Revisión de terapia hormonal de reemplazo en la

REVISIÓN
TERAPIA
HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA ADOLESCENTE
REV
SOGIADE
2005;
12(2): 71-77
71
Revisión de terapia hormonal de reemplazo en la
adolescente
Drs. Karen Wensioe R., Ramiro Molina C.
INTRODUCCIÓN
El manejo de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) en la adolescente, es aun un
tema controversial. En la literatura médica,
hay amplios y completos consensos del manejo de ésta, en la mujer y hombre adulto,
pero escasa información y gran variabilidad
de conductas con respecto al adolescente.
La pubertad normal comienza con la secreción en patrón pulsátil de la Hormona
Liberadora de Gonadotrofinas (GnRh), quien
será la responsable del inicio de la secreción
también pulsátil de la Hormona Luteinizante
(LH) como de la Hormona Folículo Estimulante (FSH) por la Hipófisis. Estas últimas
estimularán la producción de Esteroides
Sexuales por las Gónadas, los que actuarán
en sus órganos blancos produciendo finalmente los cambios físicos característicos del
desarrollo puberal. Por lo tanto, los errores
de este complejo sistema, podría terminar en
una ausencia o retraso del desarrollo puberal.
Los motivos que llevan al uso de THR en
adolescente son escasos y específicos. Se debe
considerar no sólo criterios de prescripciones,
que son hoy bastante amplios, variados y poco
estandarizados, además de un largo período
de exposición a los medicamentos utilizados,
aun mayor que en mujeres postmenopaúsicas.
Por el tipo de estudios publicados, el número de pacientes involucrados, el tiempo de
seguimiento, la diversidad de esquemas de
tratamiento utilizados, es difícil tener una
comparación objetiva para estimar la mejor
THR para un adolescente. Es imprescindible
la realización de estudios prospectivos
multicéntricos, que permitan formular guías
más bien práctica sobre este tema.
Este artículo revisa la Literatura sobre
THR en Adolescentes, sugiriendo un posible
Esquema de Consenso para el uso de THR en
este grupo de pacientes adolescentes.
Consideraciones
Las Razones para el inicio de THR en
Adolescentes, son múltiples: (1, 2)
– Inducir y mantener el desarrollo puberal,
cuya ausencia genera un serio impacto psicológico en la adolescente. Se ve enfrentada a la
falta de cambios físicos característicos, a la
ausencia de Menarquia y Menstruaciones que
en muchas sociedades, desde un punto de
vista cultural, sería el pilar su femeneidad.
– Promover un Crecimiento y Talla final
óptimos. Niveles adecuados de Hormona de
Crecimiento asociados a producción normal
de Esteroides Sexuales, son necesarios para el
estirón puberal.
– Permitir el máximo de acumulación de
masa ósea normal que se produciría durante
la pubertad. Previniendo de esta forma la
pérdida de masa ósea y la necesidad de tratamiento de Osteopenia, Osteoporosis y fracturas, a futuro.
– Mantener un adecuado desarrollo de la
piel, musculatura y función de los órganos
sexuales. Crecimiento uterino normal y proliferación endometrial, pensando en una futura
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posible fertilidad o programas de Fertilización Asistida (5).
– Mantener y desarrollar la memoria relacionada a la organización y planteamiento de
metas futuras (Memoria de trabajo) (3).
– Prevención de enfermedades cardiovasculares, reducción de la mortalidad por causa
cardiovascular como la mejora del patrón del
Perfil Lipídico (4).
– Factor protector de riesgos para Cáncer
Endometrial (4, 6), Ovárico y Patología Benigna Mamaria.
Principales indicaciones de THR en
adolescentes
Las principales indicaciones de THR, como
puede observarse en la Tabla 1, son variadas.
(Referencia 7, modificada).
