Síndrome de piernas inquietas

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Síndrome de piernas inquietas
Juan Carlos Sánchez Ruiz y Beatriz Navarro Vidal
Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria Área 6. Consultorio Local de Villafranca
del Castillo. Zona Básica de Salud de Villanueva de la Cañada. Madrid.
El síndrome de piernas inquietas (SPI)
es un trastorno sensitivo-motor de las
extremidades relacionado con el sueño
que tiene un gran impacto sobre la
calidad de vida de la persona afectada.
Es un problema de salud habitual que, en
general, se encuentra poco reconocido y
consecuentemente infratratado.
Puntos clave
l
l
l
El SPI es un trastorno neurológico que se
caracteriza por la necesidad de mover las
piernas y en ocasiones otras partes del cuerpo,
generalmente durante el reposo.
El diagnóstico es clínico y se llega a él por la
anamnesis y una exploración física normal.
El Grupo Internacional para el Estudio del
Síndrome de Piernas Inquietas formuló una serie
de criterios clínicos de diagnóstico.
El tratamiento inicial debería estar orientado a la
causa cuando el SPI es secundario. Los agonistas
dopaminérgicos se consideran el tratamiento de
primera elección en el SPI idiopático.
E
l síndrome de piernas inquietas (SPI) es un síndrome sensitivo motor de las extremidades, que
se caracteriza por presentar unas sensaciones
desagradables en forma de calambres, hormigueos, picores o dolor, seguidas de una necesidad irresistible de
mover las extremidades afectadas. En un principio los
síntomas afectan a una o ambas extremidades inferiores, con el tiempo puede llegar a afectar a miembros
superiores u otras partes del cuerpo (cabeza y tronco).
En la mayoría de los pacientes con SPI, los síntomas
empeoran bastante durante la noche, y a menudo dificultan la conciliación del sueño. Este trastorno se agrava con la inactividad y se alivia temporalmente con el
movimiento1.
Clasificación
Se describe el SPI primario de etiología idiopática con
frecuente agregación familiar (posibles causas genéticas). Es el más frecuente.
SPI secundario: aparece asociado a las siguientes situaciones:
– Deficiencia de hierro, definida por disminución de la ferritina.
– Embarazo.
– Insuficiencia renal crónica en fase avanzada. Pacientes
que se encuentran en etapa predialítica o en diálisis2.
Diagnóstico
La sospecha clínica se basa en los datos que aporta el
paciente durante la consulta.
La siguiente pregunta nos puede servir de cribado
rápido para sospechar la presencia del SPI cuando la
respuesta es afirmativa3: “¿Cuando intentas relajarte
por la tarde o dormir por la noche, sientes a menudo
sensaciones desagradables en las piernas que mejoran
con el movimiento o al caminar?”.
Si la respuesta es afirmativa, continuaremos con el estudio para descartar el SPI.
El Grupo Internacional para el Estudio del SPI formuló
una serie de criterios clínicos de diagnóstico:
Criterios esenciales
– Urgencia o irresistible necesidad de mover las piernas
acompañado de sensaciones desagradables.
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Tabla 1
Fármacos dopaminérgicos utilizados
en la terapéutica del síndrome de
piernas inquietas
Agentes
dopaninérgicos
Dosis
Levodopa/carbidopa
50-200/6,25-25 mg
Levodopa/benseracida
50-200/12,5-50 mg
Cabergolina
0,5-3 mg
Pergolida
0,125-0,75 mg
Pramipexol
0,125-1,5 mg
Ropinirol
0,25-4 mg
Rotigotin en parches
– Los síntomas anteriores ocurren y/o empeoran durante
el sueño, el reposo o la inactividad.
– Los síntomas mejoran total o parcialmente moviendo
las piernas, caminando, haciendo movimientos en el lugar o elongando la musculatura comprometida.
– Los síntomas empeoran o aparecen al anochecer o durante la noche. Ritmo circadiano.
Criterios de apoyo
– Asociación con movimientos periódicos de las piernas o
mioclonus nocturno4.
– Historia familiar de SPI.
– Buena respuesta al tratamiento con agonistas dopaminérgicos5.
Criterios clínicos asociados
– Trastornos del sueño.
– Exploración física normal.
