Compresión medular neoplásica iniciada tras cateterización peridural

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 119-121)
CASO CLÍNICO
Compresión medular neoplásica iniciada tras cateterización peridural
T. Ruiz Garcés1, J. M. Mateo1, J. Longás Valién1, G. Aisa Hernández2, P. Cía Blasco2, J. Cuartero Lobera3
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Resumen
Presentamos un caso clínico en el que un paciente de
16 años portador de un tumor pélvico comienza a desarrollar clínica de compresión medular tras la colocación
de un catéter epidural lumbar para la realización de
biopsia percutánea diagnóstica. Este antecedente hizo
sospechar la producción de un hematoma epidural
como complicación de la introducción del catéter. La
intervención quirúrgica evidenció que el tumor pélvico
se había extendido al espacio epidural lumbar siendo el
causante de la clínica de bloqueo motor de ambas extremidades inferiores.
Spinal cord compression by tumor with onset
following epidural catheterization
Summary
We report the case of a 16-year-old boy with a pelvic
tumor who developed signs of spinal cord compression
following placement of a lumbar epidural catheter to
obtain a percutaneous biopsy. The fact that a catheter
had been inserted led us to suspect epidural hematoma
as a complication, but surgery revealed that the pelvic
tumor had spread to the lumbar epidural space and was
causing motor blockade of both legs.
Palabras clave:
Anestesia regional. Compresión medular. Hematoma epidural.
Key words:
Regional anesthesia. Spinal cord compression. Epidural hematoma.
Introducción
Caso clínico
Una de las complicaciones más temidas a la hora de
realizar un bloqueo del neuroeje es la posibilidad de
provocar un hematoma epidural que comprima la
médula1. Sin embargo, con mucho, la causa más frecuente de compresión medular se debe a invasión del
espacio epidural por metástasis tumorales, generalmente de origen broncogénico, mamario, prostático y
hematológico. Por ello, en una situación clínica de
compromiso medular, es importante realizar el diagnostico diferencial con metástasis extradurales, tumores intradurales, abscesos epidurales, hematomas epidurales y hematomielia, etc2.
A continuación presentamos el caso de un paciente que
empezó con clínica de compresión medular a unas horas
tras colocación de catéter epidural. La causa aparentemente residía en un hematoma epidural por la punción epidural, pero al explorar quirúrgicamente la lesión, se evidenció invasión del espacio epidural por metástasis, que tras
biopsia se diagnosticó de rabdomiosarcoma embrionario.
Paciente de 16 años con antecedentes de dislexia y alérgico a penicilinas que ingresó en el Servicio de Urgencias
de nuestro hospital por referir dolor inguinal izquierdo de
tres días de duración. Como antecedentes personales destacaba un episodio similar diez meses antes que había desaparecido con tratamiento con AINES y reposo.
Tras el ingreso se realizó una radiografía de la región pélvica en la que se apreciaba afectación de la rama pubiana
izquierda sospechosa de patología tumoral. Posteriormente
se realizó una tomografía computarizada (TC) en la que se
observaba una gran masa de partes blandas en la hemipelvis
izquierda que en su crecimiento llegaba a afectar a vejiga,
próstata y uretra. En ese momento no se refería afectación
del canal espinal lumbar. En un análisis realizado a posteriori al examinar la TC, se podía distinguir con muchísima
dificultad una pequeñísima imagen, ante la cual era imposible concluir nada sin un altísimo grado de sospecha.
El diagnóstico de sospecha fue de osteosarcoma, sarcoma
Swing o rabdomiosarcoma. Se realizó una gammagrafía
ósea donde se apreciaron hallazgos sugestivos de tumoración en hemipelvis izquierda con afectación de partes blandas.
Diez días después de su ingreso se programó para biopsia percutánea por el servicio de radiología intervencionista
con el fin de realizar el diagnóstico etiológico. El día anterior a la biopsia comenzó a sufrir importante edematización
de la pierna izquierda con intenso dolor que impedía su
exploración. Ante la posible existencia de una trombosis
venosa profunda se inició tratamiento terapéutico con heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis de 80 mg 12
FEA. 2Médico Residente. 3Jefe de Servicio.
1
Correspondencia:
Tomás Ruiz Garcés
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa
Avda. San Juan Bosco, 15
50009 Zaragoza
Aceptado para su publicación en julio de 2007.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 2, 2008
h-1, suspendiéndose 22 horas antes de la intervención. La
biopsia percutánea se llevo a cabo bajo anestesia locorregional combinada subaracnoidea-epidural. La punción se
realizó a nivel de L3-L4 con una aguja de Tohuy 18G y
Whitacre 25G. El espacio epidural se encontraba a 65 mm y
el catéter se introdujo dejando 45 mm más. La dosis subaracnoidea fue de 12 mg de bupivacaína 0,5% isobara.
Después de la biopsia ingresó en la unidad de recuperación post anestésica (URPA) donde permaneció durante más
de ocho horas con bloqueo motor completo. Finalmente se
dio de alta de la URPA tras comprobar movilización de
ambas extremidades, aunque todavía con disminución de
fuerza en ambas. Presentaba dificultad de movilización de
EEII contra resistencia, se inició en ese momento perfusión
por catéter epidural de ropivacaína 0,1% a 10 ml h-1. Por la
mañana del día siguiente no sólo no recuperó la fuerza en
EEII sino que se volvió a intensificar la paresia objetivándose un bloqueo sensitivo y motor completo en ambas
extremidades. Se retiró el catéter epidural realizándose TC y
resonancia magnética (RM). En la primera se observaron
metástasis óseas en cuerpos vertebrales y nódulos pulmonares metastásicos. En la RM se apreciaban lesiones metastásicas localizadas a nivel del cuerpo vertebral L3 y L4 con
afectación paravertebral izquierda, penetración a través del
foramen de conjunción L3-L4 izquierdo al canal raquídeo
con importante estenosis del canal y compresión de la cola
de caballo con probable hematoma localizado en el interior
de la citada lesión intrarraquídea (Figura 1).
