Autorización Para Divulgar Información Confidencial

Autorización Para Divulgar Información Confidencial
Para: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autorizo a darle a Iowa Legal Aid (ILA) la información de más abajo sobre _________________________
_________________________________________________________________________________ ,
cuyo Número de Seguro Social o fecha de nacimiento es ______________________________________.
También le autorizo para dar la siguiente información a cualquier personal de ILA.
* Permito divulgar información sobre antecedentes personales.
* Permito divulgar información sobre condición de salud.
* Permito divulgar cualquier otra información que usted considere confidencial.
Usted puede darle a ILA información de la que tenga propio conocimiento. Puede darle a ILA cualquier
información contenida en los archivos e informes que guarda.
Entiendo completamente que tengo una relación confidencial con ILA. ILA debe mantener esta
información de manera confidencial. Sin embargo, entiendo que ILA puede divulgar esta información a
terceras partes, tanto como sea necesario para llevar a cabo una investigación o satisfacer los objetivos de la
representación legal.
Autorizo a que usted acepte una copia de esta autorización y que esta tenga el vigor y efecto del original.
Salvo que se declare a continuación, esta autorización expirará en un año después de haber sido firmada.
__________________________ (
(Fecha)
X)___________________________________________________
(Firma de persona autorizada para dar la información)
____________________________________________________
(Fecha en que expira la autorización)
Copia de Asistencia Legal de Iowa
11/10
Autorización Para Divulgar Información Confidencial
Para: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autorizo a darle a Iowa Legal Aid (ILA) la información de más abajo sobre _________________________
_________________________________________________________________________________ ,
cuyo Número de Seguro Social o fecha de nacimiento es ______________________________________.
También le autorizo para dar la siguiente información a cualquier personal de ILA.
* Permito divulgar información sobre antecedentes personales.
* Permito divulgar información sobre condición de salud.
* Permito divulgar cualquier otra información que usted considere confidencial.
Usted puede darle a ILA información de la que tenga propio conocimiento. Puede darle a ILA cualquier
información contenida en los archivos e informes que guarda.
Entiendo completamente que tengo una relación confidencial con ILA. ILA debe mantener esta
información de manera confidencial. Sin embargo, entiendo que ILA puede divulgar esta información a
terceras partes, tanto como sea necesario para llevar a cabo una investigación o satisfacer los objetivos de la
representación legal.
Autorizo a que usted acepte una copia de esta autorización y que esta tenga el vigor y efecto del original.
Salvo que se declare a continuación, esta autorización expirará en un año después de haber sido firmada.
__________________________ (
(Fecha)
X)___________________________________________________
(Firma de persona autorizada para dar la información)
____________________________________________________
(Fecha en que expira la autorización)
Copia del cliente
11/10