1 >Que tan bien funcionan los nuevos métodos 1 de abstinencia

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Serie I
Número 3
4
Juliode 1982
(Publicado en inglés en septiembre de 1981)
Population lnforrnation Program, The Johns Hopkins University, Harnpton House, 624 Nonh Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA
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tan bien funcionan los nuevos métodos
11 de>Que
abstinencia periódica para la anticoncepción?
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Resumen. La abstinencia en las relaciones sexuales es el único
método seguro para evitar el embarazo. Pero, para los programas de planificación familiar, jcuál es la eficacia, cuál es la
aceptabilidad y cuál la viabilidad que presentan los diversos
métodos de abstinencia periódica que exigen a las parejas no
tener relaciones sexuales durante el período fértil de cada
ciclo? La experiencia actual es variada. Para algunas parejas
altamente motivadas, la abstinencia periódica constituye el
método preferido de planificación familiar, pero hay muchas
otras que no aceptan este método en el matrimonio y las tasas
de embarazos no planeados son elevadas. En los programas integrales de planificación familiar y salud, estos métodos ofrecen una opción adicional a las parejas, pero exigen los servicios de instructores especializados y dedicados para poder
obtener un seguimiento a largo plazo.
En principio, la abstinencia periódica depende de:
la identificación del período fértil, que se presenta alrededor de la fecha de la ovulación, la cual ocurre aproximadamente 14 días antes del siguiente período menstrual, y
la abstinencia de relaciones sexuales durante un período
aproximado de 7 a 18 días, incluyendo el período fértil de
cada ciclo.
En los años treinta, los Drs. Ogino de Japóny Knaus de Austria
fueron los primeros que identificaron el momento de la ovulación en relación con el ciclo menstrual y ayudaron a desarrollar el método del calendario ("ritmo"). Este sistema, que se
basa en la duración de los ciclos anteriores, tiene una eficacia
limitada debido a las irregularidades que pueden presentarse
en los ciclos de las mujeres. Sin embargo existen diversas variaciones del ritmo, que continúa siendo un método de abstinencia peródica ampliamente utilizado.
Planificación Familiar Natural
A comienzos de los anos cincuenta se descubrieron nuevas
formas para identificar el período fértil, utilizando los métodos
del moco cervical y sinto-térmico, que en la actualidad se
denominan Planificación Familiar Natural (PFN) (ver definición en el recuadro, p. 1-41, Estos métodos no dependen de la
regularidad en los ciclos menstruales, sino que se basan principalmente en los signos y en los síntomas de la fertilidad. El
método del moco cervical o de la ovulación, promovido por
los Drs. John y Evelyn Billings, de Austria, se basa específicamente en los cambios que ocurren en el moco cervical. Para
evitar el embarazo, la mujer debe identificar la cantidad y las
característicasde su moco cervical y abstenerse cuando éste se
manifiesta y durante la menstruación. El método sinto-térmico
(MST) considera la elevación de la temperatura corporal basal
que se presenta en el momento de la ovulación así como los
cambios del moco cervical, otros síntomas y, a veces, cálculos
de las distintas fechas del período (calendar calculations).
Con adiestramiento y experiencia, muchas mujeres pueden
utilizar estos métodos para comprender mejor sus funciones
reproductivas e identificar sus períodos fértiles. En esta forma,
pueden practicarlos las parejas que tratan de lograr un embarazo o de evitarlo. Tal como lo señaló la Conferencia de Médicos de Planificación Familiar Natural, realizada en 1981, "La
meta de la PFN es poder escoger cuando se quiere la concepción y no controlarla" (250). La abstinencia durante el período
fértil es el único método de planificación familiar aprobado
por la Iglesia Católica Romana.
Abstinencia y eficacia de uso
Con las nuevas técnicas las tasas de embarazos han sido elevadas, fluctuando generalmente entre alrededor de 5 a 40 emba-
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las técnicas y su eficacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Método del calendario . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Método de la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . .
Método del moco cervical . . . . . . . . . . . . . . . .
Método sinto-térmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comparación del método del moco
cervical y del MST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autodetección de la fertilidad y
otros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos clave relativos a la eficacia . . . . . . . . . .
Abandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aceptabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos clave relativos a los programas . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este número de Population Reports fue preparado por
Laurie S. Liskin, M.A., con la asistencia de Gordon Fox,
en base a materiales publicados e inéditos, correspondencia y entrevistas. Cualquier comentario sobre el contenido o aporte informativo será muy bien recibido.
Se agradece asimismo el asesoramiento de los siguientes
revisores: Gabriel Bialy, Marie Paul Doyle, Larry L.
Ewing, Anna M. Flynn, Duff Gillespie, Ronald Gray,
Robert Haladay, James Heiby, Louis Hellman, Mary
Kambic, Robert Kambic, Lawrence Kane, Barbara Kennedy, Theodore M. King, Hanna Klaus, Miriam Labbock,
JohnLaing, Claude Lanctot, Winston Liao, JohnMarshall,
Mary C. Martin, John J. McCarthy, Kamran S. Moghissi,
Suzanne Parenteau-Carreau, Malcolm Potts, Reimer T.
Ravenholt, Frank Rice, J.Joseph Speidel, J. M. Spieler, y
Maclyn Wade. Algunos de los revisores leyeron partes
del manuscrito y otros lo leyeron en su totalidad.
Population Reports tiene como objetivo proporcionar
una información precisa y autorizada sobre los adelantos
importantes en el campo de la población. No representa
las declaraciones de política oficial de la Universidad
Johns Hopkins ni de la Agencia de Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional.
Director: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Director Adjunto:
Walter W. Stender; Editor: Ward Rinehart; Editor de los
números en idiomas extranjeros: Joseph H. Maier. Traducido al español por la Asociación Colombiana para el
Estudio de la Población (ACEP), Bogotá, Colombia.
Population Reports, Serie l. Abstinencia Periódica: ISSN M)97-9090
Population Reporir is published bimonthly al 624 North Broadway, Baltimore,
Maryland 21205, by the Population lnformation Program of The lohns Hopkins
University, Second class postage paid at Baltimore, Maryland. (USPS 063-1 50)
razos por 100 años-mujer de uso. Según los principales estudios más recientes, cerca del 15 por ciento de las mujeres que
usaban el método sinto-térmico quedaron embarazadas dentro del período de un año y aproximadamente el 25 por ciento
de las que utilizaban el método del moco cervical, en comparación con menos del 5 por ciento de aquellas que empleaban
anticonceptivos orales y DIU. Aunque el método sinto-térmico parece ser más eficaz que el del moco cervical, ambos
registran gamas amplias y superpuestas de tasas de embarazos
entre diferentes grupos de mujeres.
La eficacia de la abstinencia periódica depende en ghan parte
del grado de motivación de la pareja para evitar el embarazo y
de la capacidad de la mujer para interpretar los signos y los síntomas del período fértil. Un problema importante es la renuencia de uno u otro cónyuge, generalmente el hombre, a
aceptar largos períodos de abstinencia. A veces las parejas solucionan este problema mediante la combinación de técnicas
para identificar el período fértil, denominadas "de autodetección de la fertilidad" (fertility awareness), y el uso de condones,
otros métodos de barrera o el retiro durante este período. Un
problema más importante radica en que ocasionalmente la
mujer tiene dificultad en identificar los períodos fértiles, particularmente si está lactando, sufre de infecciones vaginales o
de otro tipo o se encuentra próxima a la menopausia.
Habida cuenta de las tasas de embarazos relativamente elevadas encontradas en estudios recientes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a la conclusión en 1979 de que los
métodos del moco cervical y sinto-térmico "tenían una aplicación muy limitada, en particular en los países en desarrollo,
y recomendó que el programa [de la OMS] no dedicara nuevas
investigaciones a medir su eficacia" (559). En 1980, después
de una revisión, el Grupo Asesor de la OMS
reafirmó su conclusión del aiio anterior de que, en el futuro, el
punto focal de las actividades del programa relacionadas con
la PFN sería el desarrollo de nuevos métodos para pronosticar
y detectar el período fértil, dado que tales técnicas contribuirían a una disminución del período de abstinencia que requieren los actuales métodos de la PFN, lo que parece haber
sido una razón importante de su baja eficacia en el uso. (560)
Uso actual limitado
Antes de la introducción de los anticonceptivos orales, del
DIU y de las técnicas mejoradas de esterilización voluntaria, el
método del calendario era utilizado por hasta un 25 por ciento
de las mujeres casadas de los países desarrollados. Actualmente, en la mayor parte de estos países, menos del 5 por
ciento de las parejas casadas practican la abstinencia periódica. En la mayoría de los países en desarrollo los métodos de
abstinencia periódica no se han utilizado ni difundido en
forma amplia. Según las Encuestas Mundiales de Fecundidad y
otros datos recientes, hay sólo seis países en desarrollo en los
que más del 5 por ciento de las mujeres casadas practican la
abstinencia periódica. Corea del Sur, Haití, Mauricio, Perú, Filipinas y Sri Lanka. Con excepción de las de Mauricio, la mayoría de estas mujeres ha utilizado el método del calendario.
Con el propósito de fomentar un mayor uso y comprensión de
los métodos del moco cervical y sinto-térmico, las organizaciones católicas romanas apoyan programas de enseñanza en
esta materia. En más de 30 países se llevan a cabo pequeños
proyectos locales, a menudo con los servicios de voluntarios.
En algunas naciones desarrolladas hay grupos femeninos en pro
de la salud, insatisfechos con los métodos recomendados Dor los
médicos recelosos respecto de los efectos secundarios potenciales de los productos químicos o de los dispositivos, que
proporcionan instrucción sobre la técnica de autodetección
de la fertilidad. Se han creado dos organizaciones internacionales para enseñar y fomentar diversas formas de abstinencia
periódica en el mundo. Ellas son la Federación Internacional
de Acción Familiar (International Federation of Family Life Promotion) (IFFLP) y la Organización Mundial del Método de la
Ovulación (Billings) (World Organization of the Ovulation
Method-Billings) (WOOMB). En Estados Unidos, la Fundación
en Pro de la Vida Humana y la Planificación Familiar Natural
(Human Life and Natural Family Planning Foundation) y el
Centro Pro Vida Humana (Human Life Center) fomentan la
investigación y la difusión de información y en Canadá, el
SERENA ha ofrecido capacitación y servicios relacionados con
el método sinto-térmico durante 25 años. La Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, el Fondo de
las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población
y los organismos de asistencia para el desarrollo de Gran Bretaña, Canadá y la República Federal de Alemania han suministrado fondos para proyectos sobre abstinencia periódica en
Egipto, Fiji, Haití, Indonesia, Kiribati, Perú, Filipinas, Samoa,
Sudán, Tanzania, Tonga, Uruguay y otros países. La mayoría
de estos proyectos forman parte de programas de planificación
familiar más grandes y amplios. Sin embargo, los esfuerzos
para obtener usuarios entre el público en general para los principales programas de investigación han encontrado dificultades. En Colombia, a pesar de amplia publicidad y acción comunitaria pocas parejas estuvieron dispuestas a participar en
un estudio de la OMS sobre eficacia. En un ensayo llevado a
cabo en Estados Unidos, casi las dos terceras partes de quienes
empezaron a practicar el MST y el método del moco cervical
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POPULATION REPORTS
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los abandonaron antes de completar el adiestramiento. Hasta
la fecha sólo unos pocos gobiernos, entre ellos los de Filipinas
y Mauricio, han incluido, de manera específica, diversos métodos de abstinencia periódica en sus programas nacionales
de planificación familiar. Algunos de los interrogantes que se
plantean para proporcionar estos métodos conjuntamente con
los programas públicos de salud y planificación familiar, son
los siguientes:
si cabe o no enseñar el método del calendario, que es la
forma de abstinencia periódica de más amplio uso pero,
probablemente, la menos eficaz y a menudo utilizada en
forma incorrecta,
en qué forma se puede capacitar y apoyar a instructores
entusiastas, bien informados y capaces de suministrar el
seguimiento minucioso y continuo necesario para las parejas que comienzan a usar estos métodos,
de qué manera se pueden determinar la prioridad y la
eficacia en función de los costos de estos métodos en el
programa si la demanda es baja y las tasas de embarazos y
de abandono son altas,
cómo integrar la enseñanza de estos métodos a otras
formas de planificación familiar cuando algunos de los
instructores -debido a creencias personales o religiosas- se muestran reacios a suministrar cualquiera de los
métodos de planificación familiar, a ofrecer información
sobre ellos o a orientar a las mujeres a obtener los servicios de otras entidades.
En resumen, se han desarrollado métodos nuevos que permiten a la mujer identificar sus períodos fértiles, pero para poder
ampliar su utilización todavía es preciso hacer frente y resolver
importantes desafíos científicos, de comportamiento y en maFin del resumen
teria de programas.
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ANTECEDENTES
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Desde hace mucho tiempo la gente tiene conciencia de que la
fertilidad humana es periódica y está relacionada con el ciclo
menstrual. Sin embargo, el hecho de que la fertilidad máxima
se presenta en el punto medio aproximado entre una y otra
menstruación sólo se descubrió en los años treinta cuando Kyusaku Ogino y Herman Knaus demostraron, independientemente, que el intervalo entre la menstruación y la ovulación
siguiente puede variar de manera considerable, pero que el intervalo entre la ovulación y la próxima menstruación generalmente tiene una duración constante de unos 14 días. Ambos
elaboraron fórmulas que permiten calcular el calendario de
días fértiles e infértiles de la mujer con base en las variaciones
de la duración de sus proprios ciclos (256, 393). Este método
de planificación familiar se dio a conocer con el nombre de
método del calendario (calendar rhythm). Se difundió ampliamente sobre la base de que era aceptable para la Iglesia Católica Romana (274)' la cual había condenado los "medios artificiales" de control de la natalidad en la encíclica papal de
1930, Casti Connubii (380). Las declaraciones papales de los
años posteriores y en especial la encíclica Humanae Vitae, de
1968, apoyan el uso de la abstinencia periódica por las parejas
católicas si "existen motivos serios para espaciar los nacimientos" (380, 426).
El desarrollo de técnicas nuevas
Durante la última década la investigación se ha centrado en las
técnicas nuevas: el método del moco cervical y el método
sinto-térmico (MST). Al contrario del método del calendario,
Entidades que van desde la Organización Mundial de la Salud hasta el Centro de Bienestar Familiar, organismo local de Bangalore, India, han
producido folletos y cuadros que enseñan las técnicas de abstinencia periódica. Algunos materiales describen las técnicas, otros analizan las
actitudes respecto de la vida familiar.
POPULATION REPORTS
1-3
estas nuevas técnicas se basan principalmente en la identificación de signos fisiológicos para determinar en qué momento se
presenta el período fértil.
El método del moco cervical se deriva del conocimiento adquirido en forma paulatina y que se remonta a más de un siglo,
que vincula los cambios cíclicos en la cantidad y características del moco cervical con la ovulación (183, 430, 465, 474,
490, 533). En los años setenta dos médicos australianos, John y
Evelyn Billings, desarrollaron las primeras instrucciones para
un método de abstinencia periódica basado únicamente en los
cambios del moco cervical (49, 56).
El método sinto-térmico se apoya en la observación, hecha por
primera vez en 1868, de que la temperatura corporal basal de
la mujer (TCB) -o sea, la temperatura del cuerpo en reposoaumenta ligeramente durante la última parte del ciclo menstrua1 (496). En los años treinta y en los cuarenta esta elevación
de la temperatura se asoció con la ovulación (179, 31 1, 403,
465, 533). En 1947, J. Ferin sugirió a las usuarias del método
del calendario que registraran diariamente su temperatura
para ayudar a identificar el período fértil (139). En los años cincuenta se desarrolló el método de la temperatura o térmico
que dependía sólo de la TCB. Posteriormente la temperatura,
el moco cervical y, en algunos casos, el calendario se combinaron en el método sinto-térmico.
El desarrollo de técnicas nuevas ha dado origen a una nueva
terminología. El nombre tradicional de "ritmo", usado en
forma amplia para describir todo método de abstinencia periódica, está siendo reemplazado entre los defensores de los métodos más modernos por el término "Planificación Familiar
Natural" o "PFN" (ver recuardo en esta página). La expresión se
aplica a los métodos del moco cervical, sinto-térmico y de la
temperatura y excluye el método del calendario. A veces, el
personal de servicios de salud en los países en desarrollo inter-
iQUE ES LA PLANlFlCAClON
FAMILIAR NATURAL?
Los delegados a la Segunda Asamblea General de la Federación Internacional de Acción Familiar (International
Federation for Family Life Prornotion) (IFFLP) en Dublín,
Irlanda, septiembre de 1980, adoptaron la siguiente definición de la Planificación Familiar Natural, con fines de
trabajo:
La IFFLP estima que la PFN contiene tres conceptos distintos, pero complementarios:
1. Los métodos de la PFN son medios que utiliza la pareja para la observación diaria de los signos y los síntomas de las fases fértiles del ciclo menstrual, con el propósito de programar la relación sexual según su deseo
de obtener o evitar un embarazo.
2. La PFN constituye una forma de vida que involucra
abstinencia sexual temporal, elegida libremente por la
pareja para alcanzar la familia proyectada y enriquecer
su sexualidad y el diálogo conyugal.
3. La PFN es un proceso educativo. Con la ayuda de
profesionales y no profesionales, la comunidad enseña
a la juventud las responsabilidades de la edad adulta,
prepara a los novios para el matrimonio y motiva a la pareja para que tenga una relación plena de madurez y
autonomía.
Fuente: IFFLP (216)
preta en forma errónea el término "Planificación Familiar Natural" dándole el sentido de métodos anticonceptivos tradicionales o populares, tales como los preparados herbáceos o los
encantarnientos. Además, considera la identificación del
período fértil tanto para obtener como para evitar la concepción (ver recuadro, p. 1-21). Population Reports emplea el término "abstinencia periódica" aplicándolo a todos estos métodos cuando se utilizan para evitar el embarazo.
Las expresiones "ritmo/calendario", "método de la temperatura", "método del moco cervical" y "método sinto-térmico
(MST)" se usan para describir técnicas específicas cuyo propósito es identificar o pronosticar el período fértil así como sus
respectivas reglas para la abstinencia. Estas técnicas se clasifican
a veces como de indicador-único (métodos del calendario, de
la temperatura y del moco cervical) o de indicador-múltiple
(MST), dependiendo de si se controlan uno o más indicadores
del período fértil. El término "autodetección de la fertilidad"
describe las técnicas para identificar el período fértil; no implica necesariamente abstinencia y puede incluir el uso de métodos de barrera o el retiro (418).
Evolución del movimiento de PFN
Actualmente los voluntarios y los profesionales que trabajan
en lo que se ha descrito como un movimiento social, enseñan
y fomentan los métodos del moco cervical y el cinto-térmico
(66, 418). Este movimiento de Planificación Familiar Natural
está evolucionando: mientras algunos de sus dirigentes enfatizan el valor moral de la abstinencia y critican el uso de otras técnicas de planificación familiar, hay quienes hacen mayor hincapié en las normas profesionales de atención de la salud y en
los sistemas viables de prestación de servicios relacionados
con los métodos de abstinencia periódica.
Los métodos modernos se enseñaron por primera vez en los
años cincuenta y sesenta en pequeños centros privados en
Australia, Canadá, Colombia, Francia, Mauricio y el Reino
Unido (269). Muchos de estos centros dependen de voluntarios no profesionales, reciben apoyo de organizaciones católicas y se concentran en la educación para la vida familiar, enfatizando la asesoría matrimonial y otros servicios de bienestar
social (84, 221, 268, 269, 313, 494).
Algunas personas que pertenecen al movimiento de la PFN promueven ampliamente los métodos que apoyan afirmando, por
ejemplo, que son tan eficaces como la píldora y el DIU (123,
1901, o que pueden ser usados fácilmente por todas las mujeres
durante su vida reproductiva (46, 551). Se dice que el empleo
de estos métodos produce considerables beneficios psicológicos y sociales (12, 23, 46,94, 249, 252,479) y se describe como
"un estilo de vida" (218). Debido a la base filosófica del movimiento, algunos de sus defensores otorgan mayor valor a la experiencia personal y a las observaciones anecdóticas que a la
evaluación científica cuantitativa (66).
Hay quienes al defender estos métodos critican otros medios
de control de la fecundidad como el DIU, la esterilización y el
aborto (12, 23, 72, 249, 484, 499, 506, 562) y propugnan las
acciones legales destinadas a limitar estas medidas y a desalentar su uso y promoción por parte de otras organizaciones (133,
518, 550). El movimiento de la PFN tiende a ser pronatalista y a
acentuar los valores positivos de la procreación y la familia numerosa (55, 249). Como lo expresa un psiquiatra asociado al
movimiento de la PFN, "Aun quienes deciden que han Ilegado al límite de hijos, siempre tienen espacio para uno más, si
están bien adaptados" (289). Y otro ha escrito que "el llamado
hijo no deseado debe considerarse como un regalo de Dios a
los hombres . . ." (424).
POPULATION REPORTS
Por otra parte, de la misma manera que el movimiento de planificación familiar de Norteamérica y Europa evolucionó de
una causa social a un sistema de prestación de servicios, también ciertos partidarios de la PFN avanzan hacia un servicio
con orientación profesional. Algunos centros de PFN han empezado a desarrollar materiales de enseñanza, capacitación
programada de instructores y una estructura administrativa
con registros contables, control de calidad de los servicios y
objetivos definidos de los programas. Se está llevando a cabo
investigación sobre eficacia. Claude Lanctot, Director Ejecutivo de la Federación lnternacional de Acción Familiar (International Federation of Family Life Promotion) (IFFLP) señala
que la forma en que el movimiento de PFN haga frente a los
problemas de competencia y responsabilidad, planificación
de programas y evaluación influirá considerablemente en su
futuro (268).
y los del método sinto-térmico, especialmente en cuanto a su
eficacia y aceptabilidad relativas (48, 66, 248, 249, 269, 418).
En razón de ella la mayoría de los programas sólo ofrecen uno
u otro método y no ambos (268, 418). Otros puntos que se debaten actualmente dentro del movimiento de la PFN incluyen:
i ~ & b e nenseñarse estos métodos a las solteras (141)?Cuando
los investigadores evalúan la eficacia, >cómodeben considerar
los casos en que no se ha dado instrucción correcta a las parejas o en que ellas deliberadamente deciden no abstenerse (corren el riesgo) (74, 248)?,jes necesario incluir estos sistemas en
programas de métodos múltiples fuera de las instituciones afiliadas a la Iglesia Católica (313, 527)?,y ;debe enseñarse el uso
de los métodos de barrera junto con las técnicas de autodetección de la fertilidad, para que las parejas que deciden no abstenerse puedan emplear dichos métodos cuando sea necesario
(527)?
Se han creado dos organizaciones internacionales cuyo propósito es fomentar el uso de estos métodos y suministrar instrucción. La Federación lnternacional de Acción Familiar (IFFLP),
establecida en 1974, ayuda a crear organismos de carácter nacional que enseñan uno o más métodos de abstinencia periódica. Por ejemplo, ha realizado cursillos para instructores de
17 países africanos (271). La Organización Mundial del Método de la Ovulación (Billings) (WOOMB) se creó en 1977 con
el objeto de "representar en forma exclusiva a quienes están
dedicados a la enseñanza y la promoción del Método de la
Ovulación de la PFN y su filosofía básica" (562). La WOOMB
tiene centros afiliados en Australia, Corea del Sur, Nigeria y Estados Unidos y en una serie de países latinoamericanos (331,
499, 551, 563). Además de estas asociaciones internacionales,
la Fundación en Pro de la Vida Humana y la Planificación Familiar Natural con sede en Washington, Estados Unidos, fomenta la investigación y el apoyo gubernamental de Estados
Unidos para los servicios; el Centro Pro Vida Humana (Human
Life Center) de Collegeville, Minnesota, Estados Unidos,
ofrece cursos de capacitación para el personal de los programas de todo el mundo (217).
