Síndrome del túnel carpiano

FARMACO URUGUAYO
ENOXAPARINA
LIBRE
Síndrome del túnel carpiano
Paraclínica y tratamiento (2ª parte)*
• Desde su mejor definición en la década de 1940,
el Síndrome del Túnel Carpiano (STC) ha recibido
creciente atención, tanto en la práctica clínica
como en la literatura científica.
• A continuación, se presentarán
los estudios complementarios y se realizará
un abordaje exhaustivo del tratamiento del STC
destacando la cirugía, cuyo objetivo es
la descompresión del nervio mediano (NM)
en el túnel carpiano.
Estudios Complementarios
Por lo expresado en la primer parte, podemos
afirmar que si la semiología clínica es clara y en
particular si incluye los hallazgos más específicos,
puede establecerse un diagnóstico presuntivo altamente probable de STC. Tanto es así, que existen
autores que deciden la indicación quirúrgica solo
con el diagnóstico clínico.(22)
Estudio electrofisiológico
No obstante lo expresado, predominan las publicaciones que consideran que un estudio electrofisiológico (EE) debe incluirse en todo paciente
con diagnóstico clínico de STC, y para muchos
autores es considerado el estándar óptimo o “gold
standard”, aunque no hay un consenso aceptado
universalmente sobre el estándar definitivo para
diagnosticar un STC.(10, 23) Por lo expresado, el
diagnóstico positivo de STC estará mejor definido
combinando la clínica y el EE.(23)
¿Qué alteraciones del nervio se registran y cuantifican con el EE? Por un lado, con los estudios
de conducción nerviosa (ECN) se manifiestan
las alteraciones de las fibras gruesas mielínicas,
motoras y sensitivas (tacto leve y vibración).
La latencia y la velocidad de conducción
evalúan el tiempo requerido para transmitir un
impulso en determinados trayectos con referencia a valores estándar considerados normales.
La amplitud del potencial de acción evalúa la
cantidad de fibras que están transmitiendo el impulso. También con el electromiograma (EMG)
se exploran cambios en la actividad eléctrica de
Dr. Carlos Carriquiry
Profesor de Cirugía Plástica
Profesor Adjunto de Anatomía
Facultad de Medicina - Universidad de la República
Grupo Interdisciplinario de Dolor Neuropático
Montevideo - Uruguay
las fibras musculares del territorio explorado
afectadas por disminución o interrupción de las
aferencias nerviosas.
En un EE se pueden hacer múltiples registros; se
recomienda incluir además del nervio mediano
(NM) al nervio cubital a efectos comparativos.
Dentro de los múltiples registros posibles hay parámetros que se consideran más sensibles:(11, 23, 24)
a) Las velocidades de conducción sensitiva en
el segmento de puño y palma para el nervio
mediano (a través del carpo), y motora en el
segmento ante-braquial para los nervios mediano y cubital.
b) Las latencias motoras y sensitivas prolongadas
y un aumento de las latencias motoras distales
del mediano con respecto al cubital.
c) En el electromiograma, la presencia de actividad espontánea y las características del trazado
voluntario son importantes, pero sus alteraciones pueden ser más tardías en la evolución. Aún
así, pueden aparecer antes de las expresiones
clínicas de afectación muscular.
El EE tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad mayor al 95%.(24) Dicho de otro modo,
hay un porcentaje minoritario pero significativo de
STC clínicamente claros pero no confirmados por
EE, que han remitido con el tratamiento quirúrgico.
Recordemos que un EE no capta disfunciones de
las fibras más finas, entre ellas las que conducen
dolor.(3) Entonces, un EE positivo para STC no
es una condición absoluta para proceder al tratamiento de un STC clínico bien definido que está
generando síntomas persistentes.
* En el volumen Nº 34 de Tendencias en Medicina (2009; 34:65-71) se desarrolló la primera parte del tema, se expuso la fisio e histopatología,
la etiología y la semiología con sus clásicos signos que permiten realizar un diagnóstico clínico, también se plantearon los diagnósticos
diferenciales más relevantes.
