instructions for completing the meal application

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE MEAL APPLICATION
CALFRESH (food stamps), CalWORKS, KinGAP, or FDPIR HOUSEHOLDS:
1.
Complete Section A.

2.
Complete Section B.

3.
Provide your CalFresh (food stamp), CalWORKS, Kin-GAP or FDPIR case number. If you have an EBT card for
CalFresh, your case number is listed under your name on the front of the card.
Complete Section D.

4.
List the full legal names and other requested information for ALL children in your household (18 years of age and
younger). For any children not attending school, write “None” in the “SCHOOL” column.
Do not leave this section blank. An adult household member must complete this section, including their
signature, in order for the student’s eligibility to be determined.
Complete Section E. (voluntary)
INCOME HOUSEHOLDS:
1.
Complete Section A.

2.
List the names and other requested information for ALL children in your household (18 years of age and
younger), including Foster Children (mark the “YES” column with an “X” for foster children). For any children
not attending school, write “None” in the “SCHOOL” column.
Complete Section C.



List the names of all adult household members and any income they receive, and the source of that income.
See instructions below.
For Adult household members that have no income, write in the number zero “0”. If you enter $0 income or leave any
fields blank, you are certifying that there is no income to report.
An application must be completed with all household members and incomes listed, even for a child who is living
with relatives or friends, whether or not the child is a ward of the court.
TYPES OF INCOME TO REPORT:
Current Income means the amount of income each household member received last month before taxes or other deductions.
Write in the appropriate column where it came from: Earnings, Pensions, Welfare, or Any Other Income.
Gross Earnings from Work
Wages, salaries, tips, strike benefits, Unemployment
compensation, worker’s compensation, net income from selfowned business or farm.
Pensions, Retirement, Social Security
Pensions, retirement payments, supplemental security income,
Social Security (SSI – including SSI a child receives).
Welfare, Child Support, Alimony
Public assistance payments, welfare payments, child support
and alimony payments.
Any Other Income
Disability benefits, cash withdrawn from savings, interest/
dividends, income from estates, trusts, investments, regular
contributions from persons not living in the household, net
royalties or annuities, net rental income, any other income.
3.
Complete Section D.



4.
Do not leave this section blank. An adult household member must complete this section, including their
signature, in order for the student’s eligibility to be determined.
The last 4 digits of the Social Security number of the adult household member signing the application are
required. If the adult signing the application does not have a Social Security number, they must check the box
for the statement “I do not have a Social Security Number”.
Remember, a SIGNATURE is required to process the application. The application will be returned if the
signature line is left blank.
Complete Section E. (voluntary)
IF YOU HAVE FOSTER CHILDREN:
1.
Complete Section A.


2.
Complete Section D.

3.
Complete all columns in Section A.
Mark “X” in the “Foster Child - Yes” column.
Do not leave this section blank. An adult household member must complete this section, including their
signature, in order for the student’s eligibility to be determined.
Complete Section E. (voluntary)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE COMIDAS
CALFRESH (estampillas de comida), CalWORKS, KinGAP, u hogares FDPIR:
1.
2.
3.
4.
Complete la sección A.

Escriba los nombres legales completos y la otra información que se le pide de TODOS los(as) niños(as) que vivan en
su hogar (18 años de edad o menores). Para cualquier niño(a) que NO asista a la escuela escriba “none” en la
columna de la “ESCUELA”
Complete la sección B.

Proporcione su número de caso de CalFresh (estampillas de comida), CalWORKS, Kin-GAP, o FDPIR. Si usted
cuenta con una tarjeta electrónica de transferencia de beneficios (EBT) para CalFresh, su número de caso se
encuentra localizado debajo de su nombre en la parte frontal de la tarjeta.
Complete la sección D.

No deje esta sección sin completar. Un miembro adulto del hogar debe completar esta sección, la cual tiene que
incluir su firma para poder determinar la elegibilidad de el(los) estudiantes(s).
Complete la sección E. (opcional)
INGRESO ANUAL DEL HOGAR:
1.
Complete la sección A.

