Mecanismos neurales de l analgesia ecanismos neurales de la
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Mecanismos neurales de la analgesia Dra. Margarita E. Araujo Navarrete Dra. Margarita E. Araujo Navarrete n Nocicepción. M Nocicepción. M ecanismos fisiológicos Respuesta de los nociceptores nociceptores, aferentes primarias Mecano receptores (Nociceptores Nociceptores y termo receptores) Son activados solamente por estímulos dolorosos Son activados solamente por estímulos dolorosos Nocicepción. M ecanismos fisiopatológicos Activación de nociceptores polimodales Activación de nociceptores polimodales Hiperalgesia Primaria y Secundaria Activación de Nociceptores silentes y de Nociceptores mecánicamente insensible (MIA) Inflamación Kennedy WR, Wendelschafer-Crabb Wendelschafer G. Departmento de Neurología, Universidad de Minnesota. En: Miller R, Abram SE. Atlas of Anesthesia: Pain Management, 1998. Tejido lesionado üLesión primaria o disfunción del sistema nervioso üFrecuentemente descrito como punzante, descarga eléctrica, ardor, sensación de adormecimiento, etc. eléctrica, ardor, sensación de adormecimiento, etc. Woolf C, Bennet G, Doherty M. Pain 1998; 77: 227­229. Nocicepción. Mecanismos fisiopatológicos Nocicepción. Mecanismos fisiopatológicos Desmielinización Focos ectópicos No requiere estímulo, dolor espontáneo sin causa aparente. punzante Intensidad sin relación al estímulo relación al estímulo descarga eléctr ardor punzante sensación de adormecimie Respuesta neurocendócrina al trauma Respuesta neurocendócrina al trauma Disfunción social, emocional y psicológica Ansiedad Depresión Trastornos del sueño Trastornos del sueño Disfunción neural ü No responde a analgésicos convencionales ü Sensibilización de nociceceptores ü Alodinia ü Diseminación ü Hiperexcitabilidad y plasticidad del SN en dolor crónico Woolf C, Bennet G, Doherty M. Pain 1998; 77: 227­229. Evaluación del dolor Evaluación del dolor Escala Numérica Sin El Peor dolor posible dolor Escala Visual Análoga 10 0 Escala Colorimétrica Sin Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor severo *International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209­214. http://www.iasp­pain.org Bouhassira D, Attal N, Halchaar H, et al. Pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 29 – 36. Agudo Crónico Merskey H. Pain 1986; 3: 345­356. Merskey H, Bungduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press, 1994. ¿Cuándo es una protección ? Clasificación Etiológica del Dolor Clasificación Etiológica del Dolor ­Nociceptivo: ­Somático ­Visceral Visceral Merskey H., Bogduk N. Pain Terms in Classification of Chronic Pain. Task Force on Taxonomy. International Association study of pain. Second Edition. 1994, 210­213. IASP PRESS.Seattle,WA. 213. IASP PRESS.Seattle,WA. Portenoy R. Mechanisms of clinical pain observations and speculation. Neurol. Clin. Noth Am. 1998;7: 205 Portenoy R. Mechanisms of clinical pain observations and speculation. Neurol. Clin. Noth Am. 1998;7: 205­230 Clasificación Etiológica del Dolor Clasificación Etiológica del Dolor ­Nociceptivo: ­Somático ­Visceral ­Neuropático ( No Nociceptivo) Neuropático ( No Nociceptivo) ­Psicogénico Merskey H., Bogduk N. Pain Terms in Classification of Chronic Pain. Task Force on Taxonomy. International Association for the study of pain. Second Edition. 1994, 210­213. IASP PRESS.Seattle,WA. 213. IASP PRESS.Seattle,WA. Portenoy R. Mechanisms of clinical pain observations and speculation. Neurol. Clin. Noth Am. 1998;7: 205 Portenoy R. Mechanisms of clinical pain observations and speculation. Neurol. Clin. Noth Am. 1998;7: 205­230 Resumen Resumen • Es un padecimiento frecuente y en ocasiones no diagnosticado • Existen diversas etiologías que favorecen su aparición (metabólicas, degenerativas, compresivas) (metabólicas, degenerativas, compresivas) • Los neuromoduladores representan un grupo de fármacos útiles para su manejo • Es necesario establecer una estrategia terapéutica con base en los componentes del dolor (terapia simple o combinada) componentes del dolor (terapia simple o combinada) Analgesia regional Neuromoduladores Anticonvulsivantes Antidepresivos Aine Acetaminofén COX2 No Opioides Tramadol Metadona DextropropoxifeNO Opioides Taylor RS, Niv D, Raj R. Exploration of the evidence. Pain Pract 2006: 6 (1):10­21 Taylor RS, Niv D, Raj R. Exploration of the evidence. Pain Pract 2006: 6 (1):10 Belgrade M. Schamber C. Lindgren B. Opioids for chronic pain. J Pain 2006:7(9) 