invaginacion intestinal en niños

Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 18 (2): 131-141,1983.
Invaginación intestinal en niños
Dr. Carlos Hernández *, Dr. Carlos Arrea * y
Soco Santiago Camacho*
Introducción
La invaginación o intusucepción intestinal se define como la introducción de
ma porción del intestino en el segmento distal contiguo, lo que provoca un cuadro
oclusivo del tracto digestivo. Descrita desde hace más de 300 años según Ravitch
por Paul Barbette y estudiada a través del tiempo por muchos autores entre otros
Hutchinson, Clubbe, Hirschsprung, Ladd, Stephens, Retan, Olsson y Pallin hoy sigue siendo una de las patologías médico-quirúrgicas más frecuentes en la infancia y
que cursa con morbimortalídad importante (17,19).
Material y Métodos
Se revisan 159 expedientes del Hospital Nacional de Niños, "DI. Carlos Sáenz
Herrera" en el período comprendido entre enero de 1968 y setiembre de 1983, con
diagnóstico de invaginación intestinal. Se siguió un protocolo que establecía: distribución por edad y sexo, etiología aparente, presentación clínica, métodos diagnósticos, manejo pre, trans y post-operatorio, hallazgos operatorios, complicaciones, mortalidad global y sus causas. Todos los datos fueron analizados con la ayuda
de un micro-computador.
Resultados
Del total de pacientes revisados en los 15 años que abarcó nuestro estudio, en·
contramos que 106 (66,6%) eran varones y S3 (33,3 oto) niñas. La gran mayoría de
los pacientes 115 (72,3%) tenían menos de un año, y de éstos, 71 casos (61,7%) estaban comprendidos entre el tercero y sexto mes de vida. A mayores edades descendió el número de pacientes con esta patología.
*
Hospital Nacional de niños ·'Dr. Carlos Sácnl. Herrera"'-CCSS. San José, Costa H.ica.
131
132 REVISTA
MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\lOS DR. CARLOS SAENZ HERR ERA
PORCENTAJE
/
20
1-....
<IANO
DE lA 4 AÑOS
DE 5-9 AÑOS
Figura 1:
I
(/ 40
/
)
60 /"
/
eo /"
,
-#
100,
772.3
I
~4,4
~,e
Distribución por grupo de edad. 1968 - 1983
La mitad (S 1%), consultaron antes de las primeras 24 horas y fueron catalogados, en un 90%, como portadores de patología gastrointestinal, y entre ellos predominó (60,5% ) el síndrome de oclusión intestinal. Otros diagnósticos de ingreso
fueron: síndrome disenteriforme en 12%, tumoración abdominal en 6% y prolapso
rectal en 1,8%. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron: vómitos asociados a
dolor abdominal intermitente y deposiciones con sangre, Cuadro l.
Cuadro 1
Manifestaciones clínicas
Clínica
No.
%
Vómitos
Dolor abdominal intermitente
Fiebre
Diarrea
Palidez/sudoración
Constipación/aus. deposiciones
Deposiciones jalea de mora
Distensión abdominal
Masa abdominal (morcilla)
Tacto rectal doloroso
Masa al tacto rectal
Fosa iHaca derecha vacía
140
134
72
66
65
40
133
93
76
64
34
7
87,5
83,7
45,0
41,2
40,6
25,0
83,6
58,4
47,7
40,2
21,3
4,4
Hernández C. et al.:
133
INVAGINACION INTESTINAL
La presencia de masa abdominal ocurrió en el 47,7% Y su localización fue de
40,7% en el hemi-abdomen izquierdo; 31,5% en el mesogastrio y 26,3% en el hemi
abdomen derecho. Se encontró prolapso rectal sólo en 3 casos (l ,8%).
La etiología más frecuente fue la ideopática en 123 casos (77,3%); cuando
existió una causa, el divertículo de Meckel (5 casos) y la tumoración abdominal
(9 casos) fueron los más frecuentes, Cuadro 2.
Cuadro 2
Etiología aparente
Etiología aparente
Idiopática
Divertículo de Meckel
Tumo ración
Otra causa
5
%
77,3
3,1
9
22
14,4
No.
123
5,6
Cabe anotar que de estas tumoraciones 3 correspondieron a granuloma eosinófilo secundario a angioestrongilosis abdominal, 3 a linfoma no Hodkin, 2 a hamar
tomas y 1 a pólipo intestinal. Otras causas fueron hiperplasia linfoidea (8 casos),
adenitis mesentérica (7 casos), ascaridiasis (3 casos), dolicocolon (2 casos), páncreas heterotópico (l caso) y malrotación in testinal (1 caso).
La mayoría de los pacientes (64,8%) ingresaron en buen estado general; los restantes presentaban algún tipo de compromiso (sepsis o shock) por alteraciones de la
hidratación del paciente, con la creación de un tercer espacio debido a la obstrucción intestinal.
