Alveolos de extracción

Conceptos terapéuticos para
alveolos de extracción
Estudios
científicos
os
Casos clínic
?
02
1
Resumen
En los últimos años se han investigado a fondo la cicatrización
de los alveolos de extracción y los procesos de reabsorción
posteriores a una exodoncia. Los estudios científicos más
recientes han demostrado que:
>tras una extracción dental, el hueso fascicular (y por tanto
parte de la lámina vestibular) se reabsorbe1
>la colocación de implantes inmediatos no evita la
reabsorción del hueso fascicular2
>­­Geistlich Bio-Oss® y Geistlich
­­
Bio-Oss® Collagen pueden
compensar la pérdida de hueso vestibular y preservar el
contorno de la cresta alveolar3,4
Diferentes conceptos terapéuticos
Existen muchas opciones terapéuticas distintas para los
alveolos de extracción. Una vez determinado el perfil
individual de riesgo de un paciente, generalmente puede
establecerse el tratamiento más adecuado para el alveolo de
extracción mediante una evaluación coherente de los
diversos factores de riesgo estético. Un aspecto importante
es que el calendario del tratamiento debe ser compatible
con el tipo de tratamiento elegido. El presente folleto ofrece
varios ejemplos de tratamiento de alveolos de extracción
para una serie de situaciones clínicas frecuentes.
Éxito a largo plazo con ­­­Geistlich Bio-Oss®
El uso de un material biofuncional como ­­Geistlich Bio-Oss®
resulta crucial para el éxito a largo plazo del tratamiento de
los alveolos de extracción. Tras la extracción del diente, la
matriz ósea de reabsorción lenta ­­
Geistlich Bio-Oss®/­
Geistlich Bio-Oss® Collagen mantiene el volumen a lo largo
del tiempo y contribuye así de forma destacada al éxito del
tratamiento cuando se emplean:
–para la preservación de cresta, es decir, si la pared ósea
vestibular se halla intacta
–en combinación con ­­Geistlich Bio-Gide®, en caso de
defecto óseo vestibular
–en un segundo tiempo, en el marco de un tratamiento de
regeneración ósea guiada (ROG).
En busca de nuevos descubrimientos
Las investigaciones de los últimos años han aportado mucha
información nueva sobre los mecanismos subyacentes de los
procesos de reabsorción en el alveolo de extracción y han permitido establecer el tratamiento óptimo en cada caso, pero
aún quedan aspectos no resueltos. Geistlich
­­
Biomaterials ha
emprendido nuevas investigaciones para fomentar el proceso
de descubrimiento y aportar respuestas válidas a las cuestiones aún pendientes. Además, Geistlich
­­
Biomaterials organiza
mesas redondas sobre alveolos de extracción en países de
todo el mundo para impulsar la implantación de los conceptos terapéuticos más eficaces.
Los conceptos presentados en este folleto han sido desarrollados en colaboración con destacados implantólogos, a quienes expresamos nuestra más sincera gratitud por la productiva colaboración y el valioso intercambio de experiencias.
Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218.
Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of clinical
periodontology 2005; 32: 645-652.
3
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical
periodontology 2008;35:356-363.
4
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative
dentistry 2009; 29: 489-497.
1
2
03
Índice
3
1
Resumen
5
2
Introducción
6
3
Datos científicos
9
4
Datos clínicos
11
5
Opciones de tratamiento para los alveolos de extracción
12
6
Ventajas de las medidas regeneradoras para el resultado del tratamiento
12
7
Perfil individual de riesgo del paciente
13
8
Mesas redondas sobre alveolos de extracción organizadas por Geistlich
14
9
Casos clínicos
Implantes inmediatos
Caso 1: Implante inmediato con preservación de cresta,
Dr. Tiziano Testori (Milán, Italia)
14
Implantes tempranos
Caso 2: Preservación de cresta para la colocación de un implante
temprano, PD Dr. Ronald E. Jung (Zúrich, Suiza)
Caso 3: Preservación de cresta para la colocación de un implante temprano,
Dr. Adrián Guerrero / Dra. Julia Guerrero (Málaga, España)
16
18
Implantes diferidos/tardíos
Caso 4: Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido,
Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemania)
Caso 5: Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido,
Dr. Ham Byung-Do (Seúl, Corea)
Caso 6: Preservación de cresta para la colocación de un implante tardío,
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemania)
Caso 7: Preservación de cresta e injerto de tejido blando con colocación
de un implante diferido, Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper
(Graz, Austria)
20
22
24
26
28
30
04
10
Rehabilitación sin implantes
Caso 8: Preservación de cresta para una rehabilitación con puente, Dr. Pedro
Peña (Madrid, España)
Gama de productos
2
Introducción
Aunque las primeras publicaciones que describían los procesos de cicatrización posteriores a una exodoncia se remontan a
la década de los sesenta1, la cicatrización de los alveolos de extracción y los procesos de reabsorción tras la extracción siguen
siendo campos de investigación activos. Los investigadores nos aportan constantemente información nueva que indica
cómo los distintos conceptos terapéuticos para el alveolo de extracción simplifican la colocación de implantes y permiten
obtener resultados positivos predecibles. Las técnicas de preservación de alveolo y preservación de cresta con utilización de
biomateriales han demostrado ser eficaces y se resumen a continuación.
Tratamiento de los alveolos de extracción
Independientemente del momento del tratamiento y de la situación concreta de cada paciente, los productos de Geistlich
Biomaterials pueden suponer una contribución importante al
éxito terapéutico. Las medidas regenerativas para preservar
la cresta en los alveolos de extracción son las siguientes:
Preservación de cresta con alveolo de extracción intacto
Medidas regeneradoras para alveolos de extracción sin defectos de la pared ósea; Geistlich Biomaterials recomienda el uso de Geistlich Bio-Oss® Collagen.
Preservación de cresta con deterioro óseo en alveolo de extracción
Medidas regeneradoras para alveolos de extracción con defectos de la pared ósea; Geistlich Biomaterials recomienda el uso de Geistlich Bio-Oss® Collagen en combinación con Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Combi-Kit Collagen).
1
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental
Association 1960; 61: 32-44.
05
3
Datos científicos
Estudios experimentales en animales y ensayos clínicos han permitido a los investigadores conocer los procesos biológicos
básicos que tienen lugar en el alveolo inmediatamente tras la extracción. Ya en 1960, Amler describió en una publicación
las diferentes fases de la cicatrización de los alveolos de extracción.1 Sin embargo, sólo los recientes estudios realizados en
animales han mostrado en detalle los procesos que tienen lugar tras una exodoncia y propuesto soluciones para evitar la
pérdida de tejidos.
