Tratamiento regenerativo de las lesiones de furcación, resultados y

Revista Dental de Chile
2015; 106 (2) 19-24
Revisión bibliográfica
Autores:
Tratamiento regenerativo de las lesiones de furcación,
resultados y evidencia científica. Revisión bibliográfica.
1
Yuri Alejandro Castro Rodríguez.
2
Francis Bravo Castagnola.
2
Sixto Grados Pomarino.
1
Cirujano Dentista.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima - Perú
Regenerative treatment of furcation lesions, results and scientific
evidence. Narrative review.
2
Especialista en Periodoncia.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima - Perú
Resumen
La furca dentaria se define como el área anatómica de un diente multiradicular donde las raíces divergen, y las
lesiones de furcación se definen como la reabsorción patológica del hueso dentro de la furca dentaria. Durante
el transcurso de la enfermedad periodontal se han propuesto distintas alternativas para tratar dichas lesiones de
furcación. Las técnicas regenerativas son algunos de estos tratamientos, principalmente indicados para las lesiones
de furcación en áreas de clase II y III; estas técnicas actualmente utilizan injertos para reemplazar al hueso perdido,
y algunos de ellas se basan en los principios de la regeneración tisular guiada al utilizar membranas de barrera
y combinaciones de técnicas regenerativas con medidas complementarias, como el acondicionamiento de la raíz y
las reposiciones de los colgajos. El presente artículo recoge la información más actualizada y pertinente sobre la
terapia regenerativa de las lesiones furcación y los factores que influyen en el resultado de estas terapias.
Palabras clave: Defectos de furcación, enfermedades periodontales, raíz del diente, pérdida de la inserción periodontal, periodontitis.
Summary
Furcation is defined as the anatomic area of a multirooted tooth where the roots diverge, and furcation invasion
refers to the pathologic resorption of bone within a furcation. In the course of periodontal history, several techniques
have been proposed and promoted to treat these furcated molars and thus improve their prognosis. The regenerative
techniques treatments for furcations areas class II and III, include using bone replacement grafts, guided tissue
regeneration via membrane barriers and combinations of regenerative techniques including adjunctive measures such
as root conditioning and/or coronal flap positioning. This article reviews the most current and relevant information
about the regenerative therapy of furcation lesions and the factors that influence the outcome of these therapies.
Key words: Furcation defects, periodontal diseases, tooth root, periodontal attachment loss, periodontitis.
Introducción
Las enfermedades periodontales se
clasifican como infecciones oportunistas
en las cuales la colonización bacteriana y la
respuesta del huésped inician la enfermedad.
Los dientes multiradiculares son los más
afectados por esta colonización siendo los que
presentan una mayor prevalencia de pérdida
durante el progreso de la enfermedad1. Las
complejas características anatómicas de estos
dientes impiden el correcto control de placa
bacteriana tanto por parte del paciente como
por parte del profesional lo cual acelera la
destrucción del periodonto de soporte1. En
los pacientes susceptibles a la enfermedad
periodontal, la destrucción de la inserción
puede progresar hasta involucrar el área de
furcación de los dientes multiradiculares y
provocar una lesión de furcación1,2.
La lesión de furcación se define como
la reabsorción patológica del hueso
interradicular con la consiguiente exposición
de la furca dentaria2. Esta lesión es una
condición que aumenta el riesgo de pérdida
ósea ocasionando defectos óseos verticales
y defectos horizontales; defectos que son
difíciles de tratar por la compleja e irregular
anatomía de la zona2. Las lesiones de furcación
son patologías comunes en pacientes
susceptibles a la enfermedad periodontal; para
su diagnóstico se debe incluir la combinación
del sondaje clínico, la radiografía periapical y
el sondaje transgingival3. La combinación de
estas técnicas permite identificar y clasificar
la lesión de furcación y evitar la confusión
con otras patologías similares como:
enfermedades pulpares, fracturas radiculares,
invaginaciones del esmalte, perlas del esmalte
y reabsorciones radiculares1.
Dependiendo del grado de severidad de las
lesiones de furcación, se han planteado tres
tipos de tratamiento: terapias conservativas,
terapias resectivas y la terapia regenerativa.
Las primeras eliminan los agentes etiológicos
de la enfermedad y limitan la progresión de
la patología, las segundas remueven por
completo a la(s) raíz y/o zona radicular
involucrada para limitar la progresión de
la enfermedad, mientras que las terapias
regenerativas intentan formar un nuevo tejido
de soporte periodontal alrededor del defecto
óseo4.
La regeneración periodontal verdadera es
el procedimiento que conlleva a la formación
de un nuevo ligamento periodontal, nuevo
cemento acelular y nuevo tejido óseo
con fibras de colágeno insertadas1. Los
procedimientos que han demostrado tener
una capacidad regenerativa son: los injertos
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19
óseos autógenos, la regeneración tisular
guiada (RTG) y las proteínas derivadas del
esmalte2-5. Lograr la regeneración periodontal
aún constituye un reto para la periodoncia,
la mayoría de casos tratados y evaluados
solo han logrado mejorar la inserción clínica
y un relleno óseo de los defectos óseos; que
a diferencia de la regeneración, los rellenos
solo logran reparar el tejido perdido sin una
evidente formación de ligamento periodontal
y cemento radicular4.