671 Belgrade M. Schamber C. Lindgren B. Opioids for chronic pain. J Pain 2006:7(9) 671­681 n Inflamación Kennedy WR, Wendelschafer-Crabb Wendelschafer G. Departmento de Neurología, Universidad de Minnesota. En: Miller R, Abram SE. Atlas of Anesthesia: Pain Management, 1998. Tejido lesionado Antes de 1971 ­ no hay mecanismo de acción convincente no hay mecanismo de acción convincente A mediados de los 70’s ­ aspirina, salicilatos e Indometacina, aspirina, salicilatos e Indometacina, demostraron inhibir la liberación eicosanoide. Homogenizado de pulmón de cobayos ­Vane Homogenizado de pulmón de cobayos Agregación plaquetaria humana Agregación plaquetaria humana ­Smith & Willis Bazo aislado de perro Bazo aislado de perro ­Vane, Ferreira & Moncada Desarrollo de los AINES AINES tradicionales Inhibidores selectivos de COX­2 diclofenaco Aspirina Ibuprofeno Indometacina Celecoxib Naproxeno Rofecoxib Lumiracoxib Fenilbutazona Etoricoxib 1900 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2005 Valdecoxib Determinación del mecánismo de acción de aspirina Identificación de COX­2 Parecoxib Sallmann A, The American Journal of Medicine 1986, 80: Supp 4B; Warner T, FASEB J 2004, 18: 790 Sallmann A, The American Journal of Medicine 1986, 80: Supp 4B; Warner T, FASEB J 2004, 18: 790­804. Analgésicos antiinflamatorios no Para Para­aminofenol Pirazolonas Paracetamol (acetaminofén) Metamizil (dipirona) esteroideos Fenazopiridina Fenilbutazona Salicilatos Ácido acetilsalicílico (aspirina) Diflunisal Ácido carboxílico Ácido propiónico Ibuprofen Naproxen Fenoprofen Ketoprofen Flubiprofen Ac. Tlaprofénico Ácido antranílico Fenamatos Ácido mefenámicos Ácido meclofénico meclofénico Ácido indolacético Indometacina Sulindac Ácido pirrolacético Ketorolaco Tolmetidina Ácido fenilacético Diclofenaco Ácido nicotínico Clonixilato de lisina Fenólicos Oxicam Piroxicam Tenoxicam Sulfonanilidas Nimesulid Ácido acético Ácido piranoacético Piranocarboxílico Etodolac La cascada del ácido araquidónico y la inhibición de COX y la inhibición de COX­1 y COX­2 Ácido araquidónico COX­1 X COX­2 AINES No específicos X X Inhibidores COX­2 específicos Homeostasis: • Integridad gástrica • Función renal • Función plaquetaria Inflamación Dolor Adaptado de Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6 Adaptado de Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6­8. COX 1 COX 2 Disminución de DOLOR INFLAMATORIO Efectos adversos Inhibición de COX1 en la mucosa gástrica Inhibición de COX1 en la mucosa gástrica Y en el riñón. Consecuencia posible: Sangrado Ulceras gastrointestinal Edema Hipertensión Falla renal 1. Needleman P, Isakson PC. The discovery and function of COX­2. Needleman P, Isakson PC. The discovery and function of COX J Rheumatol. 1997;24(suppl 1997;24( 49):6­8. Aferente de dolor 5HT Encefalina SP Receptores opiáceos Mu, Kappa y Delta Mu, Kappa y Delta La activación de los receptores específicos, origina cambios pre y postsinapticos que inhiben la transmisión neural. Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes • Carbamazepina • Oxcarbacepina • Topiramato • Ácido valproico • Lamotrigina • Gabapentina • Pregabalina Ben-Menachem Menachem E. Epilepsia; 45 (6): 13-18, 13 2004. Antidepresivos Antidepresivos • Bloquean la recaptura de NE y 5 Bloquean la recaptura de NE y 5­HT, por lo que aumentan en el espacio sináptico • Intensifican los efectos inhibidores, en las vías descendentes del dolor en las vías descendentes del dolor Neurona presináptica Aminas NE + 5HT ATC • Disminuye la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico asociadas al dolor crónico • Las propiedades analgésicas no receptor Neurona postsináptica dependen de las propiedades antidepresivas Irving AG. Contemporary assessment and management of neuropathic pain. Neurology; 64 (Suppl 3): S: 21 ry assessment and management of neuropathic pain. Neurology; 64 (Suppl 3): S: 21­ 27, Jun 2005 Papel potencial de la vitamina B6 en el dolor neuropático ü Involucrada en rutas metabólicas de función neural: ü Síntesis de neurotransmisores ü Metabolismo aminoácido ü Síntesis y descomposición de esfingolípidos ü Ingesta diaria recomendada: 2 mg/día ü Dosis máxima recomendada: 100 mg/día ü Dosis > 500 mg/día pueden causar neuropatía sensorial Ryan­Harshman, et al. Can Fam Physician 2007; 53: 1161­1162 1162 Dolor nociceptivo vs. neuropático: decisión terapéutica decisión terapéutica Woolf, et al. Pain 1998; 77: 227­229. Woolf & Mannion. Lancet 1999; 353: 1959­64.
