- Médicos Especialistas. - Médicos Generales.

DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
HIDRADENITIS SUPURATIVA
Responsable:
-
Médicos
Especialistas.
Médicos
Generales.
Personal
Enfermería.
Elaboró:
Carlos
Alberto
Córdoba
Cargo:
Médico y cirujano
Firma
Macroproceso: Atención al
Proceso: urgencias, cirugía, y consulta
cliente asistencial
especializada.
Versión: 1
Fecha de creación: marzo de Código: DA0400-057
2010
Fecha de última actualización:
Fecha
de
próxima
actualización: marzo de 2013
de
Velásquez
Revisó:
Ernesto Peña
Aprobó:
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Dermatólogo
Cargo:
Director médico
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
13. ACCIONES DE ENFERMERIA
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
15. ANEXOS
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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HIDRADENITIS SUPURATIVA
Código: DA0400-057
Versión: 1
1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes con hidradenitis supurativa
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Cirugía
• Apoyo diagnóstico y consulta especializada
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
)
)
)
)
)
Hacer el diagnostico de hidradenitis supurativa
Iniciar el manejo en urgencias o consulta especializada
Hacer el manejo definitivo quirúrgico si lo amerita.
Minimizar complicaciones.
Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno.
4. ASPECTOS CLINICOS
La hidradenitis supurativa es una patología frecuente en nuestro medio y constituye una de las
principales causas de cirugía dermatológica en nuestra institución. Es una patología mas
frecuente en pacientes jóvenes y aunque no es una patología grave, es una causa importante
de consulta por las implicaciones sociales que ejerce en la población que la padece.
En el CIE 10 se describe específicamente la siguiente codificación..
L732 hidradenitis supurativa
Palabras claves: Hidradenitis supurativa.
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda en las guías existentes en la
institución relacionadas con dicho diagnóstico.
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Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos
(Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), Se usaron como criterios de búsqueda
los términos hidradenitis supurativa. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y
Guidelines practice. En vista de la carencia de Guías de práctica clínica para tal diagnóstico
se elaboro la presente guía con base en otros tipos de artículos.
La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las
recomendaciones de la American Family physicians (AFP) y la American Academy of Family
Physicians. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la
bibliografía.
El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
6. DEFINICIONES
6.1 Hidradenitis: (Del griego hydor, agua, y aden, glándula). (Verneuil). Sinónimo: adenitis
sudorípara; absceso tuberoso (Velpeau); hidradenitis. Pequeño absceso redondeado a nivel de
la piel o en el tejido celular subcutáneo, casi siempre en el hueco de la axila, que tiene por
punto de partida una glándula sudorípara.
6.2 Hidradenitis supurativa: patología en la cual una glandula sudorípara se sobreinfecta con
la consecuente producción de pus.
7. ETIOPATOGENIA
La hidradenitis supurativa se presenta con mayor frecuencia en la axila, pero también puede
verse en glúteos, ingle o bajo los senos en el caso de las mujeres. Aunque afecta ambos
sexos, es más común en mujeres.
Esta patología se observa generalmente desde la pubertad y durante la etapa adulta (adultos
jóvenes). Es menos frecuente en niños y en ancianos. (aunque puede verse en los extremos de
la vida)
La causa exacta es desconocida. La Hidradenitis consiste en una inflamación de las glándulas
sudoríparas (apocrinas). Se ha propuesta como desencadenante el bloqueo de los orificios de
salida, probablemente por el calor, el sudor o el desarrollo incompleto de la glándula. Algunos
autores han encontrado asociación entre el uso de cremas (desodorantes) y la obstrucción de
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dichas glándulas. El contenido de dichas glándulas pueden verse atacados por bacterias lo
que conlleva a mayor inflamación y supuración.
En casos severos, pueden presentarse abscesos de gran tamaño que en ocasiones ameritan
tratamiento quirúrgico.
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
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Exposición al calor y la humedad.
Antecedentes familiares
Raza y sexo (es mas común en mujeres negras.)
Acne
tabaquismo
Obesidad
Inmunosupresión (diabéticos)
Medicamentos (litio)
Algunas patologías se asocian con hidradenitis:
• Acantosis nigricans
• Artritis (ciertas formas)
• Enfermedad de Chron
• Síndrome de Down.
• Enfermedad de Graves
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Herpes simples
• Hiperandrogenismo.