Apoyo a los programas
Una publicación periódica, el lnternational Review o f Natural
Family Planning (Revista lnternacional de la Planificación Familiar Natural) creada en 1977 por el Centro Pro Vida Humana, refleja la naturaleza dual del movimiento de la PFN en
su calidad de causa social y proveedor de servicios. Tiene un
formato de revista técnica y publica artículos científicos como
NPF Services and Methods in Australia: A Survey Evaluation
(Los servicios y métodos de PFN en Australia: una evaluación
por medio de encuesta) (224-227) y declaraciones con orientación religiosa como Sex, Fidelity, and Cod (El sexo, la fidelidad y Dios) (1 19) y Contraception: Why is i t Evil? (La anticoncepción: iPor qué es mala?) (564).
Aunque la mayoría de los programas reflejan una influencia de
la iglesia Católica (269), últimamente los métodos de abstinencia periódica han atraído a algunas usuarias que no están motivadas desde un punto de vista religioso; entre ellas, mujeres
preocupadas por los efectos secundarios de la píldora y del
DIU y las que desean controlar su fecundidad sin apelar a los
profesionales de la medicina o a la tecnología anticonceptiva
(269, 418). Como resultado de lo anterior ha surgido un nuevo
énfasis en el "bienestar" y en que la mujer tenga mayor conciencia de las funciones reproductivas de su cuerpo, junto con
la ideología más antigua que pone de relieve el valor moral de
la abstinencia (270, 308).
El aumento del interés por los métodos ha planteado nuevos
problemas. Por ejemplo, existe una vigorosa diferencia de opiniones entre algunos partidarios del método del moco cervical
POPULATlON REPORTS
Los organismos católicos proporcionan la mayor parte del
apoyo para los programas de abstinencia periódica. Gran
parte de éste se traduce en dotación de personal, salas de reuniones, oficinas y equipo y suministros que entregan la diócesis local o alguna organización católica laica. También otorgan
apoyo financiero. En Estados Unidos, por ejemplo, desde 1968
las organizaciones católicas han suministrado US$10 millones
destinados a servicios, investigaciones y publicaciones (527).
En los países en desarrollo Misereor (Acción contra el Hambre
y las Enfermedades en el Mundo) (Action Against Hunger and
Sickness in the World), organismo católico de ayuda que tiene
su sede en Alemania Occidental, otras 10 organizaciones católicas europeas de asistencia para el desarrollo y el gobierno
alemán han donado, en conjunto, más de US$4 millones para
152 proyectos en Africa, Asia, América Latina y el Pacífico
(386). Con frecuencia estos proyectos se llevan a cabo a través
de las parroquias y las diócesis y utilizan el personal, las instalaciones y el equipo disponibles.
Desde 1973, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
gastado US$3,3 millones para el apoyo de investigaciones sobre métodos de abstinencia periódica (494). Estos proyectos
incluyen la realización de dos experimentos clínicos importantes, la elaboración de un esquema curricular para capacitar
personal no médico en la enseñanza del método del moco
cervical, el MST, las técnicas de autodetección de la fertilidad
y la responsabilidad sexual, y la organización de una conferencia internacional en Irlanda en el año 1979 (560, 561). Una
meta actual de las investigaciones de la OMS consiste en desarrollar un equipo simple que pueda utilizar la mujer para comprobar diariamente si está o no en el .período fértil. Con el
apoyo de la OMS se está realizando esta investigación en 15
países (560, 561) (ver recuadro, p. 1-35).
Tanto el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en
Materia de Población (UNFPA) como la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo lnternacional (USAID), al igual que
varios otros gobiernos, han financiado diversos proyectos. El
UNFPA ha otorgado fondos para programas en Haití, Tonga,
Samoa y Kiribati (antiguas Islas Gilbert) (77). En general, el
UNFPA no apoya proyectos exclusivamente de abstinencia
periódica debido a las bajas tasas de eficacia demostradas por
los estudios de la OMS y de otros organismos (77). La USAID,
además de la asistencia que presta como parte de los programas integrales de planificación familiar, en 1981 y 1982 apoyará proyectos de capacitación de instructores y sobre sistemas de prestación de servicios en Fiji, Indonesia, Filipinas,
Sudán y Uruguay; también apoyará un programa de la IFFLP
destinado a capacitar instructores en varios países africanos
(244). Además, este programa ha recibido fondos de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (Canadian International Development Agency) y de la Administración para
el Desarrollo de Ultramar (Overseas Development Administration), del Reino Unido (215).
1
LAS TECNICAS Y SU EFICACIA
Las diversas técnicas de abstinencia periódica son las siguientes:
método del calendario (Ogino-Knaus)
método de la temperatura o térmico
método del moco cervical
método sinto-térmico (MST).
Figura 1. Porcentaje de mujeres casadas de 15-44 años
con u n embarazo n o planeado durante el primer año de uso,
por método de planificación familiar,
Estados Unidos, 1970-76
Todos
rtl
Utilizados para evitar
todos los nacimientos
(limitadoras)
2,4
Piidora 2,5
DIU 4,8
1
14,4
r~
n
9,6 Condón
+,
1-
Diafragrna
Espuma, ,-a,
717
Utilizados para retardar los nacimientos
deseados (espaciadoras)
jalea, Supositorios
Aunque estas técnicas emplean diferentes formas de identificación del período fértil, ninguna es exacta. Como resultado
de ello, todas pueden requerir períodos de abstinencia prolongados. La literatura sobre los métodos de abstinencia periódica
indica que es probable que las parejas deban abstenerse durante aproximadamente una cuarta parte o la mitad de los ciclos menstruales normales y a veces más tiempo (46, 324, 325,
557). Muchas personas que no desean observar períodos de
abstinencia prolongados "corren el riesgo" y tienen relaciones
sexuales no protegidas; otras emplean las mismas técnicas de
autodetección de la fertilidad para identificar el período fértil
y, durante ese tiempo, utilizan métodos de barrera o el retiro.
En general, las técnicas de abstinencia periódica son menos
eficaces para evitar el embarazo que otros métodos de planificación familiar. En un estudio reciente sobre fallas de los anticonceptivo~realizado entre mujeres norteamericanas casadas, de 15-44 años de edad, el 19 por ciento de las usuarias de
cualquier método de abstinencia periódica quedaron embarazadas en el primer año de uso. Por el contrario, sólo el 3 por
ciento de las usuarias de la píldora, el 5 por ciento de las del
DIU y el 10 por ciento de quienes usaron el condón tuvieron
embarazos no planeados (160) (ver Figura 1). Una encuesta
llevada a cabo en Filipinas demostró que los métodos de abstinencia periódica -en su mayoría el método del calendario- y
el condón eran, en el uso normal, mucho menos eficaces que
la píldora y el DIU (ver Figura 2).
En estudios publicados recientemente sobre las técnicas más
nuevas -método del moco cervical y MST- se informa que
las tasas de embarazos fluctúan entre 4,9 embarazos por 100
años-mujer de uso (fórmula de Pearl) y 39,7; alrededor de la
mitad muestran tasas de embarazo de más de 15; la otra mitad,
tasas de menos de 15 (ver Cuadro 1 y Cuadro 2). Aunque los
dos métodos tienen altas tasas de embarazos debido a que las
parejas no se abstienen durante todo el período recomendado, el MST es más eficaz. Estas técnicas también pueden
usarse para lograr un embarazo, pero la evaluación de su
eficacia para tal propósito es difícil de obtener debido a que los
datos son incompletos (ver recuadro, p. 1-21).
1
Porcentaje que presentó embarazo
'La diferencia entre espaciadoras y limitadoras es estadísticamente significativa
(p < 0,OS).
Fuente: Grady y coll. (160)
De todas las mujeres norteamericanas que usan la abstinencia periódica, el 18,8 por ciento o casi una quinta parte quedan embarazadas en el primer año de uso (lado izquierdo del gráfico). La
mayona de estas mujeres utilizan el ritmolcalendario, pero algunas
pueden estar usando los métodos de la temperatura, el moco cervical o el sinto-térmico. Entre los métodos de planificaci6n familiar
que se emplean generalmente en Estados Unidos, los de abstinencia periódica son los menos eficaces per evitan un número sustancial de embarazos; sin ningún método, del 50 al 85 por ciento de las
mujeres sexualmente activas quedarían embarazadas en el plazo de
un año. Las mujeres que desean evitar futuros embarazos (limitadoras) tienen alrededor de la mitad de nacimientos si utilizan los
métodos de abstinencia periódica, que las mujeres que desean retardar el nacimiento siguiente (espaciadoras) (lado derecho del
gráfico).
El método del calendario (calendar rhythm), la técnica de abstinencia periódica más antigua, involucra cálculos numéricos
que se basan en los ciclos menstruales anteriores. Dado que la
fórmula desarrollada por Ogino requiere varios días adicionales de abstinencia como margen de protección si la duración
de la vida fértil de los espermatozoides y del óvulo es más prolongada, se la considera de mayor eficacia que la de Knaus
(301, 450). Según la fórmula de Ogino, la mujer estima el principio de su período fértil restando 18 días de sus 6 a 12 ciclos
anteriores más cortos y calcula el fin del período fértil sustrayendo 11 días del ciclo más largo (393).
Debido a que pocas mujeres tienen ciclos menstruales de duración uniforme (73, 517), a menudo los cálculos del período
fértil son demasiado amplios y requieren una abstinencia prolongada. Por ejemplo, en un estudio de un promedio de 13 ciclos en 30.000 mujeres, cerca de dos tercios tenían ciclos cuya
variación era de más de ocho días (73). Una mujer que tiene
ciclos con diferencias de 23 a 31 días -es decir, de 8 días- se
abstendría durante 16 días, desde el quinto al vigésimo día de
Fuente: Crady y coll. (160)
POPULATION REPORTS
Figura 2. Embarazos p o r 100 años-mujer d e uso entre
las aceptantes
del Programa
Nacional Filipino
d e Planificación Familiar, p o r método,
Encuesta nacional de aceptantes, 1976
,
25
-1
1
Año de Uso
Primer Año
Segundo Año
Tercer Año
después de la ovulación, como reacción de los niveles más
altos de progesterona. N o se permite la relación sexual en ningún momento antes de la ovulación ya que la TCB no predice
cuándo va a ocurrir ésta. La espera de tres días después de la
elevación de la temperatura tiene por objeto asegurar que el
óvulo ya no puede ser fecundado. Sólo se considera definitivamente infértil el período de 10 días comprendido entre los tres
días de espera y la aparición de la menstruación. Según john
Marshall, a menudo se recomienda la abstinencia durante la
menstruación porque es más fácil recordar e identificar el comienzo de ella y no su terminación (299).
Además de la abstinencia estricta, la eficacia del método de la
temperatura depende de:
el cuidado con que se toman y registran las temperaturas
diarias,
la exactitud de la mujer para reconocer la elevación de la
temperatura, y
la relación directa entre la elevación de la temperatura y
la ovulación.
DIU
Píldora
Abstinencia
Periódica
Condón
Método
Fonte: Laing e Alcantara (266)
Entre las mujeres filipinas inscritas en el Programa Nacional de Planificación Familiar, los métodos de abstinencia periódica -en especial el ritmolcalendario- y el condón son menos eficaces que el
D I U y la píldora. Para todos los métodos, generalmente las tasas de
embarazos son más bajas entre usuarias experimentadas que entre
nuevas usuarias.
su ciclo. Las mujeres con mayor variación en la duración de su
ciclo necesitarían una abstinencia más prolongada.
El método del calendario es la técnica más ampliamente usada
entre todos los métodos de abstinencia periódica (ver p. 1-30),
pero según los resultados de estudios anteriores las tasas de
embarazos han sido altas. Tres estudios demostraron tasas de
embarazos que fluctuaban entre un nivel bajo de 14,4 embarazos por 100 años-mujer y al más elevado de 47 (183,220, 275,
512). En una encuesta llevada a cabo recientemente en Filipinas, se registró una tasa de embarazos de 38,9 por 100 añosmujer entre las usuarias del método del calendario (265). En
los últimos años se ha prestado poca atención a la enseñanza
del método del calendario y no se han hecho estudios para comparar la eficacia de este método respecto de los otros más nuevos cuando se observa un período de abstinencia semejante.
-
-- -
- -- -
--
-
M E T O D O DE LA TEMPERATURA
--
La interpretación de los cuadros también debe ser cuidadosa.
Es posible que la temperatura corporal se altere debido a una
enfermedad o a tensión emocional (301, 406). Aun en ausencia de perturbaciones externas, los niveles de temperatura
pueden variar de un ciclo a otro en la misma mujer (297).
Además la TCB puede elevarse en diferentes formas:
bruscamente, paulatinamente, en un patrón escalonado,
precedida por un descenso agudo o, lo que es menos frecuente, en altibajos (ver Figura 3). Existe la posibilidad de que
en algunos casos la TCB no experimente ninguna elevación
durante los ciclos ovulatorios (194, 222, 340, 360) o que
aumente antes de la ovulación (194, 455).
En algunos casos los cuadros no se pueden interpretar, ya sea
porque el patrón se ha alterado debido a una enfermedad benigna que produce fiebre subclínica o por anormalidades del
-1
La mujer que utiliza el método de la temperatura depende de
un solo signo físico de la ovulación : la elevación de la temperatura corporal basal. Registra su temperatura diaria en un cuadro y se abstiene de las relaciones sexuales entre el primer día
de su menstruación y el tercer día consecutivo de temperaturas
elevadas. El aumento de la temperatura comienza uno o dos días
POPULATION REPORTS
Se necesita especial cuidado en la observación diaria de la
TCB. El cambio en la temperatura es ligero, sólo de alrededor
de 0,2O a 0,4O C (0,4O a 0,8O F) (249, 301, 325, 507, 557). Por
consiguiente, se han desarrollado termómetros especiales con
escalas aumentadas para que la lectura sea más fácil (ver
fotografía en esta página). La TCB se puede tomar en forma
oral, rectal o vaginal, pero la rectal es más exacta (41, 301,
455). Lo ideal es que la TCB se tome en el mismo momento
todas las mañanas después de por lo menos 3 a 5 horas de
sueño continuo (325). Toda alteración de esta rutina o un
patrón de conducta distinto deben ser anotados en el cuadro
de la temperatura, dado que pueden afectar a la TCB.
Como el cambio de la temperatura en la ovulación es de más o
menos 0,2OC a 0,4OC (0,4OF a 0,8OF), es más fácil utilizar un termometro basal especialmente graduado (abajo), que uno oral corriente.
Figura 3. E l cambio de temperatura durante la ovulación puede presentar diversas formas: (A) E l patrón más común es una elevación brusca
de 0,4OF a 0,6OF (0,22OC a 0,33OC) durante 2 días, seguida por una nivelación durante 3 días o más que indica que ha ocurrido la ovulación.
Otros patrones son (B), una elevación lenta de 0,2OF (O,ll°C) o menos al día durante 5 ó 6 días, (C) un esquema de alzas escalonadas de 0,2"F
a 0,4OF (O,ll°C a 0,22OC), seguido de nivelaciones cortas, hasta llegar a una larga después de 8 ó 9 días. En estos casos 5 días de elevaciones
de temperatura se consideran evidencia suficiente de la ovulación, a menos que el embarazo esté seriamente contraindicado; en tal caso la
pareja debe esperar una nivelación de tres lecturas de temperatura. Aún otra posibilidad es (D), un patrón en altibajos de elevaciones de 0,4"F
í0.22°C)
seguidas aor descensos de 0.2OF (O,ll°C) durante 5 ó 6 días antes de nivelarse, comenzando los días infértiles después del quinto
..
altibajo: (~iadros
de John Marshall (298))
mecanismo que regula la temperatura corporal difíciles de explicar (504).En un estudio, sólo el 1,4 por ciento de 1.134
cuadros de temperatura no pudo ser interpretado por las usuarias (303);en otro, 6,l por ciento de 5.276 cuadros mostraron
elevaciones irregulares de temperatura cuando se los interpretó en la forma usual (323).En otros casos fue difícil interpretar los cambios de temperatura en el 37 por ciento de los
ciclos (445).N i siquiera los expertos pueden decir, al observar
una gráfica de temperatura, si ha ocurrido la ovulación (278).
Para las mujeres que están dispuestas a tomarse y registrar
diariamente la temperatura y abstenerse en forma regular durante más de la mitad del ciclo menstrual, el método de la temperatura es más eficaz que otras técnicas de abstinencia periódica. En tres estudios anteriores las tasas de embarazos fluctuaron entre 0,3y 6,6por 100 años-mujer de uso (127,291,44).
(Ver Population Reports, 1-1, Control de la natalidad sin anticonceptivo~,junio de 1974,para un análisis más detallado.)
La mayor desventaja del método de la temperatura es que se requiere abstinencia durante todo el período preovulatorio.
Cuando no se presenta la ovulación, lo que es común después
de la menarquia, durante la lactancia y cerca de la menopausia,
la TCB no aumenta y la abstinencia es necesaria durante todo el
ciclo. Por tal motivo, en la actualidad pocas parejas emplean
únicamente el método de la temperatura (270).
METODO DEL MOCO CERVICAL
Para el método del moco cervical se les enseña a las mujeres a
reconocer e interpretar los cambios clínicos del moco cervical
que se presentan como reacción de los niveles variables de estrógeno (346,357, 441) (ver fotografía en la página 1-10).Los
cambios en el moco se utilizaron por primera vez en los años
cincuenta como complemento del método del ritmolcalendario y, posteriormente, junto con el método de temperatura para
ayudar a identificar el comienzo del período fértil (56,272).
Para practicar este método, la mujer debe establecer una diferencia entre las sensaciones de "sequedad", "humedad" y
"mayor humedad" en la vagina durante las fases del ciclo
menstrual. En los períodos de secreción de moco se deben distinguir los diferentes tipos de éste: las secreciones escasas y pegajosas que se presentan con un aumento inicial de los niveles
de estrógeno se manifiestan por una sensación de humedad y,
un moco más abundante, lubricante, que se observa cerca de la
ovulación, caracterizado por una sensación de más humedad.
Para confirmar su criterio basado en las sensaciones, la mujer
puede tomar el moco de la vulva con un papel higiénico antes
de orinar (193,195)o retirar moco con el dedo y verificar su
POPULATION REPORTS
aspecto y su elasticidad (39, 456). Aunque una usuaria experimentada puede basarse sólo en las sensaciones, según John
Billings, creador del método, es esencial que la mujer aprenda
a identificar e l "síntoma máximo" o "síntoma cúspide" (peak
symptom) observando el propio moco (50). (El síntoma máximo es el último día de humedad, moco elástico o sensación
de lubricación). Para poder aprender a reconocer la evolución
del moco se necesitan, en general, de uno a tres meses (36,561)
y, a veces, más tiempo (36). Para evitar cualquier confusión
posible entre el moco cervical y el Iíquido seminal o las secreciones vaginales producidas por el estímulo sexual, se recomienda la abstinencia durante todo el primer mes de instrucción (46).
Reglas para evitar el embarazo
Según las reglas del método del moco cervical, la abstinencia
debe comenzar el primer día después de la menstruación, en
que se observa el moco y continuar hasta el cuarto día después
del síntoma máximo (ver Figura 4). Se consideran infértiles
todos los días siguientes hasta que vuelve a presentarse la
menstruación. Durante la menstruación se requiere abstención
nuevamente con base en la posibilidad de que el flujo menstrual oculte el comienzo de la secreción de moco cervical (46).
(Sin embargo, el embarazo posterior a la relación sexual
durante la menstruación es poco frecuente (249, 455) y en
general sólo ocurre cuando los ciclos son muy cortos.) En los
"días secos" preovulatorios -días que no presentan moco o
sensación de humedad evidentes- no se permiten las relaciones sexuales en días consecutivos porque el Iíquido seminal
puede confundirse con el moco cervical. Especialmente en el
caso de usuarias inexpertas, es necesario abstenerse un día
después de la relación sexual para garantizar la observación
exacta del moco. Si en cualquier momento del ciclo la mujer no
está segura de su observación sobre el moco, se le recomienda
la abstinencia hasta que ella tenga suficiente certeza (46).
EVALUACION DE LA EFICACIA DE LOS METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR
La eficacia de la abstinencia periódica, al igual que la de
otros métodos de planificación familiar, puede medirse de
diferentes maneras:
1. La eficacia teórica, o del método sólo considera los embarazos que ocurren mientras la técnica se usa en forma regular y correcta (llamados fallas del método). La eficacia
teórica es una estimación de los mejores resultados posibles en circunstancias ideales.
2. La eficacia de uso; el termino se utiliza en la actualidad
para expresar la medida de la eficacia de un método dado
durante el período de uso del mismo y considera los fracasos del mismo todo embarazo que ocurra debido al uso
descontinuo o incorrecto de este. N o se incluyen los embarazos que ocurren una vez abandonado el método. Esta es
básicamente la medida que se usa en las encuestas, tales
como la realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de
Salud de Estados Unidos (US National Center for Health
Statistics (160) (ver Figura 1).
En las dos medidas se resumen los datos mediante la fórmula de Pearl -un cálculo basado en el número de embarazos por 100 mujeres por año (100 años-mujer) (409)- o los
procedimientos de tabla de vida (life-table), desarrollados
más recientemente, que miden el número de embarazos
por 100 mujeres en el primer año o los dos primeros años
de utilización del método (428, 429). En general, se considera el análisis de tabla de vida como la forma más apropiada para comparar la eficacia de los métodos de planificación familiar (513), porque la fórmula de Pearl no tiene
en cuenta durante cuánto tiempo han estado usando el método las parejas. Por consiguiente, la tasa de Pearl puede
estar influida por una tasa de falla relativamente alta de las
usuarias de corto plazo o por una tasa de falla relativamente
baja de las usuarias continuas, de largo plazo. Estudios recientes sobre los métodos de abstinencia periódica han utilizado tanto la fórmula de Pearl como las técnicas de tabla
de vida, de manera que es posible comparar los resultados
con los de estudios anteriores (272). Algunas investigaciones han hecho seguimiento de las nuevas usuarias de
estos métodos, mientras que otras han hecho seguimiento
de las usuarias continuas (ver Cuadros 1 y 2).
POPULATION REPORTS
Nuevas definiciones propuestas
para evaluar el método
En Estados Unidos, algunos partidarios de la abstinencia
periódica reunidos en California, en enero de 1981, sugirieron una nueva clasificación para los embarazos no planeados y manifestaron que los métodos de la PFN son diferentes a las demás técnicas de planificación familiar y, por
lo tanto, no deben evaluarse mediante métodos corrientes
(74, 250). Según las definiciones propuestas, los embarazos
no planeados no se clasificarían exclusivamente en categoría de fallas del método o de la usuaria, sino que se clasificarían de acuerdo con las cuatro pautas siguientes:
1. Los embarazos relacionados con el método serían
aquellos "que ocurren a pesar de la aplicación correcta de
las reglas para evitar el embarazo". (74)
2. LOS embarazos relacionados con la instrucción serían
aquellos ocasionados "por un error en la aplicación de las
reglas . . . cuando la pareja trataba de evitar el embarazo
pero no se le enseñó o no aprendió en forma correcta". (74)
3. Los embarazos de elección informada o voluntarios
serían aquellos que resultan "de una decisión conciente
respecto a la utilización de los días fértiles" (74). Es decir, si
la pareja conoce las reglas para evitar el embarazo y no las
cumple," está buscando un hijo". (250)
4. Los embarazos no determinados serían aquellos "con
datos insuficientes para su clasificación". (74)
Estas definiciones aún están siendo examinadas. Sólo se
han utilizado en algunos estudios del método del moco cervical y del MST (252, 41 l ) , no se han aplicado a los demás
métodos de planificación familiar y no han sido aceptadas
por otros investigadores del campo de la planificación familiar. En todo caso, es probable que los investigadores encuentren difícil clasificar los embarazos en forma exacta,
objetiva y uniforme. Esto es especialmente válido si transcurren varios meses entre la concepción y el momento en
que se clasifica el embarazo. Por consiguiente, al comparar
la eficacia de uso de la abstinencia periódica a la eficacia de
uso de otros métodos de planificación familiar, deben tomarse en cuenta todos los embarazos no planeados.