Sobre las actuales indicaciones de THR,
nos parece importante destacar dos situaciones interesantes. Una de ellas, la necesidad
de conservar y/o fortalecer la masa ósea en el
caso de las pacientes con Anorexia Nerviosa,
que según diferentes fuentes va entre 1-15%
de las Adolescentes y mujeres jóvenes, las
cuales tendrían una profunda Osteopenia tanto
de hueso trabecular como cortical, lo que dependería en cuantía del tiempo de amenorrea,
años de exposición fisiológica a estrógenos y
el peso corporal. Nuevamente caemos en la
controversia, dado que hay Literatura que
apoyaría ambas hipótesis, tanto la de la Utilidad del uso de THR (8) y la de no uso, esta
última apoyada por un trabajo Prospectivo
Observacional publicado en el año 2002, que
demuestra no haber diferencias en la ganancia de Masa Ósea al cabo de 1 año de tratamiento con THR (9, 10).
Por otro lado, también sería importante
destacar, que a medida que aumentan los
casos de sobrevida para los distintos Cánceres, las mejoras en las Quimioterapias y la
disminución del uso de la Radioterapia, según una publicación del año 1997, en el año
2000, tendríamos que decir que 1 adulto de
cada 900, habría sobrevivido a un Cáncer.
Esto, abre una enorme puerta de nuevas indicaciones y necesidades de manejo tanto de
inducción de pubertad, de pubertad retarda-
K. WENSIOE R. y col.
da y también de una visión muy particular, el
deseo de estos adolescentes de tener en el
futuro una vida normal incluyendo la posibilidad de la maternidad y de la paternidad (5).
Riesgos de la indicación de THR en
adolescentes
Básicamente serían las mismos riesgos de
uso a cualquier edad, dependiendo del Estrógeno utilizado, la dosis y la vía de administración.
Aquellos adolescentes que presentan un
aumento del riesgo de Trombosis y/o una
Coagulopatía no se recomienda el uso de
Anticonceptivos, pero si es factible el uso de
THR por vía transdérmica asociado a progestágenos en forma cíclica (1).
Por otro lado el riesgo real de la Hiperplasia endometrial por uso de Estrógenos,
pero este riesgo es nuevamente controlable
con progestágenos cíclicos (1).
Posibilidad de que el uso de Etinil Estradiol en las dosis habitualmente requerida
pueda provocar Hipertensión Arterial, ya que
su degración llevaría a la producción de radicales libres que potenciarían el aumento de
los sustratos de Renina circulantes (1).
También se podría encontrar un aumento
de los niveles séricos de enzimas Hepáticas,
lo que se ha visto en casos de Síndrome de
Turner (11), lo que nuevamente sería controlable utilizando una vía diferente a la oral.
Pacientes que presenten Intolerancia a la
Lactosa, también son susceptibles de ser tratadas con vías alternativas a la oral, ya que
un comprimido de Estrógenos y/o progesterona contiene alrededor de 50-75 mg de
lactosa (1).
Aquellas pacientes que presenten Falla
hepática transitoria o permanente no deben
recibir THR por ninguna vía de administración.
DISCUSIÓN
Después de revisar el tema es necesario
citar un trabajo publicado el año 2002, que
buscó evaluar el manejo de las pacientes con
Hipogonadismo, particularmente relacionado
REVISIÓN DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA ADOLESCENTE
Tabla 1
INDICACIONES DE TRH EN ADOLESCENTES
1. Hipogonadismo hipergonadotrópico:
– Disgenesias gonadales:
• Síndrome de Turner
• Disgenesia gonadal 46, XX. (Disgenesias puras)
• Disgenesia gonadal 46, XY. (Síndrome de Swyer, fenotipo femenino)
• Disgenesias gonadales Mixtas.
– Falla seudoovárica o Síndrome de Savage
2. Hipogonadismo Hipogonadotrópico:
– Defectos congénitos:
• Idiopático (mutación gen receptor GnRh)
• Déficit aislado de GnRh
– Síndrome de Kallmann
• Mutaciones gen DAX1 (mujeres portadoras)
• Mutación del gen de FSH (B)
• Hipopituitarismo congénito
• Síndromes genéticos:
– Prader Willi
– Laurence - Moon Bield
– Retraso constitucional.
– Defectos adquiridos.