• Síndrome de intestino irritable.
• Síndrome de Sjögren
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
El diagnóstico de la hidradenitis supurativa es completamente clínico. El diagnostico se hace
con una anamnesis y un examen físico completo.
Los síntomas incluyen:
• Dolor
• Fiebre
• Malestar general
• Cefalea.
• Sensacion de tumefacción
• Mal olor
Los signos clínicos semejan al de un absceso en piel: Rubor, calor, dolor, edema. Pueden
haber un punto mas pálido generalmente central que en ocasiones drena espontáneamente un
material purulento.
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Los bordes de la lesión pueden estar indurados y calientes. Con frecuencia hay adenopatías en
la cadena linfática respectiva.
Los sitios de presentación de la hidradenitis son
• Axila (mas común)
• Genitofemoral
• Glúteos
• Línea media infraumbilical
• Zona intermamaria
• Region periananl
• Región periareolar
• Región pubica.
No hay exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de la enfermedad.
El
hemoleucograma, la sedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevados. En algunos
casos ante la sospecha de enfermedades de base, el médico puede solicitar estudios
complementarios (descartar diabetes, inmunosupresión etc).
En ocasiones el médico puede solicitar un estudio bacteriológico (directo, gram y cultivo)
de la secreción obtenida.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Celulitis
Cuerpos extraños en piel
Glándulas mamarias supernumerarias (se manejan en forma similar)
Quiste dermoide
Carbunclo
Erisipela
Forúnculo
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
Quiste pilonidal
Tuberculosis de piel.
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
En la tabla No. Se hace un resumen del tratamiento según el grado de severidad.
Medidas preventivas:
Existen algunas medidas preventivas propuestas por algunos autores para disminuir la
incidencia de hidradenitis o mejorar la sintomatología de ésta.
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Evitar la ropa apretada o que pueda irritar la piel (fibras sintéticas por ejemplo)
Evitar la transpiración excesiva (exceso de ropa, etc)
Estimular una higiene frecuente con jabones antibacterianos.
Evitar el afeitado en zonas pilosas con antecedentes de hidradenitis
No se ha demostrado que la dieta tenga efecto sobre la hidradenitis.
Manejo Sintomático
Ante la aparición de una hidradenitis se pueden seguir las siguientes recomendaciones.
• Evitar ropa ajustada sobre el área afectada.
• Hacer baños frecuentes para mejorar el prurito y el dolor.
• Uso de medicamentos para controlar la infección, el dolor y la inflamación.
o Analgésicos (Acetaminofén): mejora el dolor y reduce la fiebre y el malestar
o Antiinflamatorios no Esteroideos: ayudan a mejorar el dolor y la inflamación.
Tienen acción antipirética
o Esteroides (tópicos o sistémicos) disminuyen la inflamación y mejoran el dolor.
Hay controversias con respecto a favorecer el crecimiento bacteriano.
o Isotretinoina: Ha sido efectiva en algunos pacientes. Puede producir irritación
local en el sitio de su aplicación
o Antibióticos: (evidencia Nivel C) preferiblemente de amplio espectro y deben
cubrir gérmenes comunes de piel. (dicloxacilina, ciprofloxacina, clindamicina).
Existen presentaciones tópicas como en el caso de la mupirocina y de la
clindamicina con respuesta relativamente adecuada.
o Antiandrogénicos
(ciproterona, finasteride, espironolactona, etc) como
prevención de recurrencias.
o Antirreumáticos (como el infliximab y el etanercept) en casos severos
o Radioterapia. Se ha propuesto en casos severos
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico temprano es mejor que el expectante. (evidencia nivel C) Algunos
autores están a favor de una escisión amplia temprana de las lesiones (resección completa de
la glándula comprometida), dado que ha demostrado menor recurrencia. Dicho procedimiento
debe ser explicado al paciente quien debe firmar el respectivo consentimiento. En ocasiones
cuando se presenta abscesos, se opta por el drenaje percutáneo.
Procedimiento para la escisión de una glándula sudorípara con hidradenitis supurativa.
0. Preparación y lavado previo del área con solución salina 0,9 % o suero de irrigación mas
jabón ej. Clorhexidina.
0. Anestesia local: utilización de lidocaina al 1% o 2% con o sin epinefrina en la base del
absceso.