1-9
Fases del ciclo
túan entre 0,4 embarazos por 100 años-mujer y 39,7 (ver Cuadro l ) . De 12 estudios realizados desde 1970, seis revelan tasas
de 20 o más embarazos por 100 años-mujer; seis, tasas de menos de 20. Dos ensayos clínicos aleatorios y bien diseñados,
uno realizado en Colombia apoyado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el otro en Estados Unidos, patrocinado
por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (US
National lnstitutes of Health) (NIH), registraron tasas de embarazos superiores a 30 por 100 años-mujer (333, 538).
Para satisfacer las necesidades de datos objetivos, científicamente rigurosos y comparables desde el punto de vista internacional, la OMS financió una investigación sobre el método del
moco cervical en tres países en desarrollo y dos desarrollados
(492, 561). Aunque el 40 por ciento de las 870 usuarias había
usado antes otro método de abstinencia periódica y todas estaban altamente motivadas para emplear esta técnica (561), la
tasa de embarazos por tabla de vida (life-table pregnancy rate)
para el año que siguió al adiestramiento fue de 20 por ciento
(560).
El método del moco cervical se basa únicamente en la presencia y
las características del moco cervical para indicar los períodos fértiles
e infértiles del ciclo menstrual. El comienzo del período fértil se
identifica por la aparición de secreción de moco. El día del "síntoma máximo del moco" (o día cúspide) es el último día de moco
húmedo, elástico y lubricante, después del cual el moco se espesa y
desaparece. Se supone que el período fértil dura hasta 4 días después del síntoma máximo. (Cortesía de la Fundación en pro de la Vida
Humana y la Planificación Familiar Natural)
Muchas mujeres no tienen el esquema preovulatorio básico de
los días secos posteriores a la menstruación, ilustrado en la
Figura 4. Por ejemplo, las mujeres con ciclos menstruales cortos pueden observar el moco inmediatamente después de la
menstruación. En tal caso se considera fértil todo el período
comprendido entre el comienzo de la menstruación y el cuarto
día después del síntoma máximo, requiriéndose hasta 13 días
de abstinencia sexual en un ciclo de 23 días (324). En un ciclo
largo, es posible que la mujer experimente días húmedos, intercalados con días secos. Esta situación también requiere
abstinencia hasta que se presenten días secos. Aun en el caso
de ciclos de duración promedio algunas mujeres tienen una
secreción continua, sin variaciones, de moco preovulatorio
precoz (Fase 3 de la Figura 4) que comienza poco después de la
menstruación y dura varios días. A estas mujeres se les enseña a
reconocer los cambios en la sensación o en la apariencia del
moco como indicación del período fértil. Ocasionalmente, una
mujer puede experimentar dos síntomas máximos de moco en
un solo ciclo (324).
Los patrones del moco y, por consiguiente, la extensión de la
abstinencia necesaria varía en las mujeres y en los diferentes
ciclos de una misma mujer. Sin embargo, sólo dos estudios han
proporcionado datos sobre la duración de la abstinencia. En
uno de 66 mujeres, el promedio de la abstinencia era de 9 días
por ciclo (255); en otro de 870 mujeres, fue de 15 a 18 días
(383).
Eficacia
El grado de eficacia del método del moco cervical varía considerablemente en los diferentes estudios realizados. La tasas de
embarazos en estudios publicados y en trabajos inéditos fluc-
Se ha realizado un total de 11 estudios sobre la eficacia del
método del moco cervical en cuatro países en desarrollo
-India, Tonga, Colombia y Chile- y en Estados Unidos y Australia. Como muchos de estos estudios, especialmente los de
los países en desarrollo, abarcaron programas que estaban en
sus primeras etapas, no se emplearon métodos unificados de
instrucción y los informes a veces son incompletos; otros presentan los resultados en términos no unificados. Dos estudios
hechos en India presentan las tasas de embarazos más bajas:
menos de 6 embarazos por 100 años-mujer (37,40,314). De las
investigaciones llevadas a cabo en países desarrollados, dos indican tasas de embarazos de menos de 15 por 100 años-mujer
(123, 252) y dos muestran tasas superiores a 30 (223, 538).
iCuál es la causa del bajo grado de eficacia del método del
moco cervical en la mavoría de estos estudios? En casi todas las
investigaciones realizadas hasta la fecha se ha atribuido la gran
mayoría de los embarazos a la falla de las parejas en observar la
abstinencia. En el estudio de la OMS sobre cinco países,
el embarazo ocurrió principalmente porque las parejas no se
abstuvieron de tener relaciones sexuales durante los períodos
identificados por la mujer como fértiles; esto sucedió a pesar de
que el estudio se llevó a cabo en centros que promueven activamente la PFN [Planificación Familiar Natural] y que las participantes recibieron ayuda de instructores motivados a intervalos
mensuales -como lo requería el estudio-, lo que constituye
una motivación mayor de la que podría suministrarse en los
programas nacionales de planificación familiar. (560)
Además de la falla de abstención durante los períodos requeridos, hay otras tres razones para que se presenten embarazos con el método del moco cervical:
1. El flujo del moco comienza demasiado tarde. En el tracto
reproductivo femenino los espermatozoides pueden ser capaces de fecundar óvulos durante 3 días (ver recuadro, pág.
1-20). Por consiguiente, para detectar ccon suficiente anticipacion el período fértil, el flujo de moco debe empezar más de 3
días antes de la ovulación. Según los resultados de ciertos estudios limitados este es generalmente el caso aunque no siempre.
Los intervalos registrados entre el primer moco y la ovulación
fluctúan entre 3 y 10 días en estudios de 22 y 34 ciclos (47, 109),
cero y 15 días en 65 ciclos (193) y 3 y 12 días en 29 ciclos (145).
Aproximadamente entre el 20 y el 50 por ciento de los embarazos registrados en las parejas que siguen las reglas exactas (falla
del método), ocurren después de la relación sexual en un "día
seco" preovulatorio, especialmente el día antes de que se observara el moco por primera vez (24, 223, 254, 293).
POPULATION REPORTS
Figura 4. El método del moco cervical: características del moco cervical en las diversas fases del ciclo menstrual
y reglas para la abstinencia
Fase 1
Fase del ciclo
menstrual
Menstruación
Fase 2
Postmenstrual
Fase 3
Primeros días
preovulatorios
Número aproximado
de días en un ciclo
típico de 30 días
5
(días 1-5)
4
(días 6-10)
2
(días 11-1 3)
Fase 4
Inmediatamente antes,
durante o después de
la ovulación
3
(días 14-17)
Fase 5
Días postovulatorios
0-3
(días 18-21)
Fase 6
Fines del postovulatorio
o inmediatamente
premenstrual
13-16
(días 18-30)
0-3
(días 27-30)
Características
Sensaciones de
del moco
la mujer
Muy húmeda y lubricante
El moco, que indica el
comienzo del ~ e r í o d ofértil, puede exisiir o no,
y puede confundirse con
el flujo menstrual
Seca
N o hay moco ("días
secos")
Presencia del moco en
pequeñas cantidades
Turbio, amarillo o
blanco, de consistencia
vicosa
Claro, resbaloso, húmedo y elástico, consistencia similar a la clara
de huevo cruda. (El último día de esta fase se
conoce como "síntoma
máximo")
Pequeñas cantidades
de moco turbio y
viscoso
Viscosa y10 húmeda
Se permite el coito,
pero no en días consecutivos ya que se necesita un día después
del coito para expulsar
el líquido seminal, que
puede confundirse con
el moco.
Abstenerse
Viscosa y10 húmeda
Abstenerse
Lubricante y10 muy
húmeda
Abstenerse
Viscosa y10 húmeda
Se permite el coito,
empezando el cuarto
día después del último día de moco
húmedo y elástico.
N o hay moco
Seca
Claro y acuoso
Viscosa y10 húmeda
y10 muy húmeda
o
Seca
o
N o hay moco
Reglas para la
abstinencia
Abstenerse. N o puede
determinarse el tipo de
moco, si es que existe.
Se permite el coito
Se permite el coito
Fuente: Adaptado de Billings y col. (46), McCarthy y col. (3241, Parenteau-Carreau (404).
2. Los síntomas máximos se presentan demasiado temprano.
Las reglas del método del moco cervical permiten el coito en el
cuarto día después del síntoma máximo, es decir el cuarto día
después del último día de humedad y moco elástico. El óvulo
puede ser fecundado durante 12 a 24 horas después de la ovulación (166, 183, 306). Si se desea evitar la concepción, entonces el síntoma máximo debe presentarse menos de 3 días
antes de la ovulación. Sin embargo, en dos estudios limitados el
síntoma máximo precedió a la ovulación en 3 días en el 5 al 10
por ciento de los ciclos (47, 193). En estos casos no sólo el óvulo
es susceptible a ser fecundado, sino que también el moco podría permitir la entrada de los espermatozoides (175).
3. No se percibió el moco o se interpretó en forma incorrecta.
Entre el 7 y el 25 por ciento de las mujeres observadas en diversos estudios han declarado dificultades para interpretar los patrones del moco. En el experimento de la OMS realizado en
cinco países, los cuadros de cerca del 7 por ciento de las mujeres no pudieron interpretarse en los tres ciclos de adiestramiento (561). Entre 166 mujeres británicas adiestradas por
correspondencia que controlaron sus flujos de moco preovulatorio en 1.800 ciclos, el 75 por ciento observó moco en todos
los ciclos, 21 por ciento en algunos pero no en todos los ciclos y
el 4 por ciento en ninguno. Tres mujeres concibieron en los
ciclos en los que no detectaron moco (302). Aunque se ha critiPOPULATION REPORTS
Al acercarse el momento de la ovulación, el moco cervical se vuelve
claro, elástico y lubricante. Según las instrucciones la mujer que desea evitar el embarazo debe abstenerse de las relaciones sexuales
desde el momento en que observa la presencia de moco hasta cuatro
días despuPs del síntoma máximo, o sea el último día de moco claro,
elástico y lubricante.
--
4
>-
Cuadro 1.
Autor, fecha
y no de ref.
Lugar
Ball 1976
(24)
Australia
Bernard
1980 (37,
lndia
(Tamil
Nadu)
40)
Dolack
1978 (123)
EE.UU.
johnston y
col. 1978
(223)
Australia
Klaus y
col. 1979
(254)
Klaus y
Fagan
1981 (252)
Mascarenhas y col.
1979 (314)
Medina y
col. 1980
(333)
Eficacia del uso del método del moco cervical, estudios seleccionados, 1972-1980
Tipo de estudio y
descripción de
las participantes
Estudio prospectivo de
usuarias experimentadas
seleccionadas en centros de PFN
Edad: 20-39
Antec. Médicos: 2 1
ciclo ovulatorio
postparto
Estudio prospectivo de
aceptantes nuevas en
centros de PFN, seguimiento mínimo 2 veces
al mes durante 3 meses,
una vez al mes durante
9 meses o con más frecuencia
Edad: r 15 años
Anteced. Médicos: lactando y sin menstruar
20°10, lactando y menstruando 5%.
Educación: r 11 años
46%
Estudio retrospectivo
de usuarias experimentadas con seguimiento
mensual por el centro
de PFN
i
Edad: 19-48, media 2€C
Encuesta retrospectiva
de usuarias de clínicas
de PFN.
Edad: 22-52
Educación: r 12 años
44%
EE.UU.
Estudio prospectivo de
usuarias nuevas (lh) y
experimentadas (213) en
una clínica de PFN
Edad: < 18= 8Oh,
18-39 = 8O0I0,
240-11%
Educación: r 12 anos
79%
Antec. Médicos: postparto, postaborto o
lactando 11OJOC
EE.UU.
Estudio prospectivo de
aceptantes nuevas.
Edad: 18-51
Educación: 2 12 años
84%
lndia
Estudio prospectivo.
(5 estaEdad: <44
dos)
Anteced. Médicos: historia de ciclos regulares, actualmente
menstruando, no lactando
Colombia Estudio aleatorio
prospectivo de usuarias nuevas. 3-5 meses
de adiestramiento, seguimiento mensual.
Edad: 18-39. media 27=
No de
mujeres
Duración
de la obsewación
Tasa de embarazos
Fórmula de Pearl
por 100 años-mujer
Falla
Falla
de la
del
Total
métodoa usuariaa
No de embarazos
no pianeados
122
1.626
ciclos
21
813
9.756
ciclos
3
Tabla
de vida
en
12 meses
Total
Tasa de
abandono
Tabla
de vida
% en
12 meses
NI
NI
26,3
(en 13
ciclos)
NI
15,sb
2,9
6,6
1 74
32,l
Nlg
Nlg
1.967
meses
61
37,2
NI
NI
22,2
72,1
1 .O64
meses
30
33,8
NI
NI
24,2
60,l
3.354
ciclos
6.499
ciclos
12.283
ciclos
704
ciclos
3.530
39.967
meses
'
"
-
POPULATION REPORTS
LA FUNCION DEL MOCO CERVICAL
El moco cervical desempeña una función básica en la
reproducción. Reguladas por el estrógeno y la progesterona, las células secretoras del cervix producen diversos
tipos de moco que impiden o intensifican el transporte
de espermatozoides al cervix y al tracto reproductivo
superior.
En un ciclo menstrual típico, las células secretoras producen dos tipos de moco cervical, cada uno con sus propios componentes celulares y químicos y su estructura
física (389). Durante las fases preovulatoria tardía y ovulatoria del ciclo, el 97 por ciento del moco es del Tipo E (estrogénico), abundante, delgado, acuoso y poco viscoso.
El moco Tipo E presenta gran filamentosidad o Spinnbarkeit y elasticidad y, cuando se seca, forma figuras semejantes a un helecho (fenómeno de arborización) (132,
346, 554). Las macromoléculas del moco Tipo E se alinean formando manojos de filamentos largos y paralelos
y los espacios que quedan entre los filamentos están
llenos de plasma cervical. El espermatozoide puede
atravesar estos espacios para penetrar el cervix. Por consiguiente este tipo de moco actúa como un depósito
para los espermatozoides, que suministra nutrientes
para sus células, los protege del medio ácido de la vagina (341) y promueve su penetración y migración (199,
389, 390).
En contraste, en el período preovulatorio temprano y
después de la ovulación, el 90 por ciento del moco es
del Tipo G (progestacional). Este moco, que se produce
en respuesta a los niveles de progesterona ascendentes,
es espeso, pegajoso y opaco. Las macromoléculas del
moco Tipo G forman una red densa e irregular que bloquea el paso de los espermatozoides.
En presencia de infección aguda o crónica, las células
cervicales producen otros tipos de moco (389, 390). Las
usuarias del método del moco cervical deben aprender
a distinguir entre estos tipos y el moco normal. Deben
abstenerse si no están seguras.
cado el adiestramiento por correspondencia (143), los resultados han sido semejantes a los de estudios y programas en que
las mujeres reciben instrucción personal (223, 249, 323). Por
ejemplo, en un programa en los Estados Unidos las mujeres pudieron identificar el síntoma máximo en el 19 por ciento de
5.276 ciclos (323). En otro estudio hecho en Estados Unidos,
una tercera parte de los 101 embarazos se debió a la dificultad
que encontraron las usuarias para interpretar las características
del moco (538).
Los patrones del moco cervical y la facilidad para reconocerlos
e interpretarlos pueden verse afectados por factores fisiológicos o psicológicos: infección vaginal o cervical (41, 48, 406,
514), secreción vaginal producida por el estímulo sexual (48,
2231, medicinas (251), tensión física y emocional (46, 223, 324)
y enfermedad (223). Si hay una inflamación crónica o aguda, las
secreciones de las células cervicales difieren del moco normal
inducido por el estrógeno (389). N o hay seguridad en cuanto a
la medida en que estas secreciones pueden afectar a la posibilidad de la mujer para controlar su moco. Existen diferentes opiniones (55, 405, 551) y, hasta la fecha, no se han realizado in-
vestigaciones que den resultados definitivos. En general, las
mujeres con infecciones activas (556), enfermedad venérea O
erosión cervical (38) reciben tratamiento médico antes de incorporarlas al estudio, de manera que no ha cido posible medir
el efecto de la infección. Como las infecciones del tracto reproductivo son comunes entre las mujeres de los países en desarrollo (18, 110, 180, 202, 286, 335, 363, 397, 437, 467), algunas
de ellas no podrían utilizar el método del moco cervical a menos que se dispongo de un tratamiento para la infección vaginal.
iDeben los embarazos que se presentan a causa de que las mujeres interpretan mal su moco cervical contabilizarse como
fallas del método o como fallas de la usuaria? Los diversos
investigadores clasifican los embarazos en forma diferente (74,
196, 250, 539). Hay quienes sostienen que hay embarazos que
ocurren porque las usuarias no han recibido instrucción adecuada y que estos embarazos no deben clasificarse como fallas
del método (74) (ver recuadro, p. 1-9). Otros setialan que la diferenciación entre las razones causantes de los embarazos no
planeados no tiene importancia, puesto que el método depende de la observación efectiva uniforme del moco. J.A.
Johnston y sus colegas manifiestan que,
Si, por una diversidad de razones de comportamiento, la participante no puede lograr una observación uniforme y confiable,
es posible que el método en cuestión (aunque sea fisiológicamente sólido) carezca de utilidad y de seguridad. (223)
METODO SINTO-TERMICO
El método cinto-térmico (MST) combina una variedad de técnicas para identificar el período fértil, especialmente los cambios
en el moco cervical y10 los cálculos del calendario para estimar
el comienzo del período fértil y los cambios en el moco o la
TCB para calcular su terminación. En el caso en que una mujer
no pueda interpretar en forma clara un signo, puede verificar su
interpretación con otros signos adicionales. La utilización de
indicadores múltiples diferencia el MST de las demás técnicas
de abstinencia periódica.
Reglas para evitar el embarazo
Existen diversas organizaciones que han elaborado sus propias
instrucciones y gráficas para el MST (270, 406). Las reglas del
MST que establece el diseño curricular de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), desarrollado en 1976-77, requieren una abstinencia que se inicia cuando los cálculos del calendario así lo indican o cuando se hace la primera observación
del moco, lo que suceda primero. Con los cálculos del calendario, el comienzo del período fértil se estima restando 20 días
de la duración del ciclo más corto entre uno y seis ciclos precedentes. El final del período fértil empieza ya sea en el cuarto
día del síntoma máximo del moco (peak mucus symptom) o en
la tarde del tercer día de temperaturas altas consecutivas que
sobrepasan la Iínea límite -una Iínea que se traza horizontalmente en el cuadro de temperatura 0,05OC (O,l°F) por
encima de la más elevada en por lo menos seis lecturas preovulatorias después de los cuatro primeros días de la menstruación- lo que se presente más tarde (557). Algunas de las organizaciones que propugnan el MST basan sus instrucciones
sólo en las observaciones del moco hechas durante el período
preovulatorio y, por consiguiente, requieren abstinencia durante la menstruación (325).
Además de la necesidad de un control diario, de interpretaciones del moco y de la TCB, la combinación de distintos indiPOPULATION REPORTS
cadores crea en sí problemas. Primero, es más difícil aprender
el MST porque es necesario controlar varios signos. Una mujer
puede necesitar de uno a seis meses de orientación y supervisión cuidadosa antes de que esté en condiciones de utilizar el
método con confianza (41). Segundo, en algunas mujeres no
coinciden los distintos signos de la ovulación, especialmente el
síntoma máximo del moco y la elevación de la TCB (325). En un
estudio de 5.276 diagramas, la elevación de la temperatura
ocurrió más de 2 días antes o 2 días después del síntoma máximo en casi el 25 por ciento de los casos (322). Las mujeres que
presentan este problema necesitan orientación e instrucción
especiales (310).
Se pueden utilizar otros síntomas para ayudar a identificar el
período fértil, pero son menos comunes y menos uniformes
que los cambios del moco y la elevación de la TCB. Estos síntomas incluyen dolor abdominal (Mittelschmerz), sangrado intermenstrual, cambios auto-observados en la posicióñ, la consistencia, la humedad y la dilatación del cervix (240, 241, 2421,
hinchazón y dolor en los pechos y otros indicios tales como
edema y cambios de ánimo (12, 249, 270, 325, 379, 406, 456,
507). R.F. Vollman identificó que aproximadamente el 45 por
ciento de las mujeres estudiadas experimentaban dolores abdominales asociados con la ovulación en algunos ciclos y que
este dolor ocurría en cualquier momento entre 9 días antes de
la elevación de la TCB y 2 días después (535). El sangrado intermenstrual puede durar varios días (183). Por consiguiente,
ninguno de estos síntomas es un indicador preciso de la ovulación. Los cambios cíclicos del cervix se presentan de manera
más uniforme, pero algunas mujeres tal vez no puedan interpretar los cambios cervicales producidos por cambios funcionales o anatómicos (343). Incluso cuando no existen condiciones anormales, ciertas muieres no se dan cuenta de los
cambios cervicales: ablandamiento, dilatación, alteración de la
posición y humedad (239).
Eficacia
Durante la última década, la eficacia del MST ha sido evaluada
en 7 estudios que involucran 11 grupos diferentes. Las tasas de
embarazos fluctuaron entre 4,9 por 100 años-mujer y 34,4 (ver
Cuadro 2), con una mediana de aproximadamente 16. Las tasas
de embarazo más bajas se encontraron en Canadá, entre usuarias experimentadas (444). En cuanto a nuevas usuarias, los experimentos clínicos aleatorios realizados en Estados Unidos y
Colombia demuestran tasas de embarazos para el año posterior
al adiestramiento de 13,7 y 26,O por 100 años-mujer, respectivamente (333, 538).
Hasta la fecha, el estudio más extenso del MST es uno de 5
países llevado a cabo por Frank J. Rice y colaboradores (444) en
el que participaron más de 700 mujeres de Canadá, Colombia,
Estados Unidos, Francia y Mauricio. La tasa de embarazos en
14.416 meses de uso fue de 7,2 embarazos por 100 años-mujer.
Este estudio representa la experiencia en uso continuo; todas
las parejas participantes habían tenido experiencia en cuadros
de TCB y, por lo tanto, las que continuaron con el método
pueden haber sido las que tuvieron mayor éxito con la utilización de cuadros (444). La mayoría de las mujeres tenía más de
30 años de edad y casi las dos terceras partes estaban utilizando
el método para limitar los nacimientos y no para espaciarlos.
Por esta razón, su experiencia no puede compararse con la de
usuarias nuevas o de menor edad.
U n estudio auspiciado por la OMS, realizado en Colombia entre usuarias nuevas con adiestramiento, presentó una tasa de
embarazos mucho más alta: 34,4 por 100 años-mujer. Inicialmente se adiestró a un total de 286 mujeres en el MST usando la
POPULATION REPORTS
En el mktodo sinto-térmico (MST), se usa más de un indicador para
identificar el período fbrtil. Este cuadro del MST registra los cambios
en la temperatura corporal basal, el moco cervical, el manchado y el
dolor a mitad del ciclo y los cambios en el cervix, al igual que la
menstruación y las relaciones sexuales. (Cortesía de Paul Thyma)
TCB, cálculos de calendario y moco cervical. Durante el período de instrucción que duró de 3 a 5 meses, desertó más de la
mitad de las parejas incluyendo a 39 mujeres que quedaron
embarazadas. Entre las 111 parejas restantes, cerca del 20 por
ciento tuvieron embarazos no planeados dentro del año que siguió al adiestramiento, para una tasa de embarazos de 26,O por
100 años-mujer (333).
La única comparación específica de variaciones del MST se
hizo en una encuesta en Australia (223). La variante A del MST,
que combina laTCB y los cálculos de calendario, resultó en una
tasa de embarazos casi igual o más baja que la tasa de embarazos para la variante B, que combina la TCB y las observaciones del moco cervical (medidas por las tasas de tabla de vida
(life-table rates) o por la fórmula de Pearl, respectivamente).
