1Nº proyecto FORMULARIO 2015 LÍNEA 2 APOYO PARA PROYECTOS FINALISTAS DE CARÁCTER EDUCATIVO, CULTURAL Y DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE LAS ENTIDADES, COMUNIDADES Y LUGARES DE CULTO PERTENECIENTES A CONFESIONES RELIGIOSAS MINORITARIAS CON ACUERDO DE COOPERACIÓN CON EL ESTADO ESPAÑOL. ENTIDAD SOLICITANTE Nº DE REGISTRO DE ENTIDADES RELIGIOSAS: DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A ENTREGAR CON LA SOLICITUD Fotocopia del DNI /NIE de la persona firmante de la solicitud (En caso de cambio del Representante Legal o solicitar por primera vez ayuda) Fotocopia del CIF de la Entidad (En caso de solicitar por primera vez ayuda) Fotocopia de la libreta o cuenta corriente de la entidad solicitante (solo en el caso de cambio de c/c o de solicitar por primera vez ayuda) Aval de la Federación solo en el caso de entidades que no pertenezcan a las Federaciones firmantes del Acuerdo Para los lugares de culto anotados en el Registro, fotocopia de la notificación del Registro de su anotación En caso de estar en proceso de inscripción o anotación en el Registro de entidades Religiosas (entidad religiosa o lugar de culto) fotocopia de la solicitud. 1 Los espacios sombreados en gris serán rellenados por la Fundación Pluralismo y Convivencia. Formulario – 2015 Línea 2 ANEXO I MEMORIA EXPLICATIVA DE LA ENTIDAD 1. Entidad solicitante (comunidad o lugar de culto) Nombre Entidad Solicitante CIF Número de Registro en el Mº de Justicia Fecha de constitución Dirección domicilio social Población Teléfono e-mail Federación a la que pertenece o que le avala2 Nombre del Representante legal IBAN-Cuenta Bancaria de la comunidad Pág web Código Postal: Nº Fax Nombre: Pertenencia: Aval: ES_ _- Nombre del coordinador del Plan/proyecto Dirección Teléfono e-mail IMPORTANTE: Sólo a rellenar en caso de que la entidad beneficiaria sea un lugar de culto perteneciente a una entidad religiosa, es decir, sin CIF ni Nº de Registro propio. (Ver en Manual de apoyo) Lugar de culto Dirección lugar de culto Población lugar de culto Teléfono lugar de culto e-mail lugar de culto Nombre del Representante legal Núm. Cuenta Bancaria lugar de culto Código Postal: Nº Fax 2. Miembros de la Junta Directiva de la entidad solicitante Cargo 2 2 Nombre Fecha de nombramiento Solo deberán presentar el aval aquellas entidades que no estén federadas Fundación Pluralismo y Convivencia Formulario – 2015 Línea 2 3. Estructura y capacidad de gestión durante el año anterior 3.1 Inmuebles en propiedad Dirección completa Valor catastral 3.2 Inmuebles en alquiler o cesión Dirección completa Importe anual de arrendamiento 3.3 Personal (Número de personas contratadas, colaboradoras y voluntarias en la actualidad, antes de la realización del proyecto y/o Plan Comunitario) Contratado Colaborador Voluntario 3.4 Presupuesto año 2014 (Presupuesto de la comunidad solicitante de la ayuda) Ingresos: - Cuotas de socios o aportación voluntaria - Ayuda Fundación Pluralismo y Convivencia. - Otras Subvenciones - Otros ingresos Total Gastos: - Personal - Mantenimiento - Actividades - Gastos de viaje - Alquileres - Obras - Equipamiento Total Diferencia (Ingresos – gastos) Fundación Pluralismo y Convivencia 3 Formulario – 2015 Línea 2 3.5 Previsión del Presupuesto de la entidad para el año 2015 Ingresos: - Cuotas de socios o aportación voluntaria - Ayuda Fundación Pluralismo y Convivencia - Otras Subvenciones - Otros ingresos Total Gastos: Personal Mantenimiento Actividades Gastos de viaje Alquileres Obras Equipamiento Total Diferencia (Ingresos – gastos) 4. Proyectos desarrollados en 2014 El firmante y resto de personas que figuran en el presente documento quedan informados y consienten que los datos recogidos, conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal y del Real Decreto 1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la LOPD, serán incluidos en un fichero denominado PROYECTOS inscrito en el Registro General de Protección de Datos, cuyo Responsable del fichero es FUNDACION PLURALISMO Y CONVIVENCIA y cuya finalidad principal es el registro, seguimiento y control de cada uno de los proyectos de los beneficiarios y la correcta gestión integral de los mismos en la que se incluye toda aquella documentación necesaria para la tramitación y comunicación con las partes. Asimismo, podrá ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la calle Fernández de los Ríos número 2 – 1º, 28015 Madrid, o a través de correo electrónico a [email protected] junto con prueba válida en derecho, como fotocopia del D.N.I. e indicando en el asunto "PROTECCIÓN DE DATOS". 