protocolo biopsia pleural. indicaciones y valoración

PROTOCOLO
BIOPSIA PLEURAL. INDICACIONES
Y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
C. de Abajo Cucurull y J.L. Viejo Bañuelos
Servicio de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos.
Para el estudio de la patología pleural hay
tres técnicas diagnósticas fundamentales:
la toracocentesis, la biopsia pleural con
aguja y la toracoscopia.
La biopsia pleural consiste en la obtención
de un fragmento de tejido mediante una
aguja, para permitir el estudio histológico
y microbiológico. Hay varios tipos de aguja de biopsia: Cope, Abrams, Castelain,
Boutin, Raja, todas ellas contienen básicamente un trocar hueco, un fiador y la
aguja propiamente dicha y proporcionan
una rentabilidad muy similar1.
Técnica de la biopsia
Tras revisión de la historia clínica, radiografía y analítica, se administra un miligramo de atropina intramuscular 15 a 30
minutos antes de la prueba para evitar posibles cuadros vagales. Con el paciente
sentado, se delimita la zona de punción,
se localiza mediante percusión y auscultación el derrame y se instila anestesia local. Posteriormente es necesaria una pequeña incisión con bisturí en piel y tejido
subcutáneo para después introducir la aguja de biopsia. Al igual que en la toracocentesis la punción se realizará en la zona
de mayor matidez y rozando el borde superior de la costilla correspondiente. Han
de tomarse varias muestras y en diferentes angulaciones con objeto de mejorar la
rentabilidad diagnóstica. Los fragmentos
obtenidos se enviarán para estudio anatomopatológico y para cultivo en medio
Medicine 2002; 8(80):4314-4315
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de Lowenstein. Tras la realización de la
prueba es aconsejable un control radiológico para valorar las posibles complicaciones.
Indicaciones
La biopsia ha de realizarse en los exudados de causa desconocida, fundamentalmente si existe sospecha de pleuresía
tuberculosa o neoplásica primitiva o metastásica. En los trasudados además de no
estar indicada su realización, la rentabilidad es muy escasa. Siempre deben realizarse varias tomas y en diferentes direcciones.
La rentabilidad que se obtiene en el estudio de derrames neoplásicos es cercana al 60%, y en la tuberculosis suele superar el 75% y si se añade el cultivo de
la biopsia en medio de Lowenstein puede llegarse al 95% de los diagnósticos2.
La rentabilidad de la biopsia ciega en los
derrames neoplásicos está en función de
los bajos niveles de glucosa y pH. En las
pleuritis tuberculosas, como la enfermedad afecta de forma más difusa a la cavidad pleural, la rentabilidad es muy superior a la obtenida en las neoplasias. Si
una primera muestra es negativa, se recomienda la realización de una segunda
biopsia, que si es negativa ha de llevar a
la videotoracoscopia o a la toracoscopia
convencional.
Contraindicaciones
La principal contraindicación es la diátesis hemorrágica que no pueda corregirse.
Un tiempo de coagulación alargado con
tiempo de protrombina espontáneo inferior al 50% o el tratamiento anticoagulante contraindican el examen. En caso de
trombopenia, pueden transfundirse plaquetas. La insuficiencia respiratoria debe
de ser valorada ante la posible complicación de un neumotórax que pudiera desencadenar una insuficiencia respiratoria
grave. La falta de colaboración del paciente
y la presencia de tos no controlable hacen
difícil la realización de la biopsia. La presencia de empiema, herpes zoster e infecciones cutáneas también contraindica
la biopsia.
Complicaciones
Las complicaciónes más frecuentes son:
neumotórax, hemotórax, lesión de órganos abdominales (hígado, bazo o riñón),
enfisema subcutáneo, reflejo vagal producido por dolor, reacción adversa al anestésico local, contaminación bacteriana y
la siembra de células tumorales en el trayecto de punción3.
En el algoritmo de la figura 1 queda reflejada la ubicación de la biopsia pleural
en el proceso diagnóstico de un derrame
pleural exudativo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gallo Marin F, Viejo Bañuelos JL, García Muñoz JP. Toracocentesis y biopsia pleural. PAR 1984;25:55-69.
2. Rodríguez Panadero F. Métodos diagnósticos en patología pleural. En Patología pleural. Barcelona: Ed. Doyma;
1993.p.5-9.
3. Gallo Marín F, Pascual Lledó F, Viejo Bañuelos JL. Complicaciones de la toracocentesis y de la biopsia pleural con
aguja. Arch Bronconeumol 1993;29:129-35.
PROTOCOLO BIOPSIA PLEURAL. INDICACIONES Y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Clínica
Rx de tórax
TAC
Ecografía
Derrame pleural
Toracocentesis
Criterios de exudado
Prot. LP/Prot. suero > 0,5
LDH LP/LDH suero > 0,6
LDH LP > 2/3 LDH suero
Sí
No
Exudado
Trasudado
Cultivo + : infección
Citología + : neoplasia
Inmunología + : LES, AR, vasculitis
ADA + : TBC, empiema
Tratamiento enfermedad de base
Insuficiencia cardíaca
Cirrosis
Síndrome nefrótico...
Negativo
Angio-TAC
Eco. abdominal
Broncoscopia
Biopsia pleural
Positiva:
diagnóstica
Negativa:
segunda biopsia
Positiva:
diagnóstica
Negativa:
videotoracoscopia
Positiva:
diagnóstica
Negativa:
toracotomía
Fig. 1. Algoritmo de indicaciones de biopsia pleural ante un derrame pleural a estudio. Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; Prot: proteína; LDH: lacticodeshidrogenasa; LES: lupus
eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide; ADA: adenosindesaminasa; TBC: tuberculosis; Eco: ecocardiograma; LP: líquido pleural.
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