En contraste con el método de la temperatura, el MST permite
el coito antes de la ovulación, con el riesgo de reducir su eficacia. En el estudio de Rice y colaboradores, la tasa de falla para
las parejas que limitaban el coito al período preovulatorio fue
de 2,O embarazos por 100 años-mujer. En el caso de las parejas
que tenían coito antes y después de la ovulación fue de 12,O
(444). Las tasas correspondientes a la encuesta australiana fueron 3,4 y 12,9 (223). Igualmente, en un estudio anterior
realizado en Gran Bretaña, las parejas que utilizaron únicamente el método de la temperatura, con sólo relación sexual
postovulatoria, presentaron una tasa de embarazos de 6,6 por
100 años-mujer, mientras que las que emplearon el MST con
base en los cálculos del calendario más la temperatura, con
relación sexual antes y después de la ovulación, presentaron
una tasa de 19,3 (291).
COMPARACION DEL METODO DEL MOCO
CERVICAL Y EL MST
-En dos ensayos aleatorios y en una encuesta se compararon los
dos métodos más modernos, el del moco cervical y el MST, a
veces llamados Planificación Familiar Natural. Los tres estudios
encontraron que el MST era el más eficaz. En los tres las tasas de
embarazos para el moco cervical resultaron similares; entre
Cuadro 2. Eficacia del uso del método sinto-térmico, estudios seleccionados, 1976-1981
Tasa de embarazos
Autor,
fecha y no
de ref.
johnston
y col.
1978 (223)
Lugar
Australia
Signos
del
período
fértil
usados
TCB +
calendario +
outros
signos
Tipo de estudio
y descripción de las
participantes
No de
mul
jeres
Duración
de la
observación
12,l
NI^
NI^
14,2
(en 13
ciclos)
NI
TCB +
MC +
otros
signos
268bfC
4.595
ciclos
71
18,5
NI^
NI^
13,3
(en 13
ciclos)
NI
Total
460b.'
7.763
ciclos
Estudio prospectivo d e
nuevas aceptantes e n un
centro d e PFN.
Edad: 20- 29=64%,
>35= 12%, media 27e
247
NI
Marshall
1976 (293)
Reino
Unido
MC +
TCB
Estudio prospectivo de
usuarias experimentadas.
Edad: 20-49
83
1.195
ciclos
McCarthy
1981 (322)
EE.UU.
MC +
TCB
Estudio prospectivo d e
usuarias nuevas en un
programa de M C r r C B
496
NI
Medina
y col.
1980 (333)
Colombia
TCB +
MC +
calendario +
otros
signos
Estudio prospectivo aleatorio de usuarias nuevas.
Edad: 18-39,
media 28
2869
1.882
meses
11th
969
meses
TCB +
calendario
Estudio prospectivo d e
usuarias experimentadas,
miembros d e asociaciones
d e PFN.
Edad: 19-44
125'
2.651
meses
83'
1.396
meses
4.330
meses
3.813
meses
2.226
meses
14.41 6
meses
Colombia
Francia
21 7'
Mauricio
184'
114'
723'
Total
EE.UU.
Tabla de
vida
% en
12
meses
32
MC,
TCB ó
MST
Wade
y col.
1980 (538)
Tasa de
Tabla
de vida
% en
12
meses
Total
3.168
ciclos
EE.UU.
Canadá
Fórmula de Pearl
por 100 años-mujer
Falla
Falla
del
de la
m&
usuaTotal todoa
riaa
192bs
Encuesta retrospectiva d e
usuarias de clínicas de PFN.
Edad: 22-52
Educación: r 12
años 48%
Kambic
y col.
1980 (237)
Rice
y col.
1977 (444)
No de
embarazos
no
planeados
TCB +
MC +
calendario
Estudio prospectivo aleatorio d e usuarias nuevas.
Edad: 20-39, media 27
Educación: media 14 años
Anteced. Médicos: ciclos
regularese
3.399
meses
1.668
meses
590g
23gh
NI = No informado
TCB = Temperatura corporal basal
MC = Moco cervical
PFN = Planificación Familiar Natural
=Las causas de falla como fueron clasificadas por los autores. Las tasas de
embarazos por falla del método y de la usuaria pueden no ser iguales a las
tasas totales de embarazos debido a que a veces éstas incluyen otros embarazos clasificados en los estudios no como fallas del método ni de la usuaria. Excepto en los casos en que los demás embarazos son una pequeña proporción
clasificada como no determinada, se han señalado tales estudios.
b ~ ú m e r ode segmentos de uso y no números de mujeres; por ejemplo, las mujeres que abandonaron el uso y después lo reanudaron se contabilizan dos veces.
'lncluye un número no determinado que limita el coito sólo al período postovulatorio.
d ~ a stasas de embarazos por falla del método y de la usuaria se informan sólo
como tasas de Pearl "perfeccionadas", usando un sistema de ponderación
1-16
estadística que disminuye un poco los resultados. Las tasas perfeccionadas que
+ calendario) -falla del método 1,9, falla de la
usuaria 5,6, no determinados 1.1; MST (TCB + MC)- falla del método 3,7,
falla de la usuaria 8.9, no determinados 3,7; MST (total)-falla del método 2,9,
falla de la usuaria 7,6, no determinados 2,6.
e ~ descripción
a
cubre un grupo mayor que el informado; la descripción de sólo
las participantes efectivas no se informa.
Excluye 42 que se retiraron del programa, pero continuaron empleando el
método y 32 que interrumpieron el uso pero lo reanudaron posteriormente.
gAño que comienza con la iniciación del adiestramiento.
h ~ ñ oque comienza con el fin del adiestramiento y la iniciación del seguimiento
se informan son: MST (TCB
'
POPULATION REPORTS
i
I
32,l y 39,7 por 100 años-mujer de uso. En el caso del MST, las
tasas de embarazos de la encuesta de Australia fueron semejantes a las del estudio de Estados Unidos -1 5,9 y 13,7 por 100
años-mujer- pero mucho más elevadas en el estudio de Colombia, 26,O.
Efectividad d e los métodos del moco cervical
y sinto-térmico e n estudios comparativos
Autor,
fecha,
lugar y
no de ref.
Tasa de embarazos
Fórmula de Pearl
Tabla de vida
por 100 años-mujer
% en 12 meses
Método
Método
Método
Método
Tipo de del moco
sintodel moco
sintoestudio cervical
térmico
cervical
térmico
johnston
y col. 1978
Australia
(223)
Encuesta
32,1
15,9
26,3=
Medina
y col. 1980
Colombia
(333)
Estudio
clínico
aleatorio
33,8
26,O
24,2
19,8
Wade
y col. 1980
EE.UU.
(538)
Estudio
clínico
aleatorio
39,7
13,7
26,7
1 0,9
a En 13 ciclos
14,2/13,3~,~
-
A y B del MST: Variante A
TCB + calendario + otros indicadores;
b~ariantes
Variante B = TCB + moco cervical +.otros indicadores.
Existen varias razones posibles de la mayor eficacia del MST:
e La utilización de más de un indicador puede hacer que el
MST sea más confiable.
e Los cálculos del calendario y la TCB, empleados en el
MST, están mejor definidos y así su uso es más fácil que el
de los patrones del moco cervical.
e Es probable que el MST requiera una abstinencia menor
que el método del moco cervical. Si se emplean los cálculos del calendario, no es necesario abstenerse durante la
menstruación.
El estudio aleatorio que realizaron Maclyn Wade y sus colaboradores en Estados Unidos, que indica una tasa de embarazos
para el método del moco cervical más del doble que la tasa
para el MST, ha sido objeto de críticas, principalmente de los
defensores del método del moco cervical (48, 57, 192, 572)
quienes han planteado los argumentos siguientes: (1) la población del estudio incluyó parejas no casadas, que posiblemente
practicaban el método en forma incorrecta (57); (2) los instructores del método del moco cervical no estaban bien capacitados (48, 57, 192); (3) se aconsejó a las parejas del estudio que
usaran anticonceptivos de barrera durante el período fértil, lo
que estaría en contra de las reglas del método (48, 57); y, por
último, (4) como el estudio fue interrumpido cuando se descubrió que existía una diferencia estadísticamente significativa de
eficacia entre ambas técnicas, los resultados son incompletos
(572).
En respuesta a estos argumentos, Wade y colaboradores han
señalado que (1) las parejas no casadas y las casadas presentaron tasas de embarazos y de abandono muy semejantes
(539); (2) se capacitó a todos los instructores durante por lo
menos 3 meses y se reunieron con varios expertos, entre ellos
Johny Evelyn Billings, creadores del método del moco cervical
(537, 538); (3) los instructores no recomendaron métodos de
barrera pues estaban prohibidos por el protocolo del estudio
(539); y (4) cuando se hizo evidente la mayor eficacia del MST,
la ética médica requería que se informara de ello a todas las
POPULATION REPORTS
parejas (537). Muchas parejas asignadas en forma aleatoria al
método del moco cervical, decidieron cambiarse luego al MST
y fue necesario dar por terminado el estudio (537).
Aunque las tasas de embarazos en general para el método del
moco cervical son más altas que para el MST y para la mayoría
de los demás métodos de planificación familiar, algunos defensores del método del moco cervical estiman que su eficacia debería juzgarse no por la cantidad total de embarazos observados sino por las fallas del método, es decir los embarazos que se
presentan aún cuando las parejas cumplan en forma precisa las
reglas del método (52, 54, 123, 196, 542). Otros investigadores
en materia de planificación familiar, incluyendo a algunos que
estudian los métodos de abstinencia periódica, no están de
acuerdo con esto (295, 362, 449, 492, 576).
Sin embargo, aún si se juzga el MST en términos de tasas de
falla, en los estudios comparativos éste resultó ser más eficaz
que el método del moco cervical. En un estudio realizado en
los Estados Unidos, durante el año posterior al adiestramiento
no hubo fallas del método en el grupo del MST, en comparación con la proporción de 5,7 por 100 años-mujer en el grupo
del moco cervical (538). Esta diferencia se presentó no obstante
el hecho de que los investigadores clasificaron los embarazos
debidos a incapacidad para detectar o interpretar correctamente el moco como fallas de la usuaria y no como fallas del
método (538). En la encuesta australiana, las tasas de fallas del
método fueron de 2,9 embarazos por 100 años-mujer para el
MST y 12,2 para el método del moco cervical (223). En el
estudio aleatorio realizado en Colombia, en el cual las tasas de
embarazos para ambos métodos fueron similares, el análisis
preliminar muestra que el 5 por ciento de los embarazos observados entre usuarias del MST eran fallas del método, en comparación con 25 por ciento entre usuarias de la técnica del moco
cervical (332).
Uno examen de estos dos métodos, publicada recientemente
en el lnternational Review of Natural Farnily Planning, llega a la
siguiente conclusión:
No puede existir ninguna duda razonable (por lo menos para
este autor) de que los indicadores múltiples del(de los) método(~)sinto-tPrmico(s)sean, actualmente, mejores que el indicador único que utiliza la detección del moco cervical. La tasa
relativa de eficacia de uso es casi 211 en favor del(de los) metodo(s) sinto-térmico(s) en todos los tipos de investigaciones
comparativas. . . Estos hallazgos crean problemas éticos y de
otro orden significativos e indiscutibles para quienes ofrecen
sólo los métodos de PFN que se basan en la observación del
moco cervical. Los defensores de estos sistemas de indicador
único tienen ahora una gran responsabilidad de adoptar las
medidas necesarias a efectos de asegurar que obtienen el
pleno e informado asentimiento de las parejas que desean espaciar o limitar el tamatio de la familia. . . . (166)
7-
- --- -
-
-
-
AUTODETECCION DE LA FERTILIDAD
Y OTROS METODOS
,
I
I1
La combinación de diversas técnicas para identificar el período fértil (autodetección de la fertilidad) con el uso de anticonceptivo~de barrera o del retiro durante este período,
elimina la necesidad de abstinencia. En cuatro estudios publicados este sistema aparentemente evitó el embarazo en mejor
forma que el método del moco cervical o el método del calendario solos, pero no en una forma tan eficaz como el MST solo
(223, 254, 265, 445) (ver Cuadro 3).
En uno de estos estudios -una encuesta retrospectiva de 3.760
parejas filipinas- entre quienes usaban alguna combinación
Son numerosos los defensores de la abstinencia periódica que
se oponen al uso de cualquier otro método durante el período
fértil (12, 46, 249, 551). Este rechazo no sólo se origina en antecedentes religiosos o ideológicos, sino en la suposición de que
los espermaticidas, los condones o toda forma de estímulo sexual puede confundir los patrones del moco (41, 46, 48, 50,
53, 57). Estas suposiciones no han sido sometidas a pruebas
precisas. Sin embargo, en un programa de Estados Unidos que
enseñaba los dos métodos, el del moco cervical y el MST, los
mocos analizados en las gráficas de las mujeres que usaban
métodos de barrera durante el período fértil eran semejantes a
los de aquellas que se abstenían (323).
Cuadro 3. Comparación de la eficacia de uso de los métodos
del calendario, el moco cervical y el sinto-térmico, solos
y en combinación con técnicas de barrera y otras, estudios
seleccionados, 1977-1980
Tasa de embarazos
por 100 años-mujer
Métodos
MST
Métodos
combinados
johnston
y col.
1978 (223)
15,9
13,5
Rice y col.
1977 (444)
7,2
Autor, fecha
y no de ref.
Calendario
johnston
y col.
1978 (223)
Klaus y col.
1979 (254)
Moco
cervical
8,2*
de barrera
y otros
utilizados
Condones,
diafragmas,
espermaticidas, retiro,
calendario
post-ovulatorio
En un estudio reciente efectuado en Estados Unidos para medir la eficacia de las técnicas de autodetección de la fertilidad,
las mujeres podían usar métodos de barrera, retiro o abstinencia durante el período fértil. Alrededor del 86 por ciento utilizaron anticonceptivos de barrera, retiro o los dos. La tasa de
embarazos por tabla de vida para el total del grupo fue de 10,O
por ciento en un año (457).
No especificados
l3,O
Condones,
diafragmas,
espermaticidas, retiro,
calendario
6,8
Condones,
diafragmas,
espermaticidas, retiro,
La combinación de las técnicas de autodetección de la fertilidad con los métodos de barrera puede aumentar la eficacia anticonceptiva para dos grupos: parejas que en la actualidad emplean métodos de barrera en forma irregular (457) y parejas
que usan la abstinencia intermitentemente. Además los métodos de barrera, especialmente el condón, ofrecen cierta protección contra las enfermedades venéreas. Es posible que la
instrucción que ofrece a las parejas la posibilidad de escoger,
bien informadas entre la abstinencia y los métodos de barrera
durante el período fértil, coincida con la práctica actual de
muchas de ellas y les ayude a que su planificación familiar sea
más segura.
DIU
Laing
1979 (265)
Rogow y
col.
1980 (457)
38,9
23,9
Todas las
combinaciones de
calendario,
retiro, condones
17,5
84% usó
barreras o
retiro en el
período
fértil
*Las parejas que utilizaron otros métodos en cualquier momento durante el estudio se incluyen en esta categoría.
de cálculo de calendario, retiro o condón se obtuvo una tasa
de embarazos inferior a la de las parejas que empleaban sólo el
método del calendario: 23,9 por 100 años-mujer en comparación con 38,9 (265).
Los otros tres estudios se planearon como pruebas de eficacia
de los métodos de abstinencia periódica, aunque algunas parejas usaron métodos de barrera durante el período fértil (223,
254, 445). La forma de interpretar los resultados no está clara
(ver Cuadro 3), ya que estos estudios no indican si los métodos
de barrera se emplearon en forma correcta o regular. Además,
en dos de estos estudios cuando se calcularon las tasas de embarazos por tabla de vida (life-table pregnancy rates) el embarazo en toda pareja que usara métodos de barrera o retiro en
cualquier momento, ya sea regular o intermitentemente, se
clasificó como falla en el uso del método combinado (254,
445). Otro problema radicó en que las parejas pueden usar distintos anticonceptivos en diferentes momentos, a veces inmediatamente antes o inmediatamente después o a veces sólo
durante el período fértil (223).
1
l
ASPECTOS CLAVE RELATIVOS A LA EFICACIA
I
-
--
.-
-
-
-
- -- - --
-_ --_
l
_i
Los estudios sobre abstinencia periódica presentan una gama
de tasas de eficacia más amplia que la de estudios sobre la
mayoría de los demás métodos de planificación familiar. Esta
amplia variación puede deberse, en parte, a las desigualdades
obvias entre usuarias experimentadas y usuarias nuevas. Asimismo, puede ser producida por otras disimilitudes en los
grupos estudiados o de diferencias en las definiciones y en el
diseño del estudio. Hay otros tres factores que posiblemente
influyen en la eficacia de las técnicas de abstinencia periódica.
el grado de determinación para evitar el embarazo,
la calidad y el tipo de la instrucción y el seguimiento,
las características fisiológicas de las mujeres, especialmente si están lactando, son adolescentes o premenopausicas.
Motivación
Dado que las técnicas de abstinencia periódica requieren una
toma de decisiones diaria y, en ocasiones, una abstinencia
prolongada, su eficacia depende en gran parte de la motivación de las usuarias. Las usuarias que no desean tener más hijos presentan tasas de embarazos más bajas que las parejas
que sólo desean postergar el siguiente nacimiento. Esto es válido par; todos los métodos de planificación familiar, pero al
parecer adquiere mayor importancia en el caso de los métodos que requieren abstinencia. Como se ilustra en la Figura 1
(ver p. 1-6), en los Estados Unidos el porcentaje de usuarias que
desean postergar el embarazo (espaciamiento) y quedaron
POPULATION REPORTS
embarazadas fue más de dos veces tan elevado que el porcentaje de aquellas que deseaban evitar un embarazo (limitación)
y quedaron embarazadas (25,O por ciento en comparación con
el 11,6 por ciento). Esta diferencia es mayor que la de cualquier
otro método y estadísticamente significativa (161). Asimismo,
en el estudio del MST llevado a cabo por Rice y colaboradores
en cinco países, 14,6 por ciento de las que deseaban retrasar el
embarazo quedaron encintas en el plazo de un año en comparación con el 5,O por ciento de las que evitaban (445).
Instrucción y seguimiento
Como es posible que para las parejas los métodos de abstinencia periódica sean más difíciles de utilizar que la mayoría de
los demás métodos de planificación familiar, su eficacia depende en gran parte de la calidad de la instrucción que recibe
la usuaria. Por esta razón las variaciones en las tasas de eficacia, a veces, se atribuyen a los diferentes métodos de instrucción y a la capacidad de los instructores (144, 166, 173, 188).
Los métodos de instrucción contemplan la enseñanza de una
pareja a otra, del médico o enfermera a la mujer, de la instructora no profesional a la mujer, instrucción de grupos y cursos
por correspondencia. Se ha argumentado que la instrucción
por correspondencia no es adecuada, que es mejor la orientación personal y que los instructores que tienen más éxito son
las mujeres o las parejas experimentadas ("parejas autónomas") que utilizan el método (143, 173, 207, 236, 249, 479).
Sin embargo, son pocos los estudios que han confirmado estas
aseveraciones. De hecho, una extensa encuesta realizada en
Australia indicó que las tasas de embarazos entre mujeres que
habían recibido instrucción a través de cursos por correspondencia eran similares a las tasas de las mujeres adiestradas personalmente: 17,2 y 15,9 por 100 años-mujer respectivamente
para el MST, y 27,8 y 32,l para el método del moco cervical
(223). De igual manera, en un estudio sobre el método de la
temperatura, las tasas de embarazos entre las parejas adiestradas por correspondencia no resultaron diferentes de las tasas
de parejas que habían recibido instrucción personal (291,
299). En su último libro Evelyn Billings, co-fundadora del método del moco cervical, expresa, "La mayoría de las mujeres
podrían aprender el método mediante la lectura cuidadosa de
este libro y, si se presenta alguna dificultad o algún problema,
deben solicitar ayuda a un instructor acreditado del Método
de Ovulación" (48).
El alcance y la duración del seguimiento tienen una influencia
marcada sobre la eficacia; en los casos en que el seguimiento
de las nuevas usuarias es periódico, las tasas de embarazos son
bajas. Por ejemplo, en un estudio de 12 meses realizado en India sobre el método del moco cervical, sólo se informaron tres
embarazos en 813 mujeres (37). Después del tratamiento inicial, los instructores visitaron a las parejas en sus casas cada
dos semanas, durante varios meses. Si la pareja experimentaba
dificultades con el método, el instructor la visitaba con frecuencia, cada 3 ó 4 días si era necesario (39). Por el contrario,
en diversos estudios en los cuales se visitó a las usuarias sólo
una vez al mes, las tasas de embarazos fluctuaron entre 13,7 y
39,7 por 100 años-mujer (333, 538, 560, 561).
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS METODOS DE ABSTINENCIA PERlODlCA
Ventajas
Desventajas
Los métodos no tienen efectos secundarios físicos
para las usuarias (144, 270, 578).
0
Para evitar el embarazo, los métodos son menos eficaces que la mayoría de los otros métodos de planificación familiar (144, 270, 514).
o Las aceptantes pueden ser adiestradas por paraprofe-
o
Se requieren un largo período de instrucción inicial
y asesoramiento progresivo (41, 578).
o
Los métodos requieren que se lleve un control diario
de las funciones corporales y, generalmente, que se
elabore un grsfico de los síntomas; esto, para algunas
mujeres, puede ser molesto, desagradable y dificil
(270, 578).
0
Los métodos no tendrán éxito sin la firme determinación y la cooperación de ambos cónyuges (514, 525).
o
sionales y voluntarios no profesionales, sin asistencia
de médicos y otros trabajadores de la salud. Después
del adiestramiento inicial y del seguimiento, algunas
usuarias pueden practicar el método sin ayuda adicional y con un gasto mínimo (240, 514, 578).
e El adiestramiento en los métodos aumenta la percep-
ción y el conocimiento de las funciones reproductivas
y puede ayudar a las parejas a lograr un embarazo
(144, 270).
o Ambos cónyuges comparten la responsabilidad de la
planificación familiar, lo que puede contribuir a lograr
mayor comunicación y cooperación (270, 514, 578).
o La abstinencia periódica está aprobada por la Iglesia
o La abstinencia sexual puede producir dificultades
Católica y, por lo tanto, es aceptable desde un punto
de vista moral para las parejas que desean ceñirse a la
doctrina de la Iglesia (144, 478).
conyugales y tensión psicológica (144, 270, 478, 514).
o Los métodos, desde un punto de vista estético, pue-
o Es probable que las mujeres con ciclos menstruales
den ser más aceptables 'para algunos que las técnicas
relacionadas con el coito, tales como el condón y los
espermaticidas (144).
irregulares tengan dificultad en la applicación de los
métodos (184).
POPULATION REPORTS
1-19
Diferencias fisiológicas
Las diferencias fisiológicas también son importantes pues en el
caso de mujeres con ciclos irregulares, puede ser difícil detectar el período fértil y es posible que necesiten una abstinencia
prolongada. Algunos defensores de los métodos de abstinen-
DURACION DE LA VIDA FERTIL
DE LOS OVULOS Y LOS
ESPERMATOZOIDES
iLas instrucciones de las técnicas de abstinencia periódica contemplan suficientes días de abstinencia para evitar la concepción?La respuesta depende de cuánto tiempo
dura la capacidad de unión de los óvulos y los espermatozoide~que quedan en el tracto genital femenino.
Generalmente, el mínimo parece ser alrededor de cinco
días. Sin embargo, debido a que no hay certeza sobre la
duración de la vida fértil de los óvulos y los espermatozoide~,no se conoce el máximo posible del período fértil.