Procesos biológicos de la cicatrización alveolar
El hueso fascicular se pierde en cualquier caso
Cicatrización alveolar en un modelo animal (perro)2 (Fig. 1a):
1) Estabilización del coágulo
2)Formación de una matriz provisional (a los 7 días)
3)Hueso reticulado (a los 14–30 días)
4)Hueso laminar (a los 30–180 días)
5)Reabsorción del hueso laminar y sustitución por médula
ósea (a los 60–180 días)
Independientemente de la técnica empleada, el hueso fascicular – y por tanto una gran parte de la lámina vestibular – siempre
se reabsorberá tras una exodoncia (Fig.1).4, 5 Es indiferente que el
alveolo permanezca sin tratar4, (Fig. 1a), se coloque un implante
inmediato (Fig. 1b)5 o se lleve a cabo procedimientos de aumento (Fig. 1c)6.En la cara vestibular del alveolo de extracción se ha
medido una reabsorción ósea vertical de 2,2 mm.2, 6 En estos
casos, ­­Geistlich Bio-Oss® Collagen permite compensar las estructuras de tejidos duros reabsorbidas en la cara vestibular del
alveolo.7, 8
El hueso fascicular desempeña un papel clave
El principal motivo de los cambios en las dimensiones del
alveolo tras la extracción dental es la pérdida de hueso
fascicular, una estructura asociada al diente que se pierde al
extraer éste. La pared ósea vestibular del alveolo es muy
fina3,11 y está fundamentalmente formada por el hueso
fascicular. Por consiguiente, la pérdida del hueso fascicular
desemboca inevitablemente en una reducción de las
dimensiones verticales y horizontales de la cresta alveolar.4
06
Posibles precauciones para evitar la pérdida de tejidos
Hueso: Aunque en un modelo animal no fue posible evitar la
reabsorción del hueso fascicular, el rellenado con G
­ eistlich
Bio-Oss® Collagen llevó a una regeneración en el alveolo que
compensó en su mayor parte la pérdida horizontal y vertical de
hueso (Fig. 1c).7, 9 De este modo se conservó el volumen de
tejidos duros y blandos en la parte coronal del alveolo hasta el
momento de la medición (a los 6 meses).9
Cambios de contorno en el alveolo de extracción (modelo animal)
a) cicatrización espontánea
Situación inicial
(0 semanas)
1 semana
2 semanas
4 semanas
8 semanas
Situación a las
12 semanas
b) implante inmediato
Situación inicial
(0 semanas)
Situación a las
12 semanas
c) aumento con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen
Situación inicial
(0 semanas)
Situación a las
12 semanas
Fig. 1: Cambios en el contorno de alveolos de extracción hasta 12 semanas después de la exodoncia (modelo canino); a) cicatrización espontánea, b) colocación de
un implante inmediato y c) aumento con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen. CEJ=unión amelocementaria; aJE=células apicales del epitelio de unión; LB=hueso lingual;
BB=hueso vestibular; PM=matriz provisional; C=coágulo; WB=hueso reticulado; BM=médula ósea; M=mucosa.
07
Volumen óseo coronal en el alveolo de extracción (modelo animal)
+ 1,7% (con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)
100%
Volumen óseo coronal
Ventaja con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen
– 30,1% (sin G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)
0
2
4
6
8
10
12 semanas
Fig. 2: Evolución del volumen óseo coronal en alveolos de extracción7.
Tejidos blandos: En un modelo animal, ­Geistlich Bio-Oss®
Collagen pudo proporcionar soporte a los tejidos blandos
situados sobre el hueso.8 Además, se ha demostrado en casos
clínicos que la preservación de cresta permite conservar el
volumen de los tejidos blandos y mejorar así el resultado del
tratamiento.10
Referencias anatómicas para las mediciones
histométricas2,8,10
CrL
CrV
Coronal
Medio
La pérdida es sobre todo coronal
En sus estudios, Araujo et al. dividieron el alveolo de extracción
en una parte apical, una parte media y una parte coronal. En el
análisis de los autores resulta crucial el tercio coronal. Si se
rellena el alveolo con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen es previsible
que se conserve el volumen óseo coronal. En cambio, el
volumen de la parte coronal disminuyó en un 30%
aproximadamente cuando no se usó G
­ eistlich Bio-Oss®
Collagen (Figs. 2 y 3). Por tanto, G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen
actuó como sustituto de la estructura ósea coronal.7, 9
Apical
Alveolo
CrL: cresta lingual
CrV: cresta vestibular
Fig. 3: Dibujo esquemático (vista vestibulolingual) que ilustra las mediciones
realizadas para determinar la sección transversal de los tercios apical, medio y
coronal del alveolo.7
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association
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9
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1
2
08
4
Datos clínicos
La mayoría de los resultados de investigación presentados hasta ahora se basan en datos preclínicos. Cabe suponer que los
procesos biológicos básicos que tienen lugar en los alveolos de extracción de los seres humanos son comparables a los de
otros animales. Sin embargo, los intervalos temporales del modelo animal no pueden aplicarse a los seres humanos; no
obstante, cada vez se publican más estudios clínicos sobre los procesos posteriores a la extracción dental, y crece el
volumen de datos clínicos que confirman los hallazgos preclínicos.
Análisis histológico humano con G
­ eistlich Bio-Oss®
En un análisis histomorfométrico, Heberer et al. presentaron
información adicional sobre los procesos de cicatrización en
alveolos humanos intactos.37
En principio, los procesos biológicos que tienen lugar en el
alveolo del paciente son comparables a los descritos por
Cardaropoli et al.2 El tejido duro del alveolo pasa por
diferentes etapas de madurez, y las microfotografías
histológicas muestran que al cabo de 12 semanas el tejido
está en vías de convertirse en hueso. Las figuras 4–6
muestran histologías correspondientes a una serie de fases,
desde la matriz provisional hasta hueso laminar maduro. Sin
embargo, según Heberer et al., en una población de
pacientes heterogénea no es posible determinar con
absoluta fiabilidad qué calidad de hueso cabe esperar al cabo
de un determinado tiempo.36 La variabilidad en los seres
humanos es mayor que en los perros.3
Pérdida de volumen
WB
GBO
GBO
LB
GBO
PM
Fig. 4: Proporción elevada de matriz provisional (PM).1
Fig. 5: Las partículas de ­Geistlich Bio-Oss® (GBO)
están rodeadas por hueso reticulado (WB).1
Fig. 6: Formación de hueso laminar (LB) alrededor
de ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1
Investigaciones clínicas también han demostrado que tras una
exodoncia se produce una elevada pérdida de volumen alveolar:
se ha observado que en el primer año tras la extracción se pierde aproximadamente un 50% de la anchura de la cresta vestibular y 2–4 mm de altura de la cresta alveolar. Dos terceras partes
de la reabsorción tienen lugar en los tres primeros meses.4
complicadas de tratar.8 Cuando los alveolos de extracción se
dejan cicatrizar sin utilizar técnicas de preservación de cresta,
los tejidos blandos se colapsan cuando pierden el apoyo del
hueso subyacente. Además, se ha observado un desplazamiento de la línea mucogingival y una pérdida de las papilas
situadas sobre el defecto.9
Recesión de los tejidos duros y blandos
Preservación de cresta
La colocación de implantes, especialmente en la región estética,
resulta muy exigente, porque si no se toman medidas adicionales
tras la extracción el alveolo no se rellenará con hueso hasta el
nivel original de la cresta alveolar. En la mayoría de los casos se
observa una reabsorción de los tejidos duros y blandos vestibulares.5 En pacientes con un biotipo periodontal fino – especialmente si las raíces son prominentes – es de prever una importante
pérdida de volumen horizontal y vertical de la cresta alveolar.6 La
pérdida horizontal de hueso es mayor que la vertical.7,26
Una pared ósea vestibular fina lleva a menudo a la aparición
de recesiones en torno a los implantes, que resultan muy
Los datos clínicos indican que las técnicas de preservación de
cresta permiten evitar la pérdida de volumen y optimizar la
situación de los tejidos duros y blandos independientemente
del momento elegido para la colocación de los implantes.1,9–15,27,28 Cuando el objetivo del tratamiento es colocar un
puente, la preservación de cresta también puede mejorar el
resultado estético conservando el volumen y contorno de la
cresta alveolar.16 Además, el proceso de preservación de cresta puede incrementar la posibilidad de insertar un implante
para reducir la necesidad de un aumento de seno38
09
Implantes inmediatos: rellenar el espacio
¿Con o sin colgajo?
