Diverticulitis del colon derecho. Hallazgos en ecografía y tomografía

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ORIGINALES
Diverticulitis del colon derecho. Hallazgos
en ecografía y tomografía computarizada
Marcos Agramunta • Tomás Ripollésa • Esther Blanca • M. Jesús Martíneza • Segundo Gómez-Abrilb
Departamento de Radiodiagnóstico y Cirugía. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.
Right Colon Diverticulitis
Objetivo: Describir los hallazgos de la diverticulitis del colon derecho (DCD) en ecografía (Eco) y tomografía computarizada (TC) y
mostrar que ambas técnicas pueden ser complementarias en su diagnóstico.
Material y métodos: Se revisaron los hallazgos clínicos y radiológicos de 14 pacientes diagnosticados de DCD en nuestro hospital en
los últimos siete años. Se realizó Eco en todos los casos y TC en 11.
Se valoraron los siguientes hallazgos: visualización del divertículo,
afectación de la grasa pericolónica, engrosamiento de las paredes del
colon e identificación del apéndice.
Resultados: Tanto en la Eco como en la TC se observó en todos los
casos afectación de la grasa pericolónica y engrosamiento de las paredes del colon. La imagen de divertículo fue visualizada con Eco y TC
en 13 (93%) y 11 (100%) casos, respectivamente. El apéndice normal
se identificó en siete (58%) casos con Eco y en cinco (55%) con TC.
El diagnóstico radiológico en urgencias fue DCD en nueve casos,
apendicitis aguda (AA) o neoplasia de colon en dos casos cada una y
masa inflamatoria de origen no definido en un paciente.
Conclusiones: Los hallazgos más frecuentes en Eco son la visualización de un divertículo junto a la pared de un segmento engrosado de
colon, rodeado de un área de grasa hiperecoica. La confirmación de estos hallazgos en la TC permiten aumentar el nivel de confianza en el
diagnóstico. El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos entre los radiólogos ayudará a reconocerla preoperatoriamente, y se evitarán cirugías innecesarias.
Palabras clave: Diverticulitis del colon derecho. Ecografía. Tomografía computarizada.
L
a diverticulitis del colon derecho (DCD) es una entidad poco frecuente en los países occidentales, aunque en estudios
recientes se ha comprobado una incidencia mayor de la publicada previamente1. Se presenta generalmente en pacientes jóvenes
de 30-45 años en un contexto clínico que simula apendicitis aguda (AA), con la que se confunde en el 80% de los casos2,3. Su
diagnóstico preoperatorio era raro hasta hace unas décadas, incluso en pacientes apendicectomizados, y era un hallazgo inesperado en la cirugía por sospecha de AA.
Si una AA no se interviene pueden aparecer complicaciones,
como abscesos, fístulas, obstrucción, perforación libre o perito-
Correspondencia:
TOMÁS RIPOLLÉS. Departamento de Radiología. Hospital Universitario Dr.
Peset. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España. [email protected]
Recibido: 11-VII-2003.
Aceptado: 5-XI-2003.
35
Aim: To describe findings of right colon diverticulitis in ultrasound
and computerized tomography, and to demonstrate that these techniques can be used diagnostically to complement one other.
Materials and Methods: Radiological findings of 14 patients diagnosed at our hospital over the past 7 years with diverticulitis of the
right colon were examined. Ultrasound was realized in all the cases
and CT in 11 cases. The following findings were evaluated: visualization of the diverticulum, alteration of pericolonic fat, colon wall thickening, and identification of the appendix.
Results: Both alteration of pericolonic fat and colon wall thickening
were observed in ultrasound scan, as well as CT. The diverticulum was
visualized by ultrasound and CT in 13 cases (93%) and 11 cases
(100%), respectively. The normal appendix was identified in 7 cases
(58%) by ultrasound scan, and in 5 cases (55%) by CT. Emergency room diagnosis through radiological means was as follows: right colon
diverticulitis in 9 cases, AA amyloidosis in 2 cases, colon neoplasia in
2 cases, inflammatory mass of undefined origin in one case.
Conclusions: The most common ultrasound visualizations are those
of diverticula adjacent to segments of thickened colonic wall and surrounded by a hyperechoic zone of fat. CT confirmation of these findings can only lead to an increased confidence in the diagnosis. Awareness among radiologists of this disease and its diagnostic findings
would facilitate preoperative recognition and the avoidance of having
to perform unnecessary surgical procedures.
Key words: Right Colon Diverticulitis. Ultrasound Scan. Computerized
Tomography.
nitis; sin embargo el curso natural de la DCD es generalmente
benigno, y estas complicaciones son muy raras. Algunos autores abogan por la hemicolectomía derecha como medida terapéutica4, especialmente en casos en que el cirujano no puede
diferenciar la masa inflamatoria de una neoplasia de colon o
bien para prevenir nuevos brotes de DCD en pacientes jóvenes.
