Síndrome aórtico agudo: visión del cirujano cardiaco

Síndrome aórtico agudo: visión del cirujano cardiaco
José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez,
Jefe de sección cirugía cardiaca
Hospital Universitario de Son Espases. Palma de Mallorca
El síndrome aórtico agudo “dolor aórtico“ incluye la disección aórtica, el
hematoma intramural, la úlcera aórtica penetrante complicada y los aneurismas
dolorosos. La disección aórtica consiste en la separación de la capa media de
la pared aórtica en la que penetra sangre procedente de la aorta,
estableciéndose una falsa luz que puede comprimir la luz verdadera del vaso.
Entre ambas encontramos el colgajo íntimal. Esta separación es consecuencia
de una perforación a nivel de la íntima (“puerta de entrada“) que se propaga
distalmente. La adventicia puede contener inicialmente el sangrado o
evolucionar a la ruptura. Alrededor del 95% de las rupturas ocurren en la aorta
ascendente, distal a la válvula aórtica Dependiendo de la localización y
extensión pueden aparecer un taponamiento cardíaco, un hemotórax, una
insuficiencia aórtica o, un síndrome de mal perfusión, que según los troncos
arteriales afectados se puede manifestar como un síndrome coronario agudo,
una afectación neurológica o visceral por afectación de troncos supraórticos,
arterias medulares y ramas viscerales; y una isquémia de miembros inferiores.
los factores predisponentes más frecuentes son: hipertensión (72%),
ateroesclerosis (31%). En pacientes menores de 60 años encontramos
generalmente un aneurisma de aorta, una cirugía cardiaca previa un síndrome
de Marfán y una válvula aórtica bicúspide.
Clasificación de la disección aórtica
La clasificación de Stanford. Distingue la afectación de la aorta ascendente
(tipo A) de la afectación del aorta de ascendente (tipo B) esto
independientemente de donde se encuentre la puerta de entrada.
Presentación clínica
El dolor es la característica clínica más importante; es una sensación de
desgarro agudo e intenso, migratorio. La intensidad del dolor es constante, por
lo que se diferencia del dolor secundario a infarto agudo del miocardio. Un
dolor retroexternal con irradiación al cuello es característico de la afectación de
la aorta ascendente, mientras que el dolor dorso-lumbar nos orientan hacia una
afectación de la aorta torácica descendente.
El sincope de puede ser causado por el dolor severo, la obstrucción de los
vasos cerebrales, la activación de barorreceptores aórticos o un taponamiento
cardíaco.
En función de los vasos afectados, habrá manifestaciones de mal perfusión
cerebral, medular, visceral o en miembros inferiores.
Otras manifestaciones menos frecuentes son hemoptisis (sangrado árbol
bronquial), síndrome de vena cava superior, obstrucción de vía aérea, y un
síndrome de Homer (comprensión por el aneurisma o hematoma), disfonía
(comprensión del nervio laríngeo recurrente izquierdo).
La ausencia de pulsos, un sincope previo, signos neurológicos, estado de
shock, y hemostórax se consideran de mal pronóstico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la disección aórtica es el mismo del dolor torácico
agudo. Incluye los diferentes síndromes aórtico agudos, el síndrome coronario
agudo, la pericarditis aguda y la embolia pulmonar.
Pruebas diagnósticas elementales:
La decisión del método diagnóstico depende de la disponibilidad y experiencia
del departamento de urgencias y del departamento de imágenes diagnósticas.
Si se sospecha una disección aórtica y no hay disponibilidad diagnóstica ni de
tratamiento, debe asegurarse remisión pronta a un centro con equipos
quirúrgicos e intervencionista.
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La radiografía de tórax: Suele mostrar ensanchamiento mediastínico o
derrame pleural asociado.
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EKG: normal en el 30%. Cambios isquémico (coronaria derecha). Signos
de hipertrofia ventricular izquierda.
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Analítica sanguínea: anemia ligera, leucocitosis, trombopenía
(coágulopatía de consumo),alteración de las pruebas de función
hepática y elevación de la creatinina sérica en caso de mal perfusión
visceral. Elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C
reactiva, el fibrinógeno y el Dímero D. Acidosis metabólica en caso de
mal perfusión.
Pruebas diagnósticas específicas:
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Ecocardiografía transtorácica (ETT): examen disponible y útil en
urgencias. Identifica la disección aórtica próximal, una insuficiencia
aórtica asociada, un taponamiento cardiaco permite evaluar la función
miocardioca y medir los diámetros de la raíz aórtica.