– El SPI primario evoluciona de forma crónica en la mayoría de los casos.
El diagnóstico del SPI se basa fundamentalmente en
la historia clínica, y se llega a él por la anamnesis y una
exploración física normal. La presencia de los criterios
clínicos esenciales confirma la sospecha, utilizando los
criterios de apoyo cuando el diagnóstico no queda
claro.
Los síntomas comienzan a producirse o empeoran
cuando el individuo que los sufre se encuentra en reposo. Cuanto más largo es el período de descanso, más
probable es que se produzcan y más acusados serán.
Los síntomas del SPI pueden causar dificultad a la
hora de iniciar o mantener el sueño, produciendo insomnio. Cerca del 80% de los pacientes experimenta
movimientos periódicos de las extremidades durante el
sueño
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El SPI puede aparecer en cualquier momento de la vida.
Suele manifestarse inicialmente de manera episódica, aumentando su severidad y frecuencia con el tiempo.
Se aconseja solicitar a todos los pacientes un análisis de sangre con hemograma, ferritina, función renal y
glucemia basal.
Diagnóstico diferencial
Tener en cuenta las siguientes enfermedades6:
– Calambres nocturnos.
– Acatisia inducida por neurolépticos.
– Neuropatía periférica.
– Insuficiencia venosa crónica.
– Claudicación intermitente.
– Piernas dolorosas por artritis u otras causas.
– Disconfort posicional.
– Radiculopatía, mielopatía.
– Movimientos periódicos de las piernas producidos por
otras causas: síndrome de apnea del sueño, narcolepsia, ictus.
Tratamiento
Recomendaciones generales
El tratamiento inicial debería estar orientado a la causa
cuando el SPI es secundario.
De estas causas, la más frecuente es la deficiencia de
hierro. En pacientes con valores de ferritina bajos, el
tratamiento con suplementos de hierro oral produce
mejoría de los síntomas y en algunos la resolución completa del cuadro7.
Si el paciente está consumiendo fármacos asociados
al SPI (determinados antidepresivos, antieméticos, bloqueadores dopaminérgicos, etc.) habrá que suspenderlos o reemplazarlos.
Probar la mejoría sintomática suspendiendo el consumo de bebidas alcohólicas, cafeína y tabaco.
Se aconseja realizar actividades intelectuales en los
momentos de reposo.
Tratamiento farmacológico
Disponemos de 4 grupos de fármacos para el tratamiento del SPI8: agentes dopaminérgicos, anticonvulsionantes, opiáceos y benzodiacepinas.
Agentes dopaminérgicos
Levodopa + inhibidor decarboxilasa (carbidopa, benserazida) (tabla 1). Esta medicación es efectiva pero de acción
corta, por lo que los síntomas pueden reaparecer durante la
noche. Podemos utilizarla en pacientes con clínica intermitente, pero no son útiles en caso de clínica continua y diaria.
Entre sus reacciones adversas destacan: náuseas, vómitos, hipotensión, somnolencia, efecto rebote y potenciación.
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Los síntomas en aumento o potenciación se definen
por empeoramiento sintomático el día posterior a la
toma de la medicación, comenzando los síntomas antes,
con mayor intensidad y pudiendo afectar a los miembros superiores o a otras partes del cuerpo. El riesgo es
menor cuando se utilizan de forma intermitente.
Pergolida, Cabergolina (derivados ergotamínicos). Estos fármacos disminuyen los síntomas del SPI, mejoran
la calidad del sueño y la calidad de vida.
Se consideran fármacos de segunda línea por sus
efectos secundarios; con elevadas dosis está descrita
la fibrosis de las válvulas cardíacas, pleural y retroperitoneal.
En pacientes que tomen esta medicación se recomienda hacer controles antes y cada 3-6 meses con radiografías de tórax y ecocardiograma.
Ropinirol. Este fármaco demostró mejorar los síntomas
y la arquitectura del sueño. Se utiliza en pacientes con
clínica de moderada a severa.
La dosis inicial es de 0,25 mg/día por la noche; se va
aumentando cada 2-3 días, la mayoría de los pacientes
responde a dosis de 1 a 2,5 mg/día.
Efectos adversos: náuseas, hipotensión ortostática,
somnolencia y fatiga.