Sin embargo, en la actualidad, a no ser que haya complicaciones, la tendencia es hacia un manejo conservador ya que se
consigue una alta tasa de curaciones1,5,6. Su diagnóstico preoperatorio con técnicas de imagen, ecografía (Eco) o tomografía
computarizada (TC), podría evitar por tanto muchas cirugías
innecesarias, a veces tan dramáticas como la hemicolectomía
derecha.
Nuestro objetivo es describir y correlacionar los hallazgos en
Eco y TC en 14 pacientes con diagnóstico de DCD y mostrar
que ambas técnicas pueden ser complementarias para un diagnóstico precoz. Presentamos además, los hallazgos del estudio
Doppler color en siete de los casos.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas e informes radiológicos de
14 pacientes con diagnóstico final de DCD, desde mayo de 1995
hasta diciembre de 2002 (12 de los 14 casos fueron diagnosticados desde enero de 2000). Se trataba de nueve varones y cinco
mujeres, con una media de edad de 50 años (rango: 24-88 años);
el 79% de los pacientes eran menores de 55 años. Los datos clínicos que se valoraron fueron: duración del dolor abdominal hasta
la admisión en urgencias, presencia de signos peritoneales en la
exploración física (palpación abdominal), temperatura corporal,
recuento leucocitario y porcentaje de polimorfonucleares (desviación izquierda). La sospecha clínica inicial fue de AA en 12 casos
y neoplasia de colon en dos pacientes apendicectomizados.
De acuerdo con la sistemática habitual empleada en nuestro
hospital en la valoración de los pacientes con dolor abdominal
agudo, todos los casos tenían Eco abdominal realizada por el residente de guardia con equipos Sonolayer SSH-140A o POWERVISION 500 (Toshiba). Se utilizaron transductores convex
de 3,5 MHz para el estudio general del abdomen. En pacientes
delgados o con colon ascendente y ciego cercanos a planos superficiales se completó el estudio con sonda lineal de 7,5 MHz.
Se estudiaron retrospectivamente las imágenes ecográficas y los
informes radiológicos, y se valoró la presencia de los siguientes
hallazgos: signos de apendicitis o apéndice normal; visualización de imagen de divertículo como un foco redondo u oval de
ecogenicidad interna variable y en continuidad a la pared del colon, tanto en plano transversal como longitudinal; contenido del
mismo (hipoanecogénico con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su interior, que corresponden a un absceso o ecogénico
con sombra acústica posterior representando un fecalito)7; grado
de afectación de la grasa pericolónica (leve-moderada o severamasa); engrosamiento segmentario de la pared del colon (3-5, 515 y > 15 mm); aire extraintestinal (focos ecogénicos con reverberación en planos grasos adyacentes), y líquido libre. En 10 pacientes se realizó control ecográfico durante la estancia
hospitalaria, realizado por un radiólogo de la sección de abdomen con experiencia ecográfica, y se anotaron los cambios evolutivos del proceso inflamatorio. En siete pacientes se realizó estudio complementario con Doppler color, tanto en el examen de
urgencias como en el control ecográfico posterior. Los parámetros de Doppler color utilizados estaban previamente programados en cada equipo, e incluyeron un filtro para flujos de bajo volumen, un PRF lo más bajo posible sin aliasing y la máxima ganancia sin artefactos de color. Se utilizó duplex Doppler para
confirmar la naturaleza arterial o venosa de la señal color identificada en la pared del colon.
Tras la realización de la Eco, en 11 pacientes se completó el
estudio con TC abdominal (ocho casos sin y tres con contraste
intravenoso [i.v.]; seis casos sin y cinco con enema de gastrografin), con cortes desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis de
pubis. La decisión de realizar la TC abdominal fue a criterio del
radiólogo en todos los casos. Los estudios fueron realizados en
equipos helicoidales uni o multicorte (PQ 2000S, Picker International, Cleveland, Ohio y Somaton AR, Siemens, Erlangen, Alemania, respectivamente), con grosor de corte e intervalo de reconstrucción variables. Las imágenes fueron evaluadas de forma
retrospectiva analizando los siguientes hallazgos5: signos de
apendicitis o apéndice normal; presencia del divertículo y contenido del mismo; grado de afectación de la grasa pericolónica (leve-moderada o severa-masa) y engrosamiento de la fascia lateroconal; engrosamiento mural del colon (leve, moderado o marcado), y presencia de aire extraintestinal. También se valoró la
152
presencia de más de un divertículo dentro del proceso inflamatorio. Los divertículos se clasificaron según su localización con
respecto al eje del colon en anteromedial y lateral y según el segmento afectado del colon en ciego, colon ascendente proximal y
colon ascendente distal.
