Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 541-547)
ORIGINAL
Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo
postoperatorio: seguimiento de 3.670 pacientes
N. Esteve Pérez*, E. Del Rosario Usoles*, I. Giménez Jiménez*, F. Montero Sánchez*, M. Baena Nadal*,
A. Ferrer**, J. L. Aguilar Sánchez***
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca.
Resumen
OBJETIVOS: Con el fin de mejorar la seguridad y la efectividad del tratamiento del dolor postoperatorio en los
pacientes controlados por la Unidad de Dolor Agudo
(UDA), nos propusimos tres objetivos: implantar un sistema de seguimiento y registro informatizado diario de los
pacientes tratados en la UDA, definir categorías de indicadores de resultado del tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP) y evaluar nuestros resultados y compararlos con los datos extraídos de la revisión bibliográfica.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de todos los
pacientes atendidos en la UDA desde mayo de 2004 hasta
junio de 2007. Analizamos 19 indicadores definidos previamente en la unidad y agrupados en cuatro categorías,
(casuística, efectividad, seguridad y satisfacción del
paciente). Se compararon nuestros resultados con los
hallados en la revisión bibliográfica.
RESULTADOS: Incluimos 3.670 pacientes. Los indicadores más relevantes fueron: tiempo medio de seguimiento
3,1 días (rango 1-12 días), efectividad 92%, dolor grave
(escala numérica EN > 7) en reposo 1%, dolor moderado
(EN: 4-6) en movimiento 31%, salida accidental de catéter epidural 6% y errores de medicación 0,4%.
CONCLUSIONES: El seguimiento y registro diario de los
pacientes tratados en la UDA posibilita la evaluación de
los resultados de nuestra práctica clínica y contribuye a la
mejora de la seguridad y efectividad de los tratamientos.
La comparación con los datos de la bibliografía revela
una gran heterogeneidad en las definiciones de los indicadores.
Palabras clave:
Dolor postoperatorio. Analgesia postoperatoria. Eventos adversos.
Efectividad. Seguridad.
*Médico adjunto. **Jefe de Sección. ***Jefe de Servicio.
Corespondencia:
Neus Esteve
Servicio de Anestesiología
Hospital Son Llátzer
Crta. Manacor, km 4
07198 Palma de Mallorca
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2008.
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Safety and effectiveness of acute postoperative
pain treatment in a series of 3670 patients
Summary
OBJECTIVES: To improve the safety and effectiveness
of acute postoperative pain treatment in patients under
the care of our acute pain clinic, we set 3 objectives: to
establish a computerized registry updated daily for all
patients treated in the unit, to define categories of
quality indicators for assessing the results of acute
postoperative pain treatment, and to compare our
results with those reported in the literature.
PATIENTS AND METHODS : Prospective study of all
patients treated by our pain clinic from May 2004
through June 2007. We analyzed 19 previously defined
indicators in 4 categories: case characteristics,
effectiveness, safety, and patient satisfaction. We then
compared the results to those in the literature.
R ESULTS : A total of 3670 patients were included.
Results for the most important indicators were as
follows: mean follow-up time, 3.1 days (range 1-12
days); effectiveness, 92%; severe pain (>7 on a
numerical scale) at rest, 1%; moderate pain (4-6 on the
scale) on movement, 31%; accidental catheter removal,
6%; and medication error, 0.4%.
CONCLUSIONS: Daily follow-up and recording of data
for patients treated by the acute pain unit facilitates the
evaluation of our clinical practice and contributes with
improving safety and effectiveness. Comparison with
reports in the literature reveals the great heterogeneity
of quality assurance indicators that have been defined.
Key words:
Postoperative pain. Postoperative analgesia. Adverse events.
Effectiveness. Safety.
Introducción
El tratamiento del dolor agudo postoperatorio
(DAP) es todavía un reto en los hospitales. Entre un
30% y un 60% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, experimentan en algún momento
dolor que va de moderado a grave1,2, dato que se relaciona con un aumento de la morbilidad, de los costes
y una disminución del confort del paciente3,4. Por otro
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lado, se ha demostrado, que los pacientes con mal control del dolor postoperatorio presentan un riesgo más
elevado de desarrollar dolor crónico5.
No existen indicadores, claramente definidos y
ampliamente aceptados6, del resultado del tratamiento
del DAP, lo que dificulta la evaluación de nuestra
práctica diaria, e impide que podamos comparar nuestros resultados con otros referentes (“benchmarking”)
y elaborar estrategias de mejora.
Nos propusimos desarrollar un sistema de seguimiento y registro diario de los pacientes para mejorar
la efectividad y la seguridad de los tratamientos de la
Unidad de Dolor Agudo (UDA) del hospital. Definimos categorías de indicadores de resultado del tratamiento del DAP a partir del registro informatizado de
seguimiento diario de los pacientes, evaluamos nuestros resultados y los comparamos con los extraídos de
la revisión bibliográfica.
Pacientes y métodos
Análisis prospectivo de 19 indicadores de resultado
del tratamiento del DAP agrupados en 4 categorías:
casuística, efectividad, seguridad, y satisfacción del
paciente. Estos indicadores fueron definidos a partir de
la revisión bibliográfica7-17,28 y de la discusión en el
Grupo de Trabajo de la UDA. Las variables fueron
registradas en el seguimiento diario de los pacientes.
Realizamos tablas comparativas entre nuestros indicadores y los resultados del tratamiento de DAP hallados
en la revisión bibliográfica y observamos una gran
heterogeneidad en las definiciones, por lo cual la comparación de resultados con los datos de la bibliografía
sólo se realizó cuando encontramos similitud entre las
definiciones de los indicadores.
En la búsqueda bibliográfica en PubMed
(www.pubmed.gov), utilizamos las siguientes palabras clave: “postoperative pain”, “postoperative analgesia”, “i.v analgesia”, “PCA epidural analgesia” y
“PCA regional analgesia”. Incluimos todas las publicaciones desde el año 2000, excepto los casos clínicos, la cirugía pediátrica y los seguimientos inferiores a 24 horas.
El análisis descriptivo de las variables cuantitativas
se presenta a través de la mediana y los valores extremos. Las variables cualitativas se expresan mediante
porcentajes y tablas de frecuencias.
Destacamos las siguientes definiciones:
Efectividad: porcentaje de pacientes con dolor
EN < 3 al Alta, (EN18 Escala Numérica del dolor, de 0,
ausencia de dolor a 10, el máximo dolor), sin o con
efectos adversos que han podido ser resueltos con el
tratamiento.
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No efectividad o fallo de tratamiento: porcentaje de
pacientes que han presentado uno o varios eventos
adversos que no han podido ser solucionados con el
ajuste del tratamiento, obligando a la suspensión o al
cambio del tipo de analgesia.
Evento adverso: cualquier tipo de incidente o complicación postoperatoria no esperada, relacionada con
la analgesia postoperatoria, sea cual sea la repercusión
que haya tenido en el paciente.
Eventos adversos potencialmente graves: hemos
seleccionado la incidencia de errores de medicación,
los fallos de bombas de infusión y el mal uso de los
dispositivos como eventos potencialmente graves, que
si no son detectados precozmente pueden ocasionar
daños al paciente.
Efectividad analgésica durante el tratamiento: porcentaje de pacientes que tienen en algún momento
dolor moderado o grave en reposo o en movimiento,
medido con la Escala Numérica (EN). El denominador
es el número de evaluaciones del dolor, para ajustar el
resultado, independientemente del número de veces
que evaluemos el dolor de los pacientes a lo largo del
día.
Resultados
Se incluyeron los datos de 3.670 pacientes, que
constituyen la totalidad de los pacientes tratados en la
UDA en el periodo desde mayo de 2004 hasta junio de
2007. Se muestran los datos de la revisión bibliográfica cuando encontramos similitud entre las definiciones
de los indicadores.
Indicadores de casuística (Tabla 1): Destacamos
una media diaria de pacientes visitados por los profesionales de la UDA, de 9,6 pacientes (rango 1-15). El
número de días que los pacientes son tratados por la
UDA es de 3,1 días (rango 1-12). Nuestros protocolos
analgésicos se basan en la analgesia multimodal, con
paracetamol y AINE (antinflamatorio no esteroideo)
de base y las siguientes pautas de analgesia controlada
por el paciente (PCA) según la técnica: analgesia epidural (48%): bupivacaína/levobupivacaína 0,1% + fentanilo 2 µg mL–1. Analgesia regional (11%): bupivacaína/levobupivacaína 0,1%. Analgesia intravenosa
(41%): cloruro mórfico 1 mg mL–1.
Indicadores de efectividad (Tabla 2): El 92% de los
pacientes fueron dados de alta sin dolor ni efectos
adversos o con efectos adversos que pudieron solucionarse durante el tratamiento. La analgesia epidural
(PCAE) mostró un 10% de fallos de tratamiento.
Un 9% de los pacientes presentaron en algún
momento dolor moderado (escala numérica 4 a 6) en
reposo y un 31% lo presentaron en movimiento. Un
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seguimiento de 3.670 pacientes
TABLA 1
Indicadores de casuística
Total de pacientes
Nº de pacientes ingresados en UDA/día
Nº de pacientes activos en UDA/día
Tiempo medio de duración de tratamientos (días)
Pacientes ingresados en UDA del total
de intervenciones quirúrgicas con ingreso
Tipos de analgesia
PCA Epidural
PCA Intravenosa
PCA Regional
Especialidades quirúrgicas
C. General
C. Ortopédica y Traumatología
Urología
Ginecología
ORL
3.670
4
9,6 (1-15)
3,06 (1-12)
16%
48% (1.772)
41% (1.490)
11% (408)
29%
53%
10%
7%
1%
UDA: Unidad de Dolor Agudo; PCA: analgesia controlada por el paciente.
1% de los pacientes presentaron dolor grave (escala
numérica > 7) en reposo, en comparación con un 8% a
13% en los datos de la revisión externa7.
Indicadores de seguridad (Tabla 3): El 45% de los
pacientes presentó algún evento adverso, siendo la
analgesia epidural la que más complicaciones presentó, un 54%. No obstante, el 82% de los eventos adversos fueron resueltos. Entre los eventos adversos definidos como potencialmente graves, destacamos 13
casos de errores de medicación (0,9%), 12 fallos de la
bomba de infusión (0,9%) y 55 casos de mal uso de la
bomba (4,1%). Este registro se inició en junio de
2006, por lo que los datos de incidencia se basan en el
seguimiento de 1.327 pacientes. El total de 80 eventos
registrados relacionados con los dispositivos de PCA
representan un 6%. Sólo 1 de ellos, produjo lesión en
forma de depresión respiratoria leve, en PCA administrada por un familiar (Proxy-PCA o PCA delegada).
Registramos 5 eventos graves: 4 depresiones respiratorias asociadas a analgesia intravenosa (PCAIV), de
las cuales se solucionaron 2 en la planta y 2 requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos,
falleciendo un paciente por cirrosis hepática descompensada. La incidencia registrada de depresión respiratoria fue de 0,2%, y los datos hallados en la literatura
oscilaron entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Se produjo un
caso de polirradiculopatía tras analgesia epidural sin
incidencias, ni factores de riesgo del paciente, que se
recuperó parcialmente al año. Este único caso hace
que nuestra incidencia sea del 0,05% comparado con
un 0,005% a un 0,03% de la literatura10.
Entre los eventos adversos más frecuentes registrados en los pacientes con analgesia epidural, destaca un
6% de salidas accidentales de catéter, mostrando la
revisión una incidencia entre un 6% y un 15%7-9. Se
detectó un 3% de pacientes con algún grado de bloqueo motor durante la analgesia.
En los pacientes con analgesia regional se detectó
un 6% de bloqueo motor.
La analgesia intravenosa presentó la incidencia más
elevada de náuseas/vómitos de todos los tipos de analgesia, siendo de un 16% en nuestros pacientes, y de un
33% en los datos de la revisión19. Se registró una tasa
de 7% de pacientes con algún grado de sedación (escala Ramsay) y un 7% con analgesia insuficiente.
Indicadores de satisfacción: El 91% de los pacientes declararon al alta encontrarse muy satisfechos o
satisfechos con la analgesia recibida. No hubo diferencias entre los distintos tipos de analgesia.
Discusión
La categoría de indicadores de casuística (Tabla 1),
define el tipo de UDA. No es comparable la incidencia de náuseas/vómitos de una UDA con predominio
de cirugía ginecológica, de alto riesgo de emésis postoperatoria, con la de una unidad especializada en cirugía ortopédica, por ejemplo. El 82% de nuestros
pacientes fueron adultos, sometidos a intervenciones
quirúrgicas de cirugía mayor abdominal o cirugía ortopédica y traumatología. El porcentaje de cada tipo de
TABLA 2
Indicadores de efectividad
Efectividad (% pacientes con dolor EN < 3 al alta,
sin o con efectos adversos resueltos)
%
%
%
%
pacientes
pacientes
pacientes
pacientes
con
con
con
con
dolor
dolor
dolor
dolor
moderado (EN 4-6) en reposo
moderado (EN 4-6) en movimiento
grave (EN > 7) en reposo
grave (EN > 7) en movimiento
Hospital
Revisión
Efectividad total: 92%
PCAE 90%
PCAIV 94%
PCAR 91%
Total: 9%
Total: 31%
Total: 1%
Total: 8%
63-83%7,8,9,28
–
85-96%16,17
26-33%7,11
–
8-13%7
–
EN: Escala numérica de valoración del dolor; PCAE: Analgesia epidural controlada por el paciente; PCAIV: Analgesia intravenosa controlada por el paciente; PCAR:
Analgesia regional controlada por el paciente.
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TABLA 3
Indicadores de seguridad
% Eventos adversos
% Eventos adversos resueltos
% Eventos adversos potencialmente graves
% Eventos adversos graves
Hospital
Revisión
Total: 45%
PCAE 54%
PCAIV 38%
PCAR 29%
Total: 82%
PCAE 82%
PCAIV 86%
PCAR 67%
Errores de medicación 0,9% (13)
Fallo bomba de infusión 0,9% (12)
Mal uso 4,1% (55)
PCAE Polirradiculopatía 0,05% (1)
PCAIV D. Respiratoria 0,2% (4)
PCAR 0
–
39%8
–
29%16
–
6-17%8
–
80%16
–
–
–
0,005-0,03%10
0,1-3,9%12,14,15
0,8%16
PCAE: Analgesia epidural controlada por el paciente; PCAIV: Analgesia intravenosa controlada por el paciente; PCAR: Analgesia regional controlada por el paciente;
D. Respiratoria: depresión respiratoria.
analgesia también influye en la incidencia de efectos
adversos, como el bloqueo motor asociado a la analgesia epidural y regional, ausente en la analgesia intravenosa.
El número de pacientes activos por día y el tiempo
medio de tratamiento son dos indicadores que se relacionan con la carga de trabajo de la unidad. El porcentaje de pacientes tratados por la UDA, relacionado
con el total de intervenciones quirúrgicas con ingreso,
es también un indicador del que desconocemos un
estándar, ajustado a la complejidad quirúrgica de cada
hospital. Los datos de la encuesta ANESCAT 2003,
muestran que un 7,6% de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente fueron sometidos a técnicas analgésicas invasivas postoperatorias20.
