Diagnóstico y tratamiento de complicaciones

Implantología 11
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Diagnóstico
y tratamiento
de complicaciones
Por Pedro A. Martín Vera1, Naiara Lapuente Ocamica2, Juan
Manuel Aragoneses Lamas3
E
ste artículo describe los distintos tipos de complicaciones en la
práctica implanto-protésica diaria, y ofrece una guía para el
manejo y prevención de este tipo de accidentes.
La cirugía implantológica y la posterior rehabilitación protésica no están
exentas de complicaciones, por lo que
es necesario anticiparse en la medida
de lo posible, a su aparición. Para ello,
se debe por un lado, conocer la etiología de dichas complicaciones, así como
los fracasos tempranos y tardíos que
puedan desarrollarse y, por otro, realizar un diagnóstico precoz que ayude
a la resolución del problema de forma
rápida.
TABLA 1. COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
• Falta de estabilidad primaria
• Fenestraciones y dehiscencias
• Trauma quirúrgico
• Penetración de Cavidades
• Desplazamiento del Implante
• Hemorragias
• Lesión de estructuras Nerviosas
• Afectación de dientes adyacentes
• Daño de Tejidos Blandos
• Ingestión, aspiración
• Fractura instrumentos
Tabla 1
En la actualidad, las rehabilitaciones
implanto-protésicas en la práctica
odontológica están cada vez más extendidas debido a los grandes avances
en el campo de la implantología: tipo
de superficies, bioingeniería, etc., los
cuales han ayudado a suplir las elevadas exigencias estéticas y funcionales
de los pacientes gracias al aumento de
la predictibilidad de los tratamientos,
reducción de los tiempos de espera y
resolución de casos complejos hasta el
momento no tratables2.
A pesar de que el porcentaje de complicaciones que acontece es mínimo,
un 3,8%1, es fundamental la correcta
planificación individual de cada caso,
puesto que existen una serie de parámetros que llevan a la aparición de
complicaciones que a su vez derivan en
la aparición de fracasos clínicos:
- Historia clínica poco detallada
- Pruebas complementarias y diagnósticas insuficientes o inadecuadas
- Planificación incorrecta
- Paciente mal informado: conlleva a
que se haga falsas expectativas
- Falta de preparación quirúrgica: técnica/conocimientos anatómicos
La planificación del caso comienza por
la realización de un examen minucioso
del paciente donde se recoja la historia
médica completa (antecedentes sistémicos, medicamentosos, dentales etc.)
para adecuar el trabajo a las posibles
enfermedades subyacentes del paciente, así como a las posibles interacciones medicamentosas; examen intraoral y radiográfico exhaustivo, para la
realización de un correcto diagnóstico
de la zona a intervenir por medio del
empleo de métodos complementarios
a nuestro alcance, como la tomografía
axial computarizada y determinación
de la posición prostodóntica ideal del
implante, para evitar o al menos tener
prevista, cualquier tipo de complicación implantológica o protésica inmediata, temprana o tardía.
Figura 1. Fisiodispensador para implantología. Torque de inserción. Estabilidad primaria.
• Fenestraciones y dehiscencias (Fig
0)
• Estabilidad primaria, es decir, la
unión mecánica inicial entre el hueso
y el implante, se considera un factor
crítico que determina el éxito a largo
plazo de los implantes dentales. Esto
se debe a que la presencia de micromovimientos influye negativamente
en la osteointegración, es decir, en
la unión biológica hueso-implante y
por tanto favorecería el fracaso temprano de los mismos.
Por este motivo, se considera un requisito fundamental la ausencia de
micromovimientos del implante, que
está influenciado por las características
y diseño del mismo, calidad y volumen
óseo y técnica quirúrgica (Fig. 1.)
• La penetración de implantes den-
Figura 2. Penetración de implante en seno maxilar derecho.