Ante la sospecha de hematoma raquídeo postpunción se
intervino quirúrgicamente bajo anestesia general realizándose laminectomía a nivel de L4. En la exploración quirúrgica
no se encontró hematoma pero sí una importante invasión
tumoral de toda la zona. El resultado histológico definitivo
fue de rabdomiosarcoma embrionario.
El paciente ingresó en UCI donde se extubó sin incidencias. Tras extubación él refirió dolor intenso en extremidad
inferior izquierda (EVA 9/10). Se prescribió tratamiento iniciando perfusión de cloruro mórfico a 3 mg h-1, gabapentina
300 mg 8h-1, clorazepato dipotásico 20 mg 8h-1, amitriptilina 25 mg 24-1 y por último, se inició parche de fentanilo 50
μg 72 h-1. Ante la dificultad de control del dolor con este tratamiento se colocó, sin incidencias, un segundo catéter epidural, dos días después de la cirugía, a nivel de D12. Finalmente se dio el alta de la Unidad, iniciándose tratamiento
quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina y adriamicina.
El paciente tuvo como secuelas: una recuperación parcial
de la movilidad y sensibilidad en ambas extremidades e
incontinencia de esfínteres.
Discusión
La aparición de un hematoma compresivo tras la
realización de una técnica anestésica del neuroeje es
una grave complicación postoperatoria. Su incidencia
oscila según las series revisadas en pacientes sin riesgo hemorrágico, de un caso cada 190.000-200.000 tras
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Fig. 1. Imagen de resonancia magnética donde se aprecian lesiones metastásicas localizadas a nivel del cuerpo vertebral L4 y L3 con afectación
además paravertebral izquierda, penetración a través del foramen de conjunción L3-L4 izquierdo al canal raquídeo con importante estenosis del
canal.
anestesias epidurales a un caso cada 320.000 tras una
anestesia subaracnoidea1-3. La mayor frecuencia de
aparición tras punción epidural se incrementa si se utilizan catéteres. Determinadas condiciones clínicas
parecen aumentar la incidencia de hematoma como la
colocación o retirada de catéteres coincidiendo con
niveles plasmáticos de heparinas de bajo peso molecular, presencia de trombopenia, la anatomía dificultosa
del paciente, o la toma de fármacos que alteren los
parámetros de la coagulación4,5.
El presente caso, resalta la importancia de contar
con un diagnóstico diferencial de la patología que
estamos observando. En este caso, era lógico pensar
por una parte, que la recuperación lenta tras una anestesia locorregional, y por otro, la reproducción de un
bloqueo motor intenso horas después de realizar una
punción epidural, tenía que ser debido a un hematoma
producido en dicha punción. De hecho, incluso en el
informe de la RM se apuntaba hacia esta posibilidad,
aún a pesar de encontrar lesiones de carácter metastático.
El hematoma epidural es sólo una de las posibles
causas de compresión medular, quinta en frecuencia
entre todas. Otras causas se deben a alteraciones en la
coagulación, traumatismos previos, patología vascular
y tumoral, cirugía previa e incluso en un elevado por60
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T. RUIZ GARCÉS ET AL– Compresión medular neoplásica iniciada tras cateterización peridural
centaje de casos (30%) no se identifica la causa (origen espontáneo)6.
La peculiaridad de este caso radica en la coincidencia en el tiempo del inicio de una clínica de compresión medular por invasión tumoral y la reversión de
los efectos motores de una anestesia del neuroeje. El
bloqueo motor producido por la anestesia locorregional enmascaró durante unas horas la clínica de compresión medular que estaba produciendo el tumor, provocando un retardo en la realización de pruebas
diagnósticas y su posterior corrección quirúrgica.
El tratamiento del hematoma epidural que presenta clínica neurológica por compresión intensa, independientemente de la causa debe de ser quirúrgico.
Los resultados quirúrgicos van a depender del grado
de disfunción neurológica y de la velocidad de instauración del cuadro. Se debe proceder a la intervención quirúrgica antes de 8 horas pero se han obtenido buenos resultados dentro de las 24 horas
siguientes al inicio de la clínica, incluso en las primeras 72 horas. Lo que sí parece claro es que no se
deben operar cuadros de parálisis completa con una
duración mayor de 24 horas por los pobres beneficios obtenidos2,4.
En este caso, una rápida laminectomía descompresiva es la técnica de elección para garantizar una
recuperación completa. La cirugía se realizó a las 30
horas de la colocación del catéter epidural y unas 20
horas después del alta de la sala de despertar donde
se objetivó movilización de extremidades inferiores
aunque con disminución de fuerza. Tal vez en los
pacientes con elevado riesgo de formación de hematoma epidural, como este paciente, sea conveniente
no dar de alta de la sala de despertar, no sólo hasta la
recuperación de la movilidad, sino también hasta la
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total recuperación de la fuerza en extremidades inferiores.
En aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico menos aparatoso, más solapado, el tratamiento
con analgésicos y corticoides endovenosos a altas
dosis puede ser una alternativa válida. Siguiendo la
evolución clínica del paciente con controles radiológicos y neurológicos que permitan una detección precoz
de cualquier mala evolución7.
Por último, ante la sospecha de hematoma epidural,
es de vital importancia su diagnóstico precoz para prevenir el desarrollo de secuelas neurológicas. En
muchas ocasiones los síntomas iniciales son enmascarados por la propia analgesia raquídea en pacientes en
los que se instauran perfusiones continuas.
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