Se anotó el diagnóstico original del informe, hecho por el radiólogo de guardia a partir de la Eco y TC iniciales. El diagnóstico de DCD fue confirmado quirúrgicamente en cinco casos.
Todos los pacientes no operados tuvieron seguimiento clínico
para descartar otras patologías (media: 12 meses; rango: 6-24
meses). Se realizó enema opaco en ocho pacientes, y en todos
los casos se descarto neoplasia de colon. Se observaron divertículos en colon derecho en seis de los estudios, sin verse signos
de diverticulitis en ninguno de ellos.
RESULTADOS
Hallazgos clínicos y de laboratorio
La duración del dolor abdominal hasta la admisión en urgencias osciló entre horas y una semana, y fue menor de dos días en
10 (71%) casos. Todos los pacientes presentaron signos de peritonismo focalizado en fosa ilíaca derecha (FID), sin existir ningún
caso de peritonitis difusa a la exploración física. Seis pacientes
presentaron al inicio de la enfermedad cifras de temperatura corporal superiores a 37,5 °C. En 11 casos se encontró un recuento
leucocitario superior a 11,5 × 109/l, aunque sólo tres de ellos tuvieron un porcentaje de polimorfonucleares mayor del 80%.
Hallazgos en imagen (tabla 1)
Hallazgos ecográficos
Se encontró alteración de la grasa pericolónica y engrosamiento de las paredes del colon en el 100% de los casos. La
afectación de la grasa fue leve-moderada en ocho casos y severa
en seis, descrita como una «masa» tras compresión ecográfica en
algunos informes radiológicos. El engrosamiento de la pared del
colon, a expensas de la capa muscular hipoecoica, fue discreto
(3-5 mm) en tres, moderado en 10 (5-15 mm) y marcado en un
solo paciente (> 15 mm). La imagen de divertículo fue descrita
en el informe radiológico en 13 (93%) pacientes; sin embargo, en cuatro de los casos se interpretó inicialmente como AA o
neoplasia y en dos se visualizó en el control ecográfico. La ecogenicidad interna de divertículo fue variable: en cinco casos el
contenido era hipoanecogénico, con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su interior (líquido con o sin aire) (figs. 1 y 2), y
en ocho casos con contenido ecogénico y sombra acústica posterior (fecalito) (figs. 3 y 4). La presencia de aire extraintestinal indicando microperforación o de mínima cantidad de líquido libre
fue detectado en tres y dos pacientes, respectivamente, sin embargo no se observaron colecciones en ningún paciente. El apéndice normal fue visualizado en siete (58%) pacientes, en cuatro
no se consiguió visualizar, y los otros dos pacientes estaban
apendicectomizados.
En los casos en que se realizó control ecográfico (n = 10), se
observó disminución del grosor de la pared del colon y de la
afectación de la grasa adyacente (fig. 5). Las alteraciones ecográficas persistieron al alta en todos los casos, a pesar de la mejoría clínica. El divertículo fue mejor visualizado en dos casos en
el control realizado a las 24 h. En siete casos se realizó estudio
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TABLA 1
HALLAZGOS EN ECO Y TC EN 14 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITIS DERECHA
Ecografía
Divertículo1 Contenido
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Sí
Sí
Sí
Sí*
Sí
Sí
Sí*
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Fecalito
Fecalito
Líquido-aire
Fecalito
Líquido-aire
Fecalito
Líquido-aire
–
Fecalito
Líquido-aire
Líquido-aire
Fecalito
Fecalito
Fecalito
TC
Grasa2 Apéndice3
++
++
++
+
++
++
+
+
+
+
++
+
+
+
Ø
AA
Normal
Normal
Normal
Cirugía
Normal
Ø
Cirugía
Normal
Ø
Normal
Ø
Normal
Divertículo1
–
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
–
Sí
SÍ
Sí
Sí
Sí
–
Contenido
–
Calcio
Líquido-aire
Calcio
Líquido-aire
Calcio
Líquido-aire
–
Líquido-aire
Líquido-aire
Líquido-aire
Calcio
Calcio
–
Grasa2
–
++
+
+
++
++
+
–
++
+
+
+
+
–
Apéndice3
–
Ø
Normal
Ø
Normal
Cirugía
Normal
–
Cirugía
Normal
Ø
Normal
Ø
–
Dx Previo4
Cirugía5
AA
AA
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
Neo
Neo
DCD
MI
DCD
DCD
DCD
Ap†
Ap†
–
–
–
–
–
Ap + diver‡
–
–
Ap†
–
Ap†
–
1
Visualización o no del divertículo. *Visualización del divertículo en el control con Eco en 24-48 h tras el ingreso.