Se ha preconizado la colocación inmediata de implantes para
conservar los tejidos duros y blandos. Sin embargo, también en
este caso se han referido cambios en el nivel de los tejidos duros
y blandos.17,29,30 Se ha observado una reabsorción del hueso vestibular de aproximadamente un 56% de su dimensión horizontal.18
Por tanto, cuando se colocan implantes inmediatos puede
ser beneficioso rellenar el espacio entre el implante y la
pared ósea vestibular con un sustituto óseo de reabsorción
lenta como G
­ eistlich Bio-Oss® o con hueso autógeno para
reducir la reabsorción como respaldan los datos clínicos 19,20,31
y preclínicos32-34.
Esto es especialmente importante porque se ha demostrado
que alrededor del 90% de las paredes óseas vestibulares en
la región estética tienen un grosor inferior a 1 mm.21,35 En
estos casos se hace necesario un aumento, que permite un
rellenado completo del espacio independientemente del
grosor de la pared ósea.22 Si no se rellena el espacio, sólo cabe
esperar una cicatrización adecuada del defecto en alveolos
con paredes óseas gruesas.
Cuando existe un defecto óseo vestibular, un implante inmediato puede fracasar. En implantes molares con dimensiones
horizontales del defecto de 4 mm sólo se observó un contacto
hueso-implante del 17%.23
La cuestión de si debe levantarse o no un colgajo permanece
abierta. Los datos preclínicos han demostrado que la reabsorción podría reducirse si no se levanta un colgajo.24 Sin embargo, las investigaciones clínicas realizadas hasta ahora no han
podido confirmarlo y no muestran diferencias de magnitud en
la reabsorción de hueso.25
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1
2
10
Cuando se coloca un implante inmediato puede ser beneficioso rellenar el
espacio con G
­ eistlich Bio-Oss®.
21
5
pciones de tratamiento para los alveolos
O
de extracción
El tipo de tratamiento adecuado para los alveolos de extracción se determina mediante una evaluación coherente de los
factores de riesgo estéticos (véase el apartado 6: Perfil individual de riesgo del paciente). Además del momento de colocación
del implante, el odontólogo debe tomar una decisión respecto a las medidas regeneradoras inmediatamente tras la
exodoncia. Se recomiendan diferentes técnicas, como la preservación de cresta, además del injerto de tejido blando extraído
con bisturí circular.
¿Cuál es el perfil individual de riesgo estético del paciente y cómo influye en el concepto terapéutico?
¿Debo colocar un implante?
sí
no
¿Cuándo debo colocar un implante? ¿Cuáles son las consecuencias para los pasos posteriores de mi tratamiento?
implante
inmediato*
Rellenado del espacio
implante temprano* (4–8 semanas)
implante diferido*
(10–12 semanas) o
tardío* (>16 semanas)
Sellado del alveolo
Preservación de
Preservación
Preservación
o cicatrización
cresta y sellado
de cresta
de cresta
espontánea
del alveolo
Regeneración ósea
guiada (ROG) al
colocar el implante
En caso necesario
*ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007.
11
6
Ventajas de las medidas regeneradoras
para el resultado del tratamiento
Numerosos hallazgos clínicos y de laboratorio indican que el uso de un sustituto óseo biofuncional de reabsorción lenta puede
tener un efecto positivo tanto en la situación de los tejidos blandos como en la estructura de tejidos duros de los alveolos intactos.
Ventajas prácticas de las técnicas de preservación
de cresta
> En regiones estéticamente complejas puede lograrse un
resultado óptimo en cuanto a estética de tejidos blandos y
duros.
> Se conservan las dimensiones de la cresta alveolar, también
bajo una rehabilitación convencional (puente).1
> Se amplía la ventana temporal terapéutica para la posterior
colocación de implantes.
> Puede reducirse la magnitud de una posible intervención
quirúrgica invasiva posterior.
7
CON
SIN
La preservación de
cresta permite
conservar las
dimensiones de la
cresta alveolar.2,3
Perfil individual de riesgo del paciente
La siguiente tabla muestra diversos parámetros diagnósticos que pueden emplearse para evaluar al paciente antes del
tratamiento. Esta lista de criterios permite determinar el perfil individual de riesgo del paciente, que puede indicar las
posibilidades de lograr un resultado terapéutico estéticamente satisfactorio. A fin de presentar la situación inicial de los
siguientes casos clínicos de un modo sencillo y fácilmente comparable, al principio se evalúa la situación de cada paciente de
acuerdo con este perfil de riesgo.
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
Sistema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
Sistema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
Medio,
«festoneado medio»
Fino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
≤ 5 mm desde el
punto de contacto
5,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
≥ 7 mm desde el punto de
contacto
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Triangular
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
Fig. 5: Evaluación de los factores de riesgo estético en los alveolos de extracción (basado en Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant
Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007).
1
2
3
12
Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217.
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33.
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation from the three-dimensional prespective – a clinical study. ZZI 2009;4:369-377
8
Mesas redondas sobre alveolos de
extracción organizadas por Geistlich
En varios países de todo el mundo se han celebrado mesas redondas organizadas por Geistlich Biomaterials con el fin de
promover el debate y alcanzar un consenso sobre los conceptos terapéuticos para los alveolos de extracción y ayudar a
definir las áreas en las que aún se requieren investigaciones adicionales.
