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Dificultades de planificación
y quirúrgicas en artoplastia de cadera sobre
displasia tipo Crowe IV
Preoperative and surgical difficulties
of total hip arthoplasty in Crowe type IV dysplasia
of the hip
Villanueva Martínez, M.
Ríos-Luna, A. 2
Fahandez-Saddi, H. 3
Hernández, C. 1
Pereiro del Amo, J. 4
Benito del Carmen, F. 1
1
1
2
3
4
Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
Madrid.
Hospital de Poniente, El Ejido, Almería.
Departamento de Neurociencias de la Salud.
Universidad de Almería.
Hospital Fundación Alcorcón, Madrid.
Hospital Clínico. U. San Carlos, Madrid.
RESUMEN
ABSTRACT
Analizamos las dificultades de planificación preoperatoria y su
aplicación quirúrgica en la artroplastia total de cadera en un caso
con displasia alta de cadera o displasia tipo IV de Crowe. Los
principales problemas fueron: la elección de la vía de abordaje, la
restitución del centro de rotación en el paleocotilo deficiente y la
prevención de la lesión del nervio ciático.
Performing a total hip arthroplasty in a patient with Crowe
IV type dysplasia of the hip requires a careful preoperative planning and surgical technique.
La elección de una prótesis modular no cementada permitió
cumplir estos objetivos garantizando la mayor fiabilidad y versatilidad intraoperatorias y creemos que es el implante de elección
para minimizar las complicaciones. La artroplastia total de cadera
en displasia Crowe IV es un procedimiento complejo pero reproducible.
Selection of surgical exposure, restitution of hip center,
prevention of nerve lesions as well as obtaining good fixation and long term survivorship of the implant are the
main difficulties and goals for the orthopaedic surgeon.
These goals can be accomplished with an uncemented,
modular prosthesis. The procedure is complex but reproducible and complications can be minimised by a combination of careful preoperative planning and intraoperative
decision making.
Palabras clave: Artroplastia de cadera, displasia alta, Crowe IV.
Keywords: Hip arthroplasty, high dysplasia, Crowe IV.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 228-233
Correspondencia:
M. Villanueva Martínez
Velayos 2, 1º C.
28035 Madrid.
[email protected]
Villanueva Martínez M.,
Ríos -Luna A.,
Fahandez-Saddi H., et al
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera en los casos con displasia alta es un procedimiento complejo debido a la
distorsión anatómica, la falta de hueso en el acetábulo
original, la deformidad, el exceso de anteversión
femoral y la edad del paciente, que obliga a buscar la
reconstrucción con mayor supervivencia posible.
La supervivencia de las prótesis totales de cadera
está en relación con la restitución del centro de rotación original, lo que obliga a colocar el cotilo en una
zona con pobre reserva ósea y a descender mucho el
centro de rotación, lo que puede asociarse a lesión del
nervio ciático. Para fijar el implante acetabular en el
paleocotilo son necesarias técnicas de reconstrucción
especiales como la cotiloplastia o la protusión acetabular o el autoinjerto del acetábulo con la cabeza
displásica. Para prevenir la lesión nerviosa se requiere un acortamiento femoral y para evitar la inestabilidad una prótesis modular que permita restituír la
tensión de las partes blandas y una orientación apropiada de los componentes. Pese a las dificultades la
técnica quirúrgica es reproducible obteniendose
buenos resultados a medio y a largo plazo.
CASO CLÍNICO
Paciente de 44 años de edad diagnosticada de
«displasia alta» (Crowe IV) de la cadera derecha por
luxación congénita (figuras 1A y 1 B). Presentaba
dolor invalidante y claudicación no controlada con
analgésicos continuos. En la exploración presenta una
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en artoplastia de cadera sobre displasia
tipo Crowe IV
dismetría clínica de 2 cm, cojera franca, con Trendelemburg y Stinchfield positivos, una flexión de
40º, rotación interna abolida, rotación externa de 80º,
abducción de 15º y adducción de 40º. Se decide realizar una artroplastia total de cadera.
La planificación preoperatoria, adecuada al tipo de
defecto existente (1), (figura 2) incluía, mediante
un abordaje posterolateral, descender el centro de
rotación hasta el paleocotilo, colocar un cotilo de 44
mm con un par de metal-metal y realizar una osteotomía de acortamiento subtrocantérica de 2,5-3 cm
para obtener un alargamiento real de 1,5-2 cm, sin
comprometer la función del nervio ciático.
Utilizamos una vía posterolateral, liberamos el
gluteo mayor, los rotadoes y las estructuras capsulares
y, parcialmente, el psoas. Preservamos el glúteo
mínimo y el glúteo medio. Identificamos la cabeza displásica y realizamos una osteotomía basicervical
horizontal para adaptar el corte a la prótesis prevista.
Desde el neoacetábulo realizamos una disección
distal del iliaco hasta encontrar la depresión que
marcaba la posición del acetábulo original buscando descender el centro de rotación 4,5 cm. Aquí
realizamos el fresado progresivo, empezando con
una fresa de 36 mm, verificando en cada paso la
columna posterior y el transfondo acetabular. Colocamos a presión un cotilo de 44 mm, el mínimo
necesario para utilizar un par de fricción metalmetal, y utilizamos dos tornillos suplementarios
verticales.
Realizamos una osteotomía de acortamiento y
una monitorización del nervio ciático controlada
Fig. 1. Radiografías preoperatorias: A) AP en máxima abducción y B) axial.
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finalmente, los aloinjertos. Se injertó la cabeza displásica en el techo acetabular pensando en la posibilidad de una cirugía futura (figuras 4 A y 4 B).
Finalmente realizamos la reducción y verificamos
la integridad del nervio ciático con el electroestimulador mientras el neurofisiólogo registraba la
conducción.
El resultado final es el descenso del centro de rotación y la medialización del implante en el límite de la
protusión acetabular (figuras 5 A y 5 B). La fijación
de la prótesis y la osteotomía fueron excelentes y no
se produjo lesión del nervio.
DISCUSIÓN
Fig. 2. Planificación preoperatoria
Fig. 3. Diástasis de la osteotomía y del cerclaje con
aloinjertos al colocar la prótesis.
por el Servicio de Neurofisiología. Fresamos el fémur
antes de realizar la osteotomía subtrocantérica para
preparar uniformemente el canal y evitar la fractura
del segmento metafisario (2). Fresamos la zona
metafisaria y en la zona diafisaria fresamos cuatro
centímetros de más en previsión de la osteotomía subtrocantérica. Realizamos ésta unos tres centímetros
por debajo del trocanter menor, dejando sitio para la
vaina metafisaria de la prótesis modular. Con los componentes de prueba verificamos la reducción, la
estabilidad y procedimos al cerclaje con aloinjertos de la osteotomía antes de colocar la prótesis.
Al no progresar ésta y diastasar los fragmentos
(figura 3), retiramos el cerclaje, fresamos la diáfisis
medio número más, colocamos primero la prótesis y,
En la «displasia alta de cadera, según Hartofilakidis» o «displasia tipo IV de Crowe» la cabeza
está completamente fuera de su posición original siendo el desplazamiento proximal de la misma, superior
al 100% de la altura del acetábulo (3, 4, 1). Los factores que afectan a la supervivencia protésica, en los
casos de displasia, son: la severidad de la misma, la
falta de soporte óseo lateral, la contractura de los tejidos blandos y de la musculatura, la posición del
acetábulo y la falta de cobertura del mismo por
hueso nativo, y la falta de incorporación de los
injertos o de consolidación de las osteotomías (del trocanter o subtrocantérica) (5, 6, 7).
El cirujano debe elegir el procedimiento más adecuado, versátil y reproducible desde la vía de abordaje
hasta el tipo de implante para minimizar las complicaciones y obtener resultados predecibles y duraderos.
En nuestro paciente utilizamos la vía posterolateral
por ser nuestro abordaje habitual y permitir la
posibilidad de protección y monitorización del
nervio, minimización de la lesión de los abductores
y fácil acceso al acetábulo y a la cara lateral y posterior del fémur para la osteotomía de acortamiento (8). Sin embargo, otros autores recomiendan
los abordajes ampliados con osteotomía trocantérica o transfemoral en casos de deformidad del
fémur proximal (9, 10).
La posición del acetábulo es el principal factor de
predicción, junto con la edad del paciente, del resultado funcional o clínico y de la supervivencia del
implante. El cirujano puede colocarlo en su sitio displásico, sobre el iliaco (en una zona donde este se
adelgaza y suele faltar profundidad) o bien descenderlo hasta su centro de rotación teórico (4). El
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Figs. 5. La cabeza displásica se injerta en el techo acetabular.
centro de rotación alto (11) o lateral (12) se asocian
a mayor riesgo de aflojamiento precoz. Originan un
pobre balance de la musculatura abductora, inestabilidad por pinzamiento isquiático y no corrige el
acortamiento del miembro afecto. La colocación
del cotilo en el verdadero acetábulo con adecuada
cobertura del mismo por hueso nativo, con o sin
autoinjerto de la cabeza femoral displásica (13), es un
factor de éxito y supervivencia de la artroplastia
de cadera sobre displasias. Permite la restitución
anatómica del centro de rotación y la corrección de
la dismetría mejorando el patrón de marcha y reduciendo la cojera (10). La localización del centro de
rotación tan medial, inferior y anterior como se
pueda es el factor principal en la transmisión de
cargas en la cadera.
Existen dos problemas para el descenso del acetábulo a su posición natural. La posible lesión del nervio ciático y la falta de cobertura del acetábulo por la
displasia y la falta de profundidad del mismo. En la
displasia tipo IV de Crowe el paleocotilo presenta un
diámetro anteroposterior pequeño unido a un déficit
de soporte superior (11). Para solucionar esto, puede
optarse por poner un cotilo pequeño no cementado
anclado en hueso nativo, por la colocación de un cotilo medializado hasta el transfondo acetabular («protusión acetabular»), por crear una fractura
transacetabular o un defecto de aproximadamente el
25% del área acetabular, dejando el cotilo protuído
y fijandolo en los bordes del acetábulo («cotiloplastia») (3, 5), o por apoyar parte del acetábulo en un
injerto, preferentemente autólogo, con la cabeza
displásica y colocar un cotilo de mayor tamaño.
Todas estas opciones tienen buenas tasas de supervivencia publicadas, siempre que se restituya el centro de rotación a su posición teórica (6).
Otra opción posible, es colocar un anillo antiprotusión y un polietileno cementado (7) o simplemente un cotilo cementado con una cabeza de 22 mm de
diámetro (9).
En caso de defecto superior del acetábulo, el autoinjerto de la cabeza femoral es el procedimiento de elección recomendado en la literatura siempre que no
soporte más del 30% de la superficie de contacto del
acetábulo. Nuestra opción fué colocar un cotilo
pequeño, intentando respetar la línea de Köhler y buscando medializar el mismo para mejorar la supervivencia (12). El cotilo elegido fue el Pínnacle (De
Puy), por su compatibilidad con diferentes pares de
fricción y con el vástago seleccionado. Desde diámetros de 44 mm admite cabezas de 28 mm y pares
de metal-metal y desde 46 mm de diámetro pares de
cerámica-cerámica con cabeza de 28 mm de diámetro. Aunque intraoperatoriamente no creímos perforar
el transfondo acetabular, en la radiografía de control
se aprecia una línea de fractura y la protusión acetabular. La magnificación de las radiografías, el
deseo de conseguir el mínimo diámetro de cúpula
necesario para colocar un par de fricción metal metal o cerámica - cerámica y evitar una cabeza de 22
mm de diámetro con un polietileno (9) y la falta de
identificación del problema durante la cirugía contribuyeron a este resultado. Aunque no era necesario
el injerto con la cabeza displásica, porque obtuvimos
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tipo Crowe IV
Figs. 6. Control postoperatorio.
suficiente cobertura del acetábulo, decidimos utilizarla
para aumentar la reserva ósea pensando en una
cirugía futura (14), pese a que pueda darse una
reabsorción lateral por las leyes de Wolf.
La colocación del acetábulo en su centro de rotación natural condiciona un alargamiento que puede
provocar la parálisis del nervio ciático. La elongación
del nervio, los traumatismos o compresión con el instrumental o el cizallamiento con las estructuras
adyacentes pueden dañar el nervio. También una
excesiva liberación músculotendinosa podría dejar
el nervio menos protegido a las maniobras de tracción (9, 10). Las alternativas para evitar una distracción excesiva son: osteotomizar el trocanter
mayor, acortar el segmento proximal del fémur y
reanclar el trocanter distalmente; realizar una artrodiastasis con fijador externo durante 1-2 semanas
(10); o realizar una osteotomía de acortamiento
subtrocantérica (15), como hicimos en nuestro
paciente. Este procedimiento es mas complejo (8)
pero permite preservar la zona metafisaria, realizar
correcciones rotacionales y angulares y sus resultados son predecibles con tasas de pseudoartrósis
inferiores al 10% (15, 1). La adecuda fijación distal,
el cerclaje de la osteotomía con aloinjertos y la
monitorización del nervio ciático son elementos de
seguridad que permitieron reducir las complicaciones de este procedimiento.
La supervivencia de los vástagos femorales cementados y los no cementados es peor que en las artroplastias primarias pero no es estadísticamente
significativa entre los diferentes grados de displasia
(5, 6). Los principales problemas son: la dificultad
para conseguir fijaciones a presión por la deformidad
femoral, la falta de consolidación de las osteotomías por insuficiente fijación distal y el dolor o efecto punta causado por la rigidez del implante o la falta
de estabilidad torsional. Una anteversión femoral
anormal, una osteotomía femoral previa y un canal
femoral pequeño son indicaciones para utilizar un
vástago femoral modular. En el caso de la osteotomía
de acortamiento la principal complicación reflejada
en la literatura es la falta de consolidación y esta se
asocia a una insuficiente fijación distal o al uso de vástagos cementados (9, 1) o vástagos curvos que no consiguen una buena fijación distal (5). La estabilidad
torsional de los vástagos modulares es equivalente a
la de los vástagos cementados por lo que resultan efectivos en la estabilización de osteotomías subtrocantéricas en casos de displasia alta de cadera (8, 15).
Además estos vástagos transmiten la carga al fémur
proximal estimulando la consolidación ósea de la
osteotomía y evitan la necesidad de realizar osteotomías desrrotadoras del fémur proximal (2). El
vástago S-ROM, elegido en nuestro caso, tiene aletas y es hendido en la parte final permitiendo la
estabilidad rotacional y la disminución del efecto
punta. Por su modularidad permite fijación independiente metafisaria y diafisaria y control independiente de la versión femoral. Además dispone de
diferentes medidas de cuello femoral verticales y
horizontales («off-set») para restituír el momento
abductor.
El análisis de la literatura y de los problemas de pla-
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nificación y desarrollo quirúrgico en este caso refleja que la artroplastia total de cadera sobre displasias
altas de cadera es un procedimiento complejo pero
reproducible, en el que los principios del éxito son la
restitución del centro anatómico con o sin suplementación ósea, la fijación acetabular y femoral
precisas, la selección de un par de fricción de bajo des-
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tipo Crowe IV
gaste y la asociación de medidas para evitar el daño
neurológico.
En nuestro criterio este tipo de implante modular
es de elección para caderas displásicas por permitir
al cirujano corregir los errores intraoperatorios y
minimizar las complicaciones.
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