Cambios en la Lista de medicamentos que requieren receta médica
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Planes individuales y familiares Cigna Health and Life Insurance Company Connecticut General Life Insurance Company Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Cigna HealthCare of Illinois, Inc. Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Cigna Pharmacy Management ® Cambios en la Lista de medicamentos que requieren receta médica A partir del 1 de enero de 2017 A partir del 1 de enero de 2017, los siguientes medicamentos se considerarán de marca no preferida o no estarán cubiertos en la Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna. Para algunos de estos medicamentos de marca no preferida también es necesaria la aprobación de Cigna antes de que su plan de medicamentos que requieren receta médica los cubra. Debería consultar su lista de medicamentos en myCigna.com. Si al lado del nombre de su medicamento aparece la indicación PA (autorización previa), ST (Tratamiento escalonado), EDAD (requisito de edad) o QL (límite de cantidad), entonces necesita aprobación. Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere Medicamento de marca no preferida Alternativas genéricas y/o de marca preferida Adderall XR dextroamphetamine-amphetamine ER trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate VESIcare Medicamentos no cubiertos* Alternativas genéricas y/o de marca preferida Productos ACCU-CHEK Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Accutrend Glucose Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Aggrenox aspirin-dipyridamole Atelvia risedronate Atralin tretinoin, gel (requiere autorización previa) Avodart dutasteride Axert almotriptan Cordran flurandrenolide, crema Crestor rosuvastatin Dibenzyline phenoxybenzamine Enablex darifenacin ER Evzio Narcan nasal Frova frovatriptan Glyset miglitol Invega paliperidone Juxtapid Repatha (requiere autorización previa) Lamictal lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal (azul) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal (verde) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER 888096 Cambios en la Lista de medicamentos de IFP con vigencia a partir del 1 de enero de 2017_Publicados en línea 09/16 1 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Medicamentos no cubiertos* Alternativas genéricas y/o de marca preferida Lamictal (naranja) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal ODT Lamictal ODT (azul) Lamictal ODT (verde) Lamictal ODT (naranja) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal XR Lamictal XR (azul) Lamictal XR (verde) Lamictal XR (naranja) Namenda Nuvigil lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER memantine armodafinil Orap Oxistat Soft Touch Softclix Targretin Voltaren pimozide oxiconazole, crema Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) bexarotene diclofenac 1%, gel Xenazine Zyvox, suspensión Zyvox, comprimidos tetrabenazine (requiere autorización previa) linezolid, suspensión linezolid, comprimidos Medicamentos excluidos Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Cialis clomiphene citrate Contrave Crinone Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF 2 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Medicamentos excluidos Gonal-F RFF Redi-ject Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. Stendra Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Daraprim Farydak Jublia Kuvan 500 mg, paquete en polvo Neupogen Olysio Relistor Sirturo Technivie Medicamentos de Tratamiento escalonado (incorporaciones/cambios) Adderall XR Cimzia Myrbetriq Neupogen Nucynta ER Opana ER Toviaz Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. Alternativas genéricas y/o de marca preferida dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Granix, Zarxio hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate 3 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Medicamentos de Tratamiento escalonado (incorporaciones/cambios) VESIcare Zetonna Alternativas genéricas y/o de marca preferida trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) Medicamentos con límites de cantidad (incorporaciones/cambios) almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Nucynta ER Onmel optimal D3 oxycodone ER Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus Medicamento de marca no preferida Alternativas genéricas y/o de marca preferida Adderall XR dextroamphetamine-amphetamine ER trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate VESIcare Medicamentos no cubiertos* Alternativas genéricas y/o de marca preferida Productos ACCU-CHEK Accutrend Glucose Aggrenox Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) aspirin-dipyridamole Atelvia Atralin Avodart Axert Cordran risedronate tretinoin, gel (requiere autorización previa) dutasteride almotriptan flurandrenolide, crema 4 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Medicamentos no cubiertos* Alternativas genéricas y/o de marca preferida Crestor Dibenzyline Enablex Evzio Frova Glyset