La duración común estimada de la vida de los óvulos
humanos es de 12 a 24 horas (173,183, 306), aunque algunos investigadores creen que el intervalo es más corto
(132, 466). Como no puede fijarse con exactitud el momento de la ovulación y los óvulos permanecen en las
trompas de Falopio durante cerca de 3 días antes de
empezar a deteriorarse (177, 399) es imposible hacer un
cálculo más preciso.
La duración de la vida fértil de los espermatozoides también es dudosa (558). Se estima que los espermatozoides
mantienen su capacidad de fecundación durante, por lo
menos, 48 horas (31, 138, 176, 391, 502) y probablemente 72 horas (76, 306, 342, 466). Según William Collins, en condiciones favorables los espermatozoides
pueden mantener la capacidad de fecundar durante 5
días y, en ocasiones excepcionales, por períodos más
largos (105). Sin embargo, se han encontrado espermatozoide~móviles en el moco cervical 7 días después
del coito o de una inseminación artificial (14, 176, 345,
414, 482) y se han observado espermatozoides vivos aún
después de períodos más prolongados (211). Aunque la
motilidad no indica necesariamente capacidad de fecundar, el hecho de que la inseminaciónartificial realizada 9
a 10 días antes de la elevación en laTCB haya conducido
a un embarazo (167,292, 536) sugiere qpe a veces los espermatozoide~humanos mantienen su potencial de fecundación durante períodos relativamente más largos
(173). Aunque la presencia del moco cervical es esencial,
la cantidad que permite la supervivencia del espermatozoide no tiene que ser tanta como para que la mujer la
identifique, como lo atestiguan los embarazos de "días
secos" (ver p. 1-10). Recientemente algunas investigaciones han sugerido que los espermatozoides permanecen almacenados por algún tiempo en criptas del canal
cervical y son liberados periódicamente al útero (105,
21 1, 345). Si los espermatozoides están en capacidad de
fecundar un óvulo durante más de tres días, es probable
que las mujeres que utilizan los métodos de abstinencia
periodica estén expuestas a un mayor riesgo de embarazo en el período preovulatorio de lo que suponen las
técnicas actuales.
cia periódica argumentan que todas las mujeres pueden tener
éxito en el uso de estos métodos (46, 48, 249, 325, 551), pero
no se han hecho suficientes investigaciones que confirmen
esto, especialmente en las adolescentes, las premenopausicas,
las mujeres que lactan y aquellas que hace poco han interrumpido la anticoncepción hormonal (492). La mayoría de los estudios excluye a estas categorías de mujeres con el objeto de
concentrarse en las más fértiles (494). Los únicos estudios que
han comparado la eficacia en mujeres con ciclos regulares e
irregulares han proporcionado resultados opuestos (223, 443,
445).
En las mujeres que lactan, es posible identificar períodos prolongados de infertilidad debido a la lactancia misma, ya sea
por la ausencia de moco o por presencia de moco continuo e
invariable. Sin embargo, al reiniciar la ovulación se presentan
patrones irregulares de moco que son difíciles de interpretar y
requieren abstinencia prolongada (165, 310, 446). Hasta la
fecha, el único estudio sobre mujeres en lactancia indicó tasas
de embarazos relativamente bajas, 9,l por 100 años-mujer
(411). Como dos tercios de las 82 mujeres estudiadas estaban
en plena lactancia, es posible que muchos de los 525 ciclos
posteriores al retorno de la menstruación no hayan sido ovulatorios (118, 410) o hayan tenido una fase lútea deficiente (3291,
haciendo que la tasa de embarazos se mantuviera baja. Además, el seguimiento periódico puede haber influido en la
eficacia.
ABANDONO
No obstante los esfuerzos que se han hecho para agrupar usuarias de abstinencia periódica (ver p. 1-24) y a pesar de las prolongadas sesiones de adiestramiento, las tasas de continuación
son menores con estos métodos que las que se dan en el caso
de la píldora y el DIU, métodos más fácil es de comenzar a
usar. En estudios que utilizan métodos analíticos que dimanan
de las tablas de vida y que fueron realizados en la última decada, entre un tercio y tres cuartas partes de las participantes
interrumpieron la práctica de la abstinencia periódica dentro
del primer ario de uso (ver Cuadros 1 y 2). Lo anterior se compara con una cifra cercana al 20-30 por ciento de quienes
abandonan el uso del DIU después de un año (ver Population
Reports, B-3, enero de 1980, DIUs-Actualización sobre inocuidad, efectividad e investigaciones) y el 30 a 50 por ciento de
quienes abandonan el uso de los anticonceptivos orales después de un año de utilización (259, 31 7).
Las tasas de abandono son más altas entre las usuarias del método del moco cervical que entre las usuarias del MST, según
estudios comparativos aleatorios realizados en los Estados
Unidos y Colombia. En el estudio colombiano, un año después del adiestramiento el 60 por ciento de las parejas que
usaban la técnica del moco cervical la abandonaron por diversas razones, incluyendo un embarazo no planeado, en comparación con el 53 por ciento de las que practicaban el MST. En
la investigación de Estados Unidos, un año después de la capacitación el 74 por ciento abandonó el método del moco cervical y 48 por ciento el MST (540). Sin embargo, varios estudios
con el método del moco cervical informan tasas de abandono
a un año inferiores al 30 por ciento (37, 314, 41 1). Generalmente, estos estudios involucran un seguimiento más prolongado. En la encuesta de Filipinas que compara el método del
calendario con diversas combinaciones del cálculo de calendario, retiro o condón, la tasa de abandono a un año fue más
POPULATION REPORTS
alta para las usuarias del método del calendario que para las de
métodos combinados/ 56,l por ciento en comparación con el
36,2 por ciento (265).
A diferencia de lo que sucede con la píldora y el DIU, en los
métodos de abstinencia periódica la razón principal de abandono es el embarazo no planeado. Alrededor del 15 por ciento
de las usuarias de abstinencia periódica quedaron embarazadas en el plazo de un año, en comparación con menos del 5
por ciento de usuarias de la píldora y del DIU (161). Las razones para el abandono son similares a los motivos informados
para otros métodos: insatisfacción o falta de interés por el método, preferencia por otras formas de planificación familiar y
deseo de un embarazo. Los efectos secundarios físicos específicos no constituyen una razón importante para abandonar la
abstinencia periódica.
Según datos de encuestas nacionales, la abstinencia periódica
es utilizada por un número limitado de parejas en muchas re-
giones (ver p. 1-28). Las usuarias son parejas que no desean
usar otros métodos, ya sea por motivos religiosos o filosóficos
o por temor a los efectos secundarios, o parejas que no tienen
acceso a otros métodos anticonceptivos. Aún entre quienes
utilizan y prefieren la abstinencia periódica, el método constituye a veces motivo de tensión e insatisfacción. Sin embargo,
otras parejas encuentran que el método es provechoso y mejora la comunicación conyugal.
Algunos partidarios de la abstinencia periódica argumentan
que estos métodos serían utilizados ampliamente si recibieran
mayor promoción y apoyo, en especial por parte de los programas gubernamentales. Por ejemplo, Claude Lanctot sugiere
que entre el 20 y el 50 por ciento de las posibles usuarias en algunos países elegirían la abstinencia periódica si ésta se ofreciese y fomentase extensamente (269). Aunque es probable que
la promoción y el suministro de servicios logren atraer a más
usuarias, posiblemente haya un límite a la reacción que puede
esperarse del público. En Mauricio se han fomentado y enseñado las técnicas de abstinencia periódica desde 1973 en un
programa que recibe apoyo tanto nacional como internacional (131, 530). Según los informes estadísticos de programas
combinados, el uso de la abstinencia periódica ha alcanzado
AUTODETECCION DE LA FERTILIDAD PARA LOGRAR UN EMBARAZO
Los partidarios de los métodos del moco cervical y sinto-térmico señalan que estas técnicas pueden emplearse para
lograr un embarazo o para evitarlo (46, 48, 123, 188, 218,
252, 254, 270, 406, 542). Ciertamente, el conocimiento de
los signos de la fertilidad (autodetección de la fertilidad)
puede ayudar a las parejas a programar el coito con el objeto
de que coincida con la ovulación y así aumentar las posibilidades de concepción. La medición de la TCB se ha usado
desde hace mucho tiempo en el tratamiento de la infertilidad para suministrar información sobre la ovulación.
Hasta la fecha no se han llevado a cabo estudios amplios con
poblaciones o grupos de control cuidadosamente definidos
para evaluar la eficacia de estos métodos en el logro de un
embarazo. En cinco estudios de la eficacia de uso de los métodos del moco cervical y sinto-térmico, una pequeña proporción de mujeres utilizaba estos métodos para lograr un
embarazo. Las proporciones que tuvieron éxito fluctuaron
entre 33 y 74 por ciento. Sin embargo, no se proporcionan
datos completos sobre el estado de fertilidad de las mujeres
al comienzo del estudio y no se utilizaron grupos de control.
Algunas mujeres habrían concebido fácilmente sin usar las
técnicas de autodetección de la fertilidad (223). Por ejemplo, en un estudio realizado en Estados Unidos, por Hanna
Klaus y Ursula Fagan, el tiempo promedio para concebir era
de 2,76 ciclos. Pero, en general, más del 60 por ciento de las
parejas fértiles concibieron en un plazo de tres meses después de haber tenido relaciones sexuales sin usar algún tipo
de protección, y 85 por ciento en el término de un año (347,
510).
En los casos en que el principal motivo de la falla para concebir es un período fértil desusadamente corto de la mujer
o un bajo recuento de espermatozoides en el hombre, no
hay duda de que los métodos que garanticen la realización
del coito en el momento de mayor fertilidad serán útiles. Sin
embargo, en los casos en que las causas principales de la infertilidad son la ausencia de espermatozoides, la falta de
POPULATION REPORTS
ovulación, o trompas de Falopio bloqueadas o lesionadas
por la tuberculosis, las enfermedadesvenéreas u otras infecciones, la programación del coito no aumentará las posibilidades de embarazo. En las clínicas de infertilidad de Africa,
Asia y América Latina alrededor de un tercio de las pacientes presentaban bloqueo total o parcial de las trompas (19,
27, 153, 260, 373,438). También se ha informado azoospermia (ausencia de espermatozoides) producida por infecciones (32, 438).
mujeres
Método
Meses
de exposición
Klaus y Fagan
1981 (252)
27
M C o MST
122
74
Dolack
42
MC
ND
33*
187
MC
ND
46'
Weissman col.
1972 (542)
18
MC
ND
39
Johnstoncol.
1978 (223)
33
MC
MST
2 70
308
57
Autor, fecha
y no de ref.
Node
'10 que
logra
embarazo
1978 (123)
Bernard
1980 (37)
27
48
*En el plazo de un año
ND = No disponible
Algunos partidarios del método del moco cervical afirman
que las parejas pueden usar esa técnica para elegir el sexo
de sus hijos (46, 331, 551). Sin embargo, las investigaciones
sobre la relación entre el sexo de los hijos y la programación
de la relación sexual han sido limitadas y los resultados divergentes (ver Population Reports, 1-2, Sex Preselection:
Not Yet Practica1 [La préselección del sexo no es práctica
todavia], publicado en inglés, mayo de 1975). La experiencia científica de que se dispone no sugiere que sea posible
influir en el sexo de los descendientes mediante estos
métodos.
1-21
USUARIAS FILIPINAS HABLAN
En octubre de 1980, equipos de estudio del programa de Introducción y Adaptación de Tecnología AnticonceptivaIFilipinas (PIACTIFilipinas), en asociación con la Fundación
Centro de Población de Filipinas, entrevistaron a grupos de
mujeres y hombres que utilizaban el método del calendario
en aldeas rurales de Filipinas (433, 532).
bilidad de efectos secundarios. Entonces decidimos emplearlo
como nuestro método de control de la natalidad.
- Si hay efectos secundarios, sufre la mujer. Y también el
esposo. N o la puede tocar en la noche.
- Yo no tengo que tomar medicinas y no tengo que almacenar
medicinas.
Los comentarios de los entrevistados revelan actitudes
variadas:
- El ritmo es bueno siempre que uno recuerde los días. . .
Uno no tiene que ponerse o quitarse cosas; lo único que tiene
que hacer es asegurarse de recordar la menstruación de la
esposa.
- No duramos un año con el ritmo-porque el ritmo significa
no tener contacto por largos períodos. A lo mejor él no podía
esperar. Así que nos decidimos por la espuma "Delfen".
- A veces falla.
- Mientras uno siga el programa, con el método del ritmo no
tiene que usar nada. Y hay cooperación entre uno y su mujer.
- Durante dos años. . . usamos el ritmo. A veces él quiere y
yo estoy fértil. Tiene que esperar. Por eso me pidió que usara
otro método.
Algunas usuarias confían en el método, pero otras tienen
dudas:
- Yo sé con certeza que tengo cinco días seguros.
- Sé que para mí es un método seguro porque tengo experiencia con él. Si estoy fértil, usamos el condón para mayor seguridad.
- Hay veces que tengo miedo, que no estoy segura. . . porque una nunca puede saber cuándo va a quedar embarazada.
La cooperación mutua para la abstención en los días requeridos puede ser un problema y a veces el marido exige relaciones sexuales durante el período fértil:
- Hay días en que se prohíbe el contacto sexual. Pero si uno
no sabe hacer sacrificios, puede ser peligroso. En esos días, hay
que sacrificarse. N o debemos dormir juntos.
- Ahora él está en Manila. Viene una vez a la semana. Cuando
llega al hogar, dice, "iSólo nos vemos de vez en cuando y aun
así no me permitirás que estemos juntos en la cama?"
- Cuando mi mujer está recién bañada, aunque no sea
seguro, no importa.
El temor a los efectos secundarios de los demás anticonceptivos constituye una razón importante para que algunas parejas elijan la abstinencia periódica:
- M i esposo no quiere que yo use otros métodos, por la posi-
ANG IMONG KAUGALINGONG ISKEDYUL SA RITEM.
LIBRE
-
A D W
HANOTUD
SA ADLAW -
1
P E L I
G R O
1
LIBRE
KATAPUSANG
ANO MGA ADLAW
--
NGA TUNOA-TUNGA
' LIBRE
1
1
1
-KA ADLAW I ADLAW - 1
-------i
Mao kini ang kaugelingong iskedyul se ritem ni
1
Mr. & Mrs.
Gihimo Ni:
(Magfutudlose Farnity Planning)
Un folleto filipino que enseña el método del calendario explica a la mujer cómo marcar las duraciones de sus ciclos menstruales en un calendario
de seis meses. Luego, usando el calendario, la trabajadora de planificaciónfamiliar calcula el período de fertilidad estimado y entrega el cuadro a
la pareja. Este les indica cuántos días son "libres" ("seguros") y cuántos "peligro" ("no son seguros").
SOBRE LA ABSTINENCIA PERlODlCA
Los conflictos se presentan especialmente si el esposo ha
bebido:
- Si no quiero dormir con él, accede a ello. Excepto en aquellas ocasiones en que ha tomado algunos tragos. NO es cierto?
Y desde luego una no puede detenerlo. Pero si no ha bebido
nada, me escucha.
- Hay veces en que él insiste y yo no estoy segura. Entonces
sólo rezo para no quedar embarazada.
- Yo me tomé uno o dos tragos; había visto una película verde;
usted sabe lo que es ver esas películas. Perdí el control y me
descuidé.
Las mujeres tienen miedo de lo que pueda suceder si no ceden
ante las exigencias de sus esposos:
- Puede empezar a buscar otras mujeres.
- M e puede abandonar.
- Se va y encuentra a otra mujer.
Muchas usan condón durante el período fértil:
- Si realmente quiere y sabe que estoy fértil, le digo que use
un condón.
- Ella cede si uso el condón. Si no, no lo hace.
En el caso de un embarazo no planeado, muchas piensan en
el aborto o tratan de obtenerlo:
- Yo todavía uso los principios del ritmo. A veces, si ella se
retrasa, aquí están las recetas. . .
- Esa tarde tuvimos relaciones sexuales. Pero después no
pude obtener ninguna medicina. Sólo al día siguiente logré
conseguirla. Ella tenía que tomarse seis de una vez durante tres
días. El efecto es como si estuviera embarazada: dolor de
cabeza, siente deseos de vomitar y a menudo me pide que le
compre mangos. Cuando tuvo su menstruación, la sangre era
oscura, de color rojo oscuro.
- M i segundo hijo; me caí por la escalera a propósito. N o
resultó.
- Yo preferiría seguir con el embarazo para estar segura de
que sale completamente bien formado.
Algunas parejas piensan que el método las une más, mientras
que otras tratan de evitarse mutuamente:
- Usted debería tener una discusión seria con su mujer. Cada
uno debe ceder. Tú cedes, yo cedo. En otras palabras, cooperación. Entonces no habrá problemas.
- N o es un problema para las parejas que se entienden
mutuamente.
- Dormimos separados. Es difícil dormir juntos durante el
periodo fértil. Yo podría quedar embarazada nuevamente; por
eso me aparto, porque él no quiere usar el condón.
- Durante los días inseguros -usted sabe, m i mujer es cornprensiva- me dice que salga a beber. Lo que hago es tomarme
cuatro botellas de cerveza y cuando regreso, ya no pienso más
en el sexo. Sólo me dedico a dormir.
- Yo salgo de la pieza cuando él quiere dormir. .
- Lo mejor es discutirlo con la esposa. La planificación familiar; eso es lo mejor.
NGA PELIGRO
7
-
AYAW PAGDULOG.
PAGGAMIT UG KONDOM.
ITALIWA ANG MGA BATA NINYONG DUHA
En los días que "no son seguros", el folleto aconseja, "usen un condón", "no duerman juntos" o "pongan a los niños entre ustedes". El folleto
advierte a la mujer que no debe prestar el cuadro a una amiga, porque el número de días infértiles difiere entre una y otra mujer. (De: Kaba\ikat
N g Farnilyang Filipino (1))
una tasa relativamente alta -1 5 por ciento de todas las usuarias de anticonceptivos y que fueron atendidas por programas
en 1979, lo cual representa el 7 por ciento de las mujeres casadas en edad de procreación- pero más del 50 por ciento de
las participantes de programas eligen la píldora (318, 382,
464). Además, en muchos países hay otros métodos que han
logrado amplia utilización sin mayor promoción pública. Por
ejemplo, en la última década el uso de la esterilización femenina voluntaria ha aumentado rápidamente en América Latina,
aun cuando no se ha hecho una promoción pública del método (498). En los Estados Unidos, donde no se permite la publicidad de la píldora ni de otros métodos, cerca de una cuarta
parte de las parejas que empleaban anticoncepción utilizaba
la píldora en 1965 (5471, cinco años antes de que se iniciaran
los programas de planificación familiar con apoyo federal.
E1 METODO DE U\ OVU
ClOM TAN NATURAL COMO.LA MADRE t l E
AFI TAMBIE)(
U
MADRE MUJER
En Colombia se necesitó una extensa campaña destinada a seleccionar participantes para el estudio aleatorio de los métodos del moco cervical y sinto-térmico auspiciado por la OMS.
Durante seis meses en Bogotá y Palmira se dieron charlas a
médicos, enfermeras, trabajadores sociales, personal auxiliar
de la salud, funcionarios de la iglesia y sacerdotes, a quienes se
les pidió que remitieran posibles participantes. Cuando estos
esfuerzos demostraron ser ineficaces, se ensayó una promoción más amplia. Durante un período de dos años y medio, se
dieron 372 charlas a grupos que sobrepasaron las 18.000 personas, incluyendo alrededor de 10.000 posibles usuarias (559).
Además, se distribuyeron más de 61 .O00 folletos en clínicas y
hoswitales a wacientes ambulatorios v en centros de salud. En
periódicos y revistas se publicaron artículos que describían el
método y se difundieron mensajes por radio y televisión. A
toda pareja que manifestaba interés se la visitaba en su hogar,
se le proporcionaba mayor información sobre los métodos y se
le pedía que participara en el estudio. Se hicieron más de 20.000
visitas domiciliarias, contando las que se efectuaron en el curso
del estudio y también las visitas para seleccionar participantes.
Después de tres años de intensos esfuerzos de promoción,
sólo 1.240 parejas accedieron a tomar parte en el estudio
(334). Durante el mismo período el uso global de la anticoncepción en Colombia aumentó del 43 por ciento de mujeres
casadas de 15 a 44 años en 1976 al 48 por ciento en 1978. N o
se observaron mayores cambios en la práctica de la abstinencia periódica (89, 359).
Los investigadores colombianos atribuyen la baja aceptación
de la abstinencia periódica a diversos factores (332, 334):
La abstinencia periódica requiere la motivación y la aceptación mutua de los cónyuges.
Hay muchas personas que no desean cambiar su comportamiento sexual y abstenerse todos los meses.
Los médicos no estaban convencidos de la eficacia de la
abstinencia periódica o no tenían suficientes conocimientos sobre ella; por consiguiente, refirieron pocos pacientes para el estudio.
En Colombia "existe una indiferencia generalizada en
cuanto a la observación de las recomendaciones de la
Iglesia Católica respecto a planificación familiar" (334).
Muchas personas se mostraron reacias a participar en estudios que requerían un seguimiento prolongado, disciplina y discusión del comportamiento sexual.
En los años sesenta, en Cali, Colombia, el personal de planificación familiar realizó más de 10.000 visitas domiciliarias y en
consultorios durante menos de dos años tratando de atraer
nuevas usuarias para los métodos del calendario y la temperatura y de hacer un seguimiento de las usuarias activas. A pesar
de este esfuerzo, sólo 118 mujeres adoptaron el método (220).
El tiempo fertll es
durante el tientpa
del flubo mucoso
mhs dos tilss
F~M 1 s t
-
"El método de la ovulación es tan natural como la madre tierra" dice
este afiche que se utiliza en El Salvador para enseñar el método del
moco cervical. Así como el sol es fértil durante e inmediatamente
después de la lluvia -sugiere el afiche- también la mujer es fértil
cuando siente secreción de moco cervical y durante dos días
después. (Cortesía de Mercedes Wilson (551))
En México, según datos aportados por Silvia Molina de JaramiIlo, una campaña realizada para seleccionar y adiestrar usuarias de abstinencia periódica ha tenido un éxito limitado.
Desde 1971 se han dado charlas sobre abstinencia periódica a
casi 225.000 personas, incluyendo posibles usuarias y personal de la Iglesia. Se han llevado a cabo 1.850 cursos de adiestramiento, con asistencia de 94.500 personas. Alrededor de
11.890 parejas están practicando el método (351).
En India, en un programa que fomenta el uso del método del
moco cervical, se "estableció contacto, se motivó y se dio instrucción" a más de 2.000 mujeres, pero sólo 200 adoptaron el
método. Las razones dadas para la baja aceptación fueron la
duración de la abstinencia mensual y el mes inicial de abstinencia mientras se aprendía el método. Debido a esto, los diPOPULATION REPORTS
rectores del programa modificaron las reglas del método y
abandonaron el requisito de un mes completo de abstinencia,
~ermitiendoel coito en un mayor número de días preovulatorios. informan que una vez hechas estas modificaciones, aumentó el número de parejas que aceptaron esta técnica (126).
Otro programa en la India que enseña el método del moco
cervical, estimula la aceptación mediante el pago a la usuaria
de un incentivo modesto, una rupia (US$0,12) por cada mes
en que se complete un diagrama (573).
Problemas de la abstinencia
El obstáculo principal para una mayor aceptación de la abstinencia periódica parece ser la regulación estricta de las relaciones sexuales. Aun entre quienes utilizan el método, el observar la abstinencia a veces puede ser difícil y constituir una
fuente de tensión entre los cónyuges. Sin embargo, para otros
es posible que la abstinencia entrañe menos dificultades y estimule una mejor comunicación entre los esposos.
