculatura del paciente puedan acostumbrarse a los escudos labiales. El FR 1 y FR II deben usarse 1 o 2 horas al dia durante las primeras 2 semanas. Luego se examina cuidadosamente los tejidos blandos y si hay irritaciones se hacen los desgastes y ajustes necesarios. Durante las próximas 3 semanas se deja al paciente que lo use por 2 o 3 horas al día, si al cabo de este tiempo la mucosa esta saludable se le indica al paciente que lo use todo el día pero no por la noche. El paciente debe estar completamente adaptado al uso de FR 1 y FR 2 durante el día, antes usarlo en la noche lo que lleva generalmente 2 meses. si el paciente no se adaptado a sostener la posición mesial de la mandíbula esta caerá atrás durante sueño y es probable que produzca abrasiones en mucosa. Los pacientes se adaptan con mas facilidad al uso de FR 3 luego se usa por las noches después de las dos primeras semanas. El aparato y el avance de tratamiento deben controlarse a intervalos de cuatro semanas. La mucosa del vestíbulo se examina en cada visita. En caso de surgir abrasiones, se pulen y ajustan los escudos y almohadillas. Durante el tratamiento solo se hacen algunos pocos cambios con el aparato. En el FR 1 y FR2 el arco palatino y ansas caninas (arco para protrusión) deben alojarse bien en los espacios proximales. A medida que erupcionan los dientes, estos alambres comenzaran a enclavarse en las papilas interdentales. Cuando esto sucede las ansas caninas deben doblarse hacia oclusal y los soportes molares de los primeros molares superiores deben doblarse hacia cervical para aliviar la presión. En el tratamiento de la maloclusion clase II división I con incisivos superiores protruidos se activan en forma lenta y cuidadosa. Este debe contactar con los incisivos superiores con solo una presión mínima. Demasiada presión haría que el arco vestibular se deslice hacia gingival y desestabilice el aparato para evitarlo puede agregarse del lado lingual un arco para protrusión semejante al usado a FR 2 el arco debe descansar sobre los cíngulos para que suministre el soporte vertical necesario. Cada ves que activa el arco vestibular el de protrusión debe activarse en la misma cantidad. Cuando el FR 1 o FR2 se a utilizado día y noche durante dos meses, deben observarse mejorías en las direcciones trasversal, sagital y vertical. Al cabo de un mes o mas deberá evidenciarse una mordida abierta lateral lo indica una cooperación del paciente si esta a sido correcta una relación molar inicial de cúspide a cúspide de corregirse en 6 meses, en caos mas graves que necesiten el uso de FR1 la relación distal deberá corregirse en 9 meses . Durante la fase final de tratamiento la mordida abierta lateral se cerrara