El presente artículo tiene como objetivo
recopilar la información más actualizada y
relevante sobre la terapia regenerativa de las
lesiones de furcación (principalmente lesiones
de furca clase II y III), determinar la evidencia
de la regeneración en modelos preclínicos y
clínicos de las lesiones de furcación así como
determinar los factores que influyen en el
resultado de dichas terapias regenerativas.
Evidencia de regeneración en modelos preclínicos
Los modelos preclínicos de la terapia
regenerativa fueron los primeros en ser
planteados para el tratamiento de los defectos
óseos periodontales; en 1973 Ellegaard5 utilizó
injertos óseos en lesiones de furca de monos
logrando una mayor cantidad de cierre de
furcas; sin embargo, muchos de sus casos se
acompañaron de reabsorción radicular y/o
anquilosis dentaria. Caffese en 19906 encontró
que la RTG asociada con membranas otorga
buenos resultados en lesiones de furca en
modelos de perros, lográndose formar nuevo
cemento, hueso y tejido conectivo. Carlo Reis
et al.7 añaden que las lesiones de furca clase III
en monos pueden llenarse de hueso con la RTG
más rellenos óseos o con proteínas derivadas
del esmalte. De esta forma los primeros
reportes preclínicos sobre la regeneración de
las lesiones de furcación comienzan a utilizar
membranas e injertos óseos para la resolución
de las lesiones de furcación.
Evidencia de regeneración en modelos clínicos
Los modelos clínicos han mostrado buenos
resultados en el tratamiento regenerativo de
las lesiones de furca; sobre todo en lesiones
de clase II mandibulares. Sin embargo,
antes de entrar en detalle con cada tipo de
resultado, se debe recalcar que la mayoría de
estos estudios evalúan parámetros clínicos
clásicos como: profundidad de sondaje,
inflamación gingival, sangrado al sondaje,
etc. Estos parámetros son específicos de la
periodontitis y no son útiles para evaluar los
resultados de la terapia regenerativa. Los
parámetros válidos para ver resultados de la
RTG son el nivel de adherencia clínica (ya sea
vertical u horizontal), el llenado del defecto
óseo y principalmente el análisis histológico
del nuevo aparato de inserción de la zona8,11.
Estos parámetros son poco estudiados en los
modelos clínicos y representan una limitación
de los resultados al momento de evaluar una
verdadera regeneración de las lesiones de
furcación.
Lesiones de grado II mandibulares
Estas lesiones son las más comunes y
han sido las más estudiadas a través de las
terapias regenerativas, Gkranias8 utilizó
proteínas derivadas del esmalte y no logró
cerrar lesiones de furca mientras que Chitsazi
20079, al utilizar las proteínas derivas del
esmalte sí logró un buen relleno óseo a
nivel horizontal, en su estudio se concluye
que en algunos casos los rellenos óseos
actúan como andamios (osteoconductores)
y estructuras osteoinductivas que facilitan el
cierre de la furca dentaria.
Eficacia de las membranas no reabsorbibles en lesiones de grado II mandibular
Las primeras membranas utilizadas para
los procedimientos regenerativos fueron las
membranas no reabsorbibles. Pontoriero10
utilizó la membrana de politetrafluoretileno
expandido (e-PTFE) para tratar lesiones de
furcación clase II, encontrando una ganancia
de inserción clínica horizontal de 3.8 mm.
versus una ganancia de 2 mm. en el grupo
sin membrana; encontró además un 67%
de casos con el cierre completo de la furca;
concluye que estas membranas son efectivas
en el tratamiento de las lesiones de furcación.
Lekovic et al.11 encontró una ganancia de
inserción de clínica de 2.9 mm. al usar
el e-PTFE; sin embargo, en la reentrada
quirúrgica la ganancia ósea fue mínima (0.2
mm.), sin lograr el cierre de alguna furca;
concluye que en algunos casos la exposición
y/o infección de la membrana reduce los
resultados postoperatorios.
La mayoría de los estudios concluyen que
la RTG otorga mejores resultados con una
membrana no reabsorbible versus un colgajo
de acceso sin utilizar membranas, logrando en
promedio 2 mm. de ganancia en el nivel de
inserción clínica12.
Eficacia de las membranas reabsorbibles en lesiones de grado II mandibular
Las membranas no reabsorbibles tienen
el inconveniente que necesitan de una
reentrada quirúrgica para que pueda ser
retirada; por este inconveniente se diseñaron
las membranas reabsorbibles para la terapia
regenerativa.