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CARRIQUIRY C.
Subrayamos que en la clara mayoría de los casos,
los diagnósticos clínico y por EE son coincidentes en cuanto a identificar un STC. Sin embargo,
no existe una correspondencia tan clara entre la
severidad de las alteraciones electrofisiológicas y
la intensidad clínica del STC. (23)
El EE es también fundamental para investigar
diagnósticos diferenciales y/o asociados y para
topografiar los niveles de afectación del NM a lo
largo de su recorrido.(14)
El EE tiene algunas limitaciones para evaluar la
evolución postoperatoria de un STC y frecuentemente está desfasado en el tiempo con la mejoría
sintomática.
Síndrome del túnel carpiano 2ª Parte
Otros estudios paraclínicos
Se piden otros estudios cuando los antecedentes o
la evaluación del terreno general lo sugieren para
investigar trastornos metabólicos, endócrinos o de
otro tipo que puedan estar generando o agravando
un STC (ej. diabetes).
o mayor medida con el trabajo y/o actividades
elementales de la vida diaria. Su uso es mejor
tolerado durante el reposo nocturno. Idealmente
deben ser confeccionadas de medida y con material
termoplástico liviano; hay también prefabricadas
con estructura metálica liviana que son adecuadas. Es frecuente que los pacientes abandonen el
tratamiento antes del plazo indicado, aún cuando
se indican solo por la noche.
Tratamiento
El STC puede tratarse con:
฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀ ฀
Las 4 primeras modalidades están indicadas para
Estudios imagenológicos
casos clínicos leves e incipientes; aún así no dan
De las diferentes modalidades disponibles, la un alivio sintomático mantenido en un alto porradiografía y la tomografía computada se piden centaje de casos.(28)
cuando se necesita investigar la pared ósea del
La cirugía es de elección inicial para los STC
túnel carpiano; su empleo es poco frecuente.
moderados o severos, en especial si el criterio
La ecografía es el método imagenológico más son las alteraciones del EE o signos de debilidad
empleado. Permite evaluar anatómicamente el motora.
canal y sus paredes, el NM y los tendones flexores
contiguos. La introducción de transductores de También es válida la indicación quirúrgica en STC
alta frecuencia (5-12 y 5-15 MHz) y una mayor leves, como tratamiento inicial, más aún si no han
experiencia han resultado en una mayor especi- sido efectivos los otros tratamientos.
ficidad y sensibilidad. El indicador ecográfico En los Estados Unidos es frecuente intentar
de STC más aceptado es un engrosamiento (au- tratamientos no quirúrgicos antes de considerar
mento del área de sección transversal) del NM la cirugía. Este enfoque gradualista puede estar
en el borde proximal del túnel.(25, 26, 27) Cuando influido por patrones culturales y de contexto de
se sospecha patología sobreañadida en el canal la práctica médica, incluidas actitudes defensivas
ante la eventualidad de
carpiano (gangliones,
una demanda judicial.
lipomas, otras tumoraNo es este el encare más
La cirugía es de elección inicial
ciones) o alteraciones
habitual en otros medios,
para los STC moderados o
estructurales del nervio
incluido el nuestro. Salseveros, en especial si el criterio
(neuromas, fibrosis,
vo en casos de un trauma
son las alteraciones del EE
etc.), la ecografía es
mayor local reciente y
o signos de debilidad motora.
un modo sensible y
único, o síntomas muy
de bajo costo para inleves, incipientes, con
vestigarlas. Asimismo
puede identificar un STC en casos clínicos en factores ergonómicos negativos identificables y
que el EE ha sido normal. La ecografía ha ido corregibles, es muy probable que estos pacientes
ganando lugar como un estudio complementa- requieran finalmente cirugía.
rio, no sustitutivo del EE, aunque aún no hay Puede ser peligroso que una insistencia exagerada
consenso sobre su indicación sistemática. Dado en tratamientos conservadores repetidos permita
su carácter inocuo, puede ser muy práctica para el deterioro progresivo de la estructura y función
estudios seriados de seguimiento evolutivo.
del NM. Estos tratamientos tienen una oportunidad
tiempo; no están indicados para el
Se debe recordar que la calidad de sus resultados acotada en el
(28)
está considerablemente condicionada por las largo plazo.
características del equipo y la experiencia del
imagenólogo.