Alteración de la grasa: leve o moderada (+), severa o efecto masa (++).
Apéndice: normal, no visualizado (Ø), apendicitis aguda (AA) o apendicectomizado (cirugía).
4
Diagnóstico radiológico preoperatorio basado en la ecografía o en la ecografía y TC: DCD (diverticulitis derecha), AA (apendicitis aguda), NEO (neoplasia de ciego), MI (masa inflamatoria).
5
Apendicectomía preventiva con visualización de masa inflamatoria en pared de colon (Ap†) o apendicectomía preventiva más diverticulectomía (Ap + diver‡).
Nota: El símbolo – indica no realizado.
2
3
B
A
Fig. 1.—Varón de 48 años de edad con dolor en fosa ilíaca derecha (FID) y vacío derecho de un día de evolución. Diverticulitis de colon ascendente. A) Corte transversal ecográfico de flanco derecho que muestra divertículo en cara lateral de colon ascendente con pequeñas burbujas en su interior (D). Engrosamiento de la pared del colon (m) y alteración de la grasa pericolónica (flechas). B) TC abdominal con enema de Gastrografín, sin
contraste intravenoso (i.v.), que muestra el divertículo de colon con pequeñas burbujas en su interior y aumento de la densidad de la grasa pericolónica (flecha). Engrosamiento de la pared del colon (m) y de la fascia lateroconal (flecha curva).
Doppler color, y en el estudio inicial se visualizó un aumento de
la vascularización en la pared engrosada del segmento del colon
afectado y en la grasa de alrededor. En dos casos se observó en
la fase aguda vascularización en la pared del propio divertículo
(fig. 3C). En todos los controles ecográficos realizados posteriormente, se pudo comprobar disminución o ausencia de señal
Doppler color.
Hallazgos en TC
Se vio afectación de la grasa pericolónica y engrosamiento de
la pared del colon en los 11 pacientes a los que se realizó TC. La
37
afectación de la grasa era leve en siete y marcada en cuatro, y en
seis de ellos se objetivó un engrosamiento de la fascia lateroconal
derecha (cinco con divertículo inflamado en la parte lateral del
colon y uno en situación anteromedial). El engrosamiento de la
pared del colon fue leve (3-5 mm) en cuatro, moderado (5-15 mm)
en seis y marcado en uno (> 15 mm). El divertículo se visualizó
en los 11 pacientes, y su contenido fue de densidad agua con o
sin aire en su interior en seis casos (figs. 1, 2 y 6) y de densidad
calcio en cinco (figs. 3 y 4). En dos pacientes se confirmó la presencia de aire extraintestinal y en otros dos se observaron dos divertículos dentro del proceso inflamatorio. En cinco (55%) pacientes se observaron apéndices normales; en todos estos casos el
apéndice había sido visualizado previamente en la Eco.
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Los divertículos se localizaron en ciego (n = 9), en colon ascendente proximal (n = 3) o en colon ascendente distal (n = 2).
Con respecto al eje del colon, el divertículo tuvo una disposición
anteromedial en ocho casos y lateral en seis.
El diagnóstico realizado por el radiólogo de guardia fue: DCD
en nueve casos (ocho casos con una TC de urgencias), neoplasia
de colon derecho en dos (uno con TC), AA en dos (uno con TC)
y masa inflamatoria de origen no definido en el caso restante
(con TC urgente).
Cirugía o seguimiento
Fig. 2.—Mujer de 38 años de edad con dolor en fosa ilíaca derecha
(FID) de un día de evolución. Diverticulitis cecal. Corte transversal
ecográfico de FID que muestra divertículo (D) en cara anteromedial de
ciego (C) con una línea ecogénica con reverberación posterior que indica aire en su interior (puntas de flecha). Se puede apreciar la grasa
pericolónica inflamada, no compresible, descrita en la exploración
como masa (flechas).
Se realizó cirugía en cinco pacientes, en uno se practicó diverticulectomía y en los otros cuatro, se visualizó una masa inflamatoria en la pared cecal. Se practicó apendicectomía preventiva
en los cinco pacientes, que demostró apéndices normales en todos los casos. El diagnóstico radiológico preoperatorio de los
cinco pacientes intervenidos fue DCD en uno, masa inflamatoria
en uno, neoplasia en uno y AA en dos.
