formato general de visita domiciliaria

F-PS-IN-002
PROCESO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES
CODIGO
0
PROCEDIMIENTO: INGRESO A LOS SERVICIOS SOCIALES
VERSION
25/05/2012
FECHA
FORMATO GENERAL DE VISITA DOMICILIARIA
1 de 2
PAGINA
NOMBRE DEL SERVICIO SOCIAL
CODIGO
NOMBRE DEL CENTRO O SUBDIRECCION LOCAL
FECHA VISITA
DIA
MES
AÑO
HORA
DATOS BASICOS DEL CIUDADANO-A
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO DE DOCUMENTO
RC
T.I
C.C.
NUI
P
C.E
NO
TIENE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
No. Pers. Que Conviven
DIA
DIRECCION DE LA VIVIENDA
TELEFONO
FECHA EN QUE COMENZO A VIVIR EN ESTA DIRECCION
CELULAR
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE VISITA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
MES
AÑO
BARRIO
LOCALIDAD
LOCALIZACION ESTRATO
URBANO
RURAL
PARENTESCO
VIVE CON EL CIUDADANO
SI
MOTIVO DE LA VISITA
VALIDACION DE CONDICIONES
FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO
INCONSISTENCIA INF
SI
INGRESO
PERMANENCIA
RIESGO PSICOSOCIAL
SI
NO
AMPLIACION DE INFORMACION
SI
EGRESO
TRASLADO
NO
SI
ACTIVIDADES
NO
NO
INDEPENDIENTE
SEMI DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
ALIMENTARSE
ABANDONO
POR EXCEPCION
IDENTIFICACION
DESDE CUANDO?
NO
ASEARSE
MALTRATO
VESTIRSE
DESALOJO
MOVERSE
OTRO
MOVERSE EN CALLE
CUAL?
TIPO Y
DESCRIPCION DE LA
DISCAPACIDAD
OTRO CUAL?
DESCRIPCION DE LA VIVIENDA
ESTADO DE LA VIVIENDA
SERVICIOS PUBLICOS
ILUMINACION
VENTILACION
CONDICIONES
GENERALES DE LA
ASEO
CONSTRUIDA
AGUA
GAS NATURAL
BUENA
BUENA
BUENA
BUENA
EN CONSTRUCCION
LUZ
ASEO
REGULAR
REGULAR
REGULAR
REGULAR
OBRA NEGRA
TELEFONO
ALUMBRADO PUBLICO
MALA
MALA
MALA
MALA
ESTADO DE LAS VIAS DE ACCESO
PAREDES
PISOS
PAVIMENTADA
DESTAPADA
TECHO
ESPACIOS
PENDIENTE Y NO LLEGAN VEHICULOS
COMPARTIDOS
EN RUINA
SE OBSERVA EN EL ENTRONO ALGUNO (S) DE LOS
SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO
LADRILLOS
MADERA
TEJA DE ZINC
N° HABITACIONES
SI
NO
EXPENDIO DE DROGAS
LATAS
TIERRA
TEJA DE BARRO
N° COCINAS
SI
NO
BASURERO
MADERA
CEMENTO
TEJA ASFALTICA
N° BAÑOS
SI
NO
AGUAS NEGRAS
ADOBE
BALDOSA
LATAS
N° COMEDORES
SI
NO
ZONA DE PROSTITUCION
PLANCHA
N° SALAS
SI
NO
ZONA DE ALTO IMPACTO
OTRO
N° LAVADEROS
SI
NO
N° PATIOS
SI
NO
CARTON
OTRO
POLISOMBRA
CUAL?
CUAL?
OTRO
CUAL?
PRESENCIA DE ANIMALES EN LA
VIVIENDA
OTRO
OTRO
GAS NATURAL
TIPO DE COMBUSTIBLE UTILIZADO PARA COCINAR
CUAL?
GAS PROPANO
ELECTRICIDA
COCINOL
CARBON
OTRO
PROCESO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES
CODIGO
PROCEDIMIENTO: INGRESO A LOS SERVICIOS SOCIALES
VERSION
FORMATO GENERAL DE VISITA DOMICILIARIA
OBSERVACIONES DE CONDICIONES HABITACIONALES ANTERIORMENTE DESCRITAS
OBSERVACIONES SOBRE EL ESTADO GENERAL DEL USUARIO
FIRMA DE QUIEN REALIZO LA VISITA
FIRMA DE QUIEN ATENDIO LA VISITA
NOMBRE DE QUIEN REALIZO LA VISITA
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0
FECHA
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