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Ecocardiografía transesofágica (ETE): más sensible y especificó que la
ecografía transtorácica, confirmar la disección en un 90% de los casos y
permite hacer el diagnóstico diferencial con otras variantes del síndrome
aórtico agudo como el hematoma intramural y las úlceras
ateroscleróticas penetrantes. Permite localizar la ruptura íntimal en la
mayoría de los casos y valorar el flujo sanguíneo en la verdadera y falsa
luz.
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Tomografía computarizada (TC): disponible en la mayor parte de
servicios de urgencias. Tiene una sensibilidad superior al 95% y una
especificidad del 87%.da información precisa de los diferentes diámetros
de los segmentos aórtico. Permite evaluar con precisión la extensión de
la aorta afectada y mostrar la implicación de las arterias viscerales e
iliacas. Tiene como inconvenientes la mezcló toxicidad el contraste y la
necesidad de desplazar el paciente, inconvenientes que no presenta la
ETE. EL TAC helicoidal multicorte mejora la calidad de imagen y acorta
el tiempo de la exploración.
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Aortografía y coronanografía: la aortografía ha sido desplazada por otras
técnicas no invasivas sedebido a que las imágenes tomográficas tienen
un mejor perfil de rendimiento y seguridad. La incidencia del 25% de
coronariopatía concomitantes no justifica una angiografía coronaria en
ausencia de datos de que la revascularización podría mejorar el
resultado de la intervención quirúrgica aórtica.
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La resonancia magnética (RM): técnica muy completa y precisa.
Contraindicada en pacientes portadores de marcapasos, desfibriladores
implantables, clips en aneurismas cerebrales y metralla en localización
vital. Tiene los inconvenientes de la disponibilidad y que es un estudio
largo y dificultoso de realizar en un paciente crítico en muchos casos
intubado. Indicada en casos complejos donde el ETE o el TC no sean
concluyentes.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DISECCIÓN AÓRTICA
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El tratamiento farmacológico ante la sospecha de disección aórtica debe
ir encaminado a controlar el dolor y disminuir el riesgo de progresión de
la enfermedad.
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Si existe taponamiento con colapso hemodinámico intentar recuperar la
TA con cargas de volumen. La realización de una pericardiocentesis
puede ser beneficiosa, pero se debe extraer la menor cantidad de líquido
posible. Esta punción, muchas veces puede acelerar el sangrado y la
rotura con consecuencias catastróficas por lo que debe realizarse en
circunstancias excepcionales y con acuerdo del equipo quirúrgico.
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El tratamiento farmacológico crónico se reserva para los pacientes ya
intervenidos o con disección tipo B no complicada, requiriendo un control
estricto de la presión arterial.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA DISECCIÓN AÓRTICA
La disección aórtica aguda es una patología quirúrgica grave. El objetivo de la
cirugía es prevenir la ruptura de la aorta torácica ascendente en el pericardio.
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Manejo quirúrgico de la disección tipo A
El tratamiento quirúrgico consiste en reemplazar la aorta ascendente disecada
con un injerto sintético de dacron. La aorta resecada debe incluir la zona con
la ruptura íntimal (puerta de entrada). En caso de insuficiencia aórtica se puede
realizar una cirugía conservadora de la raíz aórtica con reimplante de los
troncos coronarios o sustituir totalmente la raíz aórtica mediante la técnica de
Bentall-Bono (tubo protésico valvulado). Si la puerta de entrada se encuentra
en el arco aórtico, o este encuentra severamente dilatado es necesario hacer
una parada circulatoria para su reemplazo. La hipotermia y las diferentes
técnicas de perfusión cerebral durante la cirugía han mejorado
considerablemente los resultados. La mortalidad quirúrgica varias entre un 10 a
un 30% en función de la edad, comorbilidad, extensión de la disección y el
compromiso de arterias viscerales.
Manejo quirúrgico de la disección de tipo B
El tratamiento médico de la disecciones de tipo B tiene buenos resultados en la
mayoría de los pacientes. Este se centra inicialmente en el control de la tensión
arterial mediante Betabloqueantes, vasodilatadores y el alivio del dolor.
Una vez superada la fase aguda, se continúan los betabloqueantes orales y
vasodilatadores (IECAS o ARAII).
Un seguimiento radiológico cada 6 meses será necesario para detectar
precozmente una evolución tórpida. En el registro internacional de disección
aórtica (IRAD), en una serie de 384 pacientes con disecciones tipo B, el 73%
estaban controlados médicamente. La mortalidad intrahospitalaria de estos
pacientes fue del 10% y la supervivencia ha largo plazo con el tratamiento
médico demostró ser del >40% a los diez años.
La cirugía en la disección tipo B está indicada en caso de: dolor torácico
persistente o recurrente, expansión aórtica, hematoma periaórtico, hematoma
mediastínico
En la actualidad, las intervenciones endovasculares en la disecciones aórtica
aguda tipo B, suