Importancia de la determinación de la presión intraabdominal en

Importancia de la determinación de la presión intraabdominal
en relación a disfunciones orgánicas y mortalidad
Ojeda, J. - Ramos, M. - Imbelloni, G. - Duarte, D. - Perrault, E. - Benitez, A. - Azcona, H.
Prochasko, M. - Cialzeta, J. - Surt, K. - Huespe, G. - Mizdraji, C. - Sosa, L. - Lazzeri, S.
Hospital Escuela “José F. de San Martín”
Rivadavia 1250 - (3400) Corrientes - Argentina.
INTRODUCCION
La cavidad abdominal es un compartimento que contiene en su interior organos y tejidos, los mismos se
encuentran distribuidos de tal forma que en condiciones normales la Presión Intraabdominal (PIA) es negativa .
Un aumento de presión que sobrepase la compliance abdominal y alcance valores superiores a 15 mmHg.
conducen a una series de alteraciones fisiologicas que al no ser corregidas a tiempo pueden determinar una
morbi-mortalidad importante.
El concepto que la cavidad abdominal es considerada un compartimiento simple y que cualquier cambio en el
volumen de su contenido puede elevar la PIA no es nuevo.
En la actualidad se acepta que la elevación de la PIA pueda dañar órganos y alterar sus funciones, y por ello
esta recibiendo la atención que merece.
En los últimos años se observó en los pacientes Politraumatizados que los incrementos agudos de la PIA
aparecían sobre todos en aquellos pacientes que tenían lesiones hepáticas o vasculares graves, esto adquirió
mucho valor y a partir de ahí se comenzó a tener en cuenta la PIA a la hora de tomar conductas.
En la actualidad hay escuelas que apoyan la idea que los valores elevados de PIA mantenidos en el tiempo
generan un cambio a nivel de la perfusión intestinal, esto conlleva a una serie de cambios fisiopatologicos a nivel
local y sistémico que de no resolverse en forma rápida puede evolucionar hacia la disfuncion multiorgánica.
OBJETIVOS
El ojetivo de nuestro estudio es demostrar que la PIA es un elemento de monitoreo que puede tener implicancias
en el pronostico de pacientes médico y quirúrgicos criticamente enfermos, correlacionandola con la evolución y
el desarrollo de disfunciones organicas evaluadas por un score de gravedad como es el SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment).
MATERIAL Y METODOS
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos medico-quirúrgicos de nuestra unidad de Terapia
Intensiva ingresados en el período comprendido desde mayo hasta julio del año 2001.
Como criterio de inclusión los pacientes debían permanecer internados por un tiempo mayor de 24 hs.
Se excluyeron pacientes con cirugias previa de la vejiga, embarazadas o con imposibilidad de colocar sonda
vesical.
Los pacientes fueron analizados por separado teniendo en cuenta si los mismos presentaban al ingreso patologías
medicas o quirurgicas entendiendose como tal a todos los pacientes que ingresaban a la UTI en el POP
inmediato.
Con respecto a la técnica utilizada para la medición de la PIA nosotros usamos la medición indirecta a traves de
la presión intravesical.
Se sabe que cuando el volumen de la vejiga es de 50 a 100ml se igualan las presiones con el abdomen.
Esta técnica es minimamente invasiva y parece ser el procedimiento de elección.
Para su realización se coloca el paciente en decubito supino, se comprueba que la vejiga este totalmente vacía, se
clampea la sonda vesical y luego se infunden 50 a 100 ml de solución salina, posteriormente se conecta a la
sonda un manometro de presión y se mide la misma. El punto cero es la sínfisis del púbis.
En todos los pacientes, tanto médicos como quirúrgicos se midió diariamente la PIA hasta el alta u óbito y se
analizaron ademas datos de edad, sexo, APACHE II al ingreso, días de internación en la UTI y el score SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso, alta u óbito.
RESULTADOS
Durante el período ingresaron un total de 75 pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos, de los cuales 41
pacientes ( 31 hombres y 10 mujeres ) fueron incluídos, siendo la edad promedio de la población 48,5 años.
Se dividió a la población en dos grupos: Grupo I (pacientes médicos) y Grupo II (pacientes quirúrgicos).
Se analizó en cada grupo: PIA y SOFA al ingreso y al egreso: (PIAi, PIAe, SOFAi, SOFAe), APACHE II, días
de internación y mortalidad (Ver cuadro I y II ), agrupando en cada grupo a los pacientes sobrevivientes y los
fallecidos.
