La reforma de salud y el mercado de seguros médicos

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Actualizado: 27 de marzo de 2013
Lo más destacado: La reforma de salud y el
mercado de seguros médicos
Una de las metas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) es organizar el
proceso de obtener seguro médico a través de la creación del mercado de seguros médicos (también conocido
como «intercambios»). El propósito del mercado de seguros médicos es ser un sistema transparente y competitivo
donde las personas y pequeñas empresas pueden recibir información y comprar planes de seguro médico
calificados. Muchas personas comparan el sistema de búsqueda y compra de seguro médico con la página de
Internet de Orbitz, uno de los sitios web que la gente utiliza para comprar boletos de avión, pero con requisitos
adicionales. El concepto del mercado de seguros médicos es fundamental para la ley de reforma de salud y sirve
para su implementación en muchos aspectos, incluso, permite que personas y pequeñas empresas comparen los
planes de seguro, proporciona información estandarizada sobre beneficios, cobertura y precios y, lo más
importante, determina si las personas cumplen con los requisitos para subsidios y conecta a los consumidores con
dichos subsidios potenciales.
Implementación del mercado de seguros médicos
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio proporcionó a los estados la flexibilidad de administrar su propio
mercado. Si un estado no recibiera aprobación para operar su propio mercado, se implementaría un mercado
administrado por el gobierno federal. En 2012, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of
Health and Human Services) decidió permitir a algunos estados, que no estaban completamente preparados para
administrar un mercado sin ayuda, tener un modelo de asociación entre el gobierno estatal y el federal. Este
modelo permitió que los estados mantuvieran control parcial del mercado mientras el gobierno federal
implementaba el resto. A partir de marzo de 2013, el gobierno federal administrará al menos una parte del
mercado de seguros médicos en 33 estados, incluido Carolina del Norte.
Un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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Detalles generales del mercado de seguros médicos
El mercado de seguros médicos ayudará a las personas y pequeñas empresas a comparar los planes de seguro
médico basados en formatos que se definieron en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Habrá cuatro
niveles de planes disponibles en el mercado: bronce, plata, oro y platino (también se ofrecerá un plan catastrófico
para personas menores de 30 años y las que cumplen con el criterio de adversidad financiera; se requiere que
planes únicamente para niños se ofrezcan en el mercado). Cada nivel se estandarizará basado en los beneficios
cubiertos y la parte del costo total que pagará la compañía de seguro médico (valor actuarial) para la cobertura
mínima esencial que todos los planes deben ofrecer. Para poder participar en el mercado de seguros médicos,
todas las aseguradoras deben tener al menos un plan plata y un plan oro. Los consumidores también tendrán
opciones para comprar planes fuera del mercado y así cumplir con los requisitos de seguro médico exigidos por el
mandato individual.
Todos los planes que se venden en el mercado de seguros médicos se considerarán «calificados». Cada plan de
seguro médico calificado es certificado por un mercado, proporciona cobertura mínima esencial, sigue los límites
establecidos para compartir el costo (deducibles, copagos y coseguro), y cumple con otros requisitos. Además, a
cada plan de seguro médico calificado se le asignará una clasificación de calidad basada en un criterio que
desarrolló el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Tal como se determinó en las
regulaciones federales que se publicaron en marzo de 2013, se cobrará una tarifa de usuario de 3.5% a cada
distribuidor participante en un mercado administrado por el gobierno federal. Esto agrega costos significativos a
los planes, además de los costos adicionales de planes con beneficios más amplios.
Un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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El mercado individual de seguros médicos
Cualquier persona o familia que está buscando un plan de seguro médico puede ir al mercado individual de
seguros médicos. El mercado determinará si la persona o familia cumple con los requisitos para un subsidio, los
cuales están disponibles para algunas personas debajo del 400% del nivel de pobreza federal. El mercado
también funciona como un sistema central, lo cual significa que podrá determinar si personas cumplen con los
requisitos para inscribirse en Medicaid u otros programas gubernamentales. Si una persona cumple con los
requisitos para tener cobertura a través de Medicaid, será referida directamente a Medicaid.
El programa de opciones de salud para pequeñas empresas
También habrá un mercado de seguros médicos dedicado exclusivamente a las pequeñas empresas, conocido
como el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program,
SHOP). A través de este mercado, las pequeñas empresas con menos de 50 empleados (en el año 2016, el
mercado se abrirá a las empresas con un máximo de 100 empleados) pueden comparar los planes de seguro
médico y potencialmente obtener acceso a créditos tributarios específicamente para las pequeñas empresas. El
mercado de seguros médicos determinará la elegibilidad para los créditos tributarios disponibles a las pequeñas
empresas con menos de 25 empleados.
Puntos de vista de BCBSNC
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC) apoya la competencia justa y la disponibilidad universal
del seguro médico. Con el fin de promover la competencia, cada empresa de seguro médico que quiere ofrecer un
plan de seguro médico calificado debe tener la oportunidad de participar. Para asegurar que haya cobertura
asequible para todos los que requieren atención médica, será crucial la flexibilidad en el mercado. Debe haber en
el mercado de seguros médicos una igualdad en las opciones que se ofrecen, pero la participación en el mercado
debe ser voluntaria. Para tener éxito, es clave que el mercado de seguros médicos se enfoque en el cumplimiento
de las necesidades de los consumidores. El financiamiento del mercado debe ser adecuado y transparente, pero
debe desarrollarse teniendo en cuenta la eficacia para compensar la asequibilidad.
Para más información:
www.cuidadodesalud.gov
Esta información ha sido elaborada por Blue Cross and Blue Shield of North Carolina para ayudar a nuestros clientes a entender la reforma de salud. Esta
publicación es con fines informativos solamente. No se pretende dar asesoramiento legal o de impuestos. Consulte con su abogado o asesor fiscal para más
recomendaciones. Esta información sobre publicación de reglamentos y pautas puede cambiar. Continuaremos trabajando con nuestros clientes para continuar
proporcionando actualizaciones y asistencia. U#7259ag
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