AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

A M E R IC A N AS S O C I AT ION OF
CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
formulario DE MEMBRESíA
Fecha _ __________
Nombre Grado Médico ________
Primer
Segundo
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Día
/
Mes
/
Año
Sexo:
o MASCULINO
o FEMEMINO
Nombre de Cónyuge ______________________________________
Dirección de Oficina ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad _________________________________ Estado __________________ Código Postal ____________________ País _____________________
Telefono Oficina (
)______________________ Facsímil Oficina (
)_______________________ Celular (
) _ _____________________
Dirección de Domicilio ______________________________________________________________________________________________________
Ciudad_________________________________ Estado __________________ Código Postal ____________________ País _____________________
Telefono Domicilio (
) _______________ Facsímil Domicilio (
Enviar Correo a: o Oficina o o Casa
)______________ Correo-Electrónico ______________________________
Listar en Directorio: Oficina
o o Casa o
% de tiempo en la clínica: _ ___________________________
Su práctica consiste de 50% o más:
Tipo de Consulta:
o
Individual o
Enseñanza o
Investigación o
Grupo Práctica Grupal Multidisciplinaria
Práctica Grupal Una Especialidad
Administración
o
o
o
Otros SÍ
NO
o o
Endocrinología General y Metabolismo
Diabetes
o o
Endocrinología Quirúrgica
o o
Endocrinología Pediátrica
o o
Endocrinología Reproductiva
o o
Otros ________________________________________________
Categorias de Membresía: (vea al otro lado para definiciones)
o Activo o Internacional o Asociado en Entrenamiento o Afiliado (Residente/Medicina Interna o Pediatría) o Jubilado
Universidad ___________________________________________________________ Grado ___________ Año obtenido _________________________
Escuela de Medicina ____________________________________________________ Grado ___________ Año obtenido _________________________
Residencia _ ______________________________________________________________________________________________________________
Programa Aprobado de Entrenamiento en Endocrinología ___________________________________________________________________________
Fecha de Terminación: _______________________________________ Duración: _______________________________________________________
Estudios Postgraduados: _ ___________________________________________________________________________________________________
Afiliaciones Universitarias / Escuela Médica Actual/Posiciones: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Licencia Médica: Año Obtenida ___________ Número _________________________ Estado/País __________________________________________
(Otro lado)
245 Riverside Ave., Suite 200 • Jacksonville, Florida 32202 • (904) 353-7878 • Fax (904) 404-4217
Áreas de interés clinico Primario : 1)
2)
Codigo Area
01
02
03
04
05
06
07
Desórdenes de las Glándulas Adrenales
Cáncer
Diabetes Mellitus
Enfermedad de Embarazo
Síndrome Ectópico
Endocrinología General y Metabolismo
Geriatría
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Secundario : 3)
4)
5)
Desórdenes de Crecimiento
Hipertensión
Desórdenes Lípidos
Desórdenes del Metabolismo Óseo
Neuroquirúrgico
Obesidad
Medicina Nuclear
Nutrición
Desórdenes de las Glándulas Paratiroides
17
18
19
20
23
24
25
26
27
Pediatría
Desórdenes Pituitarios
Reproducción
Cirugía
Disfunción tiroidea
Otro
Osteoporosis
Ovarios Poliquísticos
Menopausia
La siguiente información no será utilizada para decidir elegibilidad.
CERTIFICACIONES DE BOARDS (Favor de adjuntar copia de los certificados)
Board de Especialidad _______________________________________________________________ Año Obtenido ______________________________
Board de Subespecialidad ____________________________________________________________ Año Obtenido ______________________________
Eres miembro de:
Sí
NO
o o
o o
International Society of Clinical Densiometry (ISCD)
o o
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) o o
Sí
NO
o
o
Associazione Medici Endocrinologi (AME)
o
Canadian Society of Endocrinology Metabolism (CSEM) o
American College of Physicians Association (ACP)
The Endocrine Society
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE)
American Diabetes Association (ADA)
o
o
o
o
Otros __________________________________________________________________________________________________________________________________
CUOTA DE MEMBRESÍA
categorías DE MEMBRESíA
Activo Costo por solicitud
Activo: Cualquier médico con licenciatura vigente en los Estados Unidos
e involucrado en la práctica médica de tratamiento a pacientes con enfermedades endocrinológicas o investigación relacionada con enfermedades
endocrinológicas y / o diabetes.
Internacional: Médicos residentes fuera de los Estados Unidos y sus territorios (Puerto Rico, Islas Vírgenes y Guam) con adiestramiento o experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades endocrinológicas y /
o diabetes.
* Asociado: Médicos en adestramiento en endocrinología y / ó diabetes.
$ 250
$ 75
Costo Total de Activación $ 325
Jubilado
Internacional
*Opción 1
**Opción 2
***Opción 3
Costo por solicitud
$ 125
$ 75
$ 150
$ 200
$ 75
Costo Total de Membresía Internacional
* Afiliado: Médicos en residencia de medicina interna, pediatría o
estudiantes de medicina en una escuela acreditada por la
Sociedad Americana de Colegios de Medicina.
Variado*
Membresía de Asociado en Adiestramiento de Endocrinología Membresía de Afiliado (Residente en Medicina Interna o Pediatría)
Membresía de Afiliado (Estudiante de Medicina)
Esta categoría requiere una carta del jefe o director del programa de endocrinología o director del programa de residente o oficial de escuela médica, verificando el estado del estudiante, las fechas que comenzó y cúando culminará
el programa. La carta tiene que acompañar la solicitud (por correo regular o
copia electrónica). Sin la carta, su solicitud no será procesada.
Gratuita
Gratuita
Gratuita
* Opción 1 incluye todas las revistas por el internet solamente.
** Opción 2 incluye la subscripción al Endocrine Practice por el correo
regular y acceso al First Messenger por el internet solamente.
*** Opción 3 incluye subscripción de ambas revistas por correo regular.
METODO DE PAGO: o EFECTIVO o CHEQUE o MasterCard o VISA o AMERICAN EXPRESS o DISCOVER TOTAL: $ _______________
Numero De Cuenta #: ________________________________________________________________ Fecha de Vencimiento: _____________________
Firma: ____________________________________________________________________________________________________________________
Referido a AACE por:
o Socio de AACE (Nombre): _ _______________________________________________________________________________________________
o Revista (i.e. Endocrine Practice, The First Messenger): _________________________________________________________________________
o Seminario / Convención (Lugar / Fecha): _____________________________________________________________________________________
o Otros: ________________________________________________________________________________________________________________
Por favor envíe su formulario y pago ó carta de verificación del programa a:
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
245 Riverside Avenue, Suite 200 • Jacksonville, Florida 32202 • Fax (904) 404-4217
www.aace.com
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