Post Partum Tubal Ligation Informed Consent Sp

Post Partum Tubal Ligation Informed Consent (Spanish)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LIGADURA DE TROMPAS LUEGO DEL PARTO
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA: _____________________ HORA:
El diagnóstico que requiere este procedimiento es: fertilidad no deseada.
La naturaleza del procedimiento es: obstruir (bloquear) quirúrgicamente las trompas de Falopio mediante laparoscopia (se realiza una incisión
pequeña en el abdomen y las trompas de Falopio se “queman” mediante electrocoagulación o se les coloca un clip o banda) o salpingectomía parcial
donde se realiza una incisión abdominal o vaginal y se extrae parte de cada trompa de Falopio.
El objetivo de este procedimiento es: intentar la esterilización de una persona (incapacitarla para embarazarse).
Este procedimiento implica riesgo significativo de infección, reacción alérgica, pérdida grave de sangre, pérdida de algún miembro u órgano
o pérdida de su función, parálisis, paraplejía o cuadriplejía, cicatriz desfigurante, daño cerebral, paro cardíaco o muerte.
RIESGOS ADICIONALES: además de los riesgos significativos indicados precedentemente, pueden existir otros posibles riesgos relacionados con
este procedimiento que incluyen, entre otros:
 Podría fallar el procedimiento y la paciente podría quedar embarazada.
 Posibles daños en los intestinos, la vejiga, la uretra u otras estructuras pélvicas o abdominales.
 Posible formación de fístula (un orificio entre los intestinos, la vejiga, la uretra, la vagina y/o la piel) causada por una lesión en los intestinos, la
vejiga o la uretra.
 Posible necesidad de cirugía inmediata u otra cirugía adicional.
 Posibles coágulos o embolia que pueden trasladarse a otras partes del cuerpo y causar un ataque cardíaco o la muerte.
 Mayor riesgo de embarazo ectópico si la paciente queda embarazada en el futuro.
 Este procedimiento NO está diseñado para ser revertido y debe considerarse como permanente.
La posibilidad de éxito de este procedimiento es:
 buena
 regular
 mala
ALTERNATIVAS PRÁCTICAS PARA ESTE PROCEDIMIENTO:
Anticoncepción hormonal (píldoras, inyecciones o implantes), dispositivos intrauterinos, método de ritmo, métodos de barrera tales como espumas,
diafragmas y/o preservativos, vasectomía (esterilización masculina) o abstinencia.
Si elijo no realizarme el procedimiento anterior, mi pronóstico (condición médica futura) es: que existe una mayor posibilidad de continuar fértil.
Entiendo que durante el desarrollo del procedimiento descripto anteriormente, puede ser necesario o apropiado realizar otros procedimientos
imprevistos o desconocidos a la hora de extender este consentimiento informado. Doy mi consentimiento y autorizo a las personas que aquí se
describen a tomar las decisiones inherentes a dichos procedimientos. También autorizo la realización de los procedimientos adicionales que se
estimen necesarios o apropiados.
Doy mi consentimiento para los estudios de diagnóstico, análisis, exámenes radiográficos y cualquier otro tratamiento o ciclos de tratamiento que se
refieran al diagnóstico o a los procedimientos que aquí se describen.
Autorizo el uso de sedación y/o anestesia, conforme lo haya planificado el médico a cargo de mi tratamiento. Me han explicado los riesgos,
beneficios y alternativas de dicha sedación/anestesia. Entiendo que los riesgos específicos de la anestesia/sedación incluyen, entre otros: cambios en
la presión arterial, reacción alérgica, dificultades para respirar, paro cardíaco o respiratorio, convulsiones, coma y la muerte.
Autorizo que se analicen los tejidos, muestras, órganos o miembros que se me hubieran extirpado durante el desarrollo de cualquier procedimiento o
que los mismos se retengan o examinen con fines científicos o educativos y que luego se descarten a discreción del médico, la institución u otro
proveedor de servicios médicos.
Entiendo que el médico, el personal médico y otros asistentes confiarán en las declaraciones acerca del paciente, su historia clínica y otra información
cuando haya que determinar si debe realizarse o no el procedimiento o el ciclo de tratamiento para la afección del paciente y cuando haya que
recomendar el procedimiento que se ha explicado.
*2-20546*
Seq. #2-20546 Rev. 08/05
Página 1 de 2
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO SE ME HA DADO NINGUNA GARANTÍA NI SEGURIDAD con
relación a los resultados de este procedimiento.
Al firmar este formulario, reconozco que me han explicado los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento anterior, que he leído
directa o indirectamente este formulario y/o que me lo han explicado en términos generales, que comprendo plenamente su contenido, que se
me han brindado amplias oportunidades para formular preguntas y que todas ellas han sido respondidas a mi más entera satisfacción.
Todos los espacios en blanco o declaraciones para llenar se completaron y todas las declaraciones que no apruebo fueron cruzadas antes de
firmar este formulario. También he recibido información adicional, lo cual incluye, entre otras cosas, los materiales enumerados a
continuación, relacionados con este procedimiento que aquí se describe.
Por el presente solicito voluntariamente y autorizo al Dr. ______________________________, como mi médico, y a otro(s) médico(s) y a todo otro
asociado, asistente u otros miembros del personal que participen en el desarrollo de dicho(s) procedimiento(s) a implementar el o los procedimientos
mencionados en este documento. Asimismo autorizo la presencia de los representantes del fabricante del dispositivo o suministro en la sala de
operaciones según mi médico lo juzgue conveniente.
Otros materiales usados durante el proceso del consentimiento informado para este procedimiento incluyen:
__________________________________________
Firma de la persona que extiende el consentimiento
_______________________________________________
Relación con el paciente si no fuera el paciente
El paciente no puede firmar porque:
________________________________________________
Declaración del médico responsable:
He revisado el contenido de este formulario, incluso los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento propuesto con el paciente o la persona que
toma las decisiones por este último y he brindado al paciente o la persona que toma las decisiones por él la oportunidad de formular preguntas.
__________________________________________
Médico responsable
_______________________________________________
Fecha/Hora
ACTUALIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Reconozco la comprensión del análisis y las explicaciones precedentes. Se me ha brindado la oportunidad de formular preguntas y analizar el
procedimiento durante el proceso de actualización. Solicito y autorizo la realización del procedimiento descripto o al que se hace referencia
anteriormente.
___________________________________________
Firma de la persona que extiende el consentimiento
_______________________________________________
Relación con el paciente si no fuera el paciente
El paciente no puede firmar porque:
________________________________________________
___________________________________________
Testigo
Seq #2-20546 Rev. 08/05
_______________________________________________
Fecha/Hora
Página 2 de 2