Conclusiones sobre el tratamiento de los alveolos
de extracción
De las mesas redondas se desprendió que ya existe un
consenso internacional sobre algunos puntos. La mayoría de
los expertos llegaron independientemente a las siguientes
conclusiones en varios países:
> Cuando existen defectos óseos vestibulares, especialmente
en la región anterior, además de un material para rellenar el
volumen (p.ej. Geistlich Bio-Oss® or Geistlich Bio-Oss®
Collagen) también debe utilizarse una membrana (p.ej.
Geistlich Bio-Gide®) para la preservación de cresta.
> Bajo una restauración no implantosoportada (puente)
deben aplicarse técnicas de preservación de cresta para
mantener el volumen de los tejidos.
> En caso de implantes inmediatos, el espacio entre el
implante y la pared vestibular debe rellenarse con un
material de volumen estable (p.ej. Geistlich Bio-Oss®).
> Si se aplican técnicas de preservación de cresta deben
dejarse pasar al menos cuatro meses hasta la colocación
del implante.
> Para los odontólogos con poca experiencia en implantología
se recomienda aplicar técnicas de preservación de cresta
inmediatamente tras la exodoncia y colocar el implante en
un momento posterior.
Cuestiones abiertas: los alveolos de extracción
siguen siendo un tema apasionante
Los enriquecedores debates resolvieron numerosos problemas y permitieron alcanzar un importante consenso, pero
aún subsisten cuestiones no resueltas.
Algunas de las dificultades más comentadas fueron las técnicas quirúrgicas complejas no siempre fiables para todos los
odontólogos, la falta de reproducibilidad de algunos resultados y los problemas para determinar el biotipo individual de
los pacientes.
Para los implantes tempranos (tipo 2 de la ITI, 4–8 semanas tras
la extracción) también existen diferentes procedimientos terapéuticos. Una solución podría ser la preservación de cresta inmediatamente tras la extracción (a veces en combinación con
un injerto de tejido blando extraído con bisturí circular), seguida por un pequeño aumento adicional al colocar el implante a
las 4–8 semanas. Otra posibilidad es un implante temprano con
regeneración ósea guiada (ROG) simultánea pero sin preservación de cresta. En cualquier caso, según el consenso del ITI de
2010, DGI 2010 y Osteology 2011. siempre que se coloque un
implante en un alveolo de extracción debe plantearse la necesidad de un tratamiento regenerador. Se recomienda explícitamente un aumento del hueso para optimizar los resultados
funcionales y estéticos.1 Sin embargo, como no existen datos
suficientes que señalen claramente las ventajas o desventajas
de los implantes inmediatos, inmediatos/diferidos, o diferidos2,3, la elección de la técnica sigue dependiendo de la experiencia y del planteamiento del profesional.
Otras mesas redondas
previstas
Los alveolos de extracción
siguen siendo un tema
candente. Ante el éxito de
estos encuentros está
previsto celebrar nuevas
mesas redondas nacionales e
internacionales sobre
alveolos de extracción.
1
2
3
Chen ST et al.: Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen zu chirurgischen
Verfahren. Implantologie (Sonderheft) 2010; 18 (3): S2-S28.
Esposito, M et al.: Zeitpunkt der Implantation nach Zahnextraktion: Sofort-, verzögerte
Sofort- oder Spätimplantation? Ein systematischer Cochrane Review. Eur J Oral Implantol
2010; 3 (3): 189-205
Hammerle, C. H., M. G. Araujo, et al. "Evidence-based knowledge on the biology and
treatment of extraction sockets." Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:80-2
13
Caso 1
9
Implantes inmediatos
Casos clínicos
Implante inmediato con preservación de cresta
Dr. Tiziano Testori (Milán, Italia)
Objetivos
> Minimización de la agresión quirúrgica con extracción dentaria atraumática
> Colocación inmediata del implante para reducir el tiempo de tratamiento en beneficio del paciente
> Mantenimiento de las estructuras mucosas y periodontales con un colgajo mínimo
> Conservación del volumen óseo vestibular y palatino tras la exodoncia
> Sobrecorrección de los defectos en previsión de una reabsorción fisiológica, a fin de obtener los mejores resultados
estéticos a largo plazo
> Uso de biomateriales de reabsorción lenta para lograr los mejores resultados estéticos a largo plazo
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio,
M
«festoneado medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
≤
5 mm desde el punto
de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> Hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm)
> Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
Conclusión
«La colocación de implantes inmediatamente tras la extracción es un enfoque válido para optimizar el procedimiento
quirúrgico, el calendario de tratamiento y el abordaje de los
problemas estéticos tras una exodoncia en la región anterior.
Es importante evaluar meticulosamente el perfil de riesgo del
paciente durante la fase de diagnóstico. De este modo no se
pasará por alto nada que pueda causar resultados desfavorables. En el pasado se creía que los implantes evitaban la reabsorción de las placas óseas vestibulares. Sin embargo, tanto
estudios recientes como nuestra experiencia clínica señalan
que el hueso vestibular se reabsorbe aunque se coloque un implante inmediatamente tras la extracción, fundamentalmente
por los cambios en el riego vascular, a saber, pérdida permanente de los vasos del ligamento periodontal y, si se levanta un
14
colgajo, pérdida temporal del riego vascular perióstico. Estos
cambios afectan sobre todo al fino hueso fascicular presente en
la cara vestibular. A menudo son necesarios procedimientos de
aumento óseo en el momento de colocar el implante, ya que la
meta es conservar la lámina ósea vestibular y reducir la reabsorción de hueso a lo largo del tiempo. Los resultados a largo
plazo dependen de la velocidad de reabsorción del biomaterial:
muchos estudios muestran que ­Geistlich Bio-Oss® presenta
una velocidad de sustitución reducida a lo largo de años, y por
eso elegimos ­Geistlich Bio-Oss® cuando el objetivo clínico es
conseguir una estabilidad de los tejidos duros y blandos durante
muchos años. Además, es necesario utilizar una escala estética
para evaluar el resultado».
Implantes inmediatos
Caso 1
Documentación del caso clínico
1
Primer premolar superior irrecuperable.
2
Alveolo dentario tras la extracción atraumática.
3aPerno guía para el implante, paralelo a la raíz del
premolar adyacente.
3bAngulación vestibular para evitar una fenestración apical y lograr un perfil de emergencia correcto de la futura corona.
4Implante colocado con un pilar de cicatrización de
2 mm.
5
«Injerto intra-externo» (dentro y fuera del alveolo) con partículas pequeñas de ­Geistlich
Bio-Oss®. Las partículas se cubren con una
membrana de ­Geistlich Bio-Gide®.
6
La membrana ­Geistlich Bio-Gide® se coloca sobre
el pilar de cicatrización y se deja expuesta para
evitar cualquier aproximación secundaria de la
mucosa.
7
Cicatrización de los tejidos blandos periimplantarios a los 3 meses.
8
Prótesis provisional 4 meses tras la colocación
del implante, vista vestibular.
9Prótesis provisional 4 meses tras la colocación
del implante, vista oclusal.