4 Fundación Pluralismo y Convivencia Formulario – 2015 Línea 2 3Nº proyecto FORMULARIO 2015 LÍNEA 2 ENTIDAD SOLICITANTE 4 Nº DE REGISTRO DE ENTIDADES RELIGIOSAS: Anexo II MEMORIA DEL PROYECTO5 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Denominación del proyecto 2. DESCRIPCIÓN 2.1 Contexto (describir las necesidades, demandas u oportunidades a partir de las cuales surge el proyecto) Los espacios sombreados en gris serán rellenados por la Fundación Pluralismo y Convivencia . Los datos relativos a la Entidad solicitante están recogidos en el Anexo I 5 Solo podrá presentarse un proyecto por entidad. 3 4 Fundación Pluralismo y Convivencia 5 Formulario – 2015 Línea 2 2.2 Descripción del proyecto (Explicar qué es lo que se va a hacer de forma clara y concreta) 6 Fundación Pluralismo y Convivencia Formulario – 2015 Línea 2 2.3 Objetivos (Identificar los logros que se pretenden alcanzar, las mejoras y cambios que se quieren introducir) Resultados esperados en relación a los objetivos previstos 2.4 Actividades Actividad Fecha Inicio Fecha finalización Nº Beneficiarios Coste * Seguros de las personas voluntarias adscritas al proyecto 6 TOTAL 6 Obligatorio según ley de voluntariado 6/1996, su coste se contabiliza en la partida de actividades. Fundación Pluralismo y Convivencia 7 Formulario – 2015 Línea 2 2.5. Beneficiarios/as Directos: Indirectos: 3. GESTIÓN DEL PROYECTO 3.1 Personal 3.1.1 Contratados/as Categoría y función Nº total Horas semanales dedicadas Retribución bruta total Seguridad Social a cargo de la Empresa Gasto total7 Totales: 3.1.2 Colaboradores/as Cualificación o experiencia Nº total Función Total: Horas semanales dedicadas Retribución bruta total Gasto total Totales: 3.1.3 Voluntarios/as Cualificación o experiencia Nº total Función Total: Horas semanales dedicadas Total horas: 3.2 Mantenimiento (especificar gastos de mantenimiento, indicando a qué corresponden : agua, luz, teléfono … y el coste previsto para cada uno) Total: 7 La suma del coste total de contratados y colaboradores es la cifra que debe constar en la partida de personal del presupuesto. 8 Fundación Pluralismo y Convivencia Formulario – 2015 Línea 2 3.3 Gastos de viaje (máximo 10% del total de la cantidad solicitada especificando el lugar y el motivo del viaje ) Total: 3.4. Medios: 3.4.1 Alquileres (para la justificación es imprescindible presentar recibos con Coste8 el IVA e IRPF desglosado) Total: 3.4.2 Obras (especificar las obras que se van a realizar con inicio y Coste9 finalización en el año 2015) Total: 3.4.3 Equipamiento (especificar las necesidades de equipamiento, Coste10 indicando el coste) Total: 3.5. Recursos Económicos Otras subvenciones previstas para este proyecto Entidad financiadora cuantía TOTAL: 8 El total resultante se incorpora al apartado de Alquileres del Presupuesto del Proyecto (epígrafe 4). El total resultante se incorpora al apartado de obras del Presupuesto del Proyecto (epígrafe 4). 10 El total resultante se incorpora al apartado de equipamiento del Presupuesto del Proyecto (epígrafe 4). 9 Fundación Pluralismo y Convivencia 9 Formulario – 2015 Línea 2 4. PRESUPUESTO CONCEPTO Coste total Cuantía solicitada Financiación Propia Otras subvenciones GASTOS CORRIENTES Personal Actividades Mantenimiento Gastos de viaje GASTOS DE INVERSIÓN Y ALQUILERES (El máximo financiable en concepto de gastos de inversión y alquileres será del 45% del total solicitado)11 Alquileres Obras Equipamiento TOTAL FECHA: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Firma del Representante Legal 11 Para las entidades que presentan varios proyectos éste límite se refiere al presupuesto total del Plan Comunitario 10 Fundación Pluralismo y Convivencia Formulario – 2015 Línea 2 ANEXO III MEMORIA EXPLICATIVA DE LA ENTIDAD CONVENIADA (A RELLENAR SÓLO EN CASO QUE EXISTAN ACTIVIDADES CONVENIADAS) 1.- Entidad conveniada Nombre Entidad: CIF Dirección Población Código Postal: Nombre del Representante legal Página web 2.- Relación de actividades a conveniar y cuantía Actividades Coste COSTE TOTAL ACTIVIDADES CONVENIADAS Fundación Pluralismo y Convivencia 11