La resonancia nuclear magnética ofrece aún mayor definición anatómica del NM que la ecografía,
pero se compara desfavorablemente en términos
de costos y practicidad operativa. Su indicación
es excepcional.
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Anatomía de la palma de la mano
El NM (1) abandona el antebrazo distal y pasa por debajo del retináculo flexor, (ligamento carpiano anterior en su sector central y más
espeso), (8), que cierra superficialmente el túnel del carpo. El nervio
cubital (2) está próximo pero pasa superficial al ligamento carpiano
anterior. El palmar mayor (3) acompaña desde el lado radial al NM
hasta quedar incluido en su propio túnel fibroso.
Las ramas sensitivas terminales del cubital (4 y 5) inervan el meñique
y el lado cubital del anular. Las ramas correspondientes del mediano
(6) inervan la mitad radial del anular y toda la cara palmar del dedo
medio e índice, así como la del pulgar (7). La rama tenar motora del
NM atraviesa el borde distal del retináculo (8) y en un trayecto casi
recurrente inerva al oponente, al abductor corto y al vientre superficial del flexor corto del pulgar. Existen variaciones en cuanto a la
inervación sensitiva del anular, la inervación motora del flexor corto
del pulgar y el origen y trayecto de la rama tenas. Todas ellas con
importancia semiológica y/o quirúrgica. Se ha coloreado el territorio
sensitivo más habitual del NM.
Ligeramente modificado de Dujarier C. Anatomie des membres.
París. Masson; 1924
Figura 1
posición de protección funcional de la muñeca
es en 30º de extensión, esto puede generar un
moderado aumento de presión tunelar. Se prefiere
entonces mantener la muñeca neutral. (3)
Las férulas, especialmente con muñeca neutral y
más aún si incluyen los dedos, interfieren en menor
Inyecciones de corticoides
Las inyecciones de corticoides se basan en su capacidad de reducir el flujo sanguíneo aumentado
y el edema sinovial que se considera presente en
el STC.(5) Su eficacia varía según los diferentes
estudios, pero en general es mayor al 50%; en alguna serie bien controlada fue similar a la cirugía
inicialmente (6 semanas).(29) Sin embargo, hay
consenso en que en plazos superiores a 6 meses
su eficacia es muy limitada.(30)
La inyección intratunelar de corticoides (dexametasona, acetato de metilprednisolona) aunque
ambulatoria y realizada en el consultorio, no es
un procedimiento banal y debe realizarse con
cuidados técnicos.(29)
La inyección no debe hacerse ni intraneural ni
intratendinosa; por lo tanto, no deberá inyectarse
generando parestesias simultáneas en el territorio
mediano (aguja intraneural), ni dolor intenso en la
muñeca con irradiaciones y venciendo resistencia
considerable (aguja probablemente intratendinosa). Se han publicado complicaciones como roturas
tendinosas, agravamiento del STC y lesiones del
NM. (29)
No está indicada la repetición de varias inyecciones como tratamiento en el largo plazo dado que
los riesgos de complicaciones aumentan y puede
disimularse un agravamiento de la compresión.
La inyección de corticoides exitosa es un buen
predictor del éxito de la cirugía y un recurso útil
para lograr alivio temporario cuando la cirugía
Férulas
Las férulas se colocan con el objetivo de evitar los
extremos de flexión y extensión de la muñeca que
generan aumento de presión tunelar. Con menos
frecuencia también limitan el rango de movimiento
de los dedos para hacer reposar a los flexores si
hubiera una tenosinovitis muy activa. Aunque la
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en Medicina
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Síndrome del túnel carpiano 2ª Parte
BAYER
XARELTO
Vista intraoperatoria.