10 P
rótesis definitiva 2 meses después del provisional, vista vestibular
11Prótesis definitiva 2 meses después del provisional, vista oclusal
12Radiografía 6 meses tras la prótesis final de la
rehabilitación con cambio de plataforma
15
Caso 2
Implantes tempranos
Preservación de cresta para la colocación de un
implante temprano
PD Dr. Ronald E. Jung (Zurich, Suiza)
Objetivos
> Situación óptima de los tejidos blandos a las 6 semanas de la extracción
> Los contornos vestibular y crestal de los tejidos blandos deben conservarse y recibir soporte tras la extracción
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio, «festoneado
M
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> En la primera etapa del tratamiento alveolar: injerto de tejido blando extraído del
paladar con bisturí circular, en combinación con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
> E n la segunda etapa del tratamiento alveolar: hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss®
en gránulos pequeños (0,25–1 mm) y membrana G
­ eistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
Conclusión
«Los implantes tempranos se colocan a las pocas semanas
de la extracción. Durante este tiempo, los tejidos blandos
experimentan una cicatrización espontánea. El grosor de la
mucosa que se forma en el centro del alveolo varía en función del tiempo de cicatrización. Sin embargo, los procesos
biológicos que llevan a la reabsorción de hueso y la pérdida
parcial o completa de la lámina ósea comienzan inmediatamente tras la extracción. Esto, a su vez, afecta negativamente a los contornos de los tejidos duros y blandos. Aunque, en
16
mi opinión, no suele ser posible evitar la pérdida de hueso
tras la extracción con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen e injertos
de tejidos blandos, G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen proporciona apoyo al injerto y a los tejidos blandos vestibulares para
combatir la pérdida del contorno de los tejidos blandos situados sobre la lámina ósea que se reabsorbe. Por su parte,
el injerto cierra y protege la herida quirúrgica tras la extracción y crea un grosor y estructura óptimos de los tejidos
blandos para la posterior colocación de un implante».
Implantes tempranos
Caso 2
Documentación del caso clínico
1 Extracción atraumática del diente 21. Desbridación
meticulosa del tejido de granulación. La inspección visual y táctil del alveolo muestra la falta de
laminilla ósea vestibular.
2 D
esepitelización del margen de la herida mediante una fresa de diamante de grano grueso.
3 A
plicación de una cantidad de ­Geistlich Bio-Oss®
Collagen equivalente al volumen de la raíz.
4 T anto si hay pared ósea vestibular como si no,
­Geistlich Bio-Oss® Collagen se aplica con
movimientos suaves de compresión hasta que
alcance la altura del borde del hueso palatino.
5 E
l injerto se extrae con un bisturí o un elevador
de tejidos bien afilado. La hemorragia se detiene
mediante compresión con una gasa estéril y la
herida se cubre con un adhesivo tisular.
6 C
on una sutura de botón de 6–8 puntos sueltos,
el injerto situado sobre el material G
­ eistlich
Bio-Oss® Collagen se fija cuidadosamente a la
encía marginal del diente extraído. Tratamiento
posterior: antibioterapia durante 4 días.
7 A
l retirar la sutura a los 7–10 días se observa un
injerto integrado parcialmente cubierto por fibrina.
8 S ituación clínica a las 6 semanas. El injerto está
muy bien integrado, biológicamente y en cuanto
al color, y muestra una mucosa madura en la zona
en que se colocará posteriormente el implante.
9 T ras colocar el implante en la posición prostodónticamente correcta se introduce G
­ eistlich
Bio-Oss® en el defecto vestibular. El material
­Geistlich Bio-Oss® se cubre con una membrana
­Geistlich Bio-Gide®.
10 Gracias a la buena calidad de la mucosa y al
mantenimiento del contorno es posible realizar
una incisión de descarga en el periostio y lograr
un cierre sin tensiones de la herida.
11 Tras la fase de cicatrización del implante (3 meses) se realiza una intervención mínimamente
invasiva para conectar el pilar al implante situado en la posición 21.
12 Rehabilitación prostodóntica con 2 coronas totalmente cerámicas después de 7 meses de carga.
17
Caso 3
Implantes tempranos
Preservación de cresta para la colocación de un
implante temprano
Dr. Adrián Guerrero / Dra. Julia Guerrero (Málaga, España)
Objetivos
> Reducir el tiempo de tratamiento
> Evitar procedimientos de aumento complejos en casos con fuerte reabsorción de la cresta ósea vestibular
> Lograr una cicatrización óptima de los tejidos blandos antes de la colocación del implante
> Crear una situación favorable para la colocación de un implante temprano en la posición óptima desde el punto de
vista prostodóntico
> Aumentar el contorno vestibular y reducir o evitar el injerto de tejido blando
> Alcanzar unos resultados clínicamente óptimos
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio, «festoneado
M
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> En la primera etapa del tratamiento alveolar: G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg;
membrana G
­ eistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
> En la segunda etapa del tratamiento alveolar: hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss®
en gránulos pequeños (0,25–1 mm) y membrana G
­ eistlich Bio-Gide®, 30 x 40 mm
Conclusión
«Aplicamos este concepto de tratamiento a casos
estéticamente exigentes con paredes óseas comprometidas,
con el objetivo de evitar procedimientos complejos. En
este caso, la pared ósea vestibular se había reabsorbido
completamente por el proceso infeccioso. Esto constituye
un elevado riesgo para la colocación de un implante
inmediato. El uso de un sustituto óseo de reabsorción lenta
integrado en una matriz de colágeno proporciona un cierto
apoyo a los tejidos blandos en la cara vestibular del alveolo
de extracción y puede servir al menos para promover una
matriz provisional madura para la formación temprana
18
de hueso a las 6 semanas de su aplicación. Esto permitió
colocar el implante de forma temprana y en la posición
ideal. La cara vestibular del implante estaba rodeada por el
material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen aplicado 6 semanas
antes. Además, como en ese momento ya se ha completado
la cicatrización de los tejidos blandos, es posible llevar a
cabo procedimientos de aumento adicional y lograr una
cicatrización por primera intención mediante colgajos de
tejido blando sin tensiones. Esta técnica sencilla de dos fases
puede reducir el tiempo de tratamiento y la morbilidad en
este tipo de casos complejos».
Implantes tempranos
Caso 3
Documentación del caso clínico
1 L os problemas endodónticos recurrentes hacen
imposible conservar el diente 21. Previamente se
había realizado una reendodoncia y una apicectomía sin éxito.
2E
xtracción atraumática del diente 21. Se confirmó
una reabsorción intensa del hueso vestibular.
La sonda mide una distancia de 8 mm entre el margen gingival y la parte más coronal de la cresta ósea
vestibular existente.
3A
plicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen humectado con solución salina. Todo el tejido de granulación se había desbridado meticulosamente antes de aplicar el biomaterial.
4 Aplicación de ­Geistlich Bio-Gide® sobre el material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. La membrana se
fija con una sutura interna y se deja cicatrizar de
forma abierta.