Se realizó enema opaco diferido (al menos un mes después del
brote) en ocho pacientes. Se observaron divertículos en el colon
derecho en todos los casos excepto en dos (uno de ellos una
DCD con confirmación quirúrgica). Seis (43%) pacientes tenían
B
A
C
154
Fig. 3.—Mujer de 81 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha
(FID) de dos días de evolución. Diverticulitis cecal. A) Corte oblicuo
ecográfico de FID que muestra un divertículo (flechas) con contenido
ecogénico en su interior y sombra acústica posterior (puntas de flecha)
en pared anterolateral de ciego (C). B) TC abdominal con contraste
intravenoso (i.v.) que muestra divertículo con fecalito en su interior
(flecha), leve afectación de la grasa pericolónica (flecha curva) y
discreto engrosamiento de la pared del colon (m). C) Ecografía power
Doppler que muestra aumento de la vascularización de las paredes del
divertículo. Ciego (C). Obsérvese la similitud de los hallazgos con
los de la apendicitis aguda (AA).
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B
A
Fig. 4.—Varón de 77 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) de un día de evolución. Diverticulitis cecal. A) Corte transversal ecográfico de FID que muestra divertículo en cara lateral de ciego (C) con contenido ecogénico y sombra acústica posterior indicando un fecalito en su
interior (flecha). Alteración de la grasa adyacente (asterisco). B) TC abdominal sin contraste intravenoso (i.v.) que muestra divertículo en cara lateral de ciego (C) con fecalito en su interior (punta de flecha) y moderada afectación de la grasa peridiverticular. En una localización más medial se
puede observar la salida del apéndice de grosor normal (flecha).
B
A
Fig. 5.—Mujer de 39 de años de edad con dolor en el flanco derecho de dos días de evolución. Diverticulitis de colon ascendente. A) TC abdominal
con contraste intravenoso (i.v.) y enema de Gastrografín que muestra divertículo en cara anteromedial de colon ascendente con un fecalito en su interior (flecha) y moderada afectación de la grasa pericolónica (asterisco). B) Control ecográfico realizado al mes. Paciente asintomática. Imagen de
divertículo cecal (D) con contenido anecogénico por vaciamiento de éste. Mínima afectación de la grasa peridiverticular (flechas).
divertículos en otras partes del marco cólico (colon transverso,
descendente o sigma). No se observaron signos de diverticulitis
en ningún caso.
No hubo recurrencias ni molestias abdominales importantes
durante el seguimiento clínico.
De enero de 2000 a diciembre de 2002, se realizaron 843
apendicectomías en nuestro hospital. Durante este período fueron diagnosticadas 12 DCD, lo que corresponde a una DCD por
cada 70 apendicectomías.
DISCUSIÓN
La DCD es una enfermedad que se presenta generalmente en
adultos jóvenes (30-45 años), con una sintomatología muy similar a la de la AA, por lo que no es de extrañar que antes de la uti39
lización de las técnicas de imagen (Eco y TC) en el diagnóstico
del dolor abdominal agudo, un 80% de las DCD se descubrieran
en laparotomías realizadas por sospecha de AA8,9. Es una entidad menos frecuente en países occidentales que en orientales, en
estos últimos se han publicado frecuencias de un caso por cada
6-12 apendicectomías6,10. Recientemente, Oudenhoven et al1, han
comprobado un incremento de las DCD en países occidentales
comparado con publicaciones anteriores, detectando una DCD
por cada 34 apendicectomías, comparado con tasas previas de
una por cada 300 apendicectomías11,12. En nuestro estudio se observó una DCD por cada 70 apendicectomías. Al igual que Oudenhoven et al, pensamos que dicho aumento se debe al mayor
uso de la Eco y la TC en la valoración de los pacientes con dolor
abdominal agudo.
Ninguno de nuestros pacientes tuvo sospecha clínica de DCD,
ni siquiera los dos pacientes con apendectomía previa en los que
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por palparse una masa en FID, se sospechó una neoplasia de colon perforada. Por otra parte, el diagnóstico radiológico de urgencias fue erróneo en cinco casos, tres de ellos con TC, a pesar
de describirse en el informe radiológico una imagen de divertículo con signos inflamatorios adyacentes. En otro caso, el radiólogo de guardia diagnosticó una DCD, sin embargo al no haberse
visualizado el apéndice, el cirujano optó por realizar una laparoscopia exploradora que confirmó el diagnóstico de DCD. Estos
datos nos indican varios aspectos de esta patología, ya comentados en publicaciones anteriores: la baja sospecha clínica inicial,
la escasa familiarización de los radiólogos con los hallazgos en
imagen que hace que se confunda con una AA o una neoplasia
de colon complicadas y, por último, la escasa confianza del cirujano cuando el radiólogo hace un diagnóstico preoperatorio de
DCD1,4,6,13.