La abstinencia periódica no puede practicarse de manera eficaz sin la permanente cooperación del hombre y de la mujer
(48, 115, 130, 254, 255, 287). Por ejemplo, en Filipinas las
usuarias declararon que algunos esposos persuadían u obligaban a sus mujeres a tener relaciones sexuales, especialmente
cuando los maridos estaban borrachos (287, 532) (ver recua-,
dro, p. 1-22). Las mujeres temían que, si rehusaban, los esposos
buscaran satisfacción sexual extraconyugal (287, 433, 532). Se
informa que en los países latinoamericanos la falta de cooperación masculina constituye una razón importante para que las
parejas abandonen estos métodos (171, 447, 451). En Kenia,
un misionero que trataba de fomentar la abstinencia periódica
informó, "Las mujeres aparecen por cientos, pero los hombres
no quieren esforzarse para acatar las reglas aun cuando ven la
necesidad de limitar sus familias" (235). En un estudio británico, las parejas que interpretaban en conjunto el diagrama de
temperatura presentaron tasas de embarazos considerablemente
más altas que aquellas en que la mujer leía el cuadro sola (305).
N o todas las usuarias están descontentas. Entre 500 parejas
hindúes que emplean el método del moco cervical, más del 95
por ciento de los esposos declararon que estaban satisfechos
con el método y que observaban la abstinencia durante el período fértil (36).
Varios estudios realizados en los países desarrollados demuestran que la mayoría de las usuarias se encontraban satisfechas,
pero informaron ciertas dificultades para observar la abstinencia (185, 304, 326, 515, 569). En una encuesta de 92 parejas de
Estados Unidos que practicaban el MST, el 84 por ciento encontró que la abstinencia era "muy difícil" o "relativamente
difícil" (515). En un estudio británico sobre el método de la
temperatura o el MST (304) y en uno realizado en Australia sobre el método del moco cervical (569) más de la mitad de los
hombres y de las mujeres manifestó que ''a veces" la abstinencia era difícil, mientras que una minoría significativa declaró
que "frecuentemente" era difícil (304, 569). Del 18 al 25 por
ciento informaron que sus relaciones conyugales habían empeorado durante los períodos de abstinencia, mientras que alrededor de dos tercios no observaron cambio alguno (304,
569). Entre las parejas británicas, el embarazo no planeado fue
dos veces mayor tanto cuando el hombre encontró la abstinencia difícil, como cuando "rara vez" la encontró difícil, 17 y
18 por ciento respectivamente (304).
Las parejas de los tres estudios identificaron también cierta insatisfacción sexual durante el período infértil, cuando no se
POPULATION REPORTS
necesitaba la abstinencia. Casi la mitad de las mujeres norteamericanas comentaron que el período infértil era el momento
de mayor angustia, que ocasionaba irritabilidad y ansiedad.
Además, 43 por ciento expresó que en ese momento tenían un
interés mínimo en el sexo (515). Entre las parejas británicas y
las australianas, el 26 y 30 por ciento de los hombres y el 19 y
el 27 por ciento de las mujeres manifestaron que el coito durante el período infértil no parecía "espontáneo y natural"
(304, 569). Además de las dificultades sexuales y emocionales
relacionadas con la abstinencia, muchas usuarias temen el embarazo no planeado (304, 326, 569).
A pesar de las dificultades de la abstinencia, numerosas parejas que utilizan este método señalan que contribuye a una relación conyugal más estrecha y sólida (36, 254, 304, 326, 515,
569). Asimismo, la literatura popular y los testimonios de usuarias satisfechas le atribuyen a la abstinencia periódica numerosos beneficios. Los partidarios de los métodos de abstinencia
periódica dicen que estas técnicas pueden fortalecer los lazos
conyugales e intensificar los aspectos emocionales y sexuales
del matrimonio (12, 23, 94, 154, 234, 379, 479). Además, la
mejor comprensión de su fertilidad puede acrecentar la estima
individual de la mujer (174, 326).
Casi toda la investigación sobre los aspectos psicológicos de la
abstinencia periódica se ha llevado a cabo en los países desarrollados y se ha concentrado en usuarias satisfechas. Como lo
señaló un científico de la Organización Mundial de la Salud:
A excepción de uno o dos estudios, no se ha prestado una
atención sistemática a la PFN por parte de las ciencias de la
conducta. Muchos de los trabajos publicados por los partidarios de la PFN presentan en forma desproporcionada los
puntos de vista de usuarias altamente satisfechas y de defensores entusiastas de ella. Además, la parcialidad de los valores
y las creencias que se identifican en gran parte de los hallazgos, hacen difícil separar la experiencia real de las interpretaciones basadas en estos valores. (492)
Experiencia de los países en desarrollo
Además de los problemas de la abstinencia misma, es posible
que los valores culturales respecto a la sexualidad y al matrimonio limiten la aceptabilidad de estos métodos en algunos
países en desarrollo. Por ejemplo, en ciertas sociedades rara
vez se habla del sexo y la planificación familiar aun entre marido y mujer (122, 126, 289, 477). Es también probable que las
mujeres no pueden solicitar -y mucho menos obtener- la
cooperación masculina esencial para la abstinencia periódica.
En otros casos, las mujeres tal vez encuentren que el control
mensual de sus signos de fertilidad es algo desagradable. Por
modestia, la mujer puede no estar dispuesta a tomarse la temperatura y a mantener gráficos de fertilidad -como lo requieren
el método de la temperatura y el sinto-térmico- en presencia
de otros miembros de la familia (126). Además, es posible que
a la mujer no le agrade examinar sus órganos genitales (460,
472).
Los métodos de identificación de la ovulación que exigen control de la temperatura pueden presentar problemas especiales
en los países en desarrollo. Kathleen Dorairaj expresó que en
el caso de la lndia "cabía poner de relieve" las dificultades
prácticas de los métodos basados en la temperatura (126). Los
termómetros basales especialmente graduados son costosos,
no hay un amplio acceso a ellos y se rompen fácilmente. La
mayoría de las viviendas en la lndia carecen de un lugar seguro
para guardar y proteger los termómetros. Muchas mujeres hindúes no se levantan a la misma hora todas las mañanas, tal
como lo requieren las lecturas precisas de la temperatura. Por
último, el leer un termómetro y mantener un gráfico de temperatura pueden ser operaciones demasiado complicadas para
una mujer analfabeta (126).
En los países en desarrollo el grado de aceptación de los métodos basados en la temperatura varía. A principios de la década
del sesenta se intentó introducir el método de la temperatura
en Filipinas. Se consideró un fracaso. Los problemas principales fueron: los termómetros se quebraban, no se contaba con
suficientes gráficos y había muchas dificultades para elaborarlos
(263).Sin embargo, los programas del MSTen Calcuta, la India
y Mauricio -que proporcionan capacitación y seguimiento
amplios- informan que el método fue aceptado por las usuarias analfabetas (174, 339).
Para algunas puede ser más aceptable el método del moco
cervical, ya que no requiere equipo especial. Además, para las
mujeres analfabetas se han diseñado formas simplificadas de
elaboración de los gráficos. En India, algunas mujeres usan Iápices de colores y símbolos para registrar diariamente las características del moco (314). Hay mujeres que mantienen
gráficos sólo durante los primeros meses (36, 451). Otras no
necesitan llevar el gráfico y se basan en la memoria (126).
familiar y de infertilidad, Rodrigo Guerrero y Oscar Rojas compararon el momento de la concepción de 890 partos de término y 75 abortos espontáneos (172). Existía mayor probabilidad de aborto cuando la inseminación occurrió cuatro o más
días antes o tres días después del cambio en la temperatura. La
tasa más alta de aborto, 24 por ciento, se presentó con inseminación tres días después del cambio (172).
En un estudio anterior que utilizó métodos similares, John
Marshall no encontró correlación alguna entre el momento
del coito y la duración de la gestación en 81 embarazos, incluyendo 12 abortos espontáneos (294). El tamaño de la muestra
probablemente era demasiado pequeño como para determinar la relación.
Un estudio prospectivo realizado en 1976 por Frank Oechsli
no encontró aumento del riesgo de aborto espontáneo en las
usuarias de los métodos de abstinencia periódica. Entre las
clientes de clínicas prenatales que habían concebido mientras
utilizaban la abstinencia periódica, la tasa de pérdida fetal encontrada, 5,O por ciento, fue casi igual a la tasa de 5,3 por ciento
para todas las 9.600 mujeres estudiadas que empleaban una
diversidad de métodos de planificación familiar (392). Sin embargo, en estos casos no se conocía el momento del coito.
Anomalías congénitas
COMPLICACIONES
El riesgo principal para la salud que representa el uso de la abstinencia periódica es la alta tasa de embarazos no planeados,
con las consiguientes probabilidades de mortalidad materna,
especialmente en los países en desarrollo. Otro riesgo potencial que no ha sido comprobado son las tasas más elevadas de
aborto espontáneo o de anomalías congénitas. Esto se debe a
que las parejas que tienen relaciones sexuales muy temprano
o muy tarde durante el período fértil tienen una posibilidad
mucho mayor de concebir con espermatozoides u óvulos que
están terminando su vida fecunda. La fecundación con gametos que han permanecido en el tracto genital durante un tiempo
relativamente largo -lo que se denomina gametos viejos- se
ha vinculado a un aumento en el riesgo de defectos cromosómicos y estructurales y pérdida del embarazo en animales (59,
61,68,69, 78,99, 100, 169, 229, 398,483) y de manera menos
concluyente, en el ser humano (35, 155, 172, 209, 210, 231,
232, 543).
El riesgo, si existe, sería mayor con los métodos del calendario
y la temperatura que determinan los límites del período fértil
con menos precisión que el método del moco cervical y el
MST. Las parejas que "corren el riesgo" en una fase temprana
o tardía del período fértil también tendrían ese riesgo cualesquiera sea el método que utilicen.
Aborto espontáneo
Los estudios en seres humanos respecto a gametos viejos y el
riesgo del aborto espontáneo no son concluyentes. De tres
estudios efectuados, uno muestra un aumento del riesgo entre
las usuarias del método de la temperatura que concibieron
cerca del límite del período fértil, mientras que dos no lo confirman. Ahora bien, ninguno de estos estudios se diseñó para
evaluar el aborto espontáneo precoz -es decir el aborto en las
primeras semanas después de la fecundación- que ocurre frecuentemente.
Estableciendo el momento de la ovulación mediante los registros del coito y los gráficos de TCB en clínicas de planificación
Al igual que los estudios del aborto espontáneo, los estudios
sobre anomalías congénitas en hijos de usuarias !d abstinencia
periódica han producido resultados divergentes. Las investigaciones anteriores sugieren un aumento en el riesgo de anomalía congénita, pero estos hallazgos no han sido apoyados por
estudios más recientes.
Las investigaciones llevadas a cabo en Holanda en los años sesenta indicaron una alta incidencia de anomalías congénitas
en los hijos de parejas que usaban el método del calendario.
P.H. Jongbloet encontró que en 35 de 127 parejas con niños
retrasados mentales, éstos habían sido concebidos cuando estaban empleando el método del calendario. Averiguaciones
más detalladas revelaron que estas 35 parejas habían tenido un
total de 59 embarazos no planeados a pesar de usar el método
del calendario; el 69 por ciento de los niños tenían algún defecto congénito. Por el contrario, cuando estas mismas parejas
concibieron intencionalmente, menos del 25 por ciento de los
niños presentaron anomalías congénitas. N o obstante, estos
datos pueden no ser confiables ya que se interrogó a los padres
arios después del nacimiento de sus hijos (230).
En el estudio prospectivo más reciente de Oeschli, en 1976, el
5,l por ciento de los hijos de usuarias de abstinencia periódica
tenían anomalías congénitas serias, en comparación con el 4,6
por ciento de los niños de toda la muestra, diferencia que no
es estadísticamente significativa (392). U n estudio retrospectivo realizado en 1977 de niños con defectos en el tubo neural,
produjo resultados semejantes. La abstinencia periódica no
había sido más utilizada en el momento de la concepción de
los niños con defectos en el tubo neural que en el momento de
la concepción de sus hermanos normales (261).
Se precisa más investigación, realizada cuidadosamente, antes
de llegar a cualquier conclusión sobre el papel que desempeñan los gametos viejos en el aborto espontáneo y en los defectos congénitos de los seres humanos. Mientras tanto, se debe
informar a las parejas que practican la abstinencia periódica
sobre estos problemas potenciales (35, 144, 457), especialmente si la mujer es de cierta edad, tiene antecedentes de
aborto habitual o tiene hijos con anomalías congénitas.
POPULATION REPORTS
1
l
USO
--
l
A
En los países donde se ha estudiado el uso de anticonceptivos
en los últimos 10 años, generalmente ha disminuído el empleo
de la abstinencia periódica y hoy día es bajo. Entre menos del
uno por ciento y el 13 por ciento de las mujeres casadas en
edad de procreación confían en la abstinencia periódica. En la
mitad de estos 40 países, el 3 por ciento o menos utilizan la
abstinencia periódica (ver Cuadro 4). La mayoría de estas mujeres está empleando alguna forma del método del calendario
(calendar rhythrn). El número de usuarias en todo el mundo,
excluyendo a los países comunistas, puede ser estimado entre
10 y 15 millones, según un cálculo reciente de Henri Leridon
(281). En comparación, se calcula que 100 millones de parejas
en todo el mundo se basan en la esterilización voluntaria y de
50 a 60 millones dependen de la píldora y el DIU (ver Population Reports, E-6, mayo de 1982, Tendencias y problemas legales de la esterilización voluntaria; A-5, junio de 1979, Anticonceptivo~orales -Actualización sobre su uso, seguridad y
efectos secundarios; B-3, enero de 1980, DIUs- Actualización
sobre inocuidad, eficacia e investigaciones).
En las últimas décadas, el uso de la abstinencia periódica ha
disminuído notablemente en el mundo entero. Por ejemplo,
en Francia en 1972 el 14 por ciento de las mujeres casadas en
edad de procreación utilizaban la abstinencia periódica; en
1977, el 7 por ciento (283, 524) (ver Cuadro 4). En los Estados
Unidos, una encuesta llevada a cabo en 1965 entre mujeres
casadas, demostró que el 12 por ciento de las que usaban anticoncepción practicaba la abstinencia periódica. En 1975, entre las componentes del mismo grupo que aún estaban casadas y usaban anticoncepción, sólo el 2 por ciento dependía de
la abstinencia periódica (548).
ber sido también un motivo para el uso del método del calendario en Sri Lanka, cuando se realizó la Encuesta Mundial de
Fecundidad en 1975. Encuestas más recientes llevadas a cabo
en dos distritos muestran mayor proporción de usuarias de planificación familiar que dependen de otros métodos (136, 137,
337). En la mayoría de estos países alrededor de una tercera
parte o menos del total de mujeres están usando algún sistema
de planificación familiar (ver Cuadro 4) y tienen preferencia
por aquellos que no requieren consecución o servicios: la abstinencia periódica, el retiro y las técnicas tradicionales (89).
En estos países, los programas organizados han contribuido en
diferentes grados al uso de la abstinencia periódica. En Mauricio el trabajo de Action Familiale, un organismo privado con
apoyo gubernamental, ha fomentado su utilización en forma
sustancial. Por ejemplo, en 1979 Action Familiale enseñó el
método de la temperatura y el MST a más de 9.300 personas.
Esto representa el 15 por ciento de las clientes atendidas por
todos los programas de planificación familiar (318). En otras
partes, la contribución de los programas ha sido menor. En Corea del Sur, el Movimiento de la Familia Feliz (Happy Family
Movement), fundado en 1975, hacia fines de 1979 había enseñado el método del moco cervical a 41 .O00 parejas y contaba con más de 18.000 usuarias activas (499). El porcentaje de
mujeres casadas que usan algún método de abstinencia periódica aumentó de 5 por ciento en 1974 a 7 por ciento en 1979
(89, 284). En Filipinas, entre 1971 y 1977, se adiestró a alrededor de 300.000 personas a través de los centros gubernarnentales de salud, principalmente en el método del calendario.
Esto representa cerca del 7 por ciento de todas las personas
que recibían servicios del programa de gobierno (415). En
Haití, el programa privado Action Familiale ha adiestrado a
aproximadamente 1.000 personas al año durante los últimos
tres arios (544). En comparación, en 1977 el programa de pla-
En los Estados Unidos entre 1973 y 1976 hubo, al parecer, un
leve aumento -de 2,8 a 3,4 por ciento- en la proporción de
todas las mujeres casadas de 15-44 años que declararon el uso
de un método de abstinencia periódica para evitar el embarazo (146, 361). Este cambio no es estadísticamente significativo y puede explicarse por las diferencias entre las encuestas
de 1973 y 1976 y por las variaciones en el muestre0 7147). Según el Sistema de Información Nacional para Servicios de Planificación Familiar de Estados Unidos (US National Reporting
System for Family Planning Services), menos del uno por ciento
de todas las mujeres atendidas en los programas con apoyo federal usaba métodos de abstinencia periódica en cualquier
año específico entre 1969 y 1979 (15, 577).
Hay sólo seis países en desarrollo en los cuales más del 5 por
ciento de las mujeres en edad de procreación usan la abstinencia periódica: Haití, Corea del Sur, Perú, Filipinas, Sri Lanka y,
según los datos del programa, Mauricio (318). Perú tiene la
mayor proporción de usuarias de abstinencia periódica, 11 por
ciento (ver Cuadro 4). Entre los países desarrollados, a principios de la década del setenta este método fue de uso común
en dos, Irlanda (552) y Polonia (319).
Entre estos ocho países, hay algunos que tienen características
en común. Todos, a excepción de Mauricio, Corea del Sur y
Sri Lanka son predominantemente católicos. Excepto en Corea
del Sur y Mauricio, es difícil conseguir otros métodos de planificación familiar. En Perú e lrlanda los gobiernos limitaron el
uso de otros métodos (384, 41 7, 498), mientras que en Polonia
y Haití, aunque los anticonceptivos son legales, son difíciles de
conseguir (16, 319). La ausencia de otros métodos puede ha-
POPULATION REPORTS
Una pareja de Costa Rica que busca información sobre planificación
familiar es aconsejada por un sacerdote. Numerosos programas de
abstinencia periódica funcionan con la ayuda de organizaciones
católicas romanas. (OMS)
nificación familiar del gobierno atendió a 34.000 personas
(16). En Sri Lanka un programa del método del moco cervical,
afiliado a WOOMB, se inició en 1975 pero no ha mantenido
estadística del número de aceptantes (375).
en desarrollo. En 1980 había cerca de 60 centros locales, todos
afiliados a organizaciones católicas. La estimación del número
de usuarias atendidas por estos programas fluctúa entre 18.000
y 100.000 (125, 271). En Africa hay pequeños programas afiliados a la Iglesia en Congo, Ghana, Kenia, Nigeria, Sierra Leona,
Tanzania, Tonga y Zam bia (216, 217, 251, 313, 331). En los
programas gubernamentales de Liberia y Rwanda se enseñan
los métodos de abstinencia periódica (111, 385). En cerca de
A excepción de estos países, hay una diversidad de programas,
en su mayoría, de pequeña escala. Posiblemente en la india
exista el programa privado más grande entre los de los países
Cuadro 4. Uso actual de la abstinencia periódica (ritmo) según declararon mujeres en encuestas por muestreo
representativas, 1966-1979
País, fecha de la
encuesta y
no de referencia
% Que
utiliza anticoncepción
% Que usa IOue usa que emplea
anticon- absiinencia abstinencia
cepción
periódica
periódica
AFRICA
Kenia 1977 (523)
AMERICA LATINA
Y EL CARIBE
Brasil
Estado de Piauí
1979 (17)
Estado de Sáo Paulo
1978 (327)
Colombia 1976 (89)
1978 (284)
Costa Rica 1976 (89)
1978 (284)
E l Salvador 1978 (120)
Guatemala 1978 (422)
Guyana 1975 (89)
Haití 1977 (16)
jamaica 1975-6 (89)
México 1976-7 (89)
1978 (284)
Panamá 1977 (89)
1979 (359)
Paraguay 1977 (358)
1979 (90)
Perú 1977-8 (89)
Rep. Dominicana
1975 (89)
Trinidad y Tabago
1970 (182)
ASIA Y PACIFICO
Bangladesh 1975-6 (89)
Corea, Rep. de 1974 (89)
1979 (2W)
Fiji 1974 (89)
Filipinas 1978 (89)
lndonesia 1976 (89)
Malasia 1974 (89)
Pakistán 1976 (89)
Sri Lanka 1975 (89)
Distrito Puttalam
1978 (1 36)
1981 (136)
Distrito Matara
1978 (137)
1981 (137)
Tailandia 1975 (89)
1978 (284)
M-EDlO ORIENTE
Jordania 1976 (89)
Túnez
Gobernación de
Jendouba 1979 (284)
Turquía 1968 (524)
1978 (3)
1-28
7
1
16
31
3
8
64
5
5
4
5
5
2
3
3
6
8
12
9
8
8
5
14
9
43
48
64
65
34
18
31
25
,
o
PAISES
DESARROLLADOS
Bélgica 1966 (524)
1971 (97)
(Solo Flamencas)
1975-76 (198)
Canadá 1976 (85)
Checoeslovaquia
1970 (524)
~ i n a m a r c a1970
~ (524)
España 1977 (491)
Estados Unidos
1973 (146)
1976 (361)
Finlandia 1971 (524)
1977 (448)
Francia 1972 (524)
1978 (283)
Hungna 1966 (208)
1977 (208)
Noruega 1977 (378)
Países Bajos 1969 (524)
1975 (355)
Polonia 1972 (524)
Reino Unido (Inglaterra y
Gales) 1967 (524)
1970 (62)
Yugoslavia 1970 (524)
22
39
30
41
54
61
24
34
31
3
3
3
3
2
4
11
1
10
8
5
5
7
13
35
32
1
4
40
2
5
8
35
54
41
36
26
33
5a
32
1
5
7
2
9
1
4
8
13
14
13
6
24
3
11
2
25
20
25
1
2
3
7
19
29
33
53
3
3
1
1
15
9
3
2
25
2
8
32
35b
50
1
2
o
País, fecha de la
encuesta y
no de referencia
o
o
1
3
% Que
utiliza anticoncepción
% Que usa % Que usa que emplea
anticon- abstinencia abstinencia
periódica
periódica
cepción
6gb
93b
5gb
5
6
2
7
6
3
Nota: Las cifras de la columna de la derecha no pueden derivarse de las dos columnas anteriores debido a las aproximaciones. Los datos de las Encuestas Mundiales de Fecundidad (3, 16, 89, 90) incluyen usuarias de ducha vaginal, abstinencia prolongada y otras en el total de usuarias de anticonceptivos. Los datos de
las Encuestas de Prevalenciadel Uso de Anticonceptivos (17, 120, 284, 359, 372,
422) excluyen estos métodos.
Nota: Las mujeres entrevistadas están actualmente en unión (América Latina y el
Caribe) o casadas (otras regiones), edad 15-44 6 15-49 años. Las excepciones
son: Costa Rica: edad 20-49 Haitk fértiles, no embarazadas (incluye usuarias de
esterilización voluntaria); Panamá: edad 20-49; Trinidad y Tabago; alguna vez
en unión; Turquía 1968: edad <45; Turquía 1978: fértiles, no embarazadas
(incluye usuarias de esterilización voluntaria); Bélgica 1966: edad <40; Bélgica
1971: edad 30-34; Bélgica 1975-76: edad 16-44; Canadá: sexualmente activas,
independientemente del estado civil; Checoeslovaquia: edad <50; España:
fertiles, no embarazadas (incluye usuarias de esterilizaciónvoluntaria); Finlandia
1971: edad 18-44; Finlandia 1977: en primer matrimonio, edad 18-44; Francia
1972: alguna vez casadas, edad <45; Francia 1978: fecundas, edad 20-44
(incluye usuarias de esterilización voluntaria); Hungna 1966: edad 15-39;
Hungría 1977: edad < 40; Noruega: no embarazadas, edad 18-44; Países Bajos
1969: casadas permanentes 1958-1963, edad < 45 al casarse; Países Bajos 1975:
casadas permanentes 1963-73; Polonia: edad <45; Reino Unido 1967: edad
<45; Reino Unido 1970: fértiles, no embarazadas, edad 16-40.