0. Incisión amplia con bisturí por fuera del area comprometida rodeando el tejido inflamado.
0. Liberación del tejido.
0. Vigilar la hemostasia
0. Sutura con material monofilamentoso y de poca reacción alergénica.
0. Cubrir con un aposito seco estéril
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Dar instrucciones al paciente según la lesión para el uso de calor húmedo, definir las revisiones
y retiro de los drenes.
En ocasiones puede llegarse a requerir la rotación de un colgajo u otro tipo de injerto de piel
cuando el área a extraer es grande.
Procedimiento de drenaje de una hidradenitis supurativa.
0. Preparación y lavado previo del área con solución salina 0,9 % o suero de irrigación mas
jabón ej. Clorhexidina.
0. Anestesia local: utilización de lidocaina al 1% o 2% con o sin epinefrina en la base del
absceso.
0. Incisión con bisturí sobre el área de máxima fluctuación que se extienda hasta el área de
interior de la cavidad del absceso
0. Con la pinza o con el dedo disecar la herida y liberar el tejido loculado
0. Realizar una abundante irrigación del herida con solución salina estéril buscando
siempre extraer la mayor cantidad de material purulento, cuerpos extraños o tejido
necrótico
0. Vigilar la hemostasia
0. Utilización de mechas o drenes para lograr una mejor evacuación del contenido del
absceso
0. Cubrir con un apósito seco estéril
0. Dar instrucciones al paciente según la lesión para el uso de calor húmedo, definir las
revisiones y retiro de los drenes.
Criterios de hospitalización: por lo general no requiere hospitalización.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
-
Que tienen mejoría significativa de su sintomatología.
Pacientes que se envían a su casa con para manejo ambulatorio
Pacientes a quien se hace una resección quirúrgica.
Pacientes luego de un drenaje con respuesta satisfactoria (control clínico de la infección)
Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa)
13. ACCIONES DE ENFERMERIA (Y OTRAS DISCIPLINAS)
-
Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda.
Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso,
temperatura.
Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la
aplicación de medicamentos en la historia clínica
Si requiere manejo quirúrgico (drenaje, escisión) siga todos los protocolos para el manejo
quirúrgico.
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Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares
sigan las instrucciones medicas.
Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que
indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del
dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que preocupe
al paciente.
Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
-
Algunos Antiinflamatorios pueden producir intolerancia gástrica.
Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas.
Las quinolonas ni las tetraciclinas no deben ser utilizadas en niños menores de 12 años.
Algunos antibiótico, en especial os macrólidos, pueden producir intolerancia gástrica
Toda incisión hecha durante un procedimiento puede producir sangrado profuso, y tiene el
riesgo de infección.
En toda intervención percutánea hay riesgo de cicatrización inadecuada. (queloide, )
Cuando la intervención es cercana a mucosas (hidradenitis perineal por ejemplo) existe el
riesgo de fistulización.
15. ANEXOS
Tabla No. 1 Recomendaciones según el nivel de evidencia. (Sistema SORT)
Fuerza
de Tipo de evidencia
recomendación
A
Evidencia soportada en estudios de buena calidad
B
Estudios con calidad limitada o evidencia inconsistente.
C
Concenso, opinión de expertos o evidencia basada en series de
casos.
Tabla No. 2
Severidad Características
tratamiento
Leve
Estadio
inicial,
nódulos Evitar la exposición prolongada al calor y la
solitarios, con dolor mínimo, humedad
sin abscesos
Evitar el afeitado si ello produce irritación
Evitar la ropa ajustada, de síntesis, cerca de la
zona afectada.
Analgésicos no narcóticos
Control del estrés
Antisépticos y jabón antibacteriano.
Compresas y baños calientes.
Hidroterapia (natación)
Control del peso
No se recomienda drenaje en las lesiones que no
son abscesos fluctuantes ni con secreción
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Moderado
Grave
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purulenta
Antibióticos (tópicos, sistémicos, o ambos):
Cefalosporinas (si el paciente tiene celulitis
concurrentes)
Dicloxacilina,
Eritromicina,
Minociclina,
Tetraciclina,
ciprofloxacina
Clindamicina tópica, mupirocina
tretinoina
Crioterapia
Anticonceptivos orales con alta relación de
estrógeno/progesterona y androgenicidad baja en
mujeres seleccionadas
CONSIDERAR: Remisión a un dermatólogo (para
pacientes que no responden al tratamiento inicial)
o de una consulta temprana a un cirujano con
experiencia (discutir los riesgos y beneficios de la
cirugía)
formación de abscesos en Considerar manejo quirúrgico además del manejo
varios
sitios;
lesiones estándar.
crónicas luego de drenaje;
piel endurecida con cicatrices
y compromiso de tejidos
subcutáneos
Múltiples nódulos recurrentes
con dolor moderado
abscesos
con
secreción
purulenta
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía
0) Pertinencia médica
) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general.
