Indicaciones en ventilación mecánica no invasiva. ¿Evidencias

Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
?
Indicaciones en ventilación mecánica no invasiva. Evidencias en la
bibliografı́a médica?
Javier Muñoz Bono, Emilio Curiel Balsera * y Juan Luis Galeas López
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 21 de julio de 2009
Aceptado el 3 de noviembre de 2009
On-line el 29 de diciembre de 2009
La introducción progresiva de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria ha permitido, por un lado, aumentar el número de indicaciones clı́nicas de esta
técnica y, por otro, evitar o reducir las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional.
Los resultados obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de enfermedad que
motivan su aplicación. Con el propósito de revisar los estudios existentes acerca de su uso y establecer
niveles de evidencia a su favor, las diferentes sociedades cientı́ficas han elaborado conferencias de
consenso que establecen el grado de utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones.
ß 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ventilación mecánica no invasiva
Insuficiencia respiratoria
Conferencia de consenso
Indications of non-invasive mechanical ventilation: What’s the literature evidence?
A B S T R A C T
Keywords:
Non-invasive mechanical ventilation
Respiratory failure
Consensus conference
The progressive introduction of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in the management of
respiratory failure has increased the number of clinical indications and has reduced common complication
of conventional mechanical ventilation.
Results of the technique are variable depending on the disease that causes the respiratory failure. With
the purpose of reviewing studies about the use of NIMV and to report levels of evidence, different scientific
societies have elaborated consensus conferences to establish the utility of NIMV in different indications.
ß 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El desarrollo paulatino de la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha
permitido la reducción, en gran medida, de las complicaciones
derivadas de la ventilación mecánica convencional y, por otro lado,
ha permitido aumentar el número de indicaciones clı́nicas de ésta.
Lo que se pretende con este sistema de soporte ventilatorio es
aliviar la disnea y mejorar el intercambio gaseoso en situaciones
agudas de insuficiencia respiratoria y, de forma más crónica,
mejorar la calidad de vida y el estado funcional del paciente, ası́
como aumentar la supervivencia. No obstante, los resultados
obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de
enfermedad que motivan su aplicación. Con el propósito de revisar
los estudios existentes acerca de su uso y establecer niveles de
evidencia a su favor, las diferentes sociedades cientı́ficas han
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Curiel Balsera).
elaborado conferencias de consenso que establecen el grado de
utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones.
Indicaciones
La eficacia de la VMNI depende de la etiologı́a que ocasiona su
aplicación. En este contexto depende fundamentalmente de la
causa de la hipoxemia y de la morbilidad asociada del paciente, y
no tanto de los valores gasométricos obtenidos en el momento del
ingreso (PaFi o PO2 inicial).
1. Insuficiencia respiratoria aguda
a) Edema pulmonar cardiogénico (EAP). Los efectos fisiológicos de
la aplicación de una continuous positive airway pressure (CPAP,
‘presión continua positiva eb la vı́a aérea’) o biphasic positive airway
pressure (BIPAP, ‘presión positiva en vı́a aérea binivelada’) son
derivados de la existencia de una presión positiva al final de la
espiración (PEEP) que mantiene los alvéolos desplegados en
espiración; facilita, ası́, el intercambio gaseoso, mejora la
oxigenación, la compliance pulmonar y reduce el esfuerzo.
También aumenta la presión intratorácica, con lo que disminuye
0025-7753/$ – see front matter ß 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.10.040
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el retorno venoso y la poscarga del ventrı́culo izquierdo, que puede
llevar en algunos casos en los que la función miocárdica esté
deteriorada a hipotensión, hipoperfusión tisular y fallo de órganos.
La modalidad BIPAP agrupa una presión positiva al final de la
espiración junto con una presión de soporte que se adapta a las
necesidades del enfermo, y permite incrementar el volumen
minuto ventilatorio de éste; es más eficaz cuando existe fatiga
muscular e hipercapnia asociada.
Varios son los estudios aleatorizados que muestran una mejorı́a
rápida de la hipoxemia y la disminución en la necesidad de
ventilación mecánica convencional con la aplicación de CPAP en
pacientes con EAP1,2. Estudios posteriores compararon la BIPAP
con el tratamiento convencional con resultados similares a los
anteriores pero sin modificar la mortalidad ni la estancia
hospitalaria3,4. Mehta et al5 compararon CPAP con BIPAP en estos
mismos pacientes, y suspendieron el estudio de forma precoz por
un incremento en la incidencia de infarto agudo de miocardio en el
grupo de BIPAP. Recientes metaanálisis concluyen que ambas
modalidades reducen la mortalidad y las tasas de intubación en
comparación con el tratamiento convencional6,7, en contraste con
otros en los que no encuentran diferencia alguna8,9.
