Parálisis de cuerda vocal secundaria a lesión del nervio laríngeo

Parálisis de cuerda vocal secundaria a lesión del nervio
laríngeo recurrente
Poster no.:
S-0901
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
I. Bravo Rey, E. Roldán Romero, M. E. Pérez Montilla, F. Bravo
Rodriguez, M. J. Ramos Gómez; Cordoba/ES
Palabras clave:
Neurorradiología nervio periférico, Oído / Nariz / Garganta, TC,
RM, PACS, Educación, Procedimiento diagnóstico, Alteraciones
del habla
DOI:
10.1594/seram2014/S-0901
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Objetivo docente
Considerar la anatomía radiológica del nervio vago y de los nervios laríngeos
recurrentes, las características radiológicas de la cuerda vocal paralizada y abordar un
conjunto de procesos que causan parálisis de cuerda vocal por afectación del nervio
laríngeo recurrente.
Revisión del tema
La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la causa más frecuente de parálisis de
cuerda vocal (PCV). Aunque dicho nervio puede afectarse de forma primaria (neuritis
por efecto tóxico o infeccioso), debido a su largo recorrido, existen muchas causas
secundarias que pueden lesionarlo. Por este motivo, cuando se explora a un paciente
con parálisis de cuerda vocal debe estudiarse radiológicamente todo su recorrido, desde
la base del cráneo hasta el tórax, para descartar la existencia de algún tipo de lesión
que lo afecte.
Los nervios laríngeos recurrentes no se visualizan directamente en la TC. Por lo tanto,
conocer su recorrido es esencial en la búsqueda de patología responsable de parálisis
de cuerda vocal. Se originan del nervio vago y tienen un recorrido relativamente largo. En
el lado derecho, el nervio vago sale por la base del cráneo a través del foramen yugular
y desciende en el cuello hasta el mediastino situándose en el espacio carotídeo, con
una localización posterolateral a las arterias carótida interna y carótida común. El nervio
laríngeo recurrente derecho se origina de la parte anterior del nervio vago a la altura del
tronco innominado, y rodea a la arteria subclavia para luego ascender de nuevo a lo largo
de la pleura del LSD hasta la región posterior de la laringe, a la altura de la articulación
cricoaritenoidea. En el lado izquierdo, el nervio vago también desciende en el espacio
carotídeo hasta el mediastino. El nervio laríngeo recurrente se origina del nervio vago a la
altura del arco aórtico y pasa inferior y posterior al mismo para luego ascender de nuevo
al espacio traqueo-esofágico hasta la laringe Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 5 .
El nervio laríngeo recurrente es una rama exclusivamente motora, que inerva todos los
músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo, que es inervado por la rama
motora del nervio laríngeo superior. El NLR izquierdo es más largo que el derecho (12cm
frente a 6 cm) debido a su origen mediastínico, lo que explica la mayor frecuencia de
PCV izquierda.
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Frecuentemente, se recurre a las pruebas de imagen en el estudio de parálisis de cuerda
vocal. Debido a su carácter no invasivo, rápido tiempo de adquisición, alta resolución,
y capacidad de obtener imágenes en los tres planos del espacio, la TC es el método
diagnóstico de imagen más empleado para el diagnóstico de parálisis de cuerda vocal.
La paresia o parálisis de la misma se manifiesta radiológicamente de una manera
característica Fig. 3 on page 6 : posición paramediana de la cuerda vocal por
acción del músculo cricotiroideo, que tiende a llevar la cuerda hacia la línea media;
desplazamiento anteromedial del cartílago aritenoides, dilatación del seno piriforme,
inclinación del cartílago tiroides y un ventrículo laríngeo prominente.
Una serie de condiciones inflamatorias, infecciosas y vasculares pueden provocar
neuropatía paralítica en los nervios periféricos. A continuación enumeramos algunas de
las causas que provocan afectación del nervio laríngeo recurrente:
- Traumatismo en cirugía torácica, tiroidea, paratiroidea o faringo-esofágica.
El NLR es especialmente vulnerable a las lesiones durante los procedimientos
quirúrgicos. Las causas iatrogénicas más comunes de parálisis de cuerda vocal están
relacionadas con la tiroidectomía, endarterectomía carotídea, y el abordaje anterior en
la cirugía de columna cervical. Además, debido a su posición más lateral y dirección
oblicua, el NLR derecho puede ser lesionado en la colocación de catéter venoso central
y en la esternotomía media (la arteria subclavia está bajo la retracción lateral). El NLR
izquierdo está particularmente en riesgo en la lobectomía superior izquierda o en la
cirugía cardíaca.
La irrigación principal del NLR es proporcionada por una rama del tronco tirocervical,
la arteria tiroidea inferior. La arteria broncoesofágica anterior también puede irrigar al
nervio vago izquierdo y al NLR. Por esta razón, el daño vascular que ocurre durante la
escisión de los ganglios linfáticos mediastínicos, especialmente en la región subaórtica,
puede contribuir a una parálisis de cuerda vocal postoperatoria.
- Patología infecciosa e inflamatoria.
Una serie de condiciones infecciosas e inflamatorias pueden ocasionar parálisis de
cuerda vocal. Entre las causas infecciosas se encuentran las infecciones virales,
los abscesos bacterianos y las enfermedades fúngicas, como la histoplasmosis o la
coccidiomicosis. En la TBC también se puede producir parálisis de cuerda vocal,
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fundamentalmente en el lado derecho, debido a linfadenopatía aguda, inflamación
granulomatosa caseificante, o secundaria a fibrosis crónica.
Entre las patologías inflamatorias se puede mencionar la silicosis y la sarcoidosis, en las
que se produce parálisis de cuerda vocal por compresión del NLR o por atrapamiento
del mismo por inflamación granulomatosa y fibrosis. La mediastinitis fibrosante Fig. 4 on
page 7 es una entidad que puede englobar al NLR, lo que ocasionaría una parálisis
de cuerda vocal.
- Patología tiroidea y paratiroidea: bocio, adenoma.
Un gran bocio Fig. 5 on page 8 puede condicionar una parálisis de cuerda vocal por
compresión del NLR. En la tiroiditis de Riedel, la fibrosis puede invadir las estructuras del
cuello adyacentes al tiroides, incluyendo los NLR, y causar parálisis de la cuerda vocal.
- Patología vascular Fig. 6 on page 9 hipertrofia
:
de aurícula izquierda, aneurisma
aórtico, trombosis de la vena yugular.
La disfonía secundaria a parálisis del NLR izquierdo causada por una enfermedad
cardiovascular identificable se conoce como síndrome de Ortner. Como el NLR izquierdo
discurre lateral al ligamento arterioso puede ser comprimido por una aorta dilatada. El
aumento de tamaño de la aurícula izquierda también puede comprimir o estirar al nervio.
- Patología tumoral torácica y/o cervical: por compresión, invasión o tras radioterapia
(ablación con yodo radiactivo, radioterapia externa en el tratamiento de los tumores de
cabeza y cuello).
Las neoplasias cervicales y torácicas pueden dar lugar a la invasión maligna de los
NLR. Neoplasias primarias a considerar son el carcinoma broncogénico, el carcinoma
tiroideo, los tumores malignos del timo, el cáncer de esófago y los tumores neurogénicos
(paragangliomas y schwannomas). El linfoma también puede provocar una parálisis de
cuerda vocal por compresión, en lugar de infiltración, del NLR.
La enfermedad metastásica en mediastino, principalmente la localizada en región
paratraqueal derecha alta o en la ventana aorto-pulmonar, también se asocia a parálisis
de cuerda vocal. Los tumores malignos que habitualmente metastatizan en los ganglios
linfáticos mediastínicos son el carcinoma broncogénico, el esofágico y el de mama.
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- Intubación orotraqueal: el tubo de intubación comprime a la rama anterior motora del
NRL contra el cartílago tiroides.
Images for this section:
Fig. 1: Anatomía de los nervios vago y laríngeo recurrente
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Fig. 2: Representación esquemática del recorrido de los nervios vago y laríngeo
recurrente
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Fig. 3: Hallazgos radiológicos en la parálisis de cuerda vocal
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Fig. 4: PCV por mediastinitis fibrosante
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Fig. 5: Bocio endotorácico
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Fig. 6: Úlcera penetrante en cayado aórtico que afecta al NLR izquierdo, con parálisis
CV secundaria
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Fig. 7: PCV izquierda por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica
metastásica
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Fig. 8: PCV derecha por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica
metastásica
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Fig. 9: PCV derecha por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica
metastásica
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Conclusiones
Las técnicas de imagen desempeñan un papel importante en el estudio de parálisis de
cuerda vocal.
La parálisis de cuerda vocal secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente puede
tener diversas causas y localizarse a diferentes niveles anatómicos. Por ello, el radiólogo
debe conocer los signos radiológicos de PCV, así como la anatomía del nervio laríngeo
recurrente y vago, con el objetivo de identifcar las posibles causas que puedan lesionarlo.
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