declaracion jurada art 13 decreto 1197/85

DECLARACION JURADA ART 13 DECRETO 1197/85
Apellido y Nombres…………………………………………………………………………………………………………………….
Numero de beneficio.….-………………………………
Fecha de nacimiento…………….de………………………………………………………de………………………………………
(dia)
(mes)
(año)
IMPORTANTE
La omisión de datos o falsedad en la presente Declaración Jurada, será pasible de pena establecida por el articulo
293 del Código Penal (el cual se transcribe al pie de la presente. Toda alteración o cambio que se produzca con
posterioridad a su presentación, en cualquiera de los términos de la presente Declaración Jurada, deberá ser
comunicado de inmediato al Instituto de Previsión Social.
¿Trabaja actualmente? SI
¿Desde que fecha trabaja?............................................................................................
NO
Clase de trabajo: Cuenta propia, empleo provincial, municipal, otra relación de dependencia.
(tachar lo que no corresponda)
¿Percibe jubilación, retiro u otro beneficio? SI Beneficio N° …………………....................................................................
NO
Tipo y número de Documento de Identidad…………………………………………………………………………………..……
Domicilio real……………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar y fecha de declaración………………………………………………………………………………………………….……...
Articulo 293. “Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años el que insertare o hiciere insertar en un
Instrumento público declaraciones falsas, concerniente a un hecho que el documento deba probar, de modo que
pueda resultar perjuicio”
…………………………………………………..
(Firma o impresión digito pulgar derecho)
CERTIFICO que la firma o impresión digito pulgar derecho que antecede, fue puesta en mi presencia y pertenece a
don/doña………………………………………………….quien justifico su identidad con………………………………………...
Sello de la Repartición
……………..………………….
Firma funcionario Certificante
NOTA: La no presentación en el plazo de esta Declaración Jurada determinará la inmediata eliminación de planillas de
pago de beneficios.
INSTRUCCIONES:
1°) La certificación de la firma debe efectuarse ante Escribano Publico, Juez de Paz o personal del Instituto de
Previsión Social, de los distintos Centros de Atención Previsional o de su municipio debidamente autorizado.
2°) Esta Declaración Jurada deberá llenarse en lo posible a maquina o con letra tipo imprenta sin enmiendas ni
raspaduras de ninguna naturaleza, de lo contrario la mísma será nula.
3°) La presente Declaración Jurada deberá ser presentada en el Instituto de Previsión Social de la Provincia de Buenos
Aires (Dirección de Prestaciones Sociales no Contributivas) calle 8 N° 515 La Plata, Centros de Atención Previsional
de su distrito o Delegación municipal, antes del ……………………….……/……………………………./…………………….
Corte por la línea de puntos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Por la presente, se acredita que don/doña……………………………………………………………….
Pens. N°………………………………………………………ha presentado la Declaración Jurada exigida por el Instituto de
Previsión Social de la Provincia de Buenos Aires, ante este Organismo –……………………………a
los………………………dias del Mes de…………………………………………de 20……………………………………………
Sello de la repartición
Comprobante para el beneficiario
Firma y sello del funcionario actuante