Se visualizó una imagen de divertículo en todos los estudios
ecográficos de nuestra serie, excepto en uno de los casos, que
fue confundido con una neoplasia. Coincidiendo con otras series,
observamos dos patrones ecográficos diferentes en cuanto al
contenido del divertículo, en unos casos el contenido es ecogénico y tiene sombra acústica posterior y en otros, el contenido es
hipoecogénico con o sin pequeños focos hiperecogénicos en su
interior1,6,10. De acuerdo con la descripción de Neff y Van Sonnenberg14, realizada para las diverticulitis de sigma, el primero
correspondería al estadio 0, que representa la fase inicial o de
flemón de la diverticulitis, y en el que existe un fecalito en el interior del divertículo, y el segundo al estadio 1, que implica la
presencia de líquido y gas en el divertículo, como si se tratara de
un pequeño absceso pericólico, y representa la fase previa al vaciamiento del divertículo. El estadio 1 sería indistinguible de un
absceso fuera del divertículo (fig. 6). En alguno de los controles
ecográficos pudimos comprobar el vaciamiento del divertículo
con la desaparición del fecalito, junto a una disminución del grosor de la pared del colon y de la inflamación de la grasa (fig.
5B), hallazgo que se ha descrito como estadio R o residual, relacionado con una gradual resolución del proceso inflamatorio1.
Si ecográficamente se identifica un divertículo con engrosamiento mural del colon y alteración de la grasa y además se ob-
serva un apéndice normal, el diagnóstico de DCD es seguro y no
hace falta realizar más exploraciones. Casi siempre el cirujano
pregunta si se ha identificado el apéndice normal, ya que su visualización excluye AA con mayor grado de confianza que la
ausencia de signos de AA15. En nuestra experiencia, la visualización del apéndice normal fue determinante para que el cirujano
decidiera un manejo conservador del paciente.
La realización de TC después de la Eco puede estar justificada
en varias situaciones: lógicamente cuando los resultados de la
Eco son equívocos; si necesitamos aumentar el nivel de confianza en el diagnóstico de cara al cirujano, para decidir si cirugía o
conducta expectante, y por último, cuando no se visualiza un
apéndice normal o patológico ya que no podemos descartar AA.
En la TC, el divertículo inflamado se define como una estructura
en forma de saco con pared más o menos gruesa en continuidad
o adyacente a la pared del colon, la cual también presenta un engrosamiento segmentario. Generalmente, asocia cambios inflamatorios de la grasa pericolónica y peridiverticular vistos como
un aumento de la atenuación y de la borrosidad de ésta. El contenido del divertículo puede ser líquido, una mezcla de líquido y
aire o un fecalito calcificado que se reconoce como material de
alta densidad13. En nuestra serie, la TC detectó en dos casos un
divertículo que la Eco no había visualizado inicialmente, por lo
que aumentó el grado de confianza en el diagnóstico. En cambio,
como en un estudio previo1, no sirvió para identificar el apéndice
en los casos no vistos por la Eco. Es posible que la visualización
del apéndice en la TC en sólo 5 (55%) casos tenga relación con
el grosor de corte empleado. La utilización de cortes finos (5
mm) mejora la identificación tanto de los signos de AA como
del apéndice normal en los casos negativos15.
Como en otras series, la afectación de la grasa pericolónica y
el aumento del grosor de la pared del colon, fueron visualizadas
con ambas técnicas (Eco y TC) en el 100% de los casos1,6. El engrosamiento de la fascia lateroconal fue detectado predominantemente en pacientes con divertículo situado en la pared lateral del
colon. Todos estos hallazgos son inespecíficos, y se pueden ver
en otras condiciones inflamatorias o neoplásicas que afecten la
pared del colon, lo cual no va ayudarnos en el diagnóstico diferencial.
La DCD se presenta la mayoría de las veces como un cuadro
de dolor abdominal sin peritonismo, a diferencia de lo que ocurre en el 80% de las AA, por lo que muchas veces se decide un
tratamiento conservador16. En estos casos, si la Eco/TC inicial
visualiza un proceso inflamatorio en FID, aunque no identifique
el origen, si puede ver el apéndice normal y descartar AA, ayudará al cirujano a adoptar una postura expectante. Los controles
ecográficos realizados durante los primeros días posteriores al
ingreso aumentaron la confianza en el diagnóstico de DCD en
todos los casos. Los controles ecográficos servirían también para
controlar la disminución del proceso inflamatorio, descartar posibles complicaciones y excluir neoplasia de colon6. Como en
otros procesos inflamatorios abdominales, los controles ecográficos nos han mostrado que la resolución de las alteraciones ecográficas en la DCD van retrasadas respecto a la mejoría clínica.
Fig. 6.—Varón de 45 años de edad con dolor en la fosa ilíaca derecha
(FID) de cinco días de evolución. TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) y enema de Gastrografín. Divertículo en cara anteromedial
de ciego con aire en su interior (flecha) y leve aumento de densidad de
la grasa pericolónica (asterisco). Difícil diagnóstico diferencial con
absceso pericolónico.