El consenso es unánime en lo que respecta al uso de la CPAP en
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica secundaria al
EAP; está indicada con un grado de recomendación A. Las
diferencias estriban en la posibilidad abierta al uso de otras
modalidades de VMNI. Ası́, su empleo se llevará a cabo en los casos
en los que no sea exitosa la utilización de la CPAP o exista
hipercapnia asociada (grado de recomendación B).
b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada.
Son múltiples los estudios aleatorizados10–12 y metaanálisis13,14
que muestran los efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes con
reagudización de su EPOC de base. La VMNI produce una mejorı́a
del intercambio gaseoso, reducción del trabajo respiratorio y
menor tasa de intubación orotraqueal (IOT), mortalidad y estancia
hospitalaria. Ası́, la VMNI debe considerarse de primera elección en
los casos de IRA secundaria a exacerbación de una EPOC, con un
grado de evidencia A.
c) Neumonı´a. No hay muchos estudios con suficiente garantı́a
estadı́stica que hayan valorado la eficacia de la VMNI en pacientes
con IRA secundaria a neumonı́a.
En el estudio de Declaux et al15 sobre 123 pacientes con IRA
hipoxémica a los que se aplicó tratamiento convencional frente a
VMNI mediante CPAP, a pesar de observar una mejorı́a gasométrica
precoz en el grupo de VMNI, no se encontraron diferencias en otros
parámetros, como la necesidad de IOT, la mortalidad y la estancia
intrahospitalaria; se encontró una mayor incidencia de complicaciones en el subgrupo de CPAP. Por el contrario, el estudio de Ferrer
et al, en el subgrupo de enfermos con neumonı́a, sı́ mostró
diferencias en los aspectos anteriormente mencionados16.
En otro estudio multicéntrico sobre 56 pacientes con el
diagnóstico de neumonı́a grave adquirida en la comunidad,
asignados aleatoriamente a recibir VMNI frente a tratamiento
convencional se observó una mejorı́a de la supervivencia a los 2
meses en el subgrupo de enfermos que presentaban broncopatı́a
crónica subyacente17. Algunos estudios han encontrado mejorı́a en
la oxigenación, la disnea y el trabajo respiratorio18,19, mientras
otros han observado tasas de intubación cercanas al 100% en
enfermos con IRA secundaria a neumonı́a20.
Se recomienda el uso de la VMNI en pacientes con IRA
secundaria a neumonı́a con broncopatı́a crónica subyacente que
desarrollan hipercapnia, o en aquellos que presentan hipoxemia
refractaria a pesar de tratamiento convencional; debe aplicarla
personal experto, y evitar demorar la IOT en caso de mala evolución
en las primeras horas.
d) Induficiencia respiratorio secundario a sı´ndrome de distrés
respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda. hay pocos estudios
117
en pacientes que cumplen los criterios clı́nicos de esta entidad y,
además, muestran resultados dispares. Delclaux et al21 compararon el uso de CPAP con tratamiento estándar en pacientes con fallo
respiratorio agudo hipoxémico, y observaron que no disminuı́a la
tasa de IOT ni la mortalidad, e incluso aumentó la incidencia de
efectos adversos. En otros estudios, como en el de Antonelli et al22,
se comparó el uso de VMNI con IOT en pacientes con IRA de muy
diversa etiologı́a, y se observó que la VMNI es igual de eficaz que la
ventilación mecánica convencional en la mejorı́a del intercambio
gaseoso y presenta un menor número de complicaciones, aunque
no encontraron diferencias significativas en la mortalidad. En el
estudio de Ferrer et al16 se mostró menor tasa de intubación e
incluso menor mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI),
incluyendo en su grupo de estudio pacientes inmunodeprimidos.
En un reciente estudio prospectivo y multicéntrico, Antonelli
et al23, usando VMNI como tratamiento de primera lı́nea en
pacientes seleccionados, establecieron como predictores para el
fallo de la VMNI el APACHE II >34 puntos y la PaFi <175 después de
la primera hora de tratamiento.