Una limitación de nuestro trabajo es que la definición de efectividad analgésica que usamos es muy básica (porcentaje de pacientes con dolor EN < 3 al alta,
sin o con efectos adversos que han podido ser resueltos
con el tratamiento) y sólo se relaciona con el grado de
dolor, no con otros parámetros que se evalúan en los
estudios de efectividad analgésica21 como el tiempo de
recuperación, el tiempo de deambulación, el tiempo de
alta, las complicaciones postoperatorias o el confort del
paciente. Por el mismo motivo, no es posible con estos
datos de efectividad comparar los resultados de los distintos tipos de analgesia postoperatoria, pues para ello
deberíamos tener en cuenta resultados de seguimiento
de los pacientes a más largo plazo.
Destacamos el índice de fallos de la analgesia epidural de un 10% en nuestros pacientes y de un 17% a
un 37% en los datos de la revisión7-9. El hecho de que
en nuestra unidad se realicen dos visitas diarias de
enfermería y de que los datos de la revisión sean heterogéneos en cuanto a las pautas de seguimiento de los
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pacientes con catéter epidural, explicaría que tengamos un índice menor de fallos.
Todavía hay pocos datos en la literatura sobre el
grado de dolor en movimiento. Las expectativas postquirúrgicas actuales de movilidad precoz, rehabilitación rápida y mínima estancia hospitalaria, nos obligarán a establecer el grado de dolor al movimiento como
un estándar básico en la terapia del dolor postoperatorio. En la actualidad la medición del dolor grave en
reposo es el único indicador que se han planteado
algunos Sistemas Sanitarios, como el NHS (National
Healt Service), que en 20027 definió como objetivo
conseguir que menos del 5% de los pacientes presentaran dolor grave postoperatorio. Este objetivo fue criticado por la comunidad científica, que lo consideró
inasumible por estar por debajo de la incidencia real
de los hospitales con unidades organizadas, (8-13%).
Un 31% de nuestros pacientes sufrieron dolor moderado a grave al movimiento en algún momento de su
postoperatorio, comparable con el dato de la revisión
de Dolin7 de un 32%, a pesar de que el autor señala
que son muy pocos estudios los que evalúan dolor al
movimiento.
El 45% de los pacientes presentó un evento adverso, sin que hayamos podido encontrar en la revisión
bibliográfica un dato comparativo de la incidencia global de eventos adversos. Registramos todas las incidencias y complicaciones, independientemente de sus
consecuencias. Es importante destacar que el 82% de
los eventos adversos fueron solucionados. La analgesia epidural fue la que más complicaciones presentó,
con un 54%. En el estudio de Ballantyne8, encontramos una incidencia de eventos adversos de un 39%,
con una gran disparidad en las definiciones y en el
número de eventos considerados.
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seguimiento de 3.670 pacientes
Registramos un 6% de eventos adversos relacionados con los dispositivos de PCA. Es difícil determinar
la incidencia de los fallos asociados a las bombas de
infusión de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), porque se estima que se registran sólo el 1,27,7%23 de los eventos adversos relacionados con la
medicación, en los sistemas de registro voluntario de
incidentes críticos. Además se desconoce el denominador, es decir el número de bombas de PCA usadas, y
hay muchas diferencias en los sistemas de registro. No
obstante, el análisis de la base de datos MAUDE
2002-200324 (Food and Drugs Administration Manufacturer and User Facility Device Experience, de
USA) muestra algunos datos de interés. El 76% de los
eventos registrados correspondían a fallos del dispositivo de PCA, que originaron un 0,5% de daños en los
pacientes. El 6,5% de eventos correspondió a fallo
humano en la programación, y estos fallos provocaron
un 48% de daños graves. Aunque el fallo humano fue
menos frecuente, sus consecuencias fueron las más
graves, incluyendo 6 muertes, 2 paradas respiratorias y
50 casos que fueron tratados con naloxona. El ISMP25
(Institute for Safe Medication Practices-US), a partir
de dos grandes bases de datos de registro anónimo de
errores de medicación (Medication Errors Reporting y
MEDMARX), ha identificado algunas causas básicas
de errores de medicación relacionados con la PCA
(Tabla 4). Entre ellas destacan los errores asociados al
uso delegado de la PCA (PCA-proxy), en general a
familiares o enfermería, que se asocian sobre todo a
sobredosificación, por administrar bolos analgésicos
con criterios subjetivos, distintos al dolor real del
paciente.