2.
Escriba el nombre y la otra información que se le pide de TODOS los(as) niños(as) que vivan en su hogar (18 años
de edad o menores), incluyendo a los niños de crianza temporal (Foster Children) (marque “SÍ” en la columna
apropiada de niños de crianza temporal). Para cualquier niño(a) que no asista a la escuela, escriba “NONE” en la
columna de la “ESCUELA”.
Complete la sección C.

Escriba el nombre de TODOS los miembros adultos del hogar y la cantidad de ingresos que ellos(as) reciben, así
como la fuente de dichos ingresos. Por favor vea las instrucciones que se proporcionan a continuación.

Para los miembros adultos del hogar que no cuenten con ningún tipo de ingresos, por favor escriba un cero “0” en la
columna apropiada después del nombre de la persona. Si usted indica $0 o deja en blanco los espacios, usted está
certificando que no hay ningún ingreso que reportar.

La solicitud debe de ser completada incluyendo TODOS los nombres de los miembros del hogar; así como con la
información relacionada con los ingresos de los mismos, inclusive para aquellos(as) niños(as) que se encuentren
viviendo con un familiar o amigos(as), y sin importar si el(la) niño(a) se encuentra bajo la tutela del Estado/tribunal.
TIPOS DE INGRESO(S) QUE REPORTAR:
Ingresos actuales significa la cantidad de ingresos de cada uno de los miembros del hogar que recibieron el mes anterior antes
de pagar impuestos u otras deducciones. Escriba en la columna apropiada el origen de dichos ingresos (sueldos, pensiones,
asistencia social (welfare), u otro tipo de ingresos).
Ingresos brutos del trabajo
sueldos,
salarios,
propinas,
beneficios
de
huelga,
compensación de desempleo, compensación laboral, ingresos
netos del negocio/empresa propia o granja.
Pensiones, jubilación, seguro social
Las pensiones, pagos de jubilación, ingresos suplementarios
del seguro social (SSI – incluyendo si el(la) niño(a) recibe este
tipo de ingresos suplementarios del seguro social).
Asistencia social (welfare), manutención de niños, pensión
alimenticia
pagos de asistencia pública, pagos de asistencia social
(welfare), manutención de niños y pensión alimenticia.
Cualquier otro(s) ingreso(s)
beneficios de discapacidad, retiros en efectivo de la cuenta de
ahorros, intereses/dividendos, ingresos de inmuebles, fondos,
inversiones, contribuciones regulares de personas que no vivan
en el hogar, regalías netas o anualidades, ingresos netos por
alquileres, cualquier otro tipo de ingresos.
3.
4.
Complete la sección D.

No deje esta sección sin completar. Un miembro adulto del hogar tiene que completar esta sección, la cual debe de
incluir su firma para poder determinar la elegibilidad de el(los) estudiante(s).

Se requieren los últimos 4 dígitos del número de seguro social del miembro adulto del hogar que firme la solicitud.
Si el adulto que firma la solicitud no tiene un número de seguro social, se debe de marcar con una “X” la casilla del
enunciado que dice “”Yo no tengo un número de seguro social”.

Recuerde que se requiere una FIRMA para procesar su solicitud. La solicitud será regresada si la línea donde debe
de incluir su firma está en blanco.
Complete la Sección E. (opcional)
SI USTED TIENE NIÑOS DE CRIANZA TEMPORAL (FOSTER CHILD):
1.
2.
3.
Complete la sección A.

Complete todas las columnas en la sección A.

Indique con una “X” en la columna “niño de crianza temporal- sí”.
Complete la sección D.

No deje esta sección sin completar. Un miembro adulto tiene que completar esta sección, la cual debe de incluir su firma
para poder determinar la elegibilidad de el(los) estudiante(s).
Complete la sección E. (opcional)