Se ha establecido que la VMNI debe indicarse con precaución y
con estricta vigilancia en pacientes con estabilidad hemodinámica
y no más de 2 fallos orgánicos (incluyendo el fallo respiratorio), y
evitar retrasar la necesidad de IOT.
e) Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria. Un 5–10% de
todos los pacientes quirúrgicos desarrollan insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato. La aplicación de CPAP en
pacientes postoperados produce un aumento de la capacidad
residual funcional y del intercambio gaseoso, junto con descenso
del trabajo respiratorio. A nivel cardiovascular provoca una
disminución del retorno venoso y de la poscarga del ventrı́culo
izquierdo, lo que se traduce en una mejora del gasto cardı́aco24.
Aguilo et al25 sistematizaron de rutina el uso de la VMNI
en postoperatorios de resección pulmonar extubados de forma
precoz, que mejoró la oxigenación postextubación sin encontrar
efectos adversos. Mehta y Hill26 hicieron lo mismo en
postoperados de cirugı́a cardı́aca, encontrando parámetros de
menor cantidad de liquido extravascular pulmonar (edema
pulmonar), algo completamente contrario a lo que encontraron
Gust et al27 en su estudio sobre pacientes a los que se les realizó
cirugı́a de revascularización miocárdica. En pacientes a los que
se les realizó cirugı́a abdominal favorece la recuperación
pulmonar precoz al disminuir la incidencia de atelectasias y
de neumonı́a28.
Uno de los estudios más especı́ficos acerca del uso de la VMNI
en las unidades de recuperación es el publicado por Battistia et al29,
en el que se estudió durante un perı́odo de 12 meses a 4.622
pacientes ingresados en una unidad de recuperación postanestésica, de los que únicamente 83 requirieron VMNI. Observaron una
reducción de las cifras de presión de dióxido de carbono en sangre
arterial (PaCO2) (media [DE] de 44 [9] frente a 55 [10] mmHg) en
pacientes con IRA hipercápnica y una mejorı́a de las cifras de PaO2
(media de 80 [10] frente a 70 [11] mmHg) en IRA no hipercápnica
sin aparición de complicaciones asociadas.
Se puede utilizar la VMNI en situaciones de IRA postoperatorias
(sobre todo tras cirugı́a torácica o cardiovascular) y sin estar muy
clara su utilidad de forma profiláctica.
f) Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes inmunodeprimidos.
La mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan
una IRA oscila entre el 60–100% y está influida por factores como la
edad, la causa de inmunodepresión o la presencia de disfunción
multiorgánica. Estudios en pacientes trasplantados30 y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con
distrés respiratorio secundario a infección por Pneumocystis
jiroveci31 han mostrado que el uso precoz de la VMNI se asocia
a una menor necesidad de IOT, una menor incidencia de
complicaciones y una menor mortalidad hospitalaria.
118
J. Muñoz Bono et al / Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120
Son claros los efectos beneficiosos del uso precoz de la VMNI en
este subgrupo de pacientes sin retrasar la IOT en caso de que sea
necesario.
g) Ventilación mecánica no invasiva en el destete de la ventilación
mecánica. El fallo de la extubación en la unidad de cuidados
intensivos es relativamente frecuente. El riesgo de reintubación es
mayor cuanto más prolongada es la ventilación mecánica y se asocia
a un incremento de la mortalidad y de la incidencia de neumonı́a
nosocomial. Los estudios realizados inicialmente parecı́an no
aportar nada sobre el uso de VMNI en este tipo de pacientes.
Incluso en el estudio de Esteban et al32, no sólo no disminuyó la tasa
de reintubación, sino que aumentó la mortalidad, relacionada con
mayor retraso en la indicación de reintubación. Posteriormente,
Nava et al33, en otro estudio aleatorizado en enfermos intubados por
agudización de su broncopatı́a crónica, evidenciaron una menor tasa
de reintubación en el grupo de VMNI, junto con una tendencia a
menor mortalidad a los 60 dı́as y menor incidencia de neumonı́a
nosocomial. Ferrer et al34 concluyeron que los pacientes que más se
beneficiaban de este abordaje eran aquellos que presentaban
hipercapnia durante las pruebas de ventilación espontánea. Otros
estudios concluyen que aunque la VMNI pueda tener algún efecto
beneficioso, no aporta beneficios globales a estos enfermos35.
Faltan estudios aleatorizados y controlados que muestren los
beneficios globales en esta situación clı́nica. Se puede recomendar
su utilización cuando las medidas convencionales de destete fallen,
sobre todo en pacientes con fallo respiratorio agudo por
exacerbación de su EPOC de base.
h) Pacientes con orden de no intubar. Su aplicación está sujeta a
debate. Son escasos los estudios en este subgrupo de enfermos36,37.