Se han reportado ganancias clínicas
de 2 mm. y llenados óseos que van desde
0.4 mm. – 2 mm. al comparar grupos que
20
utilizaron membranas reabsorbibles con
los grupos que no utilizaron membranas13;
sin embargo, en la mayoría de casos no se
ha logrado el cierre de la furca13,14. Con
las membranas de ácido poliláctico se ha
logrado ganancias horizontales que van
desde 2.5 mm. a 3.3 mm.13. Laurell14 encontró
que en un 50% de casos se logró cerrar las
furcas al utilizar membranas de colágeno,
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el resto de furcas (9/19) se convirtieron en
lesiones de clase I. También se ha utilizado
como membrana reabsorbible al propio
injerto conectivo autógeno. Vikas15 en una
serie de casos combina el injerto conectivo
con la membrana de colágeno para tratar
lesiones de furca clase II encontrándose una
ganancia del nivel de adherencia vertical de
2.08 mm. versus una ganancia de 1.73 mm.
en el grupo que utilizó sólo membrana de
colágeno15. Por su parte Jenabian16 logra
resultados similares cuando combinó
sustitutos óseos cubiertos por un injerto
conectivo autógeno; concluye que el injerto
conectivo permite rellenar el defecto óseo y
mejorar el nivel de inserción clínica en las
lesiones de furcación.
Las membranas no reabsorbibles poseen
la ventaja que evitan la formación de un tejido
de granulación alrededor de la membrana17;
sin embargo, su uso involucra una segunda
intervención quirúrgica para lograr el retiro
de la membrana. En un estudio comparativo
entre membranas, Pruthi18 no encontró
diferencias significativas entre el e-PTFE
y una membrana de colágeno bovino, pero
sí encuentra un mayor llenado vertical del
defecto óseo en la reentrada quirúrgica con
el grupo que utilizó membrana de colágeno.
Comparación de membranas
El cierre de las furcas se ha logrado
conseguir con ambos tipos de membranas
así como obtener ganancias clínicas
verticales de 1-2 mm. y ganancias clínicas
horizontales de 1.5 mm. - 2.5 mm. para
ambos tipos de tratamientos17-19.
Eficacia del acondicionamiento de la raíz
Se ha sugerido que la terapia química
de la superficie radicular puede influir en
la mejora de las terapias regenerativas; sin
embargo, el uso del ácido cítrico, tetraciclina
o solo el raspaje y alisado radicular (RAR)
no han mostrado una mejora clínica
significativa en la RTG ya sea utilizando o
no membranas19.
Eficacia del uso de sustitutos óseos
Los principios de la RTG se basan en
el manejo de membranas que eviten la
migración epitelial dentro del defecto óseo.
Los sustitutos óseos son biomateriales que
permiten que estas membranas no colapsen
y se facilite su función de barrera durante
la terapia regenerativa. Los sustitutos
se han clasificado como autógenos,
aloplásticos, liofilizados, mineralizados,
no mineralizados, etc13. De manera general
estos sustitutos óseos para el tratamiento
de furcas clase II mandibulares solo han
demostrado un limitado beneficio y su uso
aún no es muy justificado13,14. Avila-Ortiz et
al.20 encontró rellenos de furca a corto plazo
en un 74% de los casos y a largo plazo en un
100% cuando utilizó la terapia combinada
(RTG más un sustituto óseo); sin un sustituto
encontró rellenos del 59% a corto plazo y
del 29% a largo plazo.
Existen múltiples investigaciones21-27 que
han intentado utilizar nuevos sustitutos óseos
que mejoren los resultados clínicos de la
terapia regenerativa en lesiones de furcación
clases II mandibulares. Así, por ejemplo:
Sharma21 comparó el uso del plasma rico
en fibrina más un colgajo de acceso en el
tratamiento de defectos óseos; al cabo de 9
meses de postoperatorio encontró mejores
resultados (en profundidad de sondaje, nivel
de inserción vertical y horizontal) que con
el grupo al que solo se realizó un colgajo de
acceso. En una serie de casos Wohlfahrt 22
utilizó granos de titanio como sustituto óseo
en lesiones de furca clase II, encontrando
una significativa reducción en la altura
del defecto mas no así en la profundidad
de sondaje y el nivel de inserción clínica.
Wohlfahrt 23 comparó estos granos de titanio
frente al hueso bovino encontrando que
el titanio genera una mejor regeneración
periodontal, al parecer por sus capacidades
osteogénicas.
Praddep24 evaluó el uso de simvastatina
(1-2 mg. en gel) como aplicación tópica en
los defectos de clase II, logrando un llenado
óseo en un 25.16% de los casos. Concluye
que las estatinas son capaces de inducir la
producción de proteínas morfogenéticas
óseas (BMP-2) además de aumentar la
producción de osteocalcina y colágeno tipo
I.
Praddep25 utilizó un gel de alendronato
(1%) encontrando mejoras notables en
los niveles de inserción clínica vertical y
horizontal en lesiones de furcación clase
II; acota que los bifosfonatos son capaces
de estimular la formación de precursores
de osteoblastos. Peres26 comparó el fosfato
tricálcico/hidroxiapatita frente a las proteínas
derivadas del esmalte como sustituto óseo
en el tratamiento de defectos de furca clase
II. Encontró resultados clínicos similares
que los de Praddep25, pocos casos lograron
cerrar la furca. En otros estudios las
proteínas derivadas del esmalte no lograron
brindar ningún beneficio clínico, quizás
por su naturaleza viscosa que no permite
ser soportada en el tejido al no mantener el
espacio para la RTG26. Silva Neto27 evaluó la
compatibilidad del cemento portland versus
el agregado trióxido mineral (MTA) en
perforaciones de furca en perros logrando la
biomineralización con ambos componentes
sin encontrar diferencias significativas.