156
Como en la mayoría de las publicaciones, no se presentaron
complicaciones como abscesos, perforación o peritonitis. Los
tres casos con pequeñas burbujas de aire extraintestinal mostraron buena evolución con tratamiento conservador.
En ocasiones puede ser difícil diferenciar en Eco o en TC una
diverticulitis cecal de una AA, especialmente cuando no se consigue visualizar el apéndice normal. Un divertículo oval puede
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confundirse con un apéndice inflamado, tanto si tiene fecalito interno como si no, sobre todo cuando el apéndice está roto, ya
que en estos casos puede tener una morfología redondeada6. Por
otra parte, si observamos un engrosamiento excéntrico de la pared del colon rodeado de una masa inflamatoria, y no identificamos un divertículo en el interior de la masa, los hallazgos pueden confundirse con una neoplasia de colon perforada, como
ocurrió en el único caso en el que no se consiguió visualizar el
divertículo. La conservación de las capas de las paredes del colon, tanto en la Eco como en la TC si se administra contraste,
apoya el diagnóstico de DCD17. Existen muchas otras entidades
que pueden iniciar con un dolor abdominal agudo en FID como
son la apendicitis epiploica, la enfermedad de Crohn, la tiflitis,
la colecistitis aguda perforada, los abscesos tuboováricos, el cólico nefrítico derecho, etc. Estas enfermedades, sin embargo,
muestran unos hallazgos tanto ecográficos como en TC muy diferentes, que permiten distinguirlas de la DCD con confianza1,5,9,18.
otro lado, se encontró afectación de más de un divertículo dentro
del proceso inflamatorio en sólo dos de los 14 casos, lo que contrasta con una serie previa donde se observó este hallazgo en
nueve de los 12 casos23. No hubo recurrencias ni molestias abdominales importantes durante el seguimiento clínico de los pacientes. Sin embargo, dado que son pacientes jóvenes, 12 meses
de seguimiento puede considerarse corto para descartar posibles
recurrencias.
Se ha publicado previamente que las lesiones inflamatorias
gastrointestinales tienen aumento del flujo sanguíneo demostrable con ecografía Doppler color. Este aumento del flujo es variable, y no sólo depende del tipo de enfermedad, sino también de
su cronicidad19,20. Nuestra experiencia coincide con publicaciones previas sobre diverticulitis izquierdas, que observan un leve
aumento de la vascularización, no sólo de la pared engrosada del
colon sino también de la grasa adyacente. Este hallazgo es importante en caso de duda con una apendicitis epiploica o con un
infarto omental, entidades que son avasculares19. Sin embargo,
no sirve para diferenciarlo de una AA o de una neoplasia de colon, ya que ambas pueden mostrar señal Doppler color. Es más,
en dos de los siete casos se vio aumento de la vascularización
en la propia pared del divertículo, hallazgo descrito en las AA,
donde pueden verse vasos en la pared del apéndice inflamado
(fig. 3C)21. En los controles ecográficos se ve una disminución
de flujo Doppler color en las DCD, mientras que en las neoplasias de colon no debería disminuir.
CONCLUSIÓN
Una limitación de nuestros resultados es el escaso número de
pacientes con confirmación quirúrgica, aunque no debemos olvidar que la DCD es una enfermedad que evoluciona bien con tratamiento conservador, por lo que el objetivo de las pruebas de
imagen es evitar cirugías innecesarias. En los pacientes no intervenidos los hallazgos en imagen fueron similares a los que se
operaron. Por otra parte, en el seguimiento clínicorradiológico se
descartaron en todos los casos otras patologías, como neoplasia
de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque poco probable, no podemos descartar por completo que alguno de los pacientes tuviese en realidad una masa inflamatoria apendicular
(plastrón) que también evoluciona bien con tratamiento conservador con antibióticos.
BIBLIOGRAFÍA
En dos de los estudios baritados de nuestra serie (uno de ellos
con confirmación quirúrgica), no se objetivaron divertículos en
colon derecho, hecho ya descrito previamente6. Probablemente,
algunos divertículos no se ven en el enema opaco porque tienen
un cuello obliterado que impide el relleno de contraste o porque
no se obtienen las proyecciones adecuadas si están situados en la
cara anterior o posterior.
De nuestros pacientes, seis (43%) mostraron divertículos en
colon descendente y sigma, lo que puede significar que en nuestro medio algunos divertículos del colon derecho sean adquiridos
y no congénitos como se ha descrito en la bibliografía22. La mayor parte de nuestros casos tenían el divertículo inflamado en el
ciego (n = 9), hallazgo similar a otros trabajos publicados4. Por
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No se ha podido calcular la sensibilidad, ya que sólo fueron
operados cinco de los 14 casos. El diagnóstico final del resto de
los casos se basó en el cuadro clínico y los hallazgos en el seguimiento. Tampoco podemos calcular la especificidad, ya que no
sabemos si durante este período hubo diagnósticos falsos positivos de DCD con Eco/TC. En la Eco se ha descrito una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100% en el diagnóstico de
la DCD10.