,
'Se interrogó a las entrevistadas sobre uso de un método anticonceptivo sólo después de la mención espontánea de conocimiento del m4todo.
b~xcluyela esterilización
'Usuarias de abstinencia periódica y retiro combinados
dLa muestra excluye los municipios centrales de Copenhague.
POPULATION REPORTS
LA ABSTINENCIA TRADICIONAL: U N A COSTUMBRE QUE TIENDE A DESAPARECER
La abstinencia sexual ~ r o l o n ~ a den
a el matrimonio es una
costumbre popular muy difundida, pero que tiende a desaparecer. La abstinencia postparto relacionada con la lactancia, la forma más común de abstinencia prolongada, se
practica principalmente en las sociedades agrarias tradicionales de Africa tropical (471) y en el Pacífico (88, 204,
205, 423, 488). La abstinencia postparto se practica con
base en tabús y creencias populares y como método para
espaciar los hijos.
La lactancia extensiva proporciona cierta protección contra
el embarazo, pero los intervalos genésicos pueden ser aún
más prolongados si la abstinencia se extiende más allá del
período de amenorrea de la lactancia. Por consiguiente, en
los casos en que la gente no tiene acceso a otros métodos
de planificación familiar, la lactancia y la abstinencia prolongadas pueden reducir las tasas de natalidad en cierta proporción, aunque seguirán siendo altas (80, 369, 458). Las
mujeres Bandibu de Zaire practican la lactancia prolongada
y la abstinencia postparto, mientras que las Bashi, también
de Zaire, practican la lactancia prolongada pero sólo observan un período simbólico de dos semanas de abstinencia.
Al parecer, la diferencia en la abstinencia contribuye a las
variaciones en las tasas de natalidad: 50 por 1.O00 habitantes entre las Bandibu y 60 por 1.O00 entre las Bashi (458).
Razones de la abstinencia tradicional
La gente practica la abstinencia postparto porque cree que
es beneficiosa para la salud. Es posible que sus razones se
fundamenten en creencias populares -por ejemplo, hay
quienes piensan que el semen envenena la leche materna
(159, 205, 423, 488, 495)- o que tengan motivos basados
en hechos reales. En una encuesta realizada entre mujeres
Yoruba, el 80 por ciento mencionó la salud del niño como
razón de la abstinencia postparto, mientras que el resto citó
la salud de la madre (80). En el área rural de Java, la mitad
de las mujeres que practicaban la abstinencia postparto lo
hacían para espaciar los nacimientos, y la otra mitad porque existía un tabú contra las relaciones sexuales durante el
postparto (205). Algunas sociedades africanas consideran
que es el embarazo el peligroso y no la relación sexual
(246, 368, 471, 501) y tienden a reemplazar la abstinencia
por el retiro (471).
En estas sociedades tradicionales sólo la mujer se abstiene
de la relación sexual. Prácticamente todos los hombres buscan otros desahogos sexuales a través de matrimonios polígamos, relaciones extraconyugales o la prostitución (205,
273, 366, 471). A menudo los hombres con pocas mujeres
favorecen un período de abstinencia más breve (114, 276,
374) y la mujer Yoruba de uniones polígamas se abstiene de
3 a 5 meses más que aquella que es única esposa (369,400).
En las sociedades que practican la abstinencia postparto prolongada existe un predominio especial del hombre (83, 470).
En muchas, la relación del individuo con la familia extensa
tiene mayor importancia que la relación con la esposa. El
marido y la mujer pueden vivir separados después del matrimonio o durante el período postparto, lo que ayuda a hacer
más factible la abstinencia postparto (8, 352, 377, 471).
En ocasiones se aplican presiones sociales intensas para imponer la abstinencia postparto. A las mujeres que se cree
que tienen relaciones sexuales prematuras se las llama
"asesinas", "semejantes a un animal" o "maniáticas sexua-
POPULATION REPORTS
les" (83, 352, 471). A veces también los esposos son el
blanco de sobrenombres. Existe la posibilidad de que los
parientes separen a los hijos de las madres sospechosas de
haber reanudado las relaciones sexuales muy pronto y que
las mujeres que frecuentemente rompen la prohibición sobre las relaciones sexuales sean desterradas, proscritas o
golpeadas (83). Como resultado de lo anterior, muchas mujeres se han provocado abortos si tienen un embarazo inmediatamente después del otro (439, 495).
Una práctica que tiende a desaparecer
La tradición de la abstinencia está desapareciendo, tanto en
las zonas urbanas como en las rurales, en la medida en que
disminuye la lactancia prolongada (10, 80, 205, 369, 400,
471). En la región africana del Sahel, la doctrina coránica
que propicia 40 días de abstinencia postparto puede haber
empezado a reemplazar hace un tiempo a la abstinencia
prolongada, pero gran parte del cambio en Africa se produjo a fines del siglo pasado y se aceleró después de la Segunda Guerra Mundial (471).
El cambio fue limitado y paulatino en Africa Occidental,
pero mucho mayor en Africa Oriental y del Sur. Por ejemplo, entre las Yoruba de Africa Occidental el período de
abstinencia promedio disminuyó de 36 meses en 1926
(503) a 27 meses para las residentes rurales y 20 meses para
las mujeres de las zonas urbanas de Ibadán, Nigeria, en
1973 (80). Según un estudio llevado a cabo en 1973 en Ibadán, las residentes urbanas de la élite se abstuvieron durante un promedio de sólo ocho meses (80). Toda vez que,
de acuerdo con las informaciones, las Yoruba practican la
abstinencia postparto con mayor rigidez que otras culturas
africanas (395), es posible que esta costumbre esté desapareciendo más rápidamente que en otras partes.
El abandono cada vez más acentuado de la abstinencia
postparto, los períodos más cortos de lactancia y el acceso
limitado a los métodos anticonceptivos modernos, han
conducido a un aumento de la fecundidad por lo menos en
algunas regiones de Africa (10, 80, 396, 458). Todo incremento acelerado de la fecundidad -unido a una rápida urbanización- plantea graves problemas demográficos y de
salud pública y constituye un desafío para los programas de
planificación familiar.
>Los métodos sinto-térmico y del moco cervical son especialmente apropiados para las culturas que tienen una tradición de abstinencia prolongada? Parece dudoso. La abstinencia tradicional se aplicaba sólo a la mujer y formaba
parte de un conjunto de valores culturales que incluían la
poligamia y otras formas de un marcado dominio masculino. Por otra parte, los métodos de abstinencia periódica
funcionan mejor cuando existen comunicación, cooperación y vínculos emocionales estrechos entre los cónyuges.
Todo lo anterior constituyen tradiciones arraigadas y consideraciones poderosas respecto a la salud, que favorecen el
espaciamiento de los hijos en el Africa tropical y en otras regiones en las cuales se practica la abstinencia postparto.
Las mujeres que abandonan la abstinencia postparto u otros
medios tradicionales de control de la fecundidad necesitan información sobre planificación familiar que incluya las técnicas más modernas, para que puedan escoger, con el debido
conocimiento, hacer una elección entre todos los métodos.
-
1-29
todo de la temperatura y el SMT son los más populares (131).
No obstante, en la mayoría de los países los métodos sinto-térmicas y del moco cervical sólo empezaron a difundirse a mediados de los años setenta, época en que se estaban llevando a
cabo muchas de las primeras encuestas nacionales sobre uso
de anticonceptivos; por consiguiente, la aceptación de las diversas técnicas aún no está definida.
La inclusión del adiestramiento en abstinencia periódica en los programas integrales de planificación familiar proporciona una opción
adicional para algunas parejas que prefieren no usar otros métodos.
(OMS)
14 países de América Latina funcionan pequeños programas
locales, la mayoría de ellos afiliados a WOOMB (4, 5, 156,
447, 451, 563, 566).
En los países desarrollados, los programas que proporcionan
adiestramiento son más extensos en Austria, Canadá, Estados
Unidos, Francia, lrlanda y Nueva Zelandia. En Austria, por
ejemplo, las dos principales organizaciones privadas de enseñanza -una que ofrece instrucción en el MST y la otra en el
método del moco cervical- atrajeron a 15.000 nuevas aceptantes en 1979-80 (152). La organización SERENA de Canadá,
que enseña el MST, desde 1955 adiestra a parejas en la provincia de Quebec y desde 1972 en otras partes del Canadá. Entre
1970 y 1980, más de 60.000 parejas recibieron instrucción.
Desde 1971, SERENA ha recibido un apoyo gubernamental de
1,5 millones de dólares canadienses (128). En Irlanda hay tres
organizaciones privadas con un total de aproximadamente
150 centros de enseñanza. Algunas empiezan a recibir apoyo
del gobierno (219). En Estados Unidos cerca de 700 programas
privados afiliados a la Iglesia enseñan abstinencia periódica, lo
mismo hacen las entidades públicas de planificación familiar.
Una encuesta que comprendió el 10 por ciento de los programas públicos y el 66 por ciento de los privados reveló que estas entidades, en 1979, proporcionaron información o adiestramiento sobre abstinencia periódica a aproximadamente
70.000 personas (238).
Método del calendario y uso combinado
El método del calendario (calendar rhythm) parece ser la técnica de abstinencia periódica más ampliamente usada tanto
en los países en desarrollo como en los desarrollados. Por
ejemplo en Filipinas, casi toda la abstinencia periódica es una
versión sencilla, autodidáctica del método del calendario
(263). En Bélgica, en 1976, considerando el número de mujeres que usaban sólo la abstinencia periódica y las que empleaban técnicas de autodetección de, la fertilidad junto con otro
método, el número de usuarias sobrepasó a las usuarias del
método de la temperatura en cerca de 12 a 1 (97, 98). Asimismo, los datos de Trinidad y Tabago y también de un grupo
de pacientes de clínicas y hospitales japoneses indican que el
número de parejas que usan el método del calendario es el doble del número que usan el de la temperatura (103, 182). La
única excepción que se ha informado sobre predominio del
método del calendario es Mauricio, país en que, debido a los
programas establecidos desde hace un'largo tiempo, el mé-
En todos los casos informados, el uso de las técnicas de autodetección de la fertilidad combinadas con otros métodos
-especialmente el condón y el retiro- ha sido evidente. Sin
embargo, la mayoría de las encuestas no indican el uso combinado y clasifican a las usuarias de métodos combinados bajo el
método más eficaz. En esta forma, las usuarias que dependen
del condón y del método del calendario están clasificadas
como usuarias del condón. En Bélgica, en 1971, el 12 por ciento
de las mujeres de 30 a 34 años de edad usaron únicamente la
abstinencia periódica -la mayoría el método del calendariopero otro 14 por ciento declaró que también había empleado
el retiro (97). Una encuesta realizada cinco años más tarde entre mujeres casadas de la población flamenca de Bélgica, encontró que ambos porcentajes eran más bajos, aunque casi
iguales (98). En Japón, la Encuesta Mundial de la Fecundidad
llevada a cabo en 1974, reveló que más del 19 por ciento de
las mujeres que practicaban la planificación familiar utilizaban
cálculos de calendario y condones (102). En 1972, en Polonia,
el 13 por ciento de las mujeres casadas menores de 50 años
usaba la abstinencia periódica; aproximadamente un 6 por
ciento empleaba el calendario y el retiro combinados; 2 por
ciento utilizaba el calendario y el condón (319, 320, 524). En
Malta, en 1971, alrededor del 20 por ciento de quienes practicaban la planificación familiar usaron el método del calendario o el método de la temperatura solo, mientras que otro 20
por ciento empleó una técnica de autodetección de la fertilidad y condones o retiro (338).
Características de las usuarias
En general, quienes practican la abstinencia periódica tienden
a ser personas con mejor educación que las usuarias de otros
métodos de planificación familiar. Esto es especialmente válido en América Latina y el Caribe (ver Cuadro 5). Entre las
usuarias de clínicas australianas que se basan en la abstinencia
periódica, más de la mitad había terminado la escuela secundaria (223). En cuatro de los cinco países en los cuales la OMS
estudió el método del moco cervical, más de la mitad de las
participantes del estudio tenían seis años de escolaridad (561).
Hay, sin embargo, algunas excepciones. En el Estado de Piauí
(Brasil) y en Filipinas, quienes menos usan la abstinencia periódica son las personas con un nivel de educación intermedio
(17, 262) (ver Cuadro 5).
Los métodos de abstinencia periódica son más utilizados por
las mujeres que desean espaciar los nacimientos que por las
que quieren evitar los nacimientos. En la mayoría de los países,
la proporción de "espaciadoras" que usan la abstinencia periódica es 50 por ciento más alta que la proporción de "limitadoras" (25, 124, 142, 258, 402, 416, 491, 497, 555).
Aunque la abstinencia es el único método de planificación familiar aprobado por la Iglesia Católica, en muchos paí--S - no es
el método más popular entre los católicos. Por ejemplo, la abstinencia periódica se usa poco en países predominantemente
católicos como Colombia, Costa Rica, El Salvador, México y
Panamá (ver Cuadro 4). En Italia el condón, los anticonceptiVOS orales y el retiro se usan más extensamente que la abstinencia periódica (134). Aún en Irlanda, donde la abstinencia
periódica se practica ampliamente, es probable que las creenPOPULATION REPORTS
Cuadro 5. Porcentaje de usuarias de anticoncepción que'
actualmente usan abstinencia periódica, por nivel de
instrucción, en países seleccionados
Educación
Primaria
No de
incomref. Ninguna pleta
País y
fecha
Brasil
Estado de
Piauí 1979
Estado de
Sáo Paulo
1978
El Salvador
1978
Guatemala
1978
Paraguay
1977
Trinidad y
Tabago
1970
NI
=
(17)
13,9
2,O
5,8
9,4
7,3
4,8
-
12,8
1l,6
20,4
,
6,3
18,s
(372) -5,O(120) -3,O(422)
13,O
(358) -2
(182)
Primaria
Más
que
completa primaria
--- 2,6---
Secundaria
completa
o más
NI
-
Perfeccionamiento del método del calendario
Como el método del calendario es, probablemente, el método
de abstinencia periódica de más amplio uso, los administradores y los promotores de estos métodos deben decidir si es necesario hacer esfuerzos para mejorar los conocimientos y la
práctica del método del calendario o si en su lugar deben ofrecer el método del moco cervical y el método sinto-térmico
-de mayor eficacia aunque más complejo- también para las
parejas que usan el método del calendario en la actualidad. La
investigación dedicada a este importante problema es escasa
(151). Sin embargo, hay bastantes pruebas que indican que el
método del calendario se practica en forma poco eficaz porque en realidad las usuarias no saben cuándo se presenta el
período fértil. Las encuestas llevadas a cabo en nueve países a
principios de los años sesenta revelan que en ocho de ellos,
menos de la mitad de quienes usaban este método sabían que
la fertilidad máxima ocurría aproximadamente en la mitad del
ciclo (545, 546).
NI
No informado
cias religiosas no constituyan la razón principal de su uso. Una
encuesta realizada en 1973 demostró Que la abstinencia ~ e r i ó dica era usada en la actualidad por e1'55por ciento de'todas
aquellas personas que alguna vez habían empleado planificación familiar (552); sin embargo, una encuesta reciente encontró que sólo el 14 por ciento de las mujeres y el 18 por ciento
de los hombres pensaban que los demás métodos de planificación familiar eran "censurables" (353). En Estados Unidos y
Australia, hay mayor posibilidad de que las parejas católicas utilicen la abstinencia periódica que las no católicas, pero el uso
decrece más rápidamente entre católicos que entre no católicos
(82, 549). En Estados Unidos, por ejemplo, entre 1965 y 1975 el
nivel de uso de la abstinencia periódica disminuyó del 32 por
ciento entre los católicos que usaban anticoncepción al 6 por
ciento, mientras que entre los no católicos aumentó ligeramente
del 2 por ciento en 1965 al 4 por ciento en 1975 (549).
ASPECTOS CLAVE RELATIVOS A
LOS PROGRAMAS
Los principales problemas que enfrentan los administradores
de programas y quienes desean fomentar de la abstinencia periódica son los siguientes:
escoger entre tratar de mejorar la práctica del método del
calendario o promover los métodos del moco cervical O
sinto-térmico
determinar si los métodos de barrera deben ser incluidos
en el adiestramiento sobre la abstinencia periódica
capacitar instructores que puedan adiestrar y motivar a
las posibles usuarias
adiestrar y hacer el seguimiento de las personas que desean practicar el método
cubrir los costos de un método complejo y menos eficaz,
para el cual la demanda de usuarias puede ser escasa
integrar los métodos de abstinencia periódica a los proPOPULATION REPORTS
gamas existentes de planificación familiar, salud maternoinfantil o atención primaria de salud.
País
% que identifica
correctamente
el período
fértil
Antigua
Corea del Sur
Filipinas
lr6n
Jamaica
Panamá
Tailandia
Turquía
Venezuela
Una encuesta más reciente efectuada en Filipinas demostró
que, entre quienes habían recibido instrucción respecto al ritmo
calendario, sólo el 39 por ciento sabía cuándo se presentaba
aproximadamente el período fértil (266). En la actualidad
el programa nacional de planificación familiar está tratando
de mejorar la práctica del método del calendario. En dos provincias se ha dado mayor capacitación a los orientadores (outreach workers) y se están desarrollando nuevos materiales de
instrucción (420, 421, 480). Se están evaluando los efectos de
estas innovaciones.
Uno de los motivos para mejorar el método del calendario en
Filipinas es el fracaso de los intentos para introducir el método
de la temperatura a principios de la década del setenta. Se persuadió a las parejas que practicaban el método del calendario
para que probaran el nuevo método, pero muchas abandonaron
su uso. Además, no volvieron a practicar el método del calendario, que se les había dicho que no era eficaz, y como resultado
de ello muchas parejas se quedaron sin método de planificación familiar (263). Esta experiencia condujo a restricciones en
un estudio que se está realizando actualmente en ocho parro;
quias (419, 480). La investigación consistirá en una comparación del método del moco cervical con el método del calendario, pero ninguna de las parejas escogidas para el método del
moco cervical puede ser usuaria actual de otra técnica de planificación familiar (263).
Uso combinado
No se sabe en concreto hasta qué punto las usuarias del método del calendario -o de otras técnicas de abstinencia periódica- son o deben ser alentadas a que utilicen métodos de barrera durante el período fértil. En Filipinas, por ejemplo, debido
al uso ampliamente difundido y relativamente eficaz de los
métodos de barrera y del retiro combinados con el método del
calendario (265), un investigador del Instituto Filipino de Población ha recomendado que es preciso motivar a las usuarias
actuales y potenciales del método del calendario para que empleen métodos de barrera si no desean abstenerse durante el
período fértil (264). Es necesario que los programas que reciben apoyo público sean flexibles y enseñen la forma más eficaz para usar los métodos que la gente prefiere; para algunas
parejas sería útil la orientación respecto al empleo correcto de
los métodos de barrera. Por el contrario, los programas afiliados a la Iglesia y que funcionan en forma privada pueden mostrarse reacios a fomentar el uso de los métodos de barrera
(527, 562).
Adiestramiento de los instructores
Una preocupación de los administradores de programas es la selección de instructores competentes y el desarrollo de materiales de enseñanza completos y estandarizados. Es preciso que
los instructores tengan un buen nivel de conocimientos y que
estén fuertemente motivados. Deben (1) entender los aspectos
fundamentales de la fisiología reproductiva, (2) ser capaces de
comunicar claramente esta información a las parejas, (3) enseñar a la mujer a interpretar los indicadores del período fértil y
cómo llevar en forma exacta los gráficos de fertilidad, (4) interpretar los gráficos en caso de dudas, y (5) aconsejar a las parejas en el proceso de la adaptación sexual que requiere la abstinencia. Con el propósito de garantizar un alto rendimiento en
todos estos aspectos, se recomienda repetir las visitas y las
pruebas y hacer cursos anuales de actualización para describir
los nuevos adelantos (128, 463).
El tiempo y el costo del adiestramiento de instructores varía en
los distintos países y son mayores cuando no se dispone de instructores ya adiestrados localmente o si quienes reciben la instrucción no tienen conocimientos previos sobre abstinencia
periódica. En los países desarrollados la capacitación de instructores con frecuencia requiere alrededor de 40 horas de
instrucción inicial, seguidas de sesiones mensuales de adiestramiento durante 6 a 12 meses (128, 143, 152, 308). En Estados Unidos y Canadá el costo de capacitación de un instructor
puede fluctuar entre US$50 y US$2.000 (128, 135, 238, 527).
El costo promedio por instructor en los programas privados de
Estados Unidos es de aproximadamente US$1.O00 (238).
Variaciones similares se presentan en el tiempo y el costo del
adiestramiento de instructores en los países en desarrollo. Los
instructores de Action Familiale, en Haití, asisten a seminarios
de 10 días durante un período de cuatro meses para adiestrarse en la enseñanza del MST y reciben supervisión durante
los primeros 9 a 12 meses de enseñanza (544). En Uruguay la
capacitación dura dos años (447). En un estudio que llevó a
cabo la OMS en 1978, se adiestró a voluntarios no profesionales con un buen nivel de educación en cuatro países en desarrollo y en dos países desarrollados para que enseñaran técnicas de abstinencia periódica, autodetección de la fertilidad y
aspectos psicosociales en un curso con una duración media de
50 horas (560). En Tamil Nadu, India, en un programa sobre el
método del moco cervical afiliado a la Iglesia, se capacitó a
instructores con un buen nivel educativo, en cuatro semanas,
a un costo de sólo US$24 por cada instructor (39).
Aunque las personas que enseñan métodos de abstinencia periódica necesitan una preparación precisa y especializada, no
tienen que ser médicos o personal de atención en salud. Es
probable que los médicos se muestren reacios a recomendar
la abstinencia periódica. Su poco interés puede originarse en
la falta de información (74, 334, escasez de tiempo o falta de
convicción sobre la eficacia del método (64, 334), lo que algunos partidarios de la abstinencia llaman "el exceso de precaución de la profesión médica al tratar de asegurarse de que no
van a ocurrir embarazos no planeados" (252). Algunos partidarios manifiestan que los mejores instructores son parejas o
mujeres que apoyan en forma entusiasta estos métodos, los
utilizan ellos mismos o, por lo menos, han llevado un cuadro
de su TCB o del moco cervical (39, 236, 251, 328, 354, 556).
Sin embargo, una de las desventajas que presenta el uso de voluntarios es que no todos logran el mismo nivel de conocimientos y es más difícil programar y supervisar sus actividades.
Un problema que actualmente enfrentan los programas privados es el de encontrar le mejor combinación de voluntarios
y de personal profesional pagado (271).
Enseñanza y seguimiento de las usuarias
La enseñanza y la ayuda a las parejas interesadas en la abstinencia periódica para que utilicen el método en forma eficaz
toma tiempo y requiere asesoramiento continuo. Al contrario
de otros métodos de planificación familiar que dependen de
una tecnología avanzada y de la idoneidad médico, los programas de abstinencia periódica se han descrito como "sistemas
de servicios educativos" (494). La mayoría de las mujeres necesitan por lo menos tres ciclos y a veces más para adquirir
confianza en estas técnicas (36, 41, 308, 532). Se precisa seguimiento durante más tiempo con el objeto de garantizar que los
cuadros se llevan en forma precisa y regular y para mantener la
motivación de las parejas. Después de aprender el método y
adaptarse a la abstinencia, las parejas altamente motivadas
pueden prescindir del asesoramiento, a menos que haya un
cambio en la situación reproductiva de la mujer.
Las instructoras de los métodos de abstinencia periódica deben
estar bien adiestradas y dedicadas a su labor. Aquí una sesión de
adiestramiento de instructoras en Cambia, auspiciada por la Federación Internacional de Promoción para la Vida Familiar. (Cortesía
de Claude Lanctot)
En los países desarrollados la instrucción inicial, realizada
sobre una base de instructor a participante o de pareja a pareja, toma entre una y tres horas. Posteriormente, se visita a las
parejas por l o menos una vez al mes para examinar los cuadros
y analizar algún problema (128, 152, 310).