Pramipexol. Es eficaz en el tratamiento de los síntomas del SPI en pacientes con clínica de moderada a
severa9.
La dosis inicial es de 0,125 mg/día; la dosis efectiva
en la mayoría de los pacientes es de 0,3-0,5 mg/día en
toma nocturna.
Efectos adversos: náuseas, hipotensión ortostática,
fatiga, dispepsia, cefaleas y somnolencia.
Anticonvulsionantes
Gabapentina, carbamacepina, ácido valproico. Destacar la gabapentina que mejora los síntomas sensitivos,
motores, la arquitectura del sueño y los movimientos
periódicos de las piernas. Se recomienda cuando el SPI
es referido como dolor o cuando es secundario a radiculopatía o neuropatía periférica.
La dosis utilizada oscila de 900 a 2.400 mg/día repartidas en 3 tomas/día.
Efectos secundarios: náuseas, sedación, ataxia, hipotensión, cefalea y depresión.
Benzodiacepinas
La más utilizada es el clonazepam a dosis de 0,5-2 mg/
día antes de dormir.
Tiene el riesgo en tratamiento crónico de dependencia, tolerancia y sedación.
Conclusiones
– Considerar los agentes dopaminérgicos como tratamiento de primera elección.
– En pacientes con clínica intermitente podemos utilizar
levodopa + inhibidor decarboxilasa.
– Si la clínica es diaria considerar el ropinirol o el pramipexol.
– Si el síntoma clave es el dolor, considerar la gabapentina.
Conflicto de intereses
Los autores de este artículo declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
J
BIBLIOGRAFÍA
1. Czeisler CA, Winkelman JW, Richardson GS. Trastornos
del sueño. Harrison. Principios de Medicina Interna.
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2. Deprati M. Síndrome de piernas inquietas. Evid Act Prat
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4. Michaud M, Paquet J, Lavigne G, Desautels A, Montplaisir
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6. Benes H, Walters AS, Allen RP, Hening WA, Kohnen R.
Definition of restless legs syndrome. How to diagnose it, ant how
to differentiate it from RLS mimics. Mov Disord. 2007;22 Suppl
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7. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med.
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8. Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P, Oertel WH, Allen
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evidence-based review and implications for clinical practice. Mov
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9. Baker WL, White CM, Coleman CI. Effect of nonergot
dopamine agonists on symptoms of restless legs syndrome. Ann
Opiáceos
Oxicodona, tramadol, metadona. La oxicodona es probablemente eficaz para el alivio de los síntomas en pacientes con clínica diaria. Los otros 2 fármacos están en
estudio para el tratamiento del SPI.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, mareo, retención
urinaria, estreñimiento, sedación, depresión respiratoria y dependencia.
Fam Med. 2008;6:253-62.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Baker WL, White CM, Coleman CI. Effect of nonergot
dopamine agonists on symptoms of restless legs syndrome.
Ann Fam Med. 2008;6:253-62.
Metaanálisis para comprobar la eficacia de los agentes
dopanimérgicos no ergotamínicos en el tratamiento del
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J.C. Sánchez Ruiz y B. Navarro Vidal
SPI. Las conclusiones del estudio en pacientes con SPI (con
clínica moderada/severa) dan como resultado la disminución
significativa en la severidad de los síntomas, si bien un
porcentaje importante de pacientes suspendió el uso de estos
fármacos como consecuencia de sus efectos secundarios.
Benes H, Walters AS, Allen RP, Hening WA, Kohnen R.
Definition of restless legs syndrome. How to diagnose it, ant
how to differentiate it from RLS mimics. Mov Disord. 2007;22
Suppl 18:401-8.
Este artículo nos explica la forma de diagnosticar el SPI y cómo
hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que
pueden imitarlo.
Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P, Oertel WH, Allen
RP, Walters AS, et al. Treatment of restless legs syndrome: an
evidence-based review and implications for clinical practice.
Mov Disord. 2008;23:2267-302.
Revisión basada en la evidencia de las modalidades terapéuticas
utilizadas para el manejo de pacientes con SPI. Todos los
estudios fueron clasificados de acuerdo con 3 niveles de
evidencia: fármacos considerados eficaces, probablemente
eficaces y en investigación.
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