2.-Estudio de la proteinuria

Estudio de la PROTEINURIA
José Ignacio Tortuero Posada
R1 Análisis Clínicos
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Proteinuria : Fisiología
99% de las proteínas filtradas del plasma
son reabsorbidas en TCP (endocitosis) que
las traslada a los lisosomas donde son
hidrolizadas a aminoácidos, que luego
retornan a la circulación sanguínea
 En la orina solo: 5 -30 mg de albúmina
Aumenta con ejercicio, fiebre o embarazo
normal (hasta 300 mg/d)



Proteína de Tamm-Horsfall : glicoproteina
secretada fundamentalmente en las cel.
tubulares del asa de Henle (10-60 mg/d) y
es el principal constituyente del los
cilindros urinarios
Otras proteínas y enzimas secretadas a lo
largo de la nefrona constituyen una
fracción muy pequeña de la proteinuria
normal
Proteinuria fisiológica
<0,2 g/24 h
Filtración
MBG
Reabsorción
Albúmina
α1 Glicoproteina ácida
Proteinuria en situaciones
especiales

Puede ser dividida en 3 categorias:
a.Proteinuria transitoria: Es reversible, no implica
enf.Renal
Causas: ejercicio intenso, fiebre, convulsiones, IC
Patogénesis: Aumento de la permeabilidad
glomerular provocado por Angiotensina II y NEP
b. Proteinuria ortostática :generalmente
adolescentes ,proteinuria en posición erguida y
desaparece en decúbito (recogida de 2 orinas de
12h) <1gr/d
c. Proteinuria aislada: <2gr/d . Alteraciones
sedimento: cilindros granulosos o células. Requiere
seguimiento
Proteinuria Patológica
MICROALBUMINURIA





En diabéticos mal controlados y desaparece con
el control de la glucemia
Rango de excreción de Albúmina que varía entre
30 y 300 mg/ 24 h (límite normal: 5-30 mg/24h)
Predice el desarrollo de nefropatía
Útil en DM tipo 1 y 2
Predictor de Riesgo Cardiovascular


Cuantificación de la PROTEINURIA:
º Leve : 300 mg – 1 g/dia
º Moderada : 1-3,5 g/día
º Severa :> 3,5 g/día (proteinuria nefrótica)
Causas:
1. Aumento de proteínas filtradas por el
glomérulo por daño glomerular o por aumento de
la concentración plasmática de proteínas de bajo
peso molecular
2. Defectos de la reabsorción tubular
Puede ser aislada y descubierta casualmente o
reflejo de enf. sistémica o de lesión glomerular
primaria ó secundaria
Cocientes función renal
MICROALBUMINA/CREATININA (mg/gr)
- MAU/Cr < 30 negativo
- MAU/Cr 30-300 positivo (indicación IECAS o ARA
II)
- MAU/Cr > 300 proteinuria franca
PROTEINAS/CREATININA (mg/gr)
- Pr/Cr < 0,2 proteinuria fisológica u ortostática
- Pr/Cr > 0,2 proteinuria patológica.
Proteinurias de rango nefrótico
Pr/Cr > 3
*Ventaja: Medible en muestra aislada de orina
*Desventaja: Se puede infra o sobreestimar la
proteinuria según la masa muscular
Clasificación Etiológica
Proteinurias
 Glomerular
 Tubular
 Mixta
 Por
sobrecarga
Glomérulo renal




Presenta una estructura de células finas a nivel
del polo vascular
Originando una capa interna o visceral de celulas
llamadas Podocitos
Pedicelos = hendiduras que se adosan contra las
paredes de los capilares
La barrera de filtración se completa con el
diafragma de la hendidura situado entre los
pedicelos de las células epiteliales podocitarias

Mesangio= celulas mesangiales y matriz
mesangial (tejido muscular modificado)
-25% de la celularidad glomerular
-Soporte vascular
-Ayuda a regular flujo sanguíneo glomerular por
sus receptores a angiotensina II y aparato
contráctil
-Capacidad fagocítica
Proteinuria glomerular

