BM seminario respiratorio-1

SEMINARIO RESPIRATORIO 12/08/2015:
Caso clínico: Mujer de 55 años con MOE renal y derrame pleural homolateral.
Enfermedad Actual: Refiere historia de 5 meses de evolución que inicia con dolor
abdominal en epigastrio de tipo continuo con extensión al resto del abdomen, acompañado
de plenitud postprandial y saciedad precoz. Posteriormente agrega dolor lumbar de tipo
cólico irradiado a flanco homolateral, sin síntomas urinarios ni fiebre. Hace 2 semanas
presenta tos con expectoración mucosa que aumenta con el decúbito, dolor torácico leve e
hipostesia infraaxilar y en región subescapular y supraclavicular derecha y disnea a mínimos
esfuerzos por lo que es ingresada el día 30/06/2015.
Antecedentes Familiares:
 Hijo fallecido a los 40 años por Ca gástrico.
Antecedentes Personales:
 Obesa.
 ex tabaquista leve (3-4 cigarrillos en ocasiones durante 3 años, sin consumo hace 4
años).
 Niega alergias y etilismo.
Examen Físico:
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Regular estado general.
TA: 130/80 mm Hg, FC: 95 lat/min, FR: 25 resp/min, afebril, Sat O2 (21%): 90%.
Cabeza y Cuello : No se palpan adenopatias cervicales ni supraclaviculares.
Ap. Cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, silencios impresionan libres. Ritmo regular.
Ap. Respiratorio: hipoventilación de hemitorax derecho hasta campo medio. Vibraciones
vocales disminuidas. Matidez a la percusión. Columna mate.
Abdomen: Glubuloso, blando, depresible e indoloro. RHA +. Puño percusión renal
derecha levemente dolorosa.
Piel y TCS: palidez de piel y mucosas. Edemas de MMII, simétricos hasta rodillas,
Homans y Ollow negativos.
Exámenes complementarios:
Radiografía Tórax (30/06/2015)
TC Tórax y abdomen con contraste EV (30/06/2015):
Informe: Moderado derrame pleural derecho asociado a engrosamiento nodular pleural con
refuerzo con contraste EV, engrosamiento de la cisura y atelectasia del parénquima
adyacente.
Aisladas imágenes nodulares de pequeño tamaño (4mm) en ambos pulmones.
Estructuras ganglionares mediastinales y supraclaviculares derechas de rango megálico.
Parénquima renal derecho no concentra ni elimina contraste y se encuentra infiltrado por
tejido sólido que refuerza con contraste y se extiende por la vena renal derecha hasta la
vena cava inferior. Refuerzo y dilatación del tercio superior del uréter derecho.
Ocupación por material hipodenso de la vena renal derecha, vena cava inferior ambas
iliacas primitivas e internas y parcial de iliaca externa y femoral derecha.
Estructuras ganglionares retroperitoneales y mesentéricas en rango no megálico.
AngioTC (03/07/2015):
Sin evidencia de tromboembolismo pulmonar.
Laboratorio (01/07/15):
GB:
Ur:
Na:
PCR:
CO2:
21330 mm3
0.36 mg/dl
131 mEq/l
100
38.7
Hto:
Creat:
K:
Ph:
EB
31 %
1.17 mg/dl
4.45 mEq/l
7.42
0.2
Hb:
Glic:
VSG:
O2:
Sat
10.2 g/dl
136 mg/dl
109 mm/1 h
62.6
91.1%
Biopsia y drenaje pleural (03/07/2015):
1) Biopsia pleural: fragmentos disgregados de tejido pleural y sunpleural con un
moderado infiltrado inflamatorio mixto, marcada reactividad nuclear del revestimiento
mesotelial y focales depósitos de material fibrinoleucocitario. No se observan signos
de transformación maligna.
2) Líquido pleural: negativo para células neoplásicas que presenta fondo fibrinohemático con linfocitos, histiocitos y células mesoteliales reactivas.
Evolución:
La paciente persistía disneica y con dolor torácico. Cirugía general decide colocación de
Tubo de drenaje pleural, con escaso débito de material serohemático.
Cuando se recibe informe no concluyente de biopsia y liquido pleural, se decide realización
de Videotoracoscopía (VTC) con toma de biopsia pleural y pleurodesis.
Informe de VTC: se constata escaso líquido pleural de características serohemático, se
indentifican múltiples adherencias pleuropulmonares que se liberan e incontables
tumoraciones redondeadas de consistencia duroelástica friables de color blanco nacarado
adheridas firmemente a la pleura parietal. Se toman múltiples biopsias pleurales. Se realiza
pleurodesis con talco y se colocan 2 drenajes abocados unos hacia el ápice pulmonar y el
otro hacia el fondo de saco costofrénico.
Rx Tx 18/07/15:
Rx Tx 22/07/15:
Anatomía Patológica (14/07/15):
Múltiples fragmentos de tejido remitidos como pleura difusamente infiltrados por una
neoplasia maligna poco diferenciada con elevado índice mitótico. Se halla constituida por
células de gran de tamaño con núcleos pleomórficos de ubicación excéntrica. Algunos
presentan cromatina grumosa y otros vesiculosos con nucléolo prominente. El citoplasma es
abundante y eosinófilo.
Se interpreta como una lesión tumoral pobremente diferenciada de difícil interpretación por
métodos morfológicos habituales. Diagnósticos diferenciales: metástasis de carcinoma poco
diferenciado y mesotelioma.
Se sugiere estudio inmunohistoquimico.
Durante la espera de dicho estudio la paciente presenta agravamiento de la disnea y dolor
en sitio de colocación de Tubo de drenaje pleural. Se constata drenaje de material purulento
por herida quirúrgica infraaxilar derecha agregando posteriormente registros febriles por lo
que se toman cultivos (negativos) e inicia Vancomicina + Piperacilina Tazobactam.
TC de Tórax (10/08/15):
Informe: En comparación con TC previa del 03/07 se observa empeoramiento de las
lesiones descriptas en campo pulmonar derecho, con aumento del engrosamiento pleural de
tipo nodular apicales y múltiples vasos en su grosor, aumento del tamaño de la
consolidación ubicada en segmento apico-posterior del lóbulo inferior, derrame plural de
densidad parenquimatosa impresiona presentar tabiques. Se observa trayecto fistuloso
desde el quinto espacio intercostal línea axilar anterior que se aboca a la piel, presenta
paredes gruesas y contenido heterogéneo que impresiona comunicar con cavidad pleural.
Laboratorio (10/08/15):
GB:
Ur:
Na:
55850 mm3
12 mg/dl
140 mEq/l
Hto:
Creat:
K:
24.9 %
0.87 mg/dl
3.5 mEq/l
Hb:
Glic:
PCR:
Motivo de la presentación: Planteos diagnósticos y conducta a seguir.-
7.8 g/dl
90 mg/dl
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