La incidencia que hemos registrado de depresión
respiratoria (0,2%), está en el rango hallado en la literatura que oscila entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Del
análisis de los casos, se derivó la elaboración de un
protocolo de PCA intravenosa con fentanilo, indicado
en los pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal
postoperatoria26 sustituyendo al cloruro mórfico. A
pesar de las clásicas recomendaciones que relacionan
el uso de infusión continua de cloruro mórfico12 con un
incremento de la incidencia de depresión respiratoria,
nosotros pautamos infusión continua en las primeras
24 horas del postoperatorio. Esta pauta es segura,
según nuestros resultados, y descarga al paciente de la
responsabilidad de su analgesia en un periodo tan difícil como son las primeras 24 horas de un postoperatorio. En nuestra opinión, deberían realizarse nuevos
ensayos clínicos, en las condiciones de seguridad
actuales, para revisar los datos clásicos que apoyaban
la indicación de PCA pura en contra de PCA combinada con infusión continua, sobre todo en el postoperatorio inmediato.
27
TABLA 4
Causas de errores de medicación
en analgesia controlada por el paciente (PCA)
• PCA proxy: familiar o profesional sanitario.
• Selección inadecuada de paciente: ancianos, niños, barrera idiomática, barrera cultural. Incapacidad de comprensión.
• Monitorización inadecuada.
• Adiestramiento inadecuado del paciente.
• Error de medicación: cambio de analgésico. Error de prescripción,
transcripción o administración.
• Fallo en el diseño de los dispositivos. Error en la concentración de
analgésico. Uso de ml vs mg. Bombas sin revisión previa del programa antes de su puesta en marcha. Activación equivocada del
botón de PCA. Paso de 00 a 50 ml/h sin alarma. Paso de 0,5 a 5 sin
alarma.
• Falta de formación del personal.
(ISMP: Institute for Safe Medication Practices - US)25.
Se produjo en nuestra serie, un caso de polirradiculopatía asociado a analgesia epidural realizada sin incidencias, ni factores de riesgo del paciente, que se recuperó parcialmente al año. La incidencia de esta
complicación es tan baja (0,005% a 0,03%) 10, que
nuestro único caso precisa de muchos pacientes para
disminuir nuestra incidencia inicial de 0,05%.
No hemos registrado ningún hematoma ni absceso
epidural. Tampoco se ha registrado ningún evento grave asociado a la analgesia regional. La incidencia de
complicaciones graves en este tipo de analgesia es
inferior a 0,8% 16 y nosotros hemos evaluado 400
pacientes, por lo que precisaríamos más casuística
para evaluar la incidencia real.
A pesar de mostrar mayor incidencia de fallos, la
analgesia epidural es la que proporciona una mejor
calidad analgésica al movimiento27. Entre los eventos
adversos más frecuentes registrados en los pacientes
con analgesia epidural destaca un 6% de salidas accidentales de catéter, y la revisión muestra un 6% a un
15%7-9. De momento las innovaciones de la industria
con respecto a mejoras en los apósitos y sistemas de
fijación28, no parece que hayan modificado mucho la
incidencia de salidas de catéteres.
Registramos un 3% de pacientes con algún grado de
bloqueo motor en la analgesia epidural. Nuevamente,
la heterogeneidad de definiciones y el momento de
evaluación del bloqueo, hacen difícil establecer comparaciones con los datos de la revisión bibliográfica
(0,1% a 3,2%)9. Analizando nuestros datos por procedimiento quirúrgico vemos que la mínima incidencia
de bloqueo motor 0,7%, se relaciona con los catéteres
torácicos en los pacientes sometidos a laparotomías en
cirugía general.