Debido a un daño de la pared glomerular
suficiente para permitir el paso al filtrado
glomerular de moléculas de gran tamaño
- Corresponde a proteinurias transitorias,
funcionales y ortostatica o a GN
- Mayoría debidos a DM, HTA y enfermedades
autoinmunes.
- Cantidad de proteína filtrada >1 g/d se
sobrepasa la capacidad reabsortiva
- Daño glomerular se relaciona inversamente con
el grado de selectividad de la proteinuria
Proteinuria glomerular
Filtración
MBG
Reabsorción
Proteínas de
mediano o alto PM
Albúmina
α1, α2
Β, γ
Proteinuria glomerular


Selectiva
No selectiva
 Indice selectividad
Albúmina
A1AT
Trf
40000 D
55000 D
90000 D
Ig G
Haptoglobina
A2Macro
150000 D
200000 D
700000 D
Acl Ig G / Acl
albúmina
(0,2)
Proteinuria glomerular
Glomerulonefritis
 Lupus eritematoso
 Hipertensión arterial
 Amiloidosis
 Nefropatía diabética

Túbulo Proximal




Constituye el segmento mas largo de la nefrona y
ocupa la mayor parte de la corteza
Se reabsorben 2/3 partes del agua, Cl y Na
La totalidad del bicarbonato, azúcares,
aminoácidos y péptidos filtrados
En la primer mitad del túbulo proximal, el
volumen filtrado se reduce manteniendo su
isotonicidad con el plasma
Proteinuria tubular



En enfermedades que afectan al túbulo proximal,
deteriora precozmente la capacidad de
reabsorción proteica
Mas frecuente en jóvenes
Se asocia a varios tipos de disfunción tubular:
- Aminoaciduria aislada por medicamentos
nefrotóxicos o exposición a metales pesados
- Aminoaciduria en combinación con glucosuria,
fosfaturia y/o acidosis tubular renal
Proteinuria tubular
Filtración
MBG
Reabsorción
Proteínas de bajo
PM
β2 microglobulina (post β)
RBP (α2)
α1 microglobulina (α1)

Para diferenciar tubulopatía de
glomerulopatía:
+ Albúmina
+ β2-microglobulina (inestable a pH<6’5
FALSOS NEGATIVOS)
+ α1-microglobulina (estable a pH acido
indicador de disfunción tubular)

Otras: proteína fijadora de retinol, NAG,
lisozima…
Proteinuria tubular
Pielonefritis
 Inmadurez en neonatos
 Intoxicación con metales pesados
 Rechazo de injerto
 S. Fanconi
 Acidosis tubular renal
 Nefritis insterticial
 Enfermedad quística medular

Proteinuria por sobrecarga
Producción anómala o excesiva de una proteína
concreta
- Lisozima en leucemias mielomonociticas
 Liberación masiva por lesión tisular
- Mb en rabdomiolisis
- Hb en hemólisis
Caso mas típico son las GAMMAPATIAS
MONOCLONALES

Cadenas ligeras κ o λ libres
Proteinuria por sobrecarga
Filtración
MBG
Reabsorción
No hay daño en glomérulo ni en túbulo
Hay mayor oferta al túbulo, se satura la reabsorción
Proteínas de bajo PM
Hb
Mb
Cad ligeras de Ig
Gammapatías monoclonales




Igs o fragmentos de estas,
monoclonales en orina
Se presenta en ausencia
de otras bandas o
combinada con otro patrón
Puede corresponder a
cualquier gammapatía
monoclonal
Proteína de Bence Jones
(BJ): cadenas ligeras
monoclonales κ o λ libres
Métodos de determinación