Se puede justificar su uso cuando la causa de la IRA sea reversible,
le aporte bienestar al enfermo y facilite su interacción con el medio.
Ninguna conferencia de consenso hace referencia a esta indicación
clı́nica.
i) Asma. Sólo hay un estudio aleatorizado realizado en pacientes
asmáticos con disnea aguda pero sin criterios de IRA, donde la
VMNI mejoró los parámetros de función respiratoria precozmente
y redujo la necesidad de hospitalización cuando se comparaba con
el tratamiento convencional38. En un reciente metaanálisis no se
recomienda usar la VMNI en la reagudización asmática de forma
habitual39.
j) Traumatismo torácico. Los pacientes con traumatismo torácico
grave presentan frecuentemente necesidad de ventilación mecánica. Se han realizado únicamente 2 estudios aleatorizados40,41 que
comparan la VMNI con analgesia epidural y la ventilación
mecánica convencional, y muestran que el uso de la VMNI en
este subgrupo de pacientes disminuye la estancia y la mortalidad.
Existen algunas deficiencias metodológicas en estos estudios, ya
que los casos de mayor afectación pulmonar se excluyeron y no hay
un grupo control que reciba tratamiento con oxigenoterapia
convencional. También en varias series de casos se ha demostrado
los beneficios de la VMNI en este grupo42.
Según los datos existentes, no se puede recomendar el uso
habitual de la VMNI en pacientes con traumatismo torácico grave
de forma generalizada, aunque en pacientes con situación
respiratoria estable puede evitar la necesidad de ventilación
mecánica.
2.Insuficiencia respiratoria crónica
a) EPOC estable. La VMNI también puede utilizarse en pacientes
con EPOC fuera de las reagudizaciones de su enfermedad. El único
tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en esta
enfermedad ha sido la oxigenoterapia domiciliaria crónica,
mientras que el uso de los broncodilatadores y glucocorticoides
queda reservado para las crisis.
Los pacientes con EPOC se caracterizan por presentar una fatiga
muscular crónica debido a la pérdida de la actividad diafragmática
durante la inspiración, limitación en el flujo espiratorio y alteración
del intercambio gaseoso43. Además, presentan una elevada
incidencia de apnea-hipoventilación durante el sueño, con la
repercusión clı́nica que esto conlleva44.
En los primeros estudios realizados sobre este tipo de
enfermos45, aunque encontraron resultados beneficiosos en lo
que respecta a las pruebas de función respiratoria y los valores de
PaCO2, la corta duración de los estudios limitaba la aplicabilidad de
la VMNI a largo plazo. Se han investigado a largo plazo la
ventilación con presión negativa y la VMNI, con resultados muy
dispares debidos46–48, fundamentalmente, a deficiencias metodológicas y a la pobre adherencia al tratamiento de determinados
subgrupos de enfermos. Todo esto hace especialmente complicado
establecer consensos de actuación basados en evidencias cientı́ficas sólidas, y el subgrupo que más se beneficia de la VMNI es
aquel que presenta mayor retención de carbónico durante el dı́a y
mayor grado de obstrucción de la vı́a aérea49.
Se recomienda la VMNI según los criterios que se recogen en la
tabla 1.
b) Enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja
torácica. En este grupo se engloba un amplio abanico de procesos
que van desde la cifoescoliosis hasta enfermedades neurológicas
degenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica o la esclerosis
múltiple. Aunque la oxigenoterapia alivia los sı́ntomas, puede
favorecer la retención de carbónico por cambios en la sensibilidad
del centro respiratorio50.
La VMNI ha demostrado ser beneficiosa, ya que reduce el
trabajo de la musculatura respiratoria produce cambios en la
sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y mejora la mecánica
pulmonar51. Hay evidencia de que la VMNI mejora la supervivencia
a largo plazo, los sı́ntomas derivados de la fragmentación del sueño
y las gasometrı́as diurnas52; todavı́a existen dudas acerca de en qué
momento evolutivo de la enfermedad se debe iniciar el soporte
ventilatorio, qué tipo de equipos usar y qué subgrupo de enfermos
se benefician más53,54.
