Asociación del signo de la Arteria cerebral media hiperdensa con

Asociación del signo de la Arteria cerebral media
hiperdensa con resultados clínicos y tasas de
recanalización en pacientes con ictus isquémico agudo
tratados con procedimientos intraarteriales.
Poster no.:
S-0470
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
I. Martín Lores, M. M. Moreu Gamazo, C. Gómez Escalonilla, J.
Arrazola García, L. Lopez Ibor; Madrid/ES
Palabras clave:
Intervencionista vascular, Neurorradiología cerebro, Arteriografía
con catéter, TC, Recanalización, Embolismo / Trombosis,
Isquemia / Infarto
DOI:
10.1594/seram2014/S-0470
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Objetivo docente
Con este trabajo pretendemos describir el signo de la arteria cerebral media densa
como signo hiperagudo de ictus isquémico así como analizar la asociación entre este
signo con los resultados clínicos y las tasas de recanalización en pacientes tratados con
trombectomía mecánica después de un infarto isquémico agudo en nuestro centro.
Revisión del tema
Introducción:
El signo de la arteria cerebral media densa fue descrito por primera vez en 1983 como un
marcador de trombosis intraarterial en la TC inicial después de un ictus isquémico agudo.
Este signo puede visualizarse antes que la lesión isquémica en el parénquima
cerebral (hipodensidad y aumento de volumen), por lo tanto es considerado un signo
hiperagudo de infarto. También se ha asociado a un mayor tamaño de tejido infartado y
consecuentemente a un mayor déficit neurológico y peores resultados clínicos.
Se han descrito otros signos como marcadores de isquemia hiperaguda en la TC basal
como la pérdida de diferenciación sustancia blanca sustancia gris (de la que deriva la
pérdida del ribete insular o la hipoatenuación de los gánglios de la base). Fig. 1 on page
3.
Materiales y métodos:
Analizamos retrospectivamente los 94 pacientes que acudieron a nuestro hospital entre
diciembre de 2008 y abril de 2013 con el diagnóstico de ictus isquémico agudo de
circulación anterior y que fueron tratados en el departamento de neurorradiología con
procedimientos de recanalización intraarteriales.
A todos los pacientes se les hizo previamente en el departamento de radiología de
urgencias una TC de cráneo basal con el protocolo habitual, con un grosor de 5 mm en
la base del cráneo y de 5 mm en la parte superior.
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Diagnóstico radiológico del signo: El signo de la arteria cerebral media densa fue definido
como un vaso con aumento de densidad asimétrica en relación al vaso contralateral o
a cualquier otro vaso intracraneal. La evaluación fue realizada usando una ventana de
35/35, . Fig. 2 on page 4.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de si tenían o no el signo de
la arteria cerebral media densa o no y, para eso, todas las TC fueron analizadas por dos
observadores independientemente y ciegos a la información clínica pero no a los TC de
control. Las TC no valorables o artefactuadas fueron elimininadas del estudio.
Las localizaciones del trombo fueron divididas en 4 clases: carótida interna
derecha, ACM proximal (afecta a la teórica localización del origen de las arterias
lentículoestriadas), ACM distal (respeta las lentículoestriadas) y en otras ramas (M2, M3
o ACA).
Para la valoración de la tasa de recanalización intraarterial obtenida tras el procedimiento
dos observadores independientes analizaron la última serie angiográfica empleando,
para su cuantificación, la escala de TICI Table 1 on page 5 . Se consideró un buen
resultado un TICI 2b o 3 Fig. 3 on page 5 y Fig. 4 on page 6 . La duración del
procedimeinto también fue medida calculando el tiempo entre la primera y la úlrima serie.
Para evaluar los resultados clínicos, un neurólogo del mismo hospital realizó la
exploración neurológica al alta y a los 90 días después del infarto, usando la escala
modificada de Rankin (mRS). Se consideró un buen resultado un valor de mRS de 0-2.
Table 2 on page 7
El análisis estadístico se realizó usando el test Chi en SPSS. (IBM, Armonk, NY, USA).
Images for this section:
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Fig. 1: TC de cráneo basal inicial de un paciente traído a nuestro centro con el programa
de código ictus, en ella se identifican dos signos de isquemia hiperaguda, como son el
signo de vaso hiperdenso (flecha roja) y la pédida del ribete insular (flecha azul)
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Fig. 2: Ejemplos del signo de la arteria cerebral media hiperdensa en el TC basal de
dos pacientes diferentes después de un ictus isquémico agudo. a) ACM izquierda densa
(flecha roja) y b) en el lado derecho.
Table 1: En esta tabla podemos ver el sistema de clasificación TICI (Thrombolysis in
Cerebral Infarction)
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Fig. 3: a)TC basal sin contraste de un paciente tras un ictus isquémico agudo mostrando
la arteria cerebral media densa (flecha roja). b)El mismo paciente tras angiografía
selectiva de la arteria carótida interna izquierda que confirma el trombo en la ACM (flecha
blanca). c)Después de la terapia de recanalización intraarterial se visualiza un completo
relleno de todo el territorio esperado pero más lento de lo normal (TICI 2b)
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Fig. 4: a)TC basal sin contraste de otro paciente tras un ictus isuémico, este caso
con la ACM derecha densa (flecha roja). b)Tras angiografía selectiva de la arteria
carótida interna confirmamos el trombo itraarterial(flecha azul). c)Después de la terapia
de recanalización intraarterial se visualiza un relleno parcial (menor de dos tercios) del
territorio vascular esperado(TICI 2a)
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Table 2: Escala modificada de Rankin, escala funcional que valora de forma global el
grado de discapacidad tras un ictus.
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Conclusiones
Resultados.
El análisis de los 94 pacientes tratados con terapia de recanalización intraarterial
después de un ictus isquémico de circulación anterior obtuvo los siguientes resultados.
La media de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 69 años rango
intercuartílico de 55,75-75,25). De todos los pacientes 48 (51,1%) eran mujeres y 46
(48,1%) eran hombres.
El 64,9 % de los pacientes (61) presentaron síntomas clínicos correspondientes al
territorio izquierdo y el 35,1 % (33) una clínica derecha. La gravedad clínica del evento
fue evaluada por un neurólogo con la escala NIHSS obteniendo una media de 19 puntos.
Despues de analizar la presencia del vaso hiperdenso el resultado fue que 55 estudios
(59%) mostraban el signo positivo y en los restantes 39, no se observó hiperdensidad
intravascular.
El procedimiento intraarterial fue realizado en la inmensa mayoría de los pacientes
(94,6%) con dispositivos retrieval de segunda generación tipo stent-retriever (85
pacientes solo stent-retriever y 4 pacientes con fibrinolítico intraarterial asociado) en un
paciente solo de administró tPA intraarterial y en 4 pacientes se consideró no realizar la
intervencoon intraarterial una vez hecha la arteriografía.
La duración media del procedimiento fue de 64,5 minutos (rango intercuartílico 40-115
minutos. Obteniendo una buena tasa de recanalización de acuerdo a la escala de TICI
con un resultado de 2b o 3 en 63 pacientes (67%) y una mal resultado en el resto
(31 pacientes). Si se considerara buena un resultado de TICI de 2ª, el porcentaje se
incrementaría al 83%.
La estancia media de los pacientes fue de 8 días y al alta presentaban un buen resultado
clínico un 28 % que ascendía al 37% después de 90 días. La mortalidad después de 90
días fue del 17% (16 pacientes).
Se puede comparar las variables basales en ambos grupos en la siguiente tabla.
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Hiperdensidad
intravascular
No
hiperdensidad
intravascular
Edad (mediana)
67,5
60,49
Sexo femenino
47,3%
56,4%
NIHSS (mediana)
19
18
Lado izquierdo
65,5%
64,1%
Rescate
47,3%
53%
Duración (minutos)
91
52
Se analizó la relación existente entre la presencia del signo de hiperdensidad
intravascular, la tasa de recanalización y el pronostico clínico a los 90 días.
En caso de tener hiperdensidad intravascular en la TC de cerebro basal inicial se obtuvo
una menor probabilidad de obtener una recanalización completa o casi completa (TICI 2b
o 3), siendo del 56,4% en caso del signo positivo y del 82,1% en caso de signo nagativo
(p=0,009).
En cuanto al pronóstico clinico, la relación entre la ausencia del vaso hiperdenso y una
alta probabilidad de obtener un buen resultado al alta así como a los 90 días (p=0,002 y
p=0,004 respectivamente). Los resultados están resumidos en la tabla siguiente.
Hiperdensidad
intrvascular
No hiperdensidad Significancia
intravascular
31 (56,4%)
32 (82,1%)
p=0,009
Buen
resultado 9 (16,4%)
clínico al alta
18 (46,2%)
p=0,002
Buen
resultado 15 (27,3%)
clínico a los 90
días
22 (56,4%)
p=0,004
Buena
recanalización
TICI (2b-3)
Conclusiones:
El objetivo del estudio fue investigar de manera retrospectiva si el signo de la arteria
cerebral media densa es un factor de mal pronóstico en pacientes que son candidatos
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a terapia de revascularización intraarterial. Especialmente usando la última generación
de dispositivos intraarteriales como los stents Retrievers.
Los resultados obtenidos muestran que la presencia del vaso hiperdenso es un factor de
mal pronóstico para las tasas de recanalización y para la evolución clínica del paciente.
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