La pinza sostiene el epineuro del NM; este es la estructura más profunda
que vemos. Se percibe que proximal a este punto el NM aparece con
diámetro disminuido. Se ve un paquete vascular epineural. Progresando hacia la superficie, vemos el retináculo seccionado, la inserción
de músculos tenares sobre este, la grasa subcutánea dispuesta en
característicos lobulillos compactos y finalmente la incisión cutánea
que se detiene en el pliegue de flexión de la muñeca.
Figura 2
debe posponerse, o en casos incipientes en que una
corrección ergonómica o la regresión del complejo
secundario de un trauma puntual aún pueden resultar en la reversión de los síntomas.
Los corticoides por vía oral son menos eficaces
(aunque sí tienen cierto efecto) que la inyección
tunelar; no están indicados para tratamientos de
largo plazo.
Fisioterapia y correcciones ergonómicas
Hay muy poca evidencia sobre la eficacia de la
fisioterapia y las correcciones ergonómicas para un
STC. Algunos protocolos de ejercicios de deslizamiento pueden ser eficaces, (31) así como ejercicios
y dieta para disminuir el índice de masa corporal.
(28)
Las correcciones ergonómicas también pueden
lograr mejoría en casos muy incipientes. No deben
olvidarse cuando se ha tratado quirúrgicamente a
un paciente cuyo STC se interpreta como relacionado con su trabajo.
Cirugía(3)
El objetivo de la cirugía es la descompresión del
nervio mediano en el túnel carpiano (ver Figura
1). La maniobra fundamental para lograrlo es
la sección completa del retináculo flexor, una
estructura ligamentosa que se extiende, atenuándose, hasta la parte proximal de la palma. En su
sector medio es denominada por muchos autores
ligamento carpiano transverso. Se inserta entre el
trapecio y el escafoides en el lado radial y entre
el ganchoso y el piramidal en el lado cubital. En
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esta zona es denso y muy resistente. Se atenúa y
pierde definición proximalmente, donde aparece
la fascia o aponeurosis antebraquial. Se aconseja
seccionar esta fascia varios milímetros en su sector
más distal.
Seccionado el retináculo, se inspecciona el NM
(ver Figuras 1 y 2). No es raro ver un estrechamiento limitado en el NM que también se palpa
como un cambio de diámetro y a veces de consistencia. Se inspecciona la sinovial de los tendones
flexores, habitualmente de apariencia normal en
los STC idiopáticos, y se palpa el contorno óseo
del túnel, verificando ausencia de irregularidades
o tumoraciones como gangliones que no hubieran
sido sospechados previamente.
Habitualmente no es necesaria una sinovectomía.
Con respecto al NM, tampoco es la regla realizar
una epineurotomía, salvo en casos evaluados
previamente como muy severos o con una constricción muy clara. La neurolisis, disecando fascículos o grupos fasciculares, ha sido abandonada
como indicación primaria. Se reserva para casos
primarios excepcionales, o secundarios en que
hay fibrosis cicatrizal interfascicular y epineural
comprometiendo el deslizamiento del nervio y
generando constricción e isquemia fascicular.(32)
Este procedimiento se realiza a través de una incisión cutánea (ver Figura 2) aproximadamente
paralela al pliegue tenar palmar, ligeramente desplazada hacia el lado cubital. En principio no se
extiende al antebrazo a través del pliegue distal de
la muñeca. Así se obtiene una exposición cómoda
y se minimiza el riesgo de dañar la rama cutánea
palmar del mediano. La cicatriz es casi siempre
de muy buena calidad mecánica y estética. Desde
hace más de 10 años se realiza también el procedimiento por abordajes cutáneos mínimos y técnica endoscópica o videoscópica. A favor de esta
opción está la mínima cicatriz cutánea, con menos
molestias postoperatorias y posible recuperación
más rápida de parámetros funcionales. En contra,
que exige instrumental más costoso y expondría
a mayores complicaciones por lesiones del NM o
sus ramas. No hay evidencia firme para aconsejar
sustituir el abordaje abierto por el endoscópico.
(33)
Aunque las técnicas endoscópicas se han difundido en forma extensa, no han sustituido como
primera elección al abordaje abierto, aún en manos
de cirujanos de mano extremadamente calificados
y centros de excelencia. (3) En nuestro medio predomina ampliamente el abordaje abierto.
Puede emplearse desde anestesia general hasta
anestesia local y/o troncular en la muñeca. Habitualmente se opera en campo isquémico por
manguito neumático braquial. Puede emplearse
también manguito o banda elástica antebraquial,
y aún prescindir de estas y conseguir un campo
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CARRIQUIRY C.
adecuado con muy poco sangrado agregando
epinefrina (en pacientes sin contraindicaciones
vasculares locales o generales) al anestésico local,
de modo que su concentración sea 1 en 200.000.
La gran mayoría de los procedimientos pueden
hacerse en forma ambulatoria o como cirugía del
día. El autor prefiere combinar anestesia local y
troncular, inyectando primero en la vecindad inmediata del NM justo proximal al túnel carpiano,
potenciada por vía intravenosa por anestesiólogo,
coincidiendo con autores como Mackinnon. (3)
Postoperatorio y complicaciones
El postoperatorio es habitualmente sin incidentes.
La mejoría de las acroparestesias, el adormecimiento y el dolor es habitualmente rápida, en las
primeras 24 a 78 horas. La recuperación del déficit
sensitivo o motor que pudiera haber es mucho más
lenta, en plazos de varios meses. En casos muy
severos puede no completarse. Es aconsejable una
movilización progresiva y precoz de los dedos.
Aunque en los Estados Unidos es habitual una
férula nocturna por 2 semanas o más, en nuestro
medio casi no se emplea y no hay evidencia de que
esto empeore los resultados. Aunque el retorno a
la mayoría de actividades de la vida diaria puede
ser en 2 ó 3 semanas, el reintegro laboral irrestricto
puede tomar 2 meses. Esto depende de múltiples
factores cuyo análisis escapa a esta puesta al día.
Se ha notado una mayor demora en pacientes cubiertos por seguro/compensación laboral. No es
habitual que se requiera fisioterapia postoperatoria,
pero debe tenerse presente en casos singulares y
no escatimar la consulta con fisiatra en pacientes
muy aprensivos y/o con dificultad para recuperar
rangos de movimiento activo.
Las complicaciones precoces como infección y
hematoma son improbables. Las complicaciones
más severas, infrecuentes pero de alto impacto
funcional, provienen de lesiones del NM o sus
ramas: neuroma doloroso de la rama palmar cutánea, adherencia dolorosa del NM a la cicatriz
cutánea, compresión troncular del NM por fibrosis
intratunelar y/o intraneural, sección de la rama
motora tenar. Pueden ocurrir cicatrices dolorosas
sin neuroma identificable o dolores mal definidos
en la base de la eminencia tenar y/o hipotenar. Se
han registrado casos de síndrome doloroso regional
complejo en pacientes sin otras complicaciones
aparentes.
RELLENO
FARMANUARIO
Conclusiones
La descompresión quirúrgica es porcentualmente muy efectiva en cuanto a alivio sintomático
mantenido por lo menos al año. No es frecuente
la necesidad de reoperar un STC. Sí es frecuente
la indicación de cirugía en pacientes bajo otras
modalidades de tratamiento. (34)
La cirugía primaria del STC es entonces efectiva,
comparativamente breve y generalmente ambulatoria. Sin embargo requiere de condiciones
excelentes de visión del campo operatorio, técnica
minuciosa, conocimientos sólidos para evitar complicaciones, especialmente a partir de variantes
anatómicas y capacidad técnica e instrumental para
reparar una complicación reconocida intraoperatoriamente. Por lo tanto, su indicación y ejecución
no deben ser subestimadas.
Bibliografía
Las referencias bibliográficas 1-23 se encuentran publicadas en Tendencias en Medicina Nº 35 de mayo 2009.
Se detallan a continuación las referencias citadas en las segunda parte del artículo.
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El autor agradece a
la Lic. Sylvia Rodríguez,
bibliotecóloga del CENAQUE,
por su imprescindible y eficaz ayuda
con las fuentes bibliográficas.
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