Con la utilización de la Eco y la TC en el diagnóstico de procesos abdominales agudos, se puede realizar un diagnóstico de
DCD de forma precoz y fiable y, sobre todo, se puede diferenciar
de otros procesos, como la AA. El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos entre los radiólogos ayudará
a reconocerla preoperatoriamente, y se evitarán cirugías innecesarias. En nuestro estudio, los hallazgos más frecuentes en la
Eco fueron la visualización del divertículo con contenido interno
variable (fecalito o líquido-aire) junto a la pared de un segmento
corto engrosado de colon, rodeado de un área de grasa ecogénica. Los hallazgos en la TC permiten aumentar el nivel de confianza en el diagnóstico. Con la Eco podemos realizar además
controles evolutivos que permiten controlar la resolución del
proceso inflamatorio.
1. Oudenhoven LF, Koumans RK, Puylaert JB. Right colonic diverticulitis: US and CT findings-New insights about frequency and natural
history. Radiology 1998;208:611-8.
2. Arrington P, Judd CS Jr. Cecal diverticulitis. Am J Surg 1981;142:
56-9.
3. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon: experience
from Hong Kong. Gut 1992;33:547-9.
4. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg
1996;171:244-6.
5. Katz DS, Lane MJ, Ross BA, Gold BM, Jeffrey RB Jr, Mindelzum
RE. Diverticulitis of the right colon revisited. AJR Am J Roentgenol
1998;171:151-6.
6. Wada M, Kikuchi Y, Doy M. Uncomplicated acute diverticulitis of
the cecum and ascending colon: sonographic findings in 18 patients.
AJR Am J Roentgenol 1990;155:283-7.
7. Puylaert JB, Rutgers PH, Laliasang RI, De Vries BC, Van der Werf
SD, Dorr JP, et al. A prospective study of ultrasonography in the
diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987;317:666-9.
8. Garham SM, Ballantyne GH. Cecal diverticulitis. A review of the
American experience. Dis Colon Rectum 1987;30:821-6.
9. Asch MJ, Markowitz AM. Cecal diverticulitis: report of 16 cases and
a review of the literature. Surgery 1969;65:906-10.
10. Chou YH, Chiou HJ, Tiu CM, Chen JD, Hsu CC, Lee CH, et al. Sonography of acute right side colonic diverticulitis. Am J Surg 2001;
181:122-7.
Radiología 2004;46(3):151-8
157
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Agramunt M, et al. Divertículis del colon derecho. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada
11. Silberman VA. Appendictomy in a large metropolitan hospital: retrospective analysis of 1013 cases. Am J Med 1981;142:615-8.
12. Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study of
1082 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand 1982;
148:51-62.
13. Jhaveri KS, Harisinghani G, Wittenberg J, Sanjay S, Mueller PR.
Right-sided colonic diverticulitis: CT findings. J CAT 2002;26:84-9.
14. Neff CC, Van Sonnenberg E. CT of diverticulitis: diagnosis and treatment. Radiol Clin North Am 1989;27:743-52.
15. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger
DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:
prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44.
16. Alvarado A. Practical score for the early diagnosis of the acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15:557-64.
17. Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Lee WJ, Kim EY, Kim SH. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: the value of thin-section
158
18.
19.
20.
21.
22.
23.
helical CT findings in excluding colonic carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1397-402.
Ripollés T, Martínez-Pérez MJ, Morote V, Solaz J. Diseases that simulate acute appendicitis on ultrasound. BJR 1998;71:94-8.
Danse EM, Van Beers BE, Baudrez V, Pauls C, Baudrez Y, Kartheuser A, et al. Epiploic appendagitis: color Doppler sonographic findings. Eur Radiol 2001;11:183-6.
Jeffrey RB, Sommer FG, Debatin JF. Color Doppler sonography of
focal gastrointestinal lesions: initial clinical experience. J Ultrasound
Med 1994;13:473-8.
Quillin SP, Siegel MJ. Appendicitis: efficacy of color Doppler sonography. Radiology 1994;191:557-60.
Schmit PJ, Bennion RS, Thompson JE Jr. Cecal diverticulitis: a continuing diagnostic dilema. World J Surg 1991;15:367-71.
Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Choi SH, Lee MH, Choi MH. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: thin-section helical
CT findings. AJR Am J Roentgenol 1999;172:601-4.
Radiología 2004;46(3):151-8
42