Lesiones de grado II maxilares
La terapia regenerativa en dientes
maxilares resulta más complicada por la
anatomía de estas piezas dentarias. La
revisión de Reddy et al.28 encontró mejoras
en el nivel de inserción vertical y nivel de
inserción horizontal al utilizar membranas
más rellenos óseos. De manera general
los resultados de la RTG con membranas
en lesiones de furca maxilares no dan
buenos resultados por lo que la mayoría de
autores13,26-28 no la recomiendan.
La evidencia y los resultados del
tratamiento de las lesiones de furca clase
II son muchas veces efectivas (sobre todo
para molares mandibulares); sin embargo,
el costo/beneficio de la RTG más rellenos
óseos es pobre para el paciente debido a
que lo que se tiene que costear por cada
milímetro de ganancia de inserción clínica
es elevado29.
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21
Lesiones de grado III
Son pocos los estudios reportados para
este tipo de lesiones. Pontoriero en 199530
comparó el RAR versus el RAR más RTG
encontrando mejores resultados en molares
mandibulares con un 38% de casos con cierre
completo de la furca al utilizar la RTG; en
molares maxilares no encontró ningún caso
con cierre completo de la furca pero sí con
mejoras en los parámetros clínicos en el
grupo que utilizó la RTG30.
En muchos casos la terapia regenerativa
de lesiones de clase III no es satisfactoria y se
prefiere optar por las técnicas resectivas como
la premolarización31. En otros estudios32-34
que utilizaron sustitutos óseos no se logró
grandes diferencias clínicas ni para molares
mandibulares ni para molares maxilares. En
un estudio preclínico Yan33 utilizó al factor de
crecimiento recombinante humano (BMP- 2)
más el factor de crecimiento beta derivado
del nervio para tratar lesiones de furca clase
III en perros. La mezcla de ambos factores
mostró mayor desarrollo de calcio/fósforo así
como una mayor estructura calcificada en la
zona de regeneración; sin embargo, no logró
el cierre completo de la furca. En otro estudio,
Rosen34 utilizó un relleno de células madre
más proteína recombinante purificada de
factor de crecimiento derivada de plaquetas
para un defecto óseo clase III, mandibular
y como membrana utilizó la membrana
amniótica-coriónica humana logrando cerrar
por completo la furca al cabo de 6 meses en
sentido vertical y lingual a nivel radiográfico.
Predictibilidad del tratamiento regenerativo
Lesiones de grado II
Mandíbula
En estos casos se ha encontrado una
mejora en los parámetros clínicos al utilizar
membranas no reabsorbibles con una
variabilidad en cuanto al cierre completo
de la lesión; los resultados con membranas
reabsorbibles son similares1 y el uso de
rellenos más membranas ha logrado otorgar
mejores resultados clínicos1.
Maxilar
En estos casos los resultados son poco
predecibles, la ganancia de inserción clínica
en lesiones vestibulares es escaza y pocos
defectos se resuelven por completo1.
Lesiones de Grado III
Los resultados son poco predecibles e
inconsistentes durante la terapia regenerativa1.
Factores que afectan la terapia
regenerativa
Factores del paciente
El paciente debe ser sano y tener un buen
control de placa para iniciar una terapia
quirúrgica regenerativa, un mal control
disminuye los resultados regenerativos35.
La edad, el género y el tipo de enfermedad
periodontal no parecen ser factores que afecten
la terapia regenerativa35, 36.
Tabaquismo
El mal control de placa bacteriana y el
consumo de tabaco no solo se relacionan con la
progresión de la enfermedad periodontal5 sino
que además están asociados con un incremento
en la prevalencia de las lesiones de furca10. El
tabaquismo es uno de los principales factores
de riesgo en el desarrollo y progresión de
enfermedad periodontal36. Se ha demostrado
que pacientes fumadores muestran una
22
deficiente capacidad regenerativa en defectos
intraóseos tratados con la RTG, el nivel de
inserción clínica aumentado es menos del 50%
que el obtenido en pacientes no fumadores
37
. Novaes37 acota que el limitado potencial
regenerativo de los defectos óseos se relaciona
positivamente con el hábito de fumar al utilizar
terapias regenerativas. El tabaco afecta la fase
de maduración del tejido que está cicatrizando;
en casos de fumadores crónicos se recomienda
la medicación antibiótica postoperatoria pues
es más difícil la eliminación de los patógenos
subgingivales37.
Estos procesos han sido observados en
personas que fuman más de 10 cigarrillos/
día; aquellos que no lo hacen tienen resultados
regenerativos similares a los no fumadores36,37.
Estrés
Posiblemente es un factor de riesgo, pero
aún no ha sido establecido como un factor
que disminuya los resultados de la terapia
regenerativa37. Los estados de tensión del
paciente pueden cambiar los hábitos de
higiene oral, modificar la dieta así como
inducir al hábito de fumar; todo esto puede
influir negativamente en los resultados
regenerativos37.