Albúmina: Colorimetría (Verde de Bromocresol) a
600nm
Creatinina: Enzimático (Creatininasa) a 700nm
Proteínas totales: Colorimetría (Biuret) a 540nm
P. Orina : Colorimetría (Rojo Pirogallo) a 470nm
MAU : Inmunoturbidimetría
Proteínas específicas : Nefelometría
SINDROME
NEFRITICO
DEFINICION
Síndrome caracterizado por cambios inflamatorios, proliferación
celular, infiltración leucocitaria, formación de medias lunas o áreas de
necrosis en estructuras internas del riñón, específicamente, los
glomérulos
El síndrome nefrítico clásico incluye:
•Hipertensión arterial
•Insuficiencia renal
•Edemas
•Oliguria
•Azoemia
•Hematuria (cilindros hemáticos)
•Proteinuria moderada
CAUSAS DEL S. NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
Edema
instersticial
Inflamación
glomerular
Compresión y
anoxia
filtrado
glomerular
Sistema reninaangiotensina
Retención de
agua y sodio
Lesión capilar
glomerular
Filtrado de hematíes
y proteínas
volemia
H.T.A.
EDEMA
OLIGURIA
PROTEINURIA
HEMATURIA
MANIFESTACIONES CLINICAS








Hematuria
Edema
Hipertensión
Proteinuria
Oliguria
Malestar general
Náuseas y vómitos
Dolor lumbar
100%(31%macroscópica)
89%
82% (52% severa)
80% (10% > 2 gr/d)
50% (15% < 200 ml/d)
55% anorexia, debilidad
15%
5%
HEMATURIA
•Es el hallazgo más frecuente, puede ser microscópica (menos
de 1 ml de sangre por litro de orina) o macroscópica (1-1,5 ml de
sangre por litro de orina)
• Color oscura, indolora sin coágulos.
•Al examen microscopico, hematíes crenados
•En el sedimento urinario se observan cilindros hemáticos; dato
patognomónico de hematuria glomerular
PROTEINURIA
•La proteinuria es prácticamente constante y su intensidad
suele ser moderada, sin llegar al límite del nefrótico ya que
habitualmente no hay un trastorno severo de la
permeabilidad capilar
•Esta proteinuria es no selectiva, ya que la orina contiene
proteínas de alto peso molecular además de la albúmina
.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
•La hipertensión arterial se presenta en el 75% de los casos y en
general es discreta o moderada, pero en el 10% de ellos es grave,
con cifras diastólicas superiores a 120 mm Hg
•El aumento de la presión arterial puede llevar a una encefalopatía
hipertensiva
ICC y EAP
EDEMA
•Tiende a aparecer donde la presión tisular
es baja, como el tejido periorbitario
•El edema facial es más acusado por la
mañana, mientras que a lo largo del día
tiende a acumularse en las extremidades
inferiores
•El edema es consecuencia de la retención
primaria de sodio por el riñón y, si ésta es
muy intensa, pueden aparecer edemas
generalizados, ascitis y derrame pleural
•En algunos casos puede condicionar
insuficiencia cardíaca congestiva
SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO
Características morfológicas:
•Cambios inflamatorios difusos en los glomérulos
Características clínicas:
•Aparición súbita de hematuria con cilindros de hematíes
•Leve proteinuria
•Hipertensión, edema y aumento de creatinina frecuentes
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS
Características morfológicas:
•Necrosis focal y segmentaria
•Proliferación de células epiteliales (semilunas) en la mayor
parte de los glomérulos
Características clínicas:
•Insuficiencia renal fulminante
•Proteinuria
•Hematuria y cilindros hemáticos.
SÍNDROME PROTEINÚRICO-HEMATÚRICO RENAL PRIMARIO
Características morfológicas:
•Cambios glomerulares
Características clínicas:
•Hematuria macroscópica recidivante
•Proteinuria leve
SÍNDROME NEFRÍTICO-PROTEINÚRICO CRÓNICO
Características morfológicas:
•Esclerosis difusa de los glomérulos
Características clínicas:
•Proteinuria
•Cilindruria
•Hematuria
•Hipertensión
•Pérdida de la función renal a lo largo de años.
SÍNDROME
NEFRÓTICO
El síndrome nefrótico (SN) corresponde a una
combinación de anormalidades clínicas y de
laboratorio, correspondientes a una variedad de
patologías, que tienen en común un aumento en la
permeabilidad de la pared capilar glomerular a las
proteínas plasmáticas
Síndrome Nefrótico


Ocurre
como
consecuencia
de
varias
enfermedades,
las cuales pueden ser glomerulopatías primarias o
bien enfermedades de carácter general
Sus principales manifestaciones son:
1- Proteinuria masiva, con pérdidas diarias de
3,5g o más
2- Hipoalbuminemia, con valores de albúmina
en plasma
inferiores a 3g/dL
3- Edema generalizado
4- Hiperlipidemia y lipiduria
Diferencias S.Nefrítico y S.Nefrótico
S.Nefrítico
S.Nefrótico
Proteinuria leve:
menos de 3.5 mg/24
h
Proteinuria masiva:
mas de 3.5 mg/24 h
Edema de inicio facial
sin llegar a la
anasarca
Edema de inicio facial
que puede llegar a la
anasarca
No
Hiperlipidemia
Hematuria, Oliguria
Lipiduria
Hipertensión arterial
No
El ultrafiltrado glomerular
debe atravesar
Normalmente la membrana capilar glomerular
restringe el paso de macromoléculas
carga iónica
tamaño
poros ubicados
en la MBG
diafragmas
entre
podocitos
Aumento de la
permeabilidad
células endoteliales
depende de la
electronegatividad de la
pared capilar
restringen el paso de
proteínas > a 150 Å
Proteínas pasan del plasma al
filtrado glomerular
PROTEINURIA MASIVA
Descenso de la concentración de
albúmina sérica
MBG
células epiteliales con
sus podocitos
cargas aniónicas presentes
en las células endoteliales y
en componentes aniónicos
de la matriz extracelular
localizados en la MBG
Disminución de la Presión
oncótica del plasma
HIPOALBUMINEMIA
EDEMA
Hiperlipidemia y lipiduria
Paciente con concentraciones séricas
aumentadas de colesterol, TG, LDL,
VLDL
Aumento de la permeabilidad de
los capilares glomerulares
Aumento de síntesis hepática
de lipoproteínas
Transporte anormal de las
partículas lipídicas circulantes
Disminución del catabolismo
de lípidos plasmáticos
HIPERLIPIDEMIA
LIPIDURIA
Aparecen en la orina como AG libres o como
cuerpos grasos ovales
Típicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en
región periorbitaria y tejido escrotal. También puede aparecer
derrame pleural y ascitis
Edema marcado en sindrome nefrótico (fóvea)
Ascitis en paciente con hipoalbuminemia secundaria a
sindrome nefrótico
Causas del Síndrome Nefrótico
Glomerulopatía Membranosa





Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico del adulto
Depósito de inmuno-complejos subepiteliales en la
membrana basal glomerular y aumento de la permeabilidad
capilar a las proteínas séricas
El 85% de las N. Membranosas son idiopáticas y el resto son
secundarias
MICROSCOPICAMENTE: se observa engrosamiento de la
MBG, sin proliferación celular
Inmunofluorescencia: Depósito granular IgG y C3
Complicación
Trombosis de la vena renal
Características:
 Más frecuente en adultos
 Asociado a: Fármacos (penicilina, captopril,
AINES), tumores malignos subclínicos
(pulmón, colon y melanoma), LES, Infecciones
(sífilis, VHA,VHB), y enfermedades
autoinmunes
 Hematuria
 HTA leve
 Proteinuria no selectiva
 Responde a corticoterapia
 Hay progreso a IR
Enfermedad por cambios
mínimos
Se caracteriza por la pérdida difusa de los podocitos de
las células epiteliales glomerulares
La fusión o retracción de los podocitos podría ser
consecuencia de la pérdida de las cargas negativas de
la MBG por la proteinuria
Hiperlipidemia: aumenta la filtración y reabsorción de
grasa
NEFROSIS LIPOIDEA
+ Depósitos Ig M , C3
GEFS
Características:
Más frecuente en niños (entre 2 y 6 años de
edad)
 Aparece frecuentemente después de una
infección respiratoria
 Gran respuesta a corticoterapia
 Proteinuria muy selectiva: albúmina
 Función renal conservada
 No hay HTA ni Hematuria
 En ocasiones a linfomas , leucemias y
tratamientos con AINES

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos
(focal), y en los glomérulos afectados sólo una parte
del ovillo capilar está afectada (segmentaria)
Características:
 Es más común en adultos
Producen deterioro de la FR de lenta instauración y
progresión
Hay hematuria, reducción del FG e HTA
La proteinuria es no selectiva
Respuesta a corticoterapia pobre
Hay progresión a enfermedad renal terminal sobre
todo si más del 30% de glomérulos están
comprometidos
G. Membranoproliferativa


Proliferación difusa de células endoteliales y mesangiales y
engrosamiento de la MBG
Tipo I o de depósitos subendoteliales: Idiopática o asociada
a Hepatitis B, endocarditis y algunas neoplasias
IF: Depósitos granulares en la MBG
de IgG, C3 y otras fracciones del complemento
(C1 y C4) que indican una activación por la vía
clásica
Tipo II o de depósitos densos se relaciona con la presencia
de un factor sérico circulante (factor nefritógeno) que es una
IgG que produce una activación continua del complemento
por la vía alterna. Los pacientes suelen tener disminución
mantenida en el suero de C3
Nefropatia por Ig A


La Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger
corresponde al 20% de las glomerulonefritis
primarias , tiene mayor incidencia entre los 20 y
30 años, con antecedentes de inflamaciones
crónicas de mucosas con IgA secretora a nivel
pulmonar o digestivo
Microscopicamente muestra lesión proliferativa
segmentaria focal de células mesangiales, células
epiteliales y endoteliales. En algunos casos la
lesión es una glomerulonefritis mesangial o con
formación de semilunas



Se diagnostica por la presencia de depósitos
granulares mesangiales de IgA, C3 y a veces IgG
e IgM
Los depósitos de IgA, reaparecen en los riñones
transplantados
Morfológicamente el síndrome de SchönleinHenoch es similar a la nefropatia IgA sin
embargo se trata de un proceso sistémico que
afecta principalmente a niños y se manifiesta por
púrpura, artritis y dolor abdominal
S. Nefrótico

Complicaciones metabólicas y
hormonal
1. Hiperlipidemia :
a. Reducción de la eliminación de los
quilomicrones y lipoproteínas de baja densidad
en plasma por disminución de la actividad de
la lipoproteinlipasa endotelial
b. Aumento de la síntesis hepática de lípidos y
apolipoproteinas
Consecuencias de la hiperlipemia:
a. Riesgo cardiovascular
b. Daño mesangial y glomeruloesclerosis
Anormalidades lipídicas:
* Aumento de colesterol total y LDL
* Aumento de triglicéridos y todas las
lipoproteínas
La concentración de HDL puede ser normal o
ligeramente disminuida
Tratamiento :
a . Medidas dietéticas
b. Fármacos: Estatinas, Gemfibrozilo, Probucol,
Resinas (Colestiramina)
2. Alteraciones del metabolismo Ca, Vit D :
- Disminución de vit. D3 por disminución de
la globulina que la liga en el plasma, la cual se
filtra libremente por el glomérulo
3. Alteraciones de las hormonas tiroideas:

a. Reducción de niveles sanguíneos de yodo unido a
proteínas y de T4 y T3. Los niveles de TSH y la relación
T3/T4 son normales
Complicaciones tromboembólicas :
20% adultos y 1.8% de niños. Debido a :
a. Factores físicos (aumento de viscosidad)
b. Alteraciones de proteínas de la coagulación:
fibrinógeno, Von Willebrand, Factor V y Proteína C
c. Trastornos de la función plaquetaria

Las mas frecuentes:
Trombosis de las venas profundas de las piernas y de
las venas renales. Tromboembolismo pulmonar
Tratamiento: anticoagulantes 6 meses
Complicaciones Infecciosas :
Sepsis y peritonitis primaria. Causas:
a. Hipoproteinemia
b. Pérdida urinaria del factor B del complemento
trastornos de la función leucocitaria: fagocitosis
TRATAMIENTO :

Control de enfermedad de fondo

Manejo de edema:
Dieta: hiposódica estricta(Na <2g)
Líquidos: restricción hídrica
Diuréticos: Furosemida: 1mg/Kg en bolo
EV lento o infusión (1-4 mg/min), administrar
con coloides en presencia de hipoalbuminemia

Control de peso diario y balance hídrico estricto
CASO CLINICO







Mujer,54 años
DM II con tratamiento insulínico (desde hace 5
años)
Sin retinopatía diabética
Analítica anterior
función renal
normal/sin proteinuria
Presenta edemas MMII y aumento del perímetro
abdominal
Cabeza y cuello normales
Afebril, normotensa, F.C:75 lpm
Na
mmol/L
140 (136-145)
K
mmol/L
5,3 (3,5-5,3)
Ca
mg/dL
7,4 (8,5-10,4)
Fósforo
mg/dL
3,8 (2,2-4,9)
Crea
1,5 (0,4-1,35)

mg/dL
Urea

mg/dL
35 (16-46)
Glucosa mg/dL
84 (75-115)
PT
4,1 (6,0-8,0)
g/dL
Albúmina
g/dL
Orina:
-Acl.creatinina: 43 ml/min
-Proteinuria: 9 g/24 h
1,4 (3,4-5,4)
Colesterol
mg/dL
538 (70-220)
B.Total
0,9 (0,1-1,1)
mg/dL
Hemograma Normal
TG mg/dL
233 (38-150)
GOT
U/L
25 (5-38)
GPT
U/L
21 (5-35)
GGT
U/L
27 (7-43)
LDH
U/L
170 (230-450)
FAL
U/L
82 (40-130)
PROTEINURIA MASIVA




Estudio de autoinmunidad negativo
Hormonas tiroideas normales
Rx tórax normal y Eco abdominal: abundante
líquido intraperitoneal
Biopsia Renal
MO normal
IF negativa
ME
fusión pedicelar difusa
ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS
Tratamiento con Prednisona 1,5mg/kg/d (3
meses)
Pasados 2 años
 Vuelve con edemas MMII
Albúmina

Recidiva sin deterioro de
función renal
PT
Crea
g/dL
g/dL
5,4
mg/dL
0,9
Colesterol mg/dL

Prednisona 1mg/kg/d
2,1
Acl creatinina
ml/min
Proteinuria g/24h
534
86
9
Pasados 6 meses
 Edemas MMII

Prednisona 1mg/kg/d (10
semanas)
+
Albúmina g/dL
Clorambucilo
PT g/dL
0,15mg/kg/d
Crea mg/dL
(8 semanas)
Colesterol mg/dL
Acl creatinina
ml/min
Se desarrolló una
Proteinuria g/24h
descompensación
glucémica, por lo que se
ajustó la dosis de insulina
2,60
5,6
0.85
373
90
12,5


En los 5 años transcurridos tras este tercer brote
de SN, tratado con esteroides y clorambucilo, la
paciente se ha mantenido en buen estado
general, sin nuevas recaídas y con cifras de TA y
función renal normales, negativizándose la
proteinuria
La determinación periódica de microalbuminuria
ha sido siempre negativa o con valores siempre
inferiores a 30 mg/dl
Diagnóstico
- Nefropatía diabética
-
Cambios mínimos
Ausencia retinopatía
Corta historia diabetes
Proteinurias previas negativas
Comienzo brusco (edemas)
Curso recurrente (recidivas)
IR transitoria
CONFIRMACION POR BIOPSIA
GRACIAS