5C
icatrización y situación clínica a las 6 semanas de
la exodoncia.
6R
eapertura a las 6 semanas y colocación de un
implante temprano. El material ­Geistlich Bio-Oss®
Collagen (visible pero bien integrado en el hueso
nativo) no se retira. La parte coronal del implante
está expuesta, lo que requiere ROG adicional.
7 Aplicación de los gránulos de ­Geistlich Bio-Oss®
8A
plicación de la membrana G
­ eistlich Bio-Gide®.
El implante se colocó empleando la técnica de una
fase, dejando un pilar de cicatrización expuesto a
la cavidad oral.
9C
icatrización en el momento de retirar las suturas,
10 días tras la colocación del implante.
10 Vista oclusal de la cicatrización de los tejidos
blandos a las 4 semanas de la colocación del implante.
11 Control de la restauración definitiva al cabo de
1 año.
12 Vista radiográfica antes de la colocación del
implante y 1 año después.
19
Caso 4
Implantes diferidos/tardíos
Preservación de cresta para la colocación de un
implante diferido
Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemania)
Objetivos
> Conservación de la estructura tridimensional
> Sobreepitelización alveolar
> Predictibilidad del resultado final
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
M
edio, «festoneado
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
> Injerto de tejido conectivo procedente del paladar
Conclusión
«La técnica de preservación de cresta se centra en conservar
las características tridimensionales de los tejidos duros
y blandos del alveolo. La causa de la pérdida dental y
la cantidad de estructura ósea y de tejidos blandos que
permanece intacta resultan indiferentes. Los tejidos duros y
blandos pueden regenerarse durante la fase de cicatrización
a partir de la introducción de un material de sustitución.
20
De este modo se evita el colapso de los tejidos que de
otro modo ocurriría siempre y se mejora la situación de
partida para el tratamiento ulterior. La decisión de aplicar
la técnica de preservación de cresta es independiente de
que el tratamiento posterior vaya a ser exclusivamente
prostodóntico, implantológico, de aumento tisular, o una
combinación de lo anterior».
Implantes diferidos/tardíos
Caso 4
Documentación del caso clínico
1 Se observa una diferencia de alturas en la encía
marginal, con descoloración marginal y una serie
de cicatrices vestibulares.
2 T ras la extracción atraumática llama la atención el
gran volumen del alveolo. La lámina ósea vestibular está ausente.
3 L a aplicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen es muy
sencilla por las propiedades del material. ­El material
detiene la hemorragia intraalveolar. Su estructura
tridimensional absorbe la sangre intraalveolar
como una esponja y provoca la hemostasis.
4 4 meses después de rellenar el alveolo con
­Geistlich Bio-Oss® Collagen se observa claramente la conservación del volumen. Por el lado de la
cresta se ha formado una cubierta mucoperióstica
intacta por encima del material ­Geistlich Bio-Oss®
Collagen mediante epitelización secundaria.
5 T ambién se observa una conservación de las estructuras por vestibular. La altura de las papilas y
la forma de la encía marginal por vestibular y por
palatino son iguales que en las estructuras correspondientes de los dientes vecinos.
6 L a parte mineralizada (55,9%) de la muestra de la
biopsia está situada bajo la línea amarilla y corresponde a hueso alveolar. En la parte superior de la
imagen se observa hueso de nueva formación
(36,3%, rojo vivo) con material ­Geistlich Bio-Oss®
integrado (19,6%, verde).
7 El colgajo de tejido blando es una combinación de
colgajo mucoso y mucoperióstico. Las fibras musculares perforantes se extirpan sistemáticamente
y el periostio se expone por separado.
8 T ras el curetaje del segmento alveolar y la retirada
parcial de G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen una vez
cumplida su función de mantenedor de espacio, el
hueso vestibular y crestal se aumenta con el bloque de hueso.
9 T ras unas semanas, el aumento tridimensional de
gran volumen también puede apreciarse en los
tejidos blandos. Los cambios en la altura de las
papilas apenas son visibles, pero resultan evidentes en la zona de la encía marginal.
10 Siempre que sea posible, el injerto de tejido blando palatino debe adoptar la forma de un «sándwich de tejido blando» colocado desde vestibular
entre el periostio y la mucosa. Generalmente, los
implantes pueden colocarse transgingivalmente
sin tensiones.
11 La encía puede acondicionarse mediante una solución prostodóntica provisional. «Empujando»
adecuadamente los tejidos es posible contornear
los tejidos blandos vestibulares y modelar las papilas en las zonas interproximales.
12 Control a los 4 años. Situación estable de los tejidos duros y blandos.
21
Caso 5
Implantes diferidos/tardíos
Preservación de cresta para la colocación de un
implante diferido
Dr. Ham Byung-Do (Seúl, Corea)
Objetivos
> Reconstruir el hueso alveolar correspondiente al segundo molar inferior izquierdo
> Aumentar el hueso vertical ante la fuerte pérdida por periodontitis crónica en el momento de la exodoncia
> Evaluar el resultado clínico e histológico de utilizar G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen y ­Geistlich Bio-Gide® tras la exodoncia
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio, «festoneado
M
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> ­Geistlich Combi-Kit Collagen (Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg +
membrana Geistlich Bio-Gide®, 16 x 22 mm)
> Implantium® 4.8w x 10 mm, Dentium, Korea
Conclusión
«La mayoría de los odontólogos se han visto confrontados
con la cuestión todavía sin resolver de si el alveolo de
extracción cicatriza espontáneamente o no en un intervalo
temporal determinado, independientemente del entorno
alveolar. En el caso de una pérdida intensa de hueso alveolar,
puede ser necesario un aumento para asegurar la colocación
diferida del implante. En este caso concreto, a los 6 meses el
22
defecto inicial estaba totalmente rellenado por tejido duro
de nueva formación y la estabilidad primaria del implante
era buena. El análisis histomorfométrico reveló el 45% del
área de tejido duro, incluyendo material de sustitución óseo,
y el 28% del área de tejido blando. Los procedimientos de
restauración se realizaron sin incidentes mediante el tipo de
restauración PFM retenida por tornillos.»
Implantes diferidos/tardíos
Caso 5
Documentación del caso clínico
1 Situación radiológica antes de la extracción.
2 Situación de partida.
3 S ituación tras la extracción atraumática del
diente 17.
4 Se levanta un colgajo.
5E
l alveolo de extracción se rellena hasta el nivel del
hueso crestal con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen.
6C
olocación de la membrana ­Geistlich Bio-Gide®
sobre el defecto.
7 Cierre del alveolo de extracción con sutura de
colchonero. Cicatrización abierta.
8 S ituación postoperatoria a los 6 meses.
9 T ejido duro de nueva formación. El material
­Geistlich Bio-Oss® Collagen no se aprecia de
forma evidente.
10 Protocolo de una fase con pilar de cicatrización.
11 Prótesis provisional.
12 Radiografía tras la colocación del implante.
23
Caso 6
Implantes diferidos/tardíos
Preservación de cresta para la colocación de un
implante tardío
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemania)
Objetivos
> Cicatrización del hueso alveolar
> Conservación de la forma original de la cresta alveolar
> Cobertura de tejidos blandos cicatrizada y cerrada en el momento de la colocación del implante
> Evitar la penetración de tejido conectivo por dehiscencia
> Colocación del implante en la posición prostodónticamente correcta sin necesidad de un aumento adicional
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio,
M
«festoneado medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Triangular
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> Hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm)
> Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
> Esponja de gelatina reabsorbible Gelastypt, Aventis Pharma, Frankfurt
Conclusión
«El concepto presentado para el tratamiento de alveolos
de extracción no aptos para la colocación de un implante
inmediato consiste en rellenarlos con G
­ eistlich Bio-Oss®
y cubrir el defecto de dehiscencia con G
­ eistlich Bio‑Gide®
introduciendo la membrana de colágeno entre el periostio
y el hueso en una intervención atraumática de bajo riesgo.
Tras varios meses de cicatrización, la cresta alveolar ha
recuperado su anchura original y permite así la colocación
del implante sin necesidad de aumento lateral. El uso de
24
un sustituto de hueso de reabsorción lenta asegura la
conservación a largo plazo del volumen original de hueso
alveolar. El hecho de que la intervención de aumento y la
colocación del implante tengan lugar en momentos y zonas
distintas reduce el riesgo de cicatrización de la herida,
facilita el tratamiento de los tejidos blandos y simplifica
los requisitos quirúrgicos. La reabsorción lenta de ­Geistlich
Bio-Oss® amplía la ventana temporal para los pasos
posteriores del tratamiento».
Implantes diferidos/tardíos
Caso 6
Documentación del caso clínico
1 S ituación inicial antes de la extracción del
diente 16.
2 S ituación tras la extracción atraumática del
diente 16. El diente ya presentaba una recesión
de tejidos duros y blandos por vestibular.
3 P
or la cara vestibular, la membrana ­Geistlich
Bio-Gide® se ha colocado entre el periostio y la
superficie ósea tras la exposición, sin cortar. No
se realizó ninguna incisión.
4 El alveolo se ha rellenado con ­Geistlich Bio-Oss®
para recuperar el contorno original de la cresta
alveolar.
5P
or palatino, el extremo libre de la membrana
­Geistlich Bio-Gide® se ha introducido a presión
entre el periostio y la superficie del hueso.
6 S obre la membrana ­Geistlich Bio-Gide® se ha
situado una esponja de gelatina fijada con una
sutura cruzada.
7 S obre la primera sutura cruzada se ha colocado
una segunda esponja de gelatina sujeta con una
segunda sutura cruzada.
8 S ituación del alveolo de las figuras 2–7 a los 10 días.
Tras la desintegración de las capas de cobertura
resultan visibles algunas partículas aisladas de
­Geistlich Bio-Oss®.
9 S ituación del alveolo de las figuras 2–7 a las tres
semanas. Tras la desintegración de las capas de
cobertura vuelven a ser visibles algunas partículas
aisladas de ­Geistlich Bio-Oss®.
10 Situación a los 13 meses de la preservación de
cresta.
11 Durante la colocación del implante se levanta un
colgajo: el contorno vestibular está totalmente
intacto.
12 Colocación del implante en la región del diente
16. Tras la preservación de cresta fue posible
colocar el implante sin intervenciones
complicadas de aumento a pesar del defecto de
recesión original.
25
Caso 7
Implantes diferidos/tardíos
Preservación de cresta e injerto de tejido blando
con colocación de un implante diferido
Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Austria)
Objetivos
> Reducción de la pérdida de hueso crestal
> Mejora de la cobertura con tejidos blandos
> Menor formación de tejido cicatricial tras la extracción
> Aumento de los contornos faciales
> Conservación de los tejidos periimplantarios sanos
> Conservación de la estructura de las papilas
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
rueso,
G
«festoneado bajo»
edio, «festoneado
M
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Triangular
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
> Hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm)
> Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
Conclusión
«La preservación de cresta con ­Geistlich Bio-Oss® es un
concepto terapéutico viable para evitar la pérdida de tejidos
crestales duros y blandos en alveolos de extracción en
los que subsista una lámina ósea vestibular. Para evitar el
colapso de los tejidos blandos hacia el interior del alveolo y
la aparición de tejido cicatricial se sella el alveolo mediante
26
un injerto gingival libre extraído de la tuberosidad maxilar.
La conservación del contorno de los tejidos duros y blandos
facilita la colocación del implante. Además, un injerto de
tejido conectivo subepitelial en el momento de la reentrada
quirúrgica aumenta el volumen de tejido facial y mejora el
resultado estético».
Implantes diferidos/tardíos
Caso 7
Documentación del caso clínico
1R
eabsorción radicular externa (por traumatismo)
en el diente 11.
2 Imagen radiográfica.
3A
plicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
(preservación de cresta).
4A
daptación y fijación del injerto de tejido conectivo subepitelial (obtenido del paladar).
5 S ellado del alveolo con injerto gingival libre
(extraído mediante bisturí circular) fijado con
suturas 6.0 no reabsorbibles.
6 Radiografía postoperatoria.
7C
olocación del implante a los 4 meses de la cirugía,
con regeneración ósea guiada (ROG) simultánea
­ eistlich Bio-Gide®.
mediante ­Geistlich Bio-Oss® y G
8 Injerto de tejidos blandos (tejido conectivo
sub­epitelial) a las 8 semanas de la reentrada
quirúrgica.
9R
estauración acrílica provisional atornillada
inmediatamente después de la cirugía.
10 Cicatrización de los tejidos blandos a las 3 semanas
de la intervención.