Diabetes mellitus
Los pacientes diabéticos descompensados
tienen cambios vasculares, disfunción de
neutrófilos y alteración en la síntesis de
colágeno que contribuyen al progreso de la
enfermedad periodontal; sin embargo, pueden
responder favorablemente al tratamiento
periodontal, incluyendo procedimientos
quirúrgicos, si se mantienen en un adecuado
programa de control de su afección sistémica
y de mantenimiento periodontal37. Novaes37
acota que la disminución de la producción
de los factores de crecimiento en los defectos
óseos puede reducir la migración celular de las
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células del ligamento periodontal y por ende
disminuir los resultados regenerativos. En
estos pacientes se requiere de un monitoreo
muy riguroso; sin embargo, las complicaciones
postoperatorias son muy comunes.
Condiciones sistémicas
En
pacientes
con
desórdenes
inmunológicos el pronóstico de la terapia
regenerativa es pobre37, se incluye en este
grupo a pacientes diagnosticados con: SIDA,
artritis reumatoide, pacientes sometidos a
tratamientos de radiación y/o quimioterapia,
etc.
Múltiples bolsas periodontales
Pacientes no controlados periodontalmente
aumentan el riesgo de infecciones en los lugares
donde se realizó la terapia regenerativa10.
Factores locales
Anatomía de la furca
Existen tres tipos de condiciones
anatómicos locales que pueden reducir los
resultados de la terapia regenerativa: las
proyecciones cervicales del esmalte, las
concavidades y las crestas en la zona de
furcación. Las proyecciones cervicales del
esmalte deben eliminarse a través de una
odontoplastía pues aumentan el acúmulo de
placa e impiden que una nueva adherencia
conectiva sea capaz de adherirse11.
Las concavidades de las raíces limitan
la recolocación de la membrana de la RTG,
permitiendo la proliferación del epitelio
de unión largo; durante el procedimiento
quirúrgico la membrana debe cubrir las
concavidades para reducir la migración
epitelial31. Las crestas de la zona de furcación
constituyen un nicho para el acúmulo de
placa35 por lo que el RAR y el raspaje
ultrasónico deben encargarse de alisar esta
superficie y favorecer los resultados de la
terapia regenerativa36.
Defectos morfológicos
•Profundidad de sondaje.
•Horwitz39 y Cochran40 mencionan que
profundidades de sondaje mayores a 6 mm.
poseen mayor potencial para la regeneración
tisular a nivel de la zona de furcación.
•Nivel de adherencia horizontal (NAH).
•Mientras mayor sea en el preoperatorio menor
será el resultado del llenado con la RTG;
furcas con un NAH >5 mm. muestran un
menor cierre completo de la furca37.
•Distancia del techo de la furca a la base del
defecto.
•Distancias mayores a 4 mm. muestran
un menor cierre completo de la furca
(aproximadamente en un 63% de los casos)37.
•Distancia del techo de la furca a la cresta ósea.
•Distancias menores a 2 mm. poseen más
probabilidad de lograr un cierre completo de
la furca (aproximadamente en un 90% de los
casos)37.
•Separación radicular.
•Mientras mayor sea el ángulo de separación,
menor será el cierre completo de la furca.
Horwitz39 encuentra un 61% de casos de
cierre completo de la furca en separaciones
mayores a 4 mm. y un 93% de casos de cierre
completo con una separación menor a 3 mm.
Concluye que grandes dimensiones influyen
negativamente en la RTG.
•Altura del hueso interproximal.
•Cuando el nivel del techo de la furca se
encuentra por encima del hueso interproximal
es posible lograr un cierre completo de la furca
en un 94% de los casos38. Horwitz39 menciona
que si se encuentra hueso coronal al fórnix
facilitará el cubrimiento con la membrana y
se logrará un buen llenado de células a partir
del ligamento periodontal.
•Profundidad del defecto horizontal.
•Profundidades ≥5 mm. tienen poca
probabilidad de cierre de la furca (52% de los
casos), mientras que se logra el cierre en un
84% de los casos cuando la profundidad es ≤
4 mm.41.
Espesor gingival
Si la cantidad y la calidad del periodonto
de protección que rodea a una furca son
pobres, ésta será proclive a una futura recesión
gingival y empeorará el cuadro de la lesión
de furca37. Mientras más grueso sea el biotipo
gingival mayor será la circulación sanguínea
y mayor la probabilidad de supervivencia del
colgajo; en un biotipo delgado se presenta
mayor tensión y mayor riesgo de necrosis de
la zona42.
Movilidad dentaria
Chen43 menciona que dientes con movilidad
grado 1 ó 2, según la escala de Miller,
responden bien al tratamiento regenerativo.
La revisión de Reynolds44 indica que
cuanto mayor sea la movilidad preoperatoria
del diente, menor será la ganancia clínica a
1 año de terapia regenerativa. Con respecto
a este punto la evidencia aún no es muy
contundente.