) El drenaje simple de una hidradenitis supurativa puede ser efectuado por medico
de planta.
) Todo caso complicado debe ser referido a especialista.
) Todo caso que amerite una resección completa debe ser manejado por
especialista
0) Pertinencia de laboratorio
) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina.
) Todo resultado de gram, directo y cultivo hecho al paciente debe ser evaluado
por el médico.
0) Pertinencia de medicamentos
) Todo paciente con dolor debe tener control de este (acetaminofén, aines)
) En casos de requerirse antibiótico este debe ser acorde con la guía
(Cefalosporinas Dicloxacilina, Eritromicina, Minociclina,
Tetraciclina,
ciprofloxacina Clindamicina tópica, mupirocina etc)
) El uso de hormonas estradiol/progesterona solo se prescribirá a mujeres.
) El uso de antirreumáticos solo será prescrito por especialista.
0) Pertinencia de medidas de apoyo
) El uso de radioterapia será prescrito únicamente por especialista y se limitará a
casos severos
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)
)
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Toda escisión completa debe ser realizada en una sala de procedimientos.
Toda escisión debe ser realizada por especialista previo registro de un
consentimiento informado.
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge.
Am Fam Physician. 2005 Oct 15;72(8):1547-52.
Rosen, peter , Atlas de Procedimientos de Urgencias, Harcourt ediciones, p 222-225. 2002
2. Meislin HW, Guisto JA: Soft Tissue Infections. In Rosen P Barkin R (eds): Emergency
Medicine:
concepts and clinical practice, st louis,1995, Mosby
Bolognia JL, Jorizzo J, Rapini RP. Dermatology. London: Elsevier Science; 2003.
Cusack C, Buckley C. Etanercept: effective in the management of hidradenitis suppurativa.
Br J Dermatol. 2006 Apr;154(4):726-729.
Fardet L, Dupuy A, Kerob D, et al. Infliximab for severe hidradenitis suppurativa: transient
clinical efficacy in seven consecutive patients. J Am Acad Dermatol. 2007 Jan 19;
[publicación electrónica antes de impresión].
Hidradenitis Suppurativa Foundation, Inc website. Disponible en: http://www.hsfoundation.org/.
HS-USA website. Disponible en: http://hs-usa.org/hidradenitis_suppurativa.htm. Accedido
agosto 11, 2005.
The Merck Manual. 17th ed. West Point, PA: Merck and Co; 1999.
National
Organization
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Rare
Diseases
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Disponible
en:
http://www.rarediseases.org/search/rdbdetail_abstract.html?disname=Hidrade...is%20Suppu
rativa.
The no milk acne diet. The Acne and Milk website. Disponible en:
http://www.acnemilk.com/the_no_milk_acne_diet.
Patient information. British Association of Dermatologists website. Disponible en:
http://www.bad.org.uk/public/leaflets/bad_patient_information_gateway_leaflets/hid...enitis/in
dex.asp.
Pictures of HS. Dermis, University of Erlangen, Germany website. Disponible en:
http://www3.dermis.net/dermisroot/en/36184/diagnose.htm.
Última revisión September 2009 por Ross Zeltser, MD, FAAD
[Hidradenitis suppurativa]
Tolaas E, Knudsen CW, Sviland L, Tønseth KA.
Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 May 14;129(10):992-6. Review. Norwegian. PMID: 19448752
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-
Hidradenitis suppurativa.
Mortimer PS, Lunniss PJ.
J R Soc Med. 2000 Aug;93(8):420-2. Review. No abstract available.
-
Pathogenesis, clinical features and management of hidradenitis suppurativa.
Parks RW, Parks TG.
Ann R Coll Surg Engl. 1997 Mar;79(2):83-9. Review.PMID: 9135232 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
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