Cuadro I
Grupo I
Vivos
Óbitos
N
12
18
PIAi
PIAe
11.5 mmHg 7.5 mmhg
24 mmHg
29.5 mmhg
SOFAi
5.4
8.6
SOFAe
6.3
10.2
APACHE II
11.6
19.7
Días Internación
10.5 días
4.5 días
SOFAe
1.6
10.2
APACHE II
13.3
15.8
Días internación
7.6
4.2
Cuadro II
Grupo II
Vivos
Óbitos
N
6
5
PIAi
20.3 mmhg
21.4 mmhg
PIAe
7 mmhg
27 mmhg
SOFAi
5.5
5.6
Los diagnósticos se observan en los cuadros siguientes:
Grupo I
Diagnosticos
n
%
8
6
4
4
3
3
2
26.6
20
13,3
13,3
10
10
6,6
Diagnosticos
n
%
Peritonitis
Colecistitis complicada
Herida arma blanca
Traumatismo Abdominal
Herida de arma de fuego
Eventración
Tm. Gástrico
3
2
2
1
1
1
1
27.2
18,4
18.4
9.25
9.25
9.25
9.25
AVE Hemorrágico
Shock Septico / sDMO
Traumatismo de craneo
Neumonía de la comunidad
Pancreatitis Aguda
Hemorragia Subaragnoidea
Neumonía de la Comunidad
Grupo II
CONCLUSION
La determinación de la Presión Intrabdominal, es de una técnica sencilla que puede ser realizada a la cabecera
del enfermo, constituyendo un elemento más en el monitoreo del pacientes críticos, permitiendo valorar su
evolución y pronóstico.
DISCUSION
Las primeras determinaciones de PIA fueron realizadas en pacientes con trauma abdominal, observandose que su
incremento alertaba sobre la presencia de hemorragia intraabdominal (peritoneales, retroperitoneales y
víscerales). Los valores elevados de PIA reducen el flujo de las vísceras abdominales, ocasionando
hipoperfusión esplácnica, con sus implicancias en la posible determinación de fenómenos de traslocación
bacteriana, que son considerados en el momento actual como un posible mecanismo en la génesis y
perpetuacióm del sindrome de disfunción múltiorganica.
Además del efecto descripto, el aumento de la PIA determina:
- A nivel Cardiovascular, disminución del retorno venoso y caída del índice cardíaco, con la consecuente
hipoperfusión sistémica.
- Sobre el riñón origina disminución del flujo sanguineo renal, menor filtración glomerular, oliguria y valores
de PIA encima de 30 mmHg se asocian con oligoanuria.
- A nivel pulmonar la PIA elevada produce una elevación del diafragma lo que se traduce en una disminución
de la compliance y aumento de las resitencias de la vía aérea con la consecuente restrición mecánica
respiratoria que origina graves trastornos en el intercambio gaseoso. ( Hipoxemia – Hipercapnia ).
- Sobre el sistema nervioso central ocasiona un aumento en la presión intracraneana como consecuencia de la
disminución del retorno venoso, de la presión intratorácica elevada y de los trastornos de perfusión
sistémica.
Asi como el aumento de la PIA es determinante de hipoperfusión esplácnica, ésta, inversamente, originada por
otros mecánismos (ejemplo: Shock Séptico) determina por sí sola aumentos de la PIA estableciendose un círculo
vicioso que solamente puede ser interrumpido por las corrección del proceso fisiopatologico iniciador.
En el presente estudio, observamos en el grupo de pacientes quirúrgicos elevación de la PIA en el POP
inmediato. Llamativamente este valor solo se mantuvo elevado en aquellos pacientes que desarrollaron síndrome
de disfunción múltiorganica y mala evolución.
Por otro lado, el descenso y normalización de la PIA se correlaciono con menor score de disfunción y mejor
evolución.
De igual manera, en los pacientes médicos observamos que aquellos que presentaron valores de PIA normal al
ingreso tuvieron menor número de disfunciónes y evolucionaron favorablemente, por el contrario, todos los
pacientes que al ingreso tuvieron valores elevados de PIA presentaron mayor número de disfunciones al
momento del óbito.
BIBLIOGRAFÍA
1- Cullen DJ, Coyle JP, Cardiovascular Pulmonary, and renal effects of massively increased intraabdominal
pressure in Critically ill patients. Crit Care Medicine. 1989.
2- Diebel LN, Dulchavsky SA. Effects off increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and
intestinal mucosal blood flow. J Trauma. 1992.
3- Diebel LN, Dulchavsky SA. Effects off increased intraabdominal pressura on hepatic arterial, portal venous,
and hepatic microcirculatory blood flow. J Trauma. 1992.
4- Baker JW, Deish EA Hemorragic Shock induces bacterial tranlocations from the gut. J Trauma 1988.
5- Feliciano DV, Burch JM, et al. Towel, clips, silos, and heroic forms of abdominal closure. Crit Care
Medicine 1990.