• Tumores
• Enfermedades endocrinológicas :
– Hipotiroidismo
– Hiperplasia suprarrenal congénita
– Síndrome de Cushing
3. Enfermedades Sistémicas. (Interfieren con la secreción normal de las Gondotropinas)
– Enfermedades intestinales con síndrome de mala absorción.
– Enfermedades crónicas:
• Diabetes mellitus
• Artritis reumatoidea con mal control.
• Otros.
– Trastornos severos de la conducta alimentaria.
4. Otras alteraciones:
– Falla ovárica temporal o permanente secundaria a cirugía, quimioterapia, radioterapia pélvica.
– Tumores ginecológicos
• Células germinales
• Rabdomiosarcoma
– Tumores no ginecológicos
• Leucemia
• Linfoma
• Neuroblastoma
• Craneofaringioma
• Otros.
– Insensibilidad androgénica con remoción precoz de las gónadas.
– Amenorrea en deportistas o en actividad física extrema.
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74
K. WENSIOE R. y col.
a la inducción de pubertad, que es controversial. Se realizó una encuesta a 250 Endocrinólogos Pediatras que participaron en “39th
ESPE Anual Meeting” realizado en Bruselas
en Septiembre del 2000. De los participantes
el 46% era menor de 40 años, otro 46% tenía
entre 40-60 años, y el 8% era mayor de 60
años. Provenían de Escandinavia, del Mediterráneo, Francia, Alemania, Suiza, Austria,
Europa del Este, Rusia e Irlanda. De ellos el
54% eran mujeres.
Se analizan selectivamente algunas respuestas obtenidas de los especialistas que están
manejando el tema.
Primera pregunta: ¿Cuál sería la razón primaria para inicio de THR en adolescentes con
hipogonadismo? Hormone Research 2002, 57:
66-71. (Gráfico 1).
Segunda pregunta: ¿Cuál sería la edad ideal
de inicio de tratamiento? Hormone Research
2002, 57: 66-71. (Gráfico 2).
Tercera pregunta: Forma de estrógeno y ruta
de administración. Hormone Research 2002, 57:
66-71. (Gráfico 3).
Cuarta pregunta: Criterio más importante
para definir qué terapia usar en la adolescente con hipogonadismo. Hormone Research
2002, 57: 66-71. (Gráfico 4).
Por último es importante que no sólo los
médicos que participen en estas terapias, sino
además dar la información al paciente y su
familia, y su percepción de la talla final, aceptación de la terapia, la facilidad de efectuarlo
(tanto por el manejo de medicamento oral,
parche o gel, como por la disponibilidad del
medicamento usado, el costo de este, los poDesarrollo mamario
55,4
60
Altura final
50
40
Soporte psicológico
30
17,7
20
Máximo crecimiento
9.9
9.1
10
6.9
Mantener peak de masa ósea
0
Gráfico 1.
Respuestas de los especialistas
80
70,9
> 13/12 a
60
47,9
> 11/10 a
40,4
40
> 15/14 a
19,4
20
7,4
7,4
4,2
Otra
0
Gráfico 2.
Edad ósea
Edad cronológica
38,3
40
31,9
EE, oral
17B estradiol vo
30
Estrógenos conj.
20
12,2
17B estradiol-parche
10
4,8
10
Valerato estradiol
1,7
Otro
0
Respuestas
Gráfico 3.
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REVISIÓN DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA ADOLESCENTE
50
40,9
40
34,3
Conocimiento de efectos, experiencia
Efecto fisiológico
12,6
Costo/disponibilidad
20
Seguridad a largo plazo (cáncer)
Efectos colaterales a corto plazo
7,8
2,6
Respuestas
30
1,7
10
Otros
0
sibles efectos colaterales y fisiológicos), además de los aspectos Psicológicos y sociales
que muchas veces perdemos de vista.
En el Anexo 1 y 2, se exponen el resumen
de los estrógenos disponibles, dosis y vías de
administración, al igual que un posible consenso (el que nos pareció más adecuado y
homogéneo), para el manejo de THR en hipogonadismos (tomando como ejemplo base el
Síndrome de Turner) y en el caso de una
Pubertad retardada.