Factores de la cirugía
Control de la infección
La infección es la mayor causa de
cicatrizaciones incompletas durante la RTG37.
Los productos citotóxicos e inflamadores
gingivales probablemente inhiben la
migración coronal de los fibroblastos en
superficie dentaria37.
Uso de sustitutos óseos
Los sustitutos ejercen principalmente
una función de andamio para impedir que
la membrana colapse por lo que su manejo
debe ser muy minucioso por debajo de la
membrana. Algunos autores sugieren que
además de funcionar como un andamio,
favorecen la regeneración ósea37.
Tipo de barreras
Se han encontrado buenos resultados tanto
con membranas reabsorbibles como con no
reabsorbibles en cortos y largos tiempos de
posoperatorio40.
Sin embargo, las reabsorbibles son menos
probables que se expongan y reducen una
probable infección de la zona36,37.
están neoformando37. Una buena higiene oral
se asocia con buenas respuestas regenerativas.
Se sugiere que el paciente no deba utilizar el
cepillo dental por la zona operada en por lo
menos 4-6 semanas, en su defecto debe utilizar
enjuagatorios de clorhexidina (0.2%)37.
Exposición de la membrana
Una exposición temprana no necesariamente
significa infección y contaminación de la zona.
Novaes37 recomienda controlar (si en caso
hubiese infecciones) con antibioticoterapia
más clorhexidina por vía tópica (sugiere el uso
ya sea de amoxicilina más ácido clavulámico
o utilizar doxiciclina). La exposición de la
membrana se suele dar en un 50-80% de los
casos13.
Retiro de la membrana
Las membranas no reabsorbibles
deben retirarse en 4-6 semanas luego de la
intervención quirúrgica, se ha demostrado que
mayores tiempos no dan mejores beneficios
clínicos37.
La reabsorbilidad no da mejores
resultados13, considerar que la reentrada
quirúrgica aumenta la morbilidad y aumenta
la exposición del nuevo tejido. Para el retiro de
la membrana se crea un colgajo de reflexión,
se desepitealiza la parte interna del colgajo,
se remueve la membrana y se reposiciona el
colgajo45,46.
Contraindicaciones de la terapia
regenerativa
Control de la placa bacteriana
Si no se cuenta con un buen control, ésta
afectará la adherencia de los tejidos que se
Acorde a Novaes37 se mencionan 8 situaciones
en las que la RTG de lesiones de furca clase II
no está indicada.
•Poco acceso para un adecuado debridamiento
de la furca.
•Tratamiento endodóntico o protésico con
perforaciones en la furca o en las raíces.
•Alargamiento coronario que implica a la
zona de la furca.
•Proximidad de las raíces que impida una
interfase alveolo restauración.
•Recesión gingival extensa.
•Caries profunda que involucre a las raíces.
•Lesiones endoperiodontales intratables.
•Fracturas radiculares longitudinales (en
estos casos se recomienda la hemisección).
• A diferencia de las terapias conservativas
y resectivas, la terapia regenerativa busca
la neoformación del ligamento periodontal,
cemento radicular y hueso alveolar. Su
eficacia solo ha podido ser demostrada con
las técnicas de regeneración tisular guiada,
injertos autógenos y la matriz derivada del
esmalte.
• La terapia regenerativa (RTG) de las
lesiones de furcación clases II y III ha
Factores del postoperatorio
Conclusiones
• El objetivo del tratamiento de las lesiones
de furcación se enfoca en la limitación del
progreso de la enfermedad periodontal y
mantener a la pieza dienta con buena salud
y función.
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mostrado buenos resultados clínicos
cuando se combinan sustitutos óseos con
membranas reabsorbibles.
• El tabaquismo, la diabetes, el estrés y las
enfermedades inmunológicas son factores
que influyen negativamente en el resultado
de las terapias regenerativas de las lesiones
de furca disminuyendo la capacidad
regenerativa de los tejidos periodontales de
soporte que rodean a los defectos óseo.
• La terapia regenerativa en lesiones de
furca clase II mandibulares ha demostrado
mejores resultados clínicos que lesiones
maxilares de clase II. Mientras que a nivel
de las lesiones de clase III se encuentran
resultados más predecibles en molares
mandibulares que en molares maxilares; la
compleja anatomía de la zona de furcación
de estos molares limitan los resultados y
facilitan la recolonización bacteriana.
Assoc 2012; 68(10):610-615.
19.Ribeiro-Edel P, Bittencourt S, Sallum EA, Sallum AW, Nociti
FH Jr, Casati MZ. Non-surgical instrumentation associated with
povidone-iodine in the treatment of interproximal furcation
involvements. J Appl Oral Sci 2010; 18(6):599-606.
20.Avila-Ortiz G, De Buitrago JG, Reddy MS. Periodontal
regeneration - furcation defects: a systematic review from
the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 2015;86(2
Suppl):S108-30.
21.Sharma A, Pradeep AR. Autologous platelet-rich fibrin in
the treatment of mandibular degree II furcation defects: a
randomized clinical trial. J Periodontol 2011; 82(10):13961403.