11 Aspecto clínico 3 meses después de la incorporación de las coronas cerámicas (trabajo realizado
por MT Rudi Hrdina)
12 Imagen radiográfica del implante óseo integrado
con un pilar de zirconio personalizado
27
Caso 8
Rehabilitación sin implantes
Preservación de cresta para una rehabilitación
con puente
Dr. Pedro Peña (Madrid, España)
Objetivos
> Conservación de los tejidos duros y blandos
> Conservación de la estructura de las papilas
> Comodidad para el paciente con extracción y carga inmediatas
> Menor duración del tratamiento
Perfil de riesgo del paciente
Factores de riesgo estéticos
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Salud del paciente
S istema inmunitario
intacto (no fumador)
Fumador ocasional
S istema inmunitario dañado
(fumador empedernido)
Exigencias estéticas del paciente
Bajas
Medias
Altas
Altura de la línea de sonrisa
Baja
Media
Alta
Biotipo gingival
Grueso,
«festoneado bajo»
edio, «festoneado
M
medio»
F ino,
«festoneado alto»
Forma de las coronas
Rectangular
Infección en la zona de colocación del implante
No
Crónica
Aguda
Altura del hueso junto al diente adyacente
5 mm desde el
≤
punto de contacto
5 ,5–6,5 mm desde el
punto de contacto
7 mm desde el punto de
≥
contacto
Situación del diente vecino en cuanto a restauración
Intacto
Anchura de la brecha
1 diente (≥ 7 mm)
Anatomía de los tejidos blandos
Intactos
Anatomía ósea de la cresta alveolar
Sin defectos
Selección del material
Triangular
Restaurado
1 diente (≤ 7 mm)
2 o más dientes
Defectuosos
Defecto horizontal
Defecto vertical
> REPLANT, 4,3 x 13 mm ImplantDirect. California
> Pilares rectos estéticos, ImplantDirect California USA
> Hueso esponjoso G
­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm)
Conclusión
«Los pacientes que sufren un grado elevado de pérdida de
hueso en la dimensión vertical presentan un mayor riesgo
de dehiscencia y colapso de los tejidos blandos al interior del
alveolo. Una combinación de implantes inmediatos, cirugía
28
sin colgajo y uso de G
­ eistlich Bio-Oss® permiten colocar una
prótesis provisional. Además se mantienen la estructura
gingival y el volumen íntegro de los tejidos, lo que facilita la
rehabilitación estética final».
Rehabilitación sin implantes
Caso 8
Documentación del caso clínico
1 R
adiografía panorámica preoperatoria del caso
clínico. Fuerte pérdida horizontal de hueso y
movilidad dentaria en la región de los dientes
12, 11, 21 y 22.
2 Situación general del paciente. Vista frontal.
3C
uando la forma de los dientes es triangular resulta más difícil lograr un resultado estéticamente
satisfactorio.
4V
ista frontal de las guías de orientación. Se
recomienda realizar una radiografía de este paso
quirúrgico.
5V
ista oclusal de las guías de orientación. Es crucial
comprobar la distancia entre los pernos guía y los
dientes.
6C
olocación transgingival de los implantes. La guía
de transferencia mostrada en la imagen resulta
útil para la toma de impresiones.
7P
uente provisional de acrílico montado sobre los
pilares.
8 Colocación de los pilares y aumento de los alveolos
11 y 22 y los espacios en las regiones 12 y 22 con
gránulos Geistlich Bio-Oss®.
9V
ista oclusal. Conservación del volumen gingival
en la región de los dientes 12 a 22
10 Situación clínica inmediatamente después de la
colocación de la prótesis provisional.
11 Vista frontal del tejido bien cicatrizado a los
5 meses de la cirugía. Pasados 6–8 meses se
tomarán las impresiones finales y concluirá la
rehabilitación.
12 Radiografía panorámica postoperatoria a los
5 meses.
29
10
Product range*
Geistlich Bio-Oss®
Gránulos pequeños (0,25–1 mm)
Cantidades: 0,25 g, 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 2,05 cm3)
Las partículas pequeñas de Geistlich Bio-Oss® permiten un
contacto estrecho con la pared ósea circundante. Se recomiendan para defectos de menor tamaño de 1–2 alveolos y para
el contorneado de injertos autólogos en bloque.
Geistlich Bio-Oss®
Gránulos grandes (1–2 mm)
Cantidades: 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 3,13 cm3)
Los gránulos grandes Geistlich Bio-Oss® presentan más espacio entre las partículas que los gránulos pequeños. Especialmente en defectos de gran tamaño, esto mejora la regeneración a distancias mayores y ofrece suficiente espacio para la
penetración de hueso.
Geistlich Bio-Oss Pen®
Granulos pequeños (0,25 - 1 mm)
Cantidades: 0,25 g ≈ 0,5 cc, 0,5 g ≈ 1,0 cc
Granulos grandes ((1-2 mm)
Cantidades: 0,5 g ≈ 1,5 cc
Los granulos de Geistlich Bio-Oss® estan disponibles en un
aplicador. Permite aplicar el sustituto oseo de forma mas rapida y precisa en la zona quirurgica. Geistlich Bio-Oss® Pen esta
disponible con granulos pequenos y con granulos grandes.
Geistlich Bio-Oss® Collagen
Geistlich Bio-Oss® (gránulos pequeños) + de colágeno
(porcino)
Tamaños: 100 mg (0,2–0,3 cm3), 250 mg (0,4–0,5 cm3),
500 mg (0,9–1,1 cm3)
Geistlich Bio-Oss® Collagen está indicado para su uso en defectos periodontales y alveolos de extracción. La adición de
colágeno permite que Geistlich Bio-Oss® Collagen pueda
adaptarse a la morfología del defecto y resulte especialmente
fácil de aplicar.
*
30
La disponibilidad de los productos puede variar de un país a otro
Geistlich Bio-Gide®
Membrana bicapa reabsorbible
Tamaños: 25 ✕ 25 mm, 30 ✕ 40 mm
Geistlich Bio-Gide® está compuesta por colágeno porcino
y tiene una estructura bicapa: la cara rugosa queda hacia el
tejido óseo regenerado y la cara lisa hacia los tejidos blandos.
Geistlich Bio-Gide® resulta sencillo de manipular: puede posicionarse fácilmente, se adhiere bien al defecto y es resistente
a la tracción y el desgarro.
Geistlich Bio-Gide® Perio
Membrana bicapa reabsorbible
Tamaño: 16 ✕ 22 mm con plantilla de corte
Geistlich Bio-Gide® Perio tiene las mismas propiedades biológicas que Geistlich Bio-Gide® pero presenta una cara superior lisa para una absorción más lenta de humedad. Sobre
todo en aplicaciones periodontales, esto ofrece al profesional
una ventana temporal más amplia para colocar la membrana
en la posición exacta, especialmente en el espacio interdental.
Perio-System Combi-Pack
Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
+ Geistlich Bio-Gide® Perio 16 ✕ 22 mm
Este sistema combinado está indicado para la regeneración
periodontal.
Geistlich Combi-Kit Collagen
Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
+ Geistlich Bio-Gide® 16 ✕ 22 mm
Este sistema combinado está indicado para procedimientos
de preservación de cresta y pequeños aumentos según el
principio de la regeneración ósea guiada (ROG).
31465.5/1209/es
Distribución España
Laboratorios Inibsa SA
Ctra Sabadell Granollers km 14,5
ES-08185 Lliçà de Vall (Barcelona)
Tel. +34 93 860 95 00
Fax +34 93 843 96 95
www.inibsa.com
Más información sobre nuestros distribuidores:
www.geistlich-pharma.com/mycontact
Fabricante
©
­Geistlich Pharma AG
Business Unit Biomaterials
Bahnhofstrasse 40
CH-6110 Wolhusen (Suiza)
Tel. +41 -41 -4925 630
Fax +41 -41 -4925 639
www.geistlich-pharma.com