rosuvastatin phenoxybenzamine darifenacin ER Narcan nasal frovatriptan miglitol Invega Juxtapid Lamictal Lamictal (azul) Lamictal (verde) Lamictal (naranja) paliperidone Repatha (requiere autorización previa) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal ODT Lamictal ODT (azul) Lamictal ODT (verde) Lamictal ODT (naranja) Lamictal XR Lamictal XR (azul) lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER Lamictal XR (verde) Lamictal XR (naranja) Namenda Nuvigil Orap Oxistat lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER lamotrigine, lamotrigine ODT, lamotrigine ER memantine armodafinil pimozide oxiconazole, crema Soft Touch Softclix Targretin Voltaren Xenazine Zyvox, suspensión Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) bexarotene diclofenac 1%, gel tetrabenazine (requiere autorización previa) linezolid, suspensión Zyvox, comprimidos linezolid, comprimidos Medicamentos excluidos Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. Cialis clomiphene citrate 5 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Medicamentos excluidos Contrave Crinone Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF Gonal-F RFF Redi-ject Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Stendra Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Daraprim Farydak Kuvan 500 mg, paquete en polvo Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. Neupogen Relistor Sirturo Medicamentos de Tratamiento escalonado (incorporaciones/cambios) Adderall XR Cimzia Alternativas genéricas y/o de marca preferida dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) 6 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Medicamentos de Tratamiento escalonado (incorporaciones/cambios) Myrbetriq Neupogen Nucynta ER Opana ER Toviaz VESIcare Zetonna Alternativas genéricas y/o de marca preferida trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Granix, Zarxio hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) Medicamentos con límites de cantidad (incorporaciones/cambios) almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Nucynta ER Onmel optimal D3 oxycodone ER Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz 7 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential Medicamento de marca no preferida Alternativas genéricas y/o de marca preferida Adderall XR Neupogen dextroamphetamine-amphetamine ER Granix, Zarxio trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate VESIcare Medicamentos no cubiertos* Alternativas genéricas y/o de marca preferida Productos ACCU-CHEK Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Accutrend Glucose Aggrenox Dibenzyline Evzio Juxtapid Namenda Orap Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) aspirin-dipyridamole phenoxybenzamine Narcan nasal Repatha (requiere autorización previa) memantine pimozide Soft Touch Softclix Targretin Xenazine Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) Productos OneTouch (p. ej., Ultra, Verio) bexarotene tetrabenazine (requiere autorización previa) Medicamentos excluidos Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Cialis clomiphene citrate Contrave Crinone Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF Gonal-F RFF Redi-ject 8 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential, cont. Medicamentos excluidos Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Stendra Las exclusiones no se aplican en todos los estados. Debe consultar los documentos de su plan o iniciar sesión en myCigna.com para averiguar si su plan cubre el medicamento. Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Farydak Kuvan 500 mg, paquete en polvo Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. Neupogen Relistor Sirturo Medicamentos de Tratamiento escalonado (incorporaciones/cambios) Adderall XR Cimzia Myrbetriq Neupogen Nucynta ER Opana ER Toviaz VESIcare Zetonna Alternativas genéricas y/o de marca preferida dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Granix, Zarxio hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin hydromorphone ER; fentanyl, parche; morphine sulfate ER; oxymorphone ER; Oxycontin trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate trospium (normal o ER), tolterodine (normal o ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, flavoxate Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) 9 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential, cont. Medicamentos con límites de cantidad (incorporaciones/cambios) almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Nucynta ER Onmel optimal D3 oxycodone ER En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz * Estos medicamentos no están cubiertos en su lista de medicamentos. Su plan de medicamentos que requieren receta médica exige la aprobación de Cigna para que estos medicamentos estén cubiertos. Si su médico considera que un medicamento alternativo no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. 888096SP Cambios en la Lista de medicamentos de IFP con vigencia a partir del 10 de enero de 2017_Publicados en línea 09/16