Las indicaciones se encuentran en la tabla 2.
c) Sı´ndrome de obesidad-hipoventilación. Se define como la
presencia de obesidad junto con hipoventilación alveolar (PaCO2
>45 mmHg). Las manifestaciones clı́nicas van desde sı́ntomas
derivados de la fragmentación del sueño hasta el fallo respiratorio55. En el tratamiento se han utilizado la oxigenoterapia, los
estimulantes respiratorios y la ventilación invasiva y no invasiva;
esta última es la que ha demostrado mejorar el intercambio
gaseoso, aliviar los sı́ntomas derivados de la hipoventilación,
Tabla 1
Recomendaciones para el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Sı´ntomas de hipoventilación nocturna (fatiga, disnea y cefalea matutina) y al
menos uno de los siguientes criterios
PaCO2 55mmHg
PaCO2 50–54mmHg con desaturación de <88% durante más de 5min
Con O2 >2 l/min
PaCO2 de 50–54mmHg y continuas hospitalizaciones por reagudización
de su enfermedad
PaCO2: presión de dióxido de carbono en sangre arterial.
Tabla 2
Recomendaciones para el empleo de ventilación mecánica no invasiva en los
pacientes con enfermedad neuromuscular
Presencia de sı́ntomas derivados de la hipercapnia diurna o alteraciones del
sueño y al menos uno de los siguientes criterios
PaCO2 45mmHg
Saturación de <88% durante> 5min durante el sueño
Pruebas de función respiratoria con CV<1l o CVF <50% del teórico
CV: capacidad vital; CVF: capacidad vital forzada; PaCO2: presión de dióxido de
carbono en sangre arterial.
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119
Tabla 3
Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva según las diferentes conferencias de consenso
Grado de recomendacióna
Indicaciones
CCAE
CCB
CCA
Insuficiencia respiratoria aguda
Agudización de EPOC
Asma
Facilitar el destete y evitar reintubación
Edema pulmonar cardiogénico
Neumonı́a
ALI/SDRA
Fallo respiratorio postoperatorio
Traumatismo torácico
Inmunodeprimidos
Orden de no intubar
A
C
C
A
C
C
B
–
B
–
A
C
B
A
C
C
B
C
B
–
A
C
A
A
B
C
B
–
B
–
Recomendado
Opcional
Moderado
Recomendado
Opcional
Opcional
Moderado
Opcional
Moderado
Insuficiencia respiratoria crónica
EPOC estable
Enfermedades neuromusculares y caja torácica
Sı´ndrome apnea-hipoventilación
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Opcional
Opcional
Opcional
ALI/SDRA: sı́ndrome de distrés respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda; CCA: conferencia de consenso argentina59; CCB: conferencia de consenso británica60; CCAE:
conferencia de consenso americanoeuropea61; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a
Niveles de evidencia: A: existe buena evidencia para recomendar una actuación clı́nica; B: existe moderada evidencia para recomendar la actuación clı́nica; C: la evidencia
disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la actuación clı́nica; sin embargo, otros factores podrı́an influenciar en la decisión; D:
existe moderada evidencia para recomendar en contra de una determinada intervención clı́nica.
estabilizar o retrasar la progresión de la enfermedad de base56, e
incluso mejorar la calidad de vida según estudios observacionales57. El modo CPAP ha demostrado ser de elección, y la modalidad
BIPAP ha quedado como alternativa en casos de ausencia de
respuesta a la anterior58.
Conclusiones
El campo de aplicación de la VMNI es cada vez más amplio, y
alberga prácticamente cualquier situación clı́nica en la que se
desarrolle un cuadro de insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o
crónica. Aunque únicamente en 2 situaciones clı́nicas se ha
demostrado sobradamente su eficacia, es cada vez mayor el
número de estudios controlados que pretenden mostrar su utilidad
en nuevos campos de trabajo que permitan mejorar la atención al
paciente.
Los objetivos del tratamiento con VMNI (mejorar la hipoxemia,
reducir la hipercapnia y la fatiga muscular) están relacionados con
la fisiopatologı́a de la insuficiencia respiratoria, y llevan a cabo
efectos beneficiosos más que probados en estudios fisiológicos.
La diversidad de las posibles indicaciones, los múltiples
estudios realizados al respecto y las formas de presentación y
gravedad de la insuficiencia respiratoria hacen necesario establecer conferencias de consenso que determinen las diferentes
indicaciones de inicio de la VMNI, su mantenimiento y su retirada
una vez obtenidos los objetivos del tratamiento.
En la tabla 3 se resumen todas las indicaciones anteriormente
mencionadas según las diferentes conferencias de consenso, con el
nivel de evidencia de éstas, que nos puede acercar de forma más
directa y práctica a nuestra actividad médica diaria.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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