22.Wohlfahrt JC, Lyngstadaas SP, Heijl L, Aass AM. Porous
titanium granules in the treatment of mandibular Class II
furcation defects: a consecutive case series. J Periodontol 2012;
83(1):61-69.
23.Wohlfahrt JC, Aass AM, Ronold HJ, Heijl L, Haugen HJ,
Lyngstadaas SP. Microcomputed tomographic and histologic
analysis of animal experimental degree II furcation defects
treated with porous titanium granules or deproteinized bovine
bone. J Periodontol 2012; 83(2):211-221.
24.Pradeep AR, Priyanka N, Kalra N, Naik SB, Singh SP,
Martande S. Clinical efficacy of subgingivally delivered 1.2mg simvastatin in the treatment of individuals with Class
II furcation defects: a randomized controlled clinical trial. J
Periodontol 2012; 83 (12):1472-1479.
25.Pradeep AR, Kumari M, Rao NS, Naik SB.1% alendronate
gel as local drug delivery in the treatment of Class II furcation
defects: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol
2013; 84(3):307-315.
26.2Peres MFS, Ribeiro EDP, Casarin RCV, Ruiz KGS, Junior
FHN, Sallum EA, Casati MZ. Hydroxyapatite/b-tricalcium
phosphate and enamel matrix derivative for treatment of
proximal class II furcation defects: a randomized clinical trial. J
Clin Periodontol 2013; 40: 252–259.
27.Silva-Neto JD, Schnaider TB, Gragnani A, Paiva AP, Novo NF,
Ferreira LM.Portland cement with additives in the repair of
furcation perforations in dogs. Acta Cir Bras 2012; 27(11):809814.
28.Reddy MS, Aichelmann-Reidy ME, Avila-Ortiz G, Klokkevold
PR, Murphy KG, Rosen PS, Schallhorn RG, Sculean A, Wang
HL. Periodontal regeneration - furcation defects: a consensus
report from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol
2015; 86(2 Suppl):S131-3.
29.López R. Root resorption in the furcation area: a differential
diagnostic consideration. J Periodontol 2010; 81(11):1698-702.
30.Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg
E, Sanavi F. Guided tissue regeneration in the treatment of
furcation defects in mandibular molars. A clinical study of
degree III involvements. J Clin Periodontol 1989; 16: 170– 174.
31.Marcaccini AM, Pavanelo A, Nogueira AV, Souza JA,
Porciúncula HF, Cirelli JA. Morphometric study of the root
anatomy in furcation area of mandibular first molars. J Appl
Oral Sci 2012; 20(1):76-81.
32.Jaiswal R, Deo V. Evaluation of the effectiveness of enamel
matrix derivative, bone grafts, and membrane in the treatment
of mandibular Class II furcation defects. Int J Periodontics
Restorative Dent 2013; 33(2):e58-64.
33.Yan XZ, Ge SH, Sun QF, Guo HM, Yang PS. A pilot
study evaluating the effect of recombinant human bone
morphogenetic protein-2 and recombinant human beta-nerve
growth factor on the healing of Class III furcation defects in
dogs. J Periodontol 2010; 81(9):1289-98.
34.Rosen P. Case Report on Combination Therapy Using a
Composite Allograft Containing Mesenchymal Cells With
an Amnion–Chorion Barrier to Treat a Mandibular Class III
Furcation. Clin Adv Periodontics 2013; 3:64-69.
35.Grados SP, Castro YR, Bravo FC. Consideraciones clínicas en
el tratamiento quirúrgico periodontal. 1era edición. Caracas:
AMOLCA; 2014: 213 -214.
36.Calderón IC, Castro YR. Cirugía periodontal e implantológica.
Paso a paso. 1era edición: Lima; 2013: 39-40.
37.Novaes AB Jr, Palioto DB, de Andrade PF, Marchesan JT.
Regeneration of class II furcation defects: determinants of
increased success. Braz Dent J 2005; 16(2):87-97.
38.Umetsubo OS, Gaia BF, Costa FF, Cavalcanti MG. Detection of
simulated incipient furcation involvement by CBCT: an in vitro
study using pig mandibles. Braz Oral Res 2012; 26(4):341-344.
39.Horwitz J, Machtei EE, Reitmeir P, Holle R, Kim TS, Eickholz
P. Radiographic parameters as prognostic indicators for healing
of class II furcation defects. J Clin Periodontol 2004; 31:105111.
40.Cochran DL, Cobb CM, Bashutski JD, Chun YH, Lin
Z, Mandelaris GA, McAllister BS, Murakami S, Rios
HF. Emerging regenerative approaches for periodontal
reconstruction: a consensus report from the AAP Regeneration
Workshop. J Periodontol 2015;86(2 Suppl):S153-6.
41.Bowers GM, Schallhorn RG, McClain PK, Morrison GM,
Morgan R, Reynolds MA. Factors influencing the outcome o
regenerative therapy in mandibular class II furcations: Part I. J
Periodontol 2013; 74: 1255-1268.
42.Nazari Moghadam K, Aghili H, Rashed Mohassel A,
Zahedpasha S, Moghadamnia AA. A comparative study on
sealing ability of mineral trioxide aggregate, calcium enriched
cement and bone cement in furcal perforations. Minerva
Stomatol 2014; 63(6):203-10.
