Solicitud de acuerdo previo

Solicitud de acuerdo previo
Los servicios médicos listados debajo, cubren los puntos que están sujetos a acuerdo previo por el consejero medico de la aseguradora. En caso de
alguna duda sobre el reembolso o las condiciones aplicables de estos u otros servicios médicos, el consejo de la aseguradora debe ser solicitado
antes de comenzar el tratamiento.
Miembro del personal
Paciente
ApellidoApellido
NombreNombre
Cigna no de ref. pers /
Fecha de nacimiento (d-m-a)
Relación
Cónyuge
Hijo(a)
1. Tratamiento paramédico (prescrito por doctor)
Medicina Alternativa (e.g. chiropractic treatment, osteopathy, acupuncture)Sesiones
Fisioterapia Sesiones
Tratamiento psicológico Sesiones
Terapia del habla Sesiones
Enfermera a domicilio
Días
Horas por día
Asesoramiento dietético y nutricional
Sesiones
Pedicura
Sesiones
IRM/escáner TC
Sesiones
Salud mental
Sesiones
2. Dispositivos ortopédicos (vendajes, corsés, plantillas, zapatos, etc.)
Especificación
3. Tratamiento de ortodoncia para adultos/ prótesis terapéuticas / coronas / puentes
Atención odontológica mayor (coronas, ortodoncia, prótesis, puentes, implantes)
4. Atención hospitalaria en un local especializado
Cuidado de hospicio (Enfermedad terminal)
Días
Rehabilitación después de cirugía
Días
Drogadicción y alcoholismo
Días
5. Productos farmacéuticos (prescritos por doctor)
Vitaminas
En apoyo a esta solicitud, he adjuntado un sobre sellado para la atención del consejero medico, que contiene un reporte detallado y
justificador así como los detalles del tratamiento requerido con fecha
del médico que lo ha prescrit
FechaSección reservada para el consejero médico de la aseguradora
En vista de una administración fluida del contrato y/o la solución de la reclamación de seguro, y sólo para ese fin, Yo doy mi consentimiento expreso e informado con respecto
al procesamiento de los datos médicos de mi persona y/o los miembros de mi familia (artículo 7 de la ley Belga del 8 de diciembre de 1992, sobre la vida privada).
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FirmaAutorizacion para
Fecha
Firma