Los exámenes pre-operatorios que se realizaron fueron: hemoglobina en e196,3%
con anemia en 23,2% de los casos; leucograma (81 %) que demostró leucocitosis
(entre 12 y 18 mil/mm3) en el 56,2% con desviación a la izquierda en la gran mayoría; los electtolitos se realizaron en el 37,6% del total, pero en el 100% cuando había compromiso del estado de hidratación; los datos demostraron diferentes grados
de hiponatremia. Las pruebas renales, realizadas en un 15% presentaron alteraciones en un 3% que se pudo corregir con la hidratación del paciente; las pruebas me·
tabólicas (ácido-base, glicemia, calcemia y otras) se efectuaron en el 22% y dieron
resultados más alterados cuando más comprometido era el estado general; el examen de heces se realizó en el 10% de los casos y dio como resultado un 90% con
presencia de sangre, sin leucocitos y con cultivos negativos. Había parásitos intestinales en el 53,3% de los casos que se examinaron.
La radiología simple de abdomen que se realizó en 144 pacientes (90,5 %) mostró un prodominio de la imagen clásica de obstrucción intestinjl; sólo en 6 casos
134 REVISTA
MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI"'OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
(3,2% ) fue reportada como normal. A más de la mitad de los pacientes se les hizo
colon por enema el cual mostró invaginación en un 86,7% ; los otros casos correspondieron a invaginación ileo-ileales.
El manejo pre-operatorio:
Todos los pacientes se manejaron con soluciones endovenosas y en 24% fue
necesaria la transfusión sanguínea. En 52,8% se instaló una sonda nasogástrica para drenaje y en 20% se utilizaron antibióticos. El tratamiento fue dividido en dos
etapas: médico-instrumentado en el 10% y quirúrgico en 90%. El colon por enema
con reducción hidrostática dio éxitos en 16 pacientes (19,2 % ).
En 5 hubo reducción inicial pero presentaron recidiva.
Hallazgos operatorios:
Los tipos de invaginación encontrados con más frecuencia fueron: Ileocólica
42,1 % Y mixtas 35,2%, Figura 2
ILEO- COllCA
MIXTA
...
PORCENTAJE
50
:.~.:~.
-.
..
ILEO-ILEAL
COlO- COllCA
NO DATOS
422
40
30
20
119
la
Figura 2:
Distribución según tipo de invaginación.
135
Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL
Los hallazgos operatorios de la invaginación en sí, los dividimos en dos:
Invaginación simple (sín compromiso vascular) e invaginación complicada (con
compromiso vascular), Cuadro 3.
Cuadro 3
Hallazgos operatorios
Hallazgos
Invaginación simple
Invaginación complicada
No datos
Total
No.
76
64
%
143
53,1
44,9
2,0
100
11
30
9
30
14
64
17,1
46,6
14,7
46,6
21,6
100
3
Invaginaciones complicadas:
Isquemia
Necrosis
Perforación
Peritonitis
Otras
Sub-total
Discusión y conclusiones
La invaginación intestinal sigue siendo una de las patologías, que con mayor
frecuencia produce obstrucción intestinal en el lactante. Nuestra incidencia anual
se ha venido incrementando en los últimos años, Gráfico 1, quizás por su mejor reconocimiento temprano en otros sitios del país y su oportuna referencia a nuestro
Hospital. Hemos logrado obtener ee el último quinquenio 15 pacientes por año, cifra que compara con lo citado en otros reportes (11,22) pero aun en menor escala
que en el Hospital for Sick Children de Toronto (9).
Igual a corno lo reportan otros autores (5,9) en este estudio predominó el sexo
masculino en proporción de 2: 1 y la edad de presentación más frecuente fue en menares de 1 año, con predominio de más de 60% entre los 3 y 6 meses de edad. No
observarnos invaginación intestinal intrauterina corno sí es reportada por otros autores como Todany et al. (26), Rachelson et al. (18), Yoo et al. (27) y Grossfeld (12).
No encontramos relación entre infecciones respiratorias o EDA con intusucepción como lo reportan Bjarnason y Petterson (2). La mayoría de nuestros pacientes
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MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
30
r=0.70
;.JO.
20
D
E
e
A
10
S
o
s
1968
1 977
1972
22
49
13.8'.
30.8~
19
J
88
Gráfico 1: Distribución por año. 1968 - 1983
(57%) consultaron en las primeras 24 horas 10 que nos lleva a afirmar que entre más
temprano sea el diagnóstico, mejor será la evolución de estos pacientes. En los casos en quienes el diagnóstico fue más tardío, fueron frecuentes las complicaciones
inherentes a la investigación, como necrosis, perforación y peritonitis.
La sintomatología clínica no varió con relación a la expuesta por otros autores
(19,25). Predominó el síndrome de obstrucción intestinal: vómitos, dolor abdominal intermitente, sangrado rectal, distensión abdominal y masa palpable. Al dividir
la sintomatología por edad notamos que el sangrado es más constante en los menores de un año' mientras que el dolor abdominal intermitente 10 es en los niños mayores; esto es explicable por la dificultad de explorar el dolor en los niños pequeños.
El prolapso se presentó en 3 pacientes. A medida que avanza la enfermedad aparece la fiebre, la palidez y la presencia de masa al tacto rectal. La etiología encontrada fue muy semejante a la reportada por Ravitch (19). Las tumoraciones abdominales en nuestra serie se documentaron en 9 casos (5,6%) de las cuales 3 eran linfomas no Hodkin, 3 por angiostrongilosis abdominal, 2 hamartomas y 1 pólipo. Es de
suma importancia tener presente el granuloma eosinóf:Llo que es una patología relativamente nueva y que en nuestro medio se reporta cada vez más (lO). Otras causas
que también son mencionadas por otros autores (4,5,6,14,20,21) y que las observamos en menor número, fueron: el divertículo de Meckel (5 casos), hiperplasia linfoidea (8 casos), adenitis mesentérica (7casos), ascaridiasis (3 casos), dolicocolon
Hernández C. et al.:
INVAGINACION INTESTINAL
137
(2 casos), páncreas heterotópico en ileon (1 caso) y malrotación intestinal ciego
móvil (1 caso).
El estado de los pacientes estuvo tanto más comprometido cuanto más tardío
fue el ingreso al Hospital. Generalmente cursaron con deshidratación isotóIÚca y
acidosis que meritaron corrección. Consideramos que todos los pacientes que
tengan comprometido el estado general deben ser estudiados desde el punto de vista
hidroelectrolítico, ácido básico y función renal. Ningún paciente debe ir a tratamiento alguno sin grupo sanguíneo, factor Rh y hemograma, ya que son parámetros
muy importantes para el manejo pre-operatorio. Nuestro estudio reveló, que a
pesar de tener los pacientes cuadros de obstrucción intestinal de algún tipo, sólo en
un 50% habían recibido el tratamiento adecuado. Recomendamos que esos casos se
manejen con soluciones que sean isotónicas con el plasma, para no agravar los
desórdenes electrolíticos en especial la hiponatremia. Debe usarse la sonda nasogástrica para descompresión y cuantificación de pérdidas, las cuales hay que romper.
Los antibióticos deben administrarse siempre.
Otra recomendación importante es realizar los exámenes de heces que nos descarten una patología infecciosa, en los casos que cursan con diarrea (41 % ) y que
son los que a veces nos hacen dudar en el diagnóstico. Debemos cometar que un
12 % de nuestros pacientes fueron catalogados inicialmente como cuadros disentéjcos yeso retardó el diagnóstico y el tratamiento precoz. Esto, en otras series (19)
o reportan con una frecuencia de 7%.
Como en todo cuadro de obstrucción intestinaL la radiología es de suma importancia, casi siempre nos da datos positivos como son: los niveles hidroaéreos, el
ilea-segmentario o la ausencia de gas en colon derecho. Cuando se asocia al colon
por enema, la certeza diagnóstica es más de 90% . Y solo en casos de invaginación
ileo-ileal su ayuda es limitada ya que no logra documentar la cabeza de la invaginación. De los pacientes en que fue realizado el colon por enema (81 pacientes), en
el 19,8% sirvió como tratamiento, cifra muy baja con respecto a otras series (19).
Creemos que esto se puede incrementar en el futuro con un examen más oportuno,
al momento del ingreso del paciente al HospitaL ya que las únicas contraindicaciones para hacerlo serían: obstrucl:ión intestinal o peritonitis generalizada (23). Entre más tiempo pase menos éxito habrá en el resultado.
Siempre que se haga colon por enema con presjón hidrostática se debe sedar al
paciente, ya que el procedimiento es doloroso; (colocar sonda Foley No. 16 en el
recto; la columna de bario nunca debe llevar más de tres y medio pies sobre el nivel
del paciente y la presión ejercida por el bario no exceder 10 minutos); pueden hacerse hasta dos intentos para tratar de reducir la invaginación, la cual estará resuelta
cuando veamos que la columna de bario flaquea la válvula ileo-cecal y llena bastantes asas del intestino delgado (1,9,13,22,23). Nunca se debe manipular el abdomen
para ayudar a la reducción de la invaginación, ya que puede ocacionar lesiones intestinales (17). Si después de efectuada la reducción, el paciente no mejora su sintomatología, sugiere que la reducción fue incompleta o hay recidiva de la invaginación, por lo que debe ser intervenido quirúrgicamente. Este tipo de casos se presentó en 5 ocasiones en nuestra serie.
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Cuando el colon por enema no resuelve la invaginación sino que sólo la diagnostica, el pacíente debe ser llevado a sala de operaciones. para practicarle laparatomía y resolución de su problema.
Operamos 143 pacientes (89,9%) de los 159. La gran mayoría portaba una
invaginación ileo-cólica y se les hacía reducción manual. Cuando había ruptura extensa de la serosa, existía necrosis intestinal, se apreciaba una perforación intestinal
o una patología causante de la invaginación, entonces se hacía resección intestinal
con anastomosis térmico·terminal o con ostomía, dependiendo del caso. Según el
tiempo de evolución de la enfermedad se pueden realizar los diferentes tipos de
tratamiento, Cuadro 4.
Cuadro 4
Relación entre tiempo de evolución y tratamiento
Tiempo de evolución
(en horas)
Reducción con colon
por enema
Reducción manual
RI Anastomosis
RI Ostomía
< 12
12-24
24-48
>48
8
8
O
O
16
22
6
O
35
11
O
20
11
2
35
113
24
4
52
Total
6
Las complicaciones que con más frecuencia se presentaron fueron los abscesos
(15,2%) Y de ellos los de la pared abdominal fueron los más comunes (13,9%); su
incidencia fue mayor cuando se practicó resección intestinal. Los abscesos intra-abdominales se presentaron asociados a otras patologías infecciosas inherentes al acto
operatorio como necrosis intestinal, dehiscencia de suturas de anastomosis o peritonitis por escapes en ellas. Otras complicaciones fueron la obstrucción intestinal por
bridas (5 casos) y la evisceración (9 casos); esta última, secundaria a procesos peritoníticos asociados a infección de la pared abdominal. Todos estos pacientes fue necesario reintervenirlos.
Recomendamos que en los casos difíciles en donde la peritonitis es severa se dejen puntos de retención, con "orthoplast" para evitar esta complicación en
un futuro. En nuestra experiencia, una vez usado este método, la evisceración ha
dejado de presentarse en forma marcada.
En esta revisión no se documentaron las invaginaciones en el período postoperatorio que reportan varios autores (3,7,8,15,16,24) las cuales se presentan con
mayor frecuencia luego de procedimientos retroperitoneales, y en otras como resección de cohartación de aorta, operación por enfermedad de Hirschsprung's, ano
imperforado etc.
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Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL
La mortalidad en nuestra serie fue de 10,8% ; la gran mayoría, 15 casos (88,2%)
en los diez primeros años de nuestro estlldio, Cuadro 5.
Cuadro 5
Mortalidad
1968 - 1983
Mortalidad
Total
%
1968 - 1972
1973 - 1977
1978-1983
10
5
2
58,8
29,4
11,8
Total:
17
100
Las causas desencadenantes fueron los trastornos hidro-electrolíticos severos y
las complicaciones en la técnica quirúrgica que produjeron peritonitis y sepsis irreversibles. Hubo dos casos que fallecieron por causas ajenas a la enfermedad: uno
por arritmia cardíaca post-anestesia y otro por broncoaspiración.
Desde el quinquenio en curso (1978 - 1983) hemos tenido un descenso notorio
en la morbimortalidad, a pesar de su incremento como patología en nuestro Hospital. Esto se debe a varias razones: un diagnóstico más precoz, mejor manejo preoperatorio, mejor técnica quirúrgica con un post-operatorio con soporte nutricional, y mejor manejo antimicrobiano. Desde 1979 la mortalidad es de CERO lo cual
nos satisface mucho y nos impulsa para seguir en el estudio de esta patología.
Resumen
Se estudiaron 159 casos de invaginación intestinal en el Hospital Nacional de
Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera" de los cuales tres cuartas partes se presentaron
en el primer año de vida. Su sintomatología incluyó vómitos asociados al clásico
dolor abdominal intermitente, sangrado rectal y masa palpable. La etiología más
común fue la idiopática, pero cuando se logró establecer, predominaron el divertículo de Meckel, las tumoraciones y las hipertrofias ganglionares.
El tratamiento médico a través de reducción por colon por enema con presión
hidrostátíca dio éxito en 16 pacientes (10,1 % ) Y hubo necesidad de realizar tratamiento quirúrgico en 89,9% previa estabilización de los pacientes y realización de
exámenes (hemoglobina: grupo y Rh, leucograma, electrolitos, pruebas de función
renal, heces).
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MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
La presentación más frecuente fue la íleo-cólica y el procedimiento quirúrgico
que se usó dependió del tiempo de evolución de la enfermedad. Las complicaciones post-operatorias más frecuentes fueron las infecciosas (abscesos, evisceración,
peritonitis), seguidas por las obstructivas.
La mortalidad desencadenada por sepsis y problemas hidroelectrolíticos principalmente en años anteriores, hoy han desaparecido de nuestro Hospital.
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