43.Chen FM, Zhang J, Zhang M, An Y, Chen F, Wu ZF. A
review on endogenous regenerative technology in periodontal
regenerative medicine. Biomaterials 2010; 31(31):7892-927.
44.Reynolds MA, Kao RT, Camargo PM, Caton JG, Clem DS,
Fiorellini JP, Geisinger ML, Mills MP, Nares S, Nevins ML.
Periodontal regeneration - intrabony defects: a consensus report
from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 2015;
86(2 Suppl):S105-7.
45.Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K, Matuliene G, Pjetursson
BE, Brägger U, Lang NP. Risk factors associated with the
longevity of multi-rooted teeth. Long-term outcomes after
active and supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol
2014; 41(7):701-7.
46.Sanz M, Jepsen K, Eickholz P, Jepsen S. Clinical concepts for
regenerative therapy in furcations. Periodontol 2000. 2015; 68:
308:332.
Bibliografía
1. Fabrizi S, Ortiz-Vigón Carnicero A, Bascones-Martínez A.
Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectación
furcal. Periodon Implantol 2010; 22, 3: 147-156.
2. Qiao J, Wang S, Duan J, Zhang Y, Qiu Y, Sun C, Liu D. The
accuracy of cone-beam computed tomography in assessing
maxillary molar furcation involvement. J Clin Periodontol
2014; 41(3):269-74.
3. Singhal R. Glass ionomer cement as an occlusive barrier in
Class III furcation defect. Indian J Dent Res 2011; 22(4):583-6.
4. Censi R, De Micheli L, Borgonovo AE, Vavassori V, Re D.
Treatment of seriously compromised teeth: decision- making
criteria and treatment options. Minerva Stomatol 2013;
62(9):321-33.
5. Ellegaard B, Karring T. New attachment after treatment of
interradicular lesions. J Periodontol 1973; 44(4):209-217.
6. Caffesse RG, Dominguez LE. Furcation defects in dogs treated
by guided tissue regeneration (GTR). J Periodontol 1990;
61(1): 45-50.
7. Carlo-Reis EC, Borges AP, Araújo MV, Mendes VC, Guan L,
Davies JE. Periodontal regeneration using a bilayered PLGA/
calcium phosphate construct. Biomaterials 2011; 32(35):924453.
8. Gkranias ND, Graziani F, Sculean A, Donos N. Wound
healing following regenerative procedures in furcation degree
III defects: histomorphometric outcomes. Clin Oral Investig
2012;16(1):239-49.
9. Chitsazi MT, Mostofi R, Farahani Z. Efficacy of open flap
debridement with and without enamel matrix derivatives in the
treatment of mandibular degree II furcation involvement. Clin
Oral Investig 2007;11(4):385-389.
10.Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, Karring R, Rosenberg E,
Sanavi F. Guided tissue regeneration in degree II furcation
involved mandibular molars. A clinical study. J Clin Periodontol
1988; 15: 247–254.
11.Lekovic V, Kenney EB, Kovacevic K, Carranza FA. Evaluation
of guided tissue regeneration in class II furcation. A clinical reentry study. J Periodontol 1989; 60: 694–698.
12.Tomasi C, Wennström JL. Locally delivered doxycycline
as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of
periodontal pockets: outcome at furcation sites. J Periodontol
2011; 82(2):210-218.
13.Sanz M, Jepsen K, Eickholz P, Jepsen S. Clinical concepts for
regenerative therapy in furcations. Periodontol 2000. 2015;
68(1):308-32.
14.Laurell L, Falk H, Fomell J, Johard G, Gottlow J. Clinical use
of a bioresorbable matrix barrier in guided tissue regeneration
therapy. Case series. J Periodontol 1994; 65: 967–975.
15.Vikas DS, Laxman MB. An evaluation of the effectiveness
of connective tissue grafts as a barrier with bioresorbable
collagen membrane in the Treatment of mandibular class II
furcation Defects in humans: a case report series of 20 cases.
Perio 2008; 5(4): 281-290.
16.Jenabian N, Haghanifar S, Maboudi A, Bijani A. Clinical and
radiographic evaluation of Bio-Gen with biocollagen compared
with Bio-Gen with connective tissue in the treatment of class II
furcation defects: a randomized clinical trial. J Appl Oral Sci
2013; 21(5):422-429.
17.Alania-Mallqui JA. Ceccarelli Calle JF. Delgado-Bravo M.
Tratamiento para lesiones de furcación Clase I: plastia furcal.
Rev Estomatol Herediana 2011; 21(1):30-33
18.Pruthi VK, Gelskey SC, Mirbod SM. Furcation therapy with
bioabsorbable collagen membrane: a clinical trial. J Can Dent
24
Revista Dental de Chile 2015; 106(2)
CORRESPONDENCIA AUTOR
Dr. Yuri Alejandro Castro Rodríguez.
Jr. Tomás Catari 463, Urb. El Trébol.
Dpto. 201. Los Olivos.
Correo: [email protected]
Celular: 989836354