En varios programas de menor escala de los países en desarrollo, el seguimiento de las usuarias es más intensivo. En el programa de Action Familiale de Haití, se visita a las usuarias dos
POPULATlON REPORTS
veces por semana durante el primer mes de instrucción del
MST, semanalmente durante los cinco meses siguientes y, de
ahí en adelante, cada vez que sea necesario (544). En un programa en la India, las parejas aprenden el método del moco
cervical en cuatro sesiones y después se las visita cada semana
o cada dos semanas (38). En otro programa de la India, las parejas analfabetas pueden necesitar instrucción hasta por' un
año; las parejas alfabetas, durante tres meses (339). Aun después de que las parejas han pasado a ser "autónomas", se hacen reuniones semanales de motivación (339). Los dos programas de la India son llevados a cabo por monjas católicas.
En el programa de Mauricio se visita una o dos veces por semana a las parejas que aprenden el método de la temperatura
o el MST y aquellas que han usado el método durante tres ciclos, pero que no han adquirido confianza, reciben visitas semanales. Estos grupos constituyen una cuarta parte de todos
los inscritos en el programa. A las parejas que usan el método
con total confianza se las visita tres o cuatro veces al año (574).
En contraste con esta capacitación y seguimiento intensivos,
en un estudio auspiciado por la OMS sobre enseñanza impartida por personal no médico, se adiestró a las usuarias con el
esquema de la OMS en ocho horas y en otros dos estudios de
seis países, se hizo seguimiento a las pacientes sólo una vez al
mes (333, 560, 561). Sin embargo, las tasas de embarazos de los
dos últimos estudios fueron dos veces más altas que las de los
proyectos con capacitación y entrenamiento amplios (ver Cuadro l,p. 1-12 y Cuadro 2, p. 1-16). La OMS señala que el seguimiento una vez al mes es "más de lo que pueden proporcionar
los programas nacionales de planificación familiar" (560). El
costo del personal especializado que se necesita para realizar
seguimiento y motivación frecuentes puede ser prohibitivo. En
los casos en que no se dispone de transporte, es posible que
los programas privados que dependen de voluntarios tengan
dificultades para suministrar seguimiento amplio. Por ejemplo,
en un programa en india el seguimiento se limitó exclusivamente a las parejas que vivían cerca de las líneas de trasporte
público (125).
Costos y eficacia en función de los costos
Es difícil evaluar los costos y la eficacia en función de éstos de
las técnicas de abstinencia periódica. Cuando estos métodos,
en especial el método del calendario, son practicados en
forma independiente por parejas experimentadas que siguen
sus propios cálculos e intuición, virtualmente no hay costos.
Cuando se practican el método del moco cervical o el MST
con enseñanza y seguimiento amplios, los costos dependen
del grado en que se puedan usar voluntarios y de la proporción de usuarias que puedan considerarse experimentadas o
"parejas autónomas". Actualmente, la mayoría de los programas del moco cervical o MST están en sus primeras etapas de
desarrollo y no se dispone aún de datos sobre costos (125,
270).
Los costos de los métodos de abstinencia periódica no tienen
similitud alguna con los costos de programas propios de otros
métodos de planificación familiar. A excepción de cuadros y
termómetros de TCB, no requieren equipo ni un suministro
continuo de elementos. El contacto con médicos o con otros
trabajadores de salud altamente capacitados puede ser mínimo. Sin embargo, los costos de adiestramiento de instructores y de capacitación y seguimiento de usuarias son más
altos que para otros métodos. En un programa de Estados Unidos en el que se pagaban salarios nominales a los instructores,
el costo inicial de adiestramiento a una pareja fluctuaba entre
POPULATlON REPORTS
En algunos programas de India, las instructoras visitan a las participantes hasta dos veces por semana para enseñarles las reglas del
método y proporcionarles motivación continua. Este seguimiento se
hace, por lo menos, durante tres a seis meses. (OMS)
US$45 y US$100, excluyendo un examen médico. Los costos
fueron más elevados para las mujeres que necesitaban apoyo
psicológico (310).
Un estudio en clínicas gubernamentales realizado en Filipinas,
en 1977, encontró que los servicios del método del calendario
sin seguimiento tenían el mismo costo por aceptante que el suministro de píldoras, DIU y condones. Sin embargo el costo
del método del calendario por nacimiento evitado fue 41 por
ciento más alto que para el DIU y 38 por ciento más elevado
que para los anticonceptivosorales, pero sólo 7 por ciento más
alto que para el condón (415). Un estudio anterior realizado
en Colombia demostró que se necesitaban mayores costos
para dar instrucción, motivar y proporcionar seguimiento a las
usuarias de la abstinencia periódica que a las usuarias de anticonceptivo~orales, siendo las tasas de embarazos cuatro veces
tan altas (220).
Los métodos de abstinencia periódica pueden proporcionarse
a un costo más bajo si los instructores son voluntarios o si
alguna institución de apoyo suministra el personal y los gastos
generales. Kathleen Dorairaj, al estudiar cinco programas de
este tipo en la India, informa que el costo directo por aceptante fluctuó entre US$1,34 y US$29, y que disminuyó con la
evolución del programa y el mayor número de participantes.
El costo directo del programa por pareja-año de protección
fluctuó entre US$2,11 y US$121,47 (125). El costo total por
aceptante para todos los servicios de planificación familiar del
gobierno de India, incluyendo la esterilización, se estimó en
US$23,48 en 1978 (382). Sin embargo, estas cifras no son
comparables ya que los costos mencionados para los programas de abstinencia periódica no incluyen algunos gastos indirectos o los costos de los servicios e instalaciones donados.
Probablemente los programas públicos no podrían lograr costos tan bajos.
Programas de método único O de métodos múltiples
Los programas integrales de planificación familiar que tratan
de suministrar instrucción sobre abstinencia periódica, enfrentan tres opciones básicas en lo que hace a la utilización de
estos métodos junto con otras formas de planificación familiar,
a saber:
(1) incorporar estos métodos a los programas de métodos
múltiples existentes y capacitar al personal actual para
que suministre instrucción,
(2) no cambiar los programas existentes sino referir las parejas interesadas en estos métodos a los centros privados
de método único y
(3) contratar, en centros privados, instructores capacitados
para proporcionar adiestramiento, aunque no enseñen
otros métodos de planificación familiar.
(1) Lo ideal sería que todo programa de planificación que funcione con fondos públicos ofrezca una amplia elección de métodos y proporcione a cada usuaria información completa, servicios y seguimiento respecto al método elegido, así como la
atención de salud conexa (212). Este enfoque puede dar eficiencia al programa, pues utiliza las instalaciones y el personal
de salud existentes, y ser conveniente para la usuaria, ya que le
proporciona varios servicios en un mismo lugar. Sin embargo,
en la práctica puede resultar difícil incorporar servicios de abstinencia periódica a los programas de salud y planificación familiar existentes. Desde el punto de vista del administrador del
programa, el personal actual de salud y10 de planificación familiar requeriría capacitación especial para ofrecer el método
del moco cervical y el MST; no obstante el hecho de que la demanda de estas técnicas en un programa integrado puede ser
tan baja que el personal tendría pocas oportunidades para adquirir experiencia. En Liberia, por ejemplo, se adiestró personal de planificación familiar para que enseñara estas técnicas,
pero tenían tan pocos pacientes que con el tiempo perdieron
POLlTlCA D E LA USAlD RESPECTO A
LOS SERVICIOS DE
ABSTINENCIA PERlODlCA
A l igual que la mayoría de los programas nacionales de
planificación familiar y los organismos donantes, la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo lnternacional
(USAID) solicita que los programas que apoya ofrezcan la
facilidad de poder elegir entre una diversidad de métodos de planificación familiar. La política de USAlD plantea lo siguiente:
Se debe considerar la PFN como parte de los programas
de información, capacitación y servicios de planificación
familiar cuando los países en desarrollo así lo soliciten.
La Agencia no apoya programas de planificación familiar que ofrezcan un método único.
Como lo hace con todos los demás métodos de planificación familiar, la AID solamente apoyará programas de
planificación familiar natural que hagan una completa
descripción de la eficacia y los riesgos de otras técnicas
anticonceptivas y estén de acuerdo en suministrar otros
métodos de planificación familiar, si se solicitan, [o] referir a las parejas que desean otras técnicas a programas
que las proporcionen. (525)
la prática adquirida en su adiestramiento (1 11). Además, existen muy pocas posibilidades de que el personal de salud proporcione seguimiento a cada pareja, ya que dicho personal
está siempre recargado de otras responsabilidades de carácter
preventivo y curativo.
Una variación del enfoque integrado consiste en suministrar
apoyo a organizaciones que tengan interés especial en la enseñanza de métodos de abstinencia periódica, pero que también
estén dispuestas a ofrecer otros métodos. Esto se está haciendo
en Indonesia, donde la Asociación de Servicios Voluntarios de
Salud -un organismo católico de atención en salud financiado
por Asistencia Internacional para Planificación Familiar (Family Planning lnternational Assistance) (FPIA)- está proporcionando una gama de servicios de planificación familiar que incluye abstinencia periódica, píldoras, condones y DIU a
30.000 usuarias activas y a 20.000 nuevas. La Asociación planea realizar un cursillo nacional para adiestrar instructores sobre la abstinencia periódica y un curso de actualización para
instructores experimentados (164, 552).
Es probable que algunos defensores de la abstinencia periódica no acepten estos enfoques integrados, pues estiman que
estos métodos deben enseñarse en forma separada y no en
programas de planificación familiar integrados y de métodos
múltiples. Como lo expresan Evelyn Billings y sus colaboradores, ". . . la enseñanza de la planificación familiar natural
debe dejarse en manos de quienes estén dedicados a lograr su
éxito; no puede confiarse a quienes ofrecen todos los métodos, tanto naturales como anticonceptivos" (46). Una conferencia de Médicos de Planificación Familiar Natural, realizada
en 1981, declaró que, "la PFN . . . no debe formar parte de un
programa de control de la población" (74).
(2) Un segundo enfoque consistiría en evitar toda integración y
estimular a los programas con financiamiento público para
que refieran a las parejas interesadas en la abstinencia periódica a los centros privados que se dedican exclusivamente a
enseñar tales métodos. Lo anterior establecería un precedente
para los programas de servicios de un solo método, que no
han sido financiados para ninguna otra técnica de planificación familiar. Fragmentaría aún más el suministro de servicios
de planificación familiar y de salud, en el momento en que el
volumen de financiación disponible tanto para la planificación
familiar como para la salud, dista mucho de ser suficiente para
atender las solicitudes internacionales (212). Además, debido
a la base religiosa de muchos programas de abstinencia periódica, es probable que incluso si estos programas de propósito
único recibieran financiación pública algunos no estarían dispuestos a estimular una elección informada entre diferentes
métodos o a suministrar referencias a otros sistemas de servicios. Según las palabras de Lawrence Kane, Director Ejecutivo
de la Fundación en pro de la Vida Humana y la Planificación
Familiar Natural, de Estados Unidos:
Estos (los programas de PFN) no están concebidos en base al
control de la fecundidad a través de los métodos actuales más
populares. En algunos casos, se tiene temor de estos métodos
por razones médicas. En otros, se los descarta por motivos morales y, en algunos, se estima que es unirse a un sistema de servicios en el cual se aparece como colaborando o realmente
participando en el suministro de medidas anticonceptivas convencionales lo que constituiría una objeción por motivos de
conciencia. (575)
El aspecto relativo a la referencia a otros servicios es un problema importante en el apoyo público de estos programas. En
algunos de ellos se rehusa oficialmente a referir pacientes. Por
ejemplo, los afiliados a la WOOMB, repartidos en más de 20
POPULATION REPORTS
-
---
- ..,
N U E V A S TECNICAS PARA I D E N T I F I C A R EL P E R I O D O FERTIL
Durante muchos años se han estado realizando investigaciones con el propósito de desarrollar una prueba segura,
sencilla y que pueda ser aplicada por la propia persona para
predecir o detectar la ovulación. Una prueba segura eliminaría el criterio personal y reduciría la abstinencia que requieren los métodos actuales. Además, ayudaría a las parejas a utilizar en forma más eficaz los métodos de barrera, a
quienes desean obtener un embarazo y proporcionaría a
los laboratorios un medio económico para el diagnóstico
de la ovulación (560).
LOSniveles fluctuantes de hormonas que producen la ovulación causan otros cambios en el organismo -por ejemplo
en la orina, la saliva, el moco cervical. Estos se podrían
identificar para ayudar a conocer el momento exacto de la
ovulación. Sin embargo, hasta ahora no se ha descubierto
ninguna medida que sea lo suficientemente segura y que
sirva de guía con el objeto de evitar el embarazo. Es necesario que la prueba que sirva de guía cumpla varios requisitos. Para garantizar su eficacia, debe predecir la ovulación
con la anticipación suficiente para que los espermatozoides
hayan perdido su capacidad de fecundación en el momento
que ocurre la ovulación, alrededor de 3 a 5 días. Con el
propósito de disminuir el período de abstinencia o la utilización de métodos de barrera, debe detectar la ovulación
inmediatamente después de que ésta se presente (306) y
para que sea práctica debe ser fácil de usar y de interpretar.
Orina
Entre todos los cambios que acompañan a la ovulación, al
parecer los que ocurren en la orina son los más adecuados
para una prueba de auto-evaluación. En un estudio de
nueve mujeres, la proporción del glucoronato de estrona-3
al glucoronato de pregnanedioL3a -dos metabolitos urinarios- se elevó en forma significativa 2 a 5 días antes de la
ovulación, lo que se confirmó con una alza en la hormona
luteinizante (21). Esto constituye un indicativo suficiente de
ovulación que hace de este indicador una ayuda relativa en
la técnica de abstinencia periódica, no completamente
confiable. Una medida más segura predeciría la ovulación
por lo menos 5 días antes (11). Aunque los niveles de estos
metabolitos no constituyen un indicador confiable, los dos
pueden medirse en una muestra tomada en cualquier momento del día y la OMS sostiene que estas medidas identifican en forma adecuada el período fértil para el 90 por ciento
de las mujeres (560). Actualmente se dosifican con radioinmunoensayo, una técnica de laboratorio compleja que analiza los niveles hormonales en la sangre (21). Con la ayuda
de la OMS, hay cinco grupos de investigación trabajando
para desarrollar métodos sencillos destinados a medir estos
metabolitos que eventualmente podrían reemplazar el radioinmunoensayo y suministrarse en forma de pequeños
equipos de uso doméstico (560).
Saliva
La saliva es de fácil obtención y hacer una prueba con ella
puede ser más sencillo que hacerla con orina, pero en el
momento no parece existir la posibilidad de popularizar
este tipo de prueba. Se están realizando estudios para
medir los niveles de progesterona en la saliva con el objeto
POPULATION REPORTS
de identificar la ovulación (104, 541). Los cambios en los
diversos componentes de la saliva se han correlacionado
con el aumento de la TCB y con el Mittelschmerz (dolor de
ovulación en el punto medio del ciclo menstrual) pero no
con otros indicadores de la ovulación (33, 70, 117, 148,
342, 401, 434, 459).
Se ha desarrollado una prueba de cinta de papel para medir
los niveles de fosfatasa alcalina en la saliva (148), que
aumentan durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual
normal y llegan a un máximo en el momento en que se SUpone que se produce la ovulación (70, 148). Sin embargo,
no se ha confirmado la confiabilidad de esta cinta (342) ya
que los niveles de fosfatasa alcalina varían considerablemente de una mujer a otra, l o que requiere la sistematización de la prueba en cada mujer (70).
Moco cervical
iUna prueba mecánica o química podría medir los cambios
en el moco cervical en forma más objetiva y más precisa
que las técnicas actuales?
Los cambios bioquímicos del moco cervical que pueden
predecir mejor la ovulación son los que se producen en las
enzimas. Los niveles de amino-peptidasa, esterasa, fosfatasa alcalina y dehidrogenosa lactica descienden en la mitad del ciclo, antes de la elevación de la LH, y aumentan
después de la ovulación (348, 349, 502). Podría desarrollarse un dispositivo sencillo que se insertara en la va
gina para medir los niveles de estas enzimas en el moco
cervical (342).
Los niveles variables del cloruro de sodio del moco, identificados mediante un indicador sencillo de papel de ensayo,
predicen la ovulación en un promedio de 2 a 4 días
en muchas mujeres (149, 181, 330). Sin embargo, esta prueba
no podría realizarse para programar la abstinencia debido a
las amplias variaciones entre cada mujer y sus ciclos menstruales (149).
Otros métodos
Se ha sugerido otra serie de medidas como indicadores de
la ovulación, como el electropotencial de la piel (408, 431,
565), el flujo sanguíneo en la pared vagina1 (34, 67) y la
temperatura de los senos (489). Los dispositivos para medir
los dos primeros indicadores se han probado en un número
reducido de mujeres (34, 67, 408, 431, 565). N o obstante,
ninguno de ellos parece tener condiciones para una utilización práctica y popular.
Los dispositivos para lograr mayor precisión en los métodos
existentes son de aplicación más inmediata, aunque aún no
se han evaluado en forma minuciosa. Investigaciones financiadas por la OMS han desarrollado un termómetro electrónico y una calculadora con una pequetia batería que indica
el período postovulatorio después de tres lecturas consecutivas de alzas de temperatura (526). U n dispositivo similar,
el Ovulometer, determina los cambios en la temperatura y
las desviaciones del potencial eléctrico corporal normal en
la mujer (290).
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Population Reports: númtbos disponibles
ANTICONCEPTIVOS ORALES - Serie A
Los Anticonceptivos Orales - 50 milliones de Consumidoras
-A-1,
El Debate sobre ContraceptivosOrales y Neoplasias Continúa
-A-4,
Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas.
S u p l e m e n t o de A-4 (Cuadros y Tablas)
-A-5,
Anticonceptivos Orales Actualización Sobre su Uso,
Seguridad y Efectos Secundarios
-
ABSTINENCIA PERlODlCA
Serie I
Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos
-1-1,
~ 1 - 2 , Preselección del Sexo No Es Práctica Todavía
¿QueTan Bien Funcionan los Nuevos Métodos de Abstinencia
-1-3,
Periódica para la Ant~concepción?
-
-
PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR
Serie I
Programas de Planificación Familiar y Patrones de Fecundidad
LA-6,
Los Anticonceptivos Orales y la Decada de los 80
Tendencia en la Fecundidad Mundial, 1974
Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Serie B
El Amamantamiento - Ayuda a la Salud Infantil y al Control de
-8-3,
Dispositivos Intrauterinos (DIUs) Actualización sobre
la Fecundidad
Inocuidad, Efectividad e Investigaciones
Distribución de Anticonceptivos Abasteciendo Pueblos y
LB-4,
El DIU El Método Apropnado Para Muchas Mujeres
Viviendas
Serie C
ESTERILIZACION, Femenina
Adiestramiento de Personal N o Médico en los Servicios de
Planificación Familiar y un Directorio de Programas de
1
Esterilización por Laparoxopía - Una Nueva Técnica
Adiestramiento
-C-2,
Esterilización Laparoxópica II (Cuáles Son los Problema3
Pruebas de Embarazo - Su Estado Actual
-C-3,
Colpotomía Vía de Acceso Vaginal
Anticoncepción
Postcoital Una Evaluación
-C-4,
Esterilización Laparoxópica con Clips
Fecunidad Adolescente - Riesgos y Consecuencias
Esterilización de la Mujer Usando el Culdoscopio
-C-6,
Veintidos Dimensiones del Problema Demográfico
Esterilización Tubaria Revisión de Métodos
-C-7,
Fecundidad Mundial, 1976: Un Análisis de la Información y de
Recuperación Quirúrgica de la Fecundidad Después de
-C-8,
las Tendencias
Esterilización
Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza,
Serie D
ESTERILIZACION, Masculina
Signos de Esfuerzo
Salud: La Planificación Familiar como Factor
Vasectomía - Antiguas y Nuevas Tecnicas
1
Guía de Fuentes de Asistencia para Programas de Planificación
Vasectomía (Cuáles Son los Problemas,
-0-2,
Familiar
Vasectomia Reversible - lnforme Actualizado
LD-3,
Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados en
Programas de PoblaciónlPlanificaciónFamiliar
LEGISLACION Y POLITICAS EN POBLACION Serie E
Servicios Estadísticos. Ayuda para una Administración más
Dieciocho Meses de Cambio Legal
-E-1,
Efectiva de Programas de Planificación Familiar
Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas
E
' -2,
Distribución de Anticonceptivos con Bases Comunitarias y
Aborto, Leyes y Práctica, lnforme Actualizado
LE-3,
Comerciales
Cambios Recientes en la Politica y en las Leyes en el Control de
LE-4,
Cómo Salvar la Brecha en Planificación Familiar
la Fecundidad
-1-20,
¿Funcionael Mercadeo Social?
LE-5,
El Dia 29
-1-21,
Parteras Empíricas y Planificación Familiar
-E-6,
Tendencias y Problemas Legales de la Esterilización Voluntaria -j-22,
Guía de Películas para Programas de Planificación Familiar
-1-23,
INTERRUPCION DEL EMBARAZO Serie F
La Lactancia Materna, la Fecundidad, la Planificación Familiar
LJ-24,
AF-2,
Regulación Menstrual - ¿Qué Es?
-2-1-25.
Planificación de la Población y de los Nacimientos en la
-F-3,
Técnicas de Aspiración Uterina
República Popular de China
-F-4,
Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual
INYECTABLES E IMPLANTES Serie K
-F-5.
Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisión LK-l,
Progestágenos lnyectables
E,, controversia
en ,-irculos
de los Métodos Principales.
Oficiales Pero Aumenta Su Uso
-F-6,
Dilatación Cervical-Revisión
Serie L
TEMAS SOBRE SALUD EN EL MUNDO
-F-7,
Complicaciones del Aborto en los Países en Desarrollo
Tabaco, Riesgos Para la Salud y la Reproducción Humana
1
,
Terapia de Rehidratación Oral para la Diarrea Infantil
-L-2,
PROSTAGLANDINAS Serie G
-
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-
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-
1
-G-2,
-G-3,
LG-4,
LG-6,
LG-7,
LG-8,
Uso Clínico de las PGs en el Control de la Fecundidad
Investigación Sobre Control de la Fecundidad por Medio de
PGs - Mapas y Directorio
Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma por Medio
de las PCs
"Impacto de las PGs" en la Inducción Menstrual
Las PGs Prometen un Control más Efectivo de la Fecundidad
El Uso Clínico de las PGs para la Terminación del Embarazo
El uso de las PGs en la Reproducción Humana
-
METODOS DE BARRERA Serie H
Condón Un Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad
1
Social
El Condón Moderno U n Producto de Calidad para la
-H-2,
Anticoncepción Efectiva
EIDiafragma y Otras Barreras lntravaginales - Un Análisis
-H-4,
Espermaticidas Sencillez y Seguridad son sus Mayores Ventajas
-H-S,
-
-
-
TOPICOS ESPECIALES
Guía Para la Selección de Equipos en Procedimientosde
M - 1 ,
Esterilización MIF
Esterilización Voluntaria: El Método Anticonceptivo de Mayor
M - 2 ,
Aceptación en el Mundo
La Encuesta Mundial de Fecundidad: Situación Actual y
-M-3,
Resultados
Edad al Casarse y Fecundidad
M - 4 ,
Encuestas de Prevalencia del Uso de Anticonceptivos: Una
_M-5,
Nueva Fuente de Datos Sobre Planificación Familiar
Enseñanza de Asuntos sobre Población en las Escuelas
&M-6,
INDICE
a l n d i c e 1972-1977
~ l n d i c 1978-1980
e
(Editado en inglés. Los temas listados están referidos
a las publicaciones in inglés.)
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Disponible en inglés.
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