El porcentaje de satisfacción de los pacientes (91%)
con la analgesia recibida es elevado. Este es un indicador complejo, relacionado con las expectativas del
paciente y también con las experiencias previas. No
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mide lo que ocurre en el postoperatorio, sino la satisfacción del paciente en relación a la experiencia que
ha vivido7. Por ello no es una medida que discrimine
especialmente el éxito del tratamiento del dolor agudo
postoperatorio. La introducción del concepto de confort postoperatorio se ajusta más a la complejidad de
este periodo. La presencia de náuseas/vómitos, insomnio, somnolencia, restricción al movimiento, estreñimiento, flatulencia y boca seca, son además del dolor,
nueve apartados a evaluar dentro del concepto de confort postoperatorio29.
Nuestra base de datos registra los resultados de la
analgesia postoperatoria fuera del contexto bien definido de un ensayo controlado y aleatorizado. Los
resultados miden la realidad, pero no son rigurosos
para análisis comparativos y de relación causa-efecto.
Es interesante señalar la formación de la ASRA AcutePOP iniciative, (www.acutepop.org)6 liderada por
Spencer S. Liu para el registro de bases de datos
observacionales
En un futuro deberíamos ser capaces de establecer
comparaciones de resultados analgésicos según el procedimiento quirúrgico, el tipo de analgesia y el tipo de
paciente30. Los protocolos de tratamiento analgésicos
ajustados a los procedimientos quirúrgicos y a la
comorbilidad del paciente, sustituyen en la actualidad
a las antiguas recomendaciones terapéuticas según el
tipo de dolor31.
Los retos que se plantean en el tratamiento del DAP
son numerosos. La evaluación de resultados de bases
de datos de seguimiento de pacientes, a partir de las
cuales podamos definir indicadores de proceso y de
resultados que midan las circunstancias reales del tratamiento del DAP en los hospitales. La aplicación de
medidas estadísticas ajustadas que nos permitan establecer comparaciones entre periodos de tiempo, entre
tipos de analgesia y para distintos pacientes y procedimientos quirúrgicos. La evaluación del impacto del
tratamiento del DAP en los resultados orientados al
paciente: Calidad de vida relacionada con la salud
(SF-36), calidad de recuperación postoperatoria (QoR40), grado de analgesia, efectos secundarios y satisfacción del paciente21.
El tratamiento del DAP deberá responder a los
requerimientos actuales de movilidad precoz, anticoagulación/antiagregación, cirugía mínimamente invasiva, análisis de costes/beneficios, individualización por
procedimiento quirúrgico y por tipo de paciente, y
también a la posibilidad de la prevención de la hiperalgesia y el dolor crónico32. Deberemos ser capaces de
desarrollar estándares de seguridad en el tratamiento
del DAP basados en la evaluación del registro de
eventos adversos y de plantear medidas de prevención
de riesgos. El coste de los eventos adversos del trata546
miento del DAP deberá ser tenido en cuenta en los
análisis farmacoeconómicos de la gestión del dolor
agudo.
A modo de conclusión, planteamos que el registro diario de la efectividad y de los eventos adversos del tratamiento del DAP, permite evaluar los
resultados de nuestra práctica diaria. La disponibilidad de grandes bases de datos observacionales,
facilitaría el conocimiento de los resultados de los
tratamientos en un escenario “real” 6, y permitiría
definir estándares básicos y cuidados óptimos en el
DAP.
Agradecimientos
A la Dra. Victoria Moral, Jefe del Servicio de Anestesiología R y TD del Hospital de la Santa Creu y Sant
Pau, que impulsó en 2004, siendo Directora de Área
de Críticos del Hospital Son Llátzer, la creación de la
UDA.
A todos los facultativos del Servicio de Anestesiología R y TD del Hospital son Llátzer, por su implicación en la UDA.
A la enfermería de la UDA del Hospital Son Llátzer.
Sin su apoyo y dedicación sería imposible el seguimiento y el cuidado de los pacientes de la UDA.
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