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76
K. WENSIOE R. y col.
Anexo 1
DISPONIBILIDAD DE LOS DIFERENTES ESTRÓGENOS Y SUS EQUIVALENCIAS
Estrógeno
Vía
Dosis
Estradiol Benzoato
Estradiol Valerato
17 B estradiol
IM
IM
PARCHE
GEL
VO
VO
VO
VO
VO
VO
5 mg/ml
10 mg/ml
25 - 50 - 100 ugrs/24 hrs
0,5 - 1 - 1,25 - 2,5 mgr/1 - 2 ml (6%)
20 - 50 ugrs
1 - 2 mg
15 - 20 - 30 - 35 ugrs + Progestágeno
0,3 - 0,625 - 1,25 mg
5 - 10 mg
100 ugrs
Etinil Estradiol
Estradiol Valerato Micronizado
Etinil Estradiol + Progestágeno
Estrógenos Conjugados
Medroxiprogesterona
Progesterona Micronizada
10 ugr Etinil Estradiol = 1 mg Estradiol Valerato Micronizado = 0,625 Estrógenos conjugados
Dosis sugeridas: Estadio I de Tanner
Estadio III - IV
Deseo de fertilidad
E. conjugados 1,25 mg/d
Etinil estradiol 5-10 ugrs/d
E. conjugados 1,25 mg/d
Etinil estradiol 10-20 ugrs/d
Medroxiprogesterona 10 mg x 7 d
Según el caso – GnRh, Bomba pulsátil, etc.
ANEXO 2
PROPUESTA DE TRH EN ADOLESCENTES
SÍNDROME DE TURNER. (HIPOGONADISMO) (7)
Inicio de terapia entre 12-15 años.
Retraso de la terapia para facilitar mayor crecimiento con GH.
Edad Ósea óptima: 12 años para pacientes con GH.
Inducción “fisiológica”:
– Dosis bajas de inicio con aumento gradual. (1/6 del adulto)
– No esperar grandes cambios puberales el 1º año.
– Respuesta evaluada según Estadios de Tanner, Edad Ósea y Crecimiento Uterino.
– Duración de 2-3 años.
Se proponen:
– Estradiol Micronizado (No aumenta Globulinas hepáticas o Factores de coagulación)
Inicio: 5-10 ugrs/kg/día
Mantener 12 meses si Edad Ósea es 11-12 años o retrasada más de 2 años.
Mantener 6 meses si Edad Ósea es mayor a 12 años.
Aumento gradual en 5 ugrs/kg/día cada 6-12 meses, hasta alcanzar los 20 ugrs/kg/día.
Dosis de adulto (2 mg/día) iniciarla luego de 1 año con dosis de 1 mg/día.
– Estrógenos Conjugados:
Dosis inicial de 0,3 mg / día por 6-12 meses.
Aumento gradual a 0,625 mg - 1,25 mg.
(Continúa)
REVISIÓN DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO EN LA ADOLESCENTE
77
(Continúa Anexo 2)
– Estradiol Parches:
Dosis inicial 25 ugrs/24 hrs x 2 veces en 1 semana por 6-12 meses.
Aumento a 25 ugrs/24 hrs x 2 veces/semana por 2 semanas y 50 ugrs/24 hrs también 2 veces/
semana por 2 semanas, intercalados.
– Estradiol Gel:
Dosis inicial de 0,5 mg/día por 6 - 12 meses (Según Edad Ósea)
Aumentar 0,5 mg / día cada 6 - 12 meses según evolución de los Estadios de Taner, hasta dosis
adulta de 2,5 mg / día.
Progestágenos:
Inicio al presentar el primer sangrado espontáneo o bien al alcanzar el triple de la dosis de inicio, o según
Estadio de Taner.
Agregar en forma cíclica por 7 días durante el mes o bien 3 - 4 veces al año por 14 días, si la paciente no
presenta sangrados intercurrentes.
PUBERTAD RETRASADA
Etinil Estradiol 5 ugrs - 2,5 ugrs/día o Estrógenos conjugados 0,3 mg/día por 6 meses.
Nunca previo a los 13 años.
Reevaluar a los 6 meses, si no hay evolución se puede administrar un segundo ciclo.