Clasificación de las complicaciones en implanto-prótesis
Las complicaciones implanto-protésicas pueden ser clasificadas, entre otras,
en:
1.Complicaciones intraoperatorias
2.Complicaciones
postoperatorias
tempranas
3.Complicaciones postoperatorias tardías
4.Complicaciones protésicas
1. Complicaciones intraoperatorias (Tabla 1)
Figura 3. Penetración de implante en
fosa nasal.
Figura 4. Extracción del implante
alojado en fosa nasal.
Figura 5. Lesión del diente adyacente
por colocación de un implante próximo a la raíz.
Figura 6. Fístula vestibular a nivel
del implante.
Son aquellas que aparecen durante la
fase quirúrgica de la colocación de los
implantes dentales3, donde los accidentes más frecuentes según Annibali
y cols. son:
1. Profesor Colaborador en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialidades Odontológicas), Universidad de Alcalá de Henares, Madrid
(España).
2. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO, Universidad de Alcalá de Henares.
3. Vicerector Académico ISEO, Director del Máster de Cirugía, Periodoncia e Implantología de la Universidad de Alcalá de Henares.
Contacto: [email protected]
12 Implantología
© Ben Canales/Royal Observatory Greenwich
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«Hey. Hola» (Hi.Hello) de Ben Canales (USA), fotografía finalista en la categoría «La gente y el espacio» en la que una columna de polvo cósmico que parece humo se eleva desde
el horizonte en la Vía Láctea.
tro de cavidades, como pueden ser
las fosas nasales y senos maxilares
como consecuencia de altura ósea
comprometida (Figs. 2 a 4).
La ruptura de la membrana de Schneider tiene una incidencia de 25 a 40%6,
pero ello no implica una contraindicación absoluta del tratamiento. Además,
si las perforaciones son pequeñas y por
tanto manejables, no están asociadas
con mayor riesgo de osteointegración.
Sin embargo, cuanto mayor es el tamaño de la perforación, menor es la tasa
de supervivencia de los implantes. En
cualquier caso, es aconsejable la administración de antibióticos como medida
preventiva7.
No existe consenso en la literatura
acerca de un mayor riesgo de sinusitis
o afectación sinusal debido a la penetración de implantes en la cavidad. Por
ejemplo, Bränemark y colaboradores8
describen que la extensión de los implantes en la cavidad sinusal no parece
tener un efecto negativo sobre la osteointegración cuando el resto de condicionantes de la cirugía sean normales
y cuando los implantes sean colocados
con adecuada estabilidad primaria. En
contraposición, Jung9 y cols. determinan que la presencia de implantes en la
cavidad sinusal parece estar asociada
con un engrosamiento de la membrana de Schneider, de lo que se deduce
un mayor riesgo de sinusitis.
tas, etc., es decir, pacientes con alteración de la fase vascular, plaquetaria
o de coagulación. En estos casos es
fundamental una interconsulta con el
especialista y controlar el tiempo de
coagulación, hemorragia, trombina y
protombina (I.N.R) previo a la intervención quirúrgica.
Las causas locales de hemorragias generalmente se deben a la invasión de
vasos (arteria facial, submental, sublingual o nasopalatina), regiones vascularizadas o un diseño inadecuado del
colgajo (descargas verticales).
Figura 7. Imagen intraoperatoria del defecto secudario a infección periimplantar y fístula.
Figura 8. Radiografía radiolúcida
que afecta a implante y diente adyacente.
Interesa prevenir en lo posible el desplazamiento del implante a la cavidad
sinusal mediante la utilización de implantes cónicos y de mayor diámetro al
lecho labrado. De no ser posible asegurar la estabilidad primaria, la indicación sería retirar el implante y abandonar el procedimiento para intentarlo en
una cirugía posterior.
una técnica inadecuada. Ante complicaciones de esta índole, es fundamental una rápida actuación a través
de la remoción del implante y controles radiográficos del diente dañado (Fig. 5).
• Las hemorragias dependen de la ex-
• Lesión de dientes adyacente. Es
tensión del colgajo, el manejo de los
tejidos blandos, la anatomía del paciente y su estado de salud general.
otra de las posibles complicaciones
que pueden presentarse debido a
una angulación incorrecta del fresado e inserción del implante por falta
de planificación, la no utilización de
férula radiológico-quirúrgica o por
Están contraindicadas las intervenciones en pacientes con predisposición a
tener hemorragias sin una preparación
médica adecuada, como en el caso de
pacientes anticoagulados, hepatópa-
Las hemorragias en el suelo de boca
tras la perforación de la cortical lingual
mandibular y consiguiente lesión de
la arteria submental (rama de la arteria facial que tiene un trayecto antero-inferior al músculo milohioideo) y
sublingual (principal vaso nutricio del
suelo de boca), son una de las mayores
complicaciones, lo cual induce la inflamación y desplazamiento de la lengua
supero-posteriormente, obstruyendo
las vías aéreas y comprometiendo la
vida del paciente. Este tipo de complicación se caracterizan por la presencia
de taquipnea, disnea, cianosis, fonación disminuida y ronquera por parte
del paciente. Para evitar este tipo de
accidentes es fundamental un buen
estudio de la anatomía mandibular del
paciente mediante tomografías axiales
computarizadas, además de la palpación intraquirúrgica de la concavidad
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TABLA 2. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
TEMPRANAS
• Infección
• Edema
• Equimosis
• Hematomas
• Enfisema
• Hemorragias
• Dehiscencia de la sutura
• Alteraciones neurosensoriales
Tabla 2
de la fosa submaxilar o sublingual previo a la cirugía y correcto control de la
TABLA 3 TIPO DE DAÑO
NEUROLÓGICO
por estiramiento, compresión o
sección total o parcial del nervio
oParestesia: Sensación de entumecimiento
oAnestesia: Pérdida completa de la
sensibilidad
oDisestesia: Sensación dolorosa
oHipoestesia: Sensación disminuida
Tabla 3
zona tras la incisión por medio de un
periostotomo por lingual10.
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Ante complicaciones de este tipo, existen distintas formas de actuación:
1.En el manejo de los tejidos blandos
y control de la hemorragia, se deben
evitar en la medida de lo posible las
descargas verticales, apoyar el periostotomo sobre hueso y no sobre
tejido blando y presionar el tejido
blando durante varios minutos tras
la cirugía.
2.Si la hemorragia proviene de los
tejidos blandos:
a.Presionar una gasa sobre la herida.
b.Aplicación de anestesia con vasoconstrictores.
c.Electrocoagulación.
3.Si la hemorragia ocurriera en tejidos
duros, podría colocarse biomaterial o
cera de hueso para obturar el defecto
y apretar, como sería en el caso de lesionar la arteria nasopalatina.
4.Si el vaso lesionado está accesible
(ejemplo: arteria palatina) se realizará la sutura de los vasos lesionados y
adaptación del colgajo.
5.Si la hemorragia proviene de la arteria submental, que es rama de la
facial, hay que presionar en la escotadura antegonial localizada aproximadamente a 2.5 cm anterior al ángulo goníaco y en frente del músculo
masetero. Posteriormente, monitorizar en medio hospitalario6.
2. Complicaciones postoperatorias tempranas (Tabla 2)
Figura 9. Hematoma en hemicara derecha secundario a cirugía de implantes y
elevación de seno maxilar.
Son aquellas que se desarrollan inmediatamente después de la cirugía de
implantes hasta la retirada de la sutura,
entre las cuales destacan:
• Infección
La prevalencia de las infecciones oscila entre 1.14% según Powell y cols.11
y un 0.7% según Gynther y cols.12. Al
tratarse de porcentajes tan bajos se
cuestiona la pauta de antibióticos que
se prescribe. No obstante, ante procedimientos quirúrgicos más invasivos, con
regeneraciones y de larga duración se
justificaría la prescripción antibiótica
(Figs. 6 a 8).
• Los hematomas, es decir, el acúmulo de sangre que aparece tras la
ruptura de la pared del vaso sanguíneo que conlleva a la inflamación y
Implantología 15
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TABLA 4. PRONÓSTICO DE LOS DAÑOS NEUROLÓGICOS
oNeuropraxia: No hay pérdida de continuidad del nervio, se debe al estiramiento o a un
traumatismo con un objeto romo. La recuperación de la sensibilidad ocurre en días o
semanas.
oAxonotmesis: Nervio dañado, pero no seccionado. Es posible la recuperación de la
sensibilidad en un periodo que se comprende entre los 2 y 6 meses.
oNeurotmesis: Pérdida de continuidad del nervio, Nervio seccionado. Presenta mal
pronóstico en la resolución de la parestesia
Tabla 4
elevación del tejido que clínicamente
se aprecia como una lesión indurada, puede deberse a muchas causas
entre las que destacan: la condición
clínica del paciente, calidad y tiempo
del acto quirúrgico y extensión del
despegamiento. Es típico en elevaciones de seno traumáticas o pacientes con gran fragilidad capilar (Fig.
9).
A pesar de que el 24% de las localizaciones post-cirugía presentan equimosis13 y aunque la mayoría no requiere
de tratamiento, este tipo de complicaciones como el resto deben quedar
reflejadas en el consentimiento informado.
Por regla general, la aplicación local de
frío (con hielo) y la posición alta de la
cabeza ayuda a disminuir la inflamación causada por el hematoma y a su
desaparición.
• Alteraciones neurosensoriales
TABLA 5. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS TARDÍAS
• Sinusitis
• Fractura mandibular
• Fallo en la osteointegración
• Pérdida / Defectos óseos
• Infección
• Lesión apical periimplantaria
Tabla 4
to, se administrarán AINEs durante 3
semanas (Ibuprofeno 800mg).
4.En todos los casos se administrarán
complejos vitamínicos-B (1vez/día
durante 2 semanas), diuréticos (torasemida, 10 mg/día, durante 5 días),
vasodilatadores (pentoxifilina, 1200
mg/día durante 10 días) y antihistamínicos (loratadina 10 mg/día).
5.En caso de notar una mejora de la
sintomatología, se ampliará la toma
de complejos vitamínicos durante 3
meses más.
3. Complicaciones postoperatorias tardías (Tabla 5)
Son las complicaciones que se desencadenan durante el periodo de osteointegración, es decir, las que aparecen
desde la retirada de la sutura hasta la
conexión del pilar a la prótesis.
• La Sinusitis aparece como una de
las complicaciones más frecuentes
tras procedimientos de elevación
de seno. En el caso de cursar con
A pesar de su baja incidencia (2%)14,
son las alteraciones (temporales o definitivas) graves que se pueden presentar por causas indirectas (edema o
hematoma que aumentan la presión de
manera temporal sobre el nervio, característico en el canal mandibular) o
directas (por compresión, estiramiento, sobrecalentamiento, corte o punción accidental de los nervios) sobre
los nervios (lingual, dentario inferior o
mental), lo cual produce una perturbación sensorial1 (Tablas 3 y 4).
sintomatología clínica debida a la
infección, como dolor, rubor y calor, será necesario la prescripción
de antibióticos para su tratamiento;
idealmente, se recomienda la realización de un antibiograma para la
prescripción antibiótica específica
de cada caso. Si la sintomatología
clínica está acompañada de fluctuaciones, además de la pauta medicamentosa se procederá al drenaje del
seno6 (Fig 10).
• La Infección postoperatoria más
frecuente es la alteración de los tejidos periimplantarios denominada
periimplantitis (73,2%), proceso inflamatorio irreversible de los tejidos
mucoperiimplantarios que rodean el
implante osteointegrado en función,
que suele ir acompañado de una pérdida de tejido del soporte óseo17, 18.
Este tipo de patología, al igual que
la enfermedad periodontal, se debe
a la contaminación, en este caso, de
la superficie del implante por pató-
Los procedimientos propuestos para
el tratamiento de la enfermedad periimplantaria tienen como finalidad
la remoción de los depósitos bacterianos a través de métodos no quirúrgicos (desbridamiento mecánico), quirúrgicos (cirugía resectiva o
regenerativa) o químicos (enjuagues
de clorhexidina, antibiótico, etc.) 19.
4. Complicaciones protésicas
Este apartado se puede enmarcar
también dentro del tipo de complicaciones tardías. Su etiología se produce por concentración de tensión
por falta de pasividad u oclusión
desfavorable20. Las complicaciones
protésicas y fracasos residen en la
mala planificación y diseño implanto-protésico, prematuridades, interferencias, relación corono-implante
desfavorable, falta de ajuste pasivo,
cantilevers y hábitos parafuncionales entre otros, lo cual produce sobrecargas oclusales.
Los implantes, al no tener ligamento periodontal, no tienen capacidad
adaptativa oclusal, por lo que son
más susceptibles a la sobrecarga, la
cual influye en todos los elementos
que intervienen en la prótesis implantosoportada, haciendo que puedan ser más susceptibles de complicaciones y fracturas (fractura del
tornillo, pilar y supraestructura, aflojamiento de tornillo, etc.), pudiéndose producir, en casos extremos, el
fracaso de toda la estructura.
Por ello, la planificación 3D del implante en relación a la prótesis, el
ajuste pasivo de la misma y la correcta oclusión se considera un requisito
imprescindible para la resolución de
estos conflictos (Fig. 11).
Conclusiones
No existe un protocolo de actuación
estandarizado para el tratamiento de
este tipo de alteraciones; sin embargo,
recientemente Juodzbalys y col. han
establecido pautas para su diagnóstico
y tratamiento16:
1.Remoción del implante en un intervalo de tiempo menor a las 36h o
de los irritantes (hematomas, tejido
óseo, etc.) próximos al nervio.
2.Si durante la cirugía se ha producido
un trauma (compresión o tracción
del nervio), se realizará la aplicación
tópica i.v. de esteroides durante 1-2
minutos [1-2 ml de dexametasona
(4mg/ml]).
3.Administración de medicamentos en
función del grado de lesión nervioso.
a.En casos leves de lesión nerviosa,
se recomienda la administración de
AINEs (Ibuprofeno 400-600mg) 3 veces/día durante 1 semana.
b.En caso de lesión nerviosa moderada o grave, se recomienda la prescripción de 4mg de dexametasona
o 1mg/kg de prednisolona oral durante 3 días (máximo 80mg/kg). De
forma alternativa o como suplemen-
genos periodontales, principalmente
por un mal control de la placa bacteriana debido a una higiene oral deficiente, historia previa de periodontitis o tabaquismo.
Figura 10. Tomografía axial computarizada que muestra ocupación del seno
maxilar izquierdo por sinusitis aguda.
Los avances tecnológicos, junto con
una adecuada planificación del caso
y una buena historia clínica del paciente, aumentan las probabilidades
de éxito de los tratamientos y disminuyen las complicaciones. Es imprescindible el conocimiento exhaustivo
de la anatomía y de la técnica quirúrgica a realizar, así como del tipo
de rehabilitación protésica a llevar a
cabo y la distribución de las cargas,
que permitirán, por un lado, tener
una actitud más resolutiva, y por otro,
reducirán las dudas que puedan surgir durante el tratamiento.
Un factor clave en el éxito a largo
plazo en implantología es informar
al paciente sobre la importancia del
mantenimiento e higiene de sus prótesis y cavidad bucal; así como del
programa de mantenimiento al que
tiene que acudir a consulta para ser
revisado por su odontólogo. Consulte las referencias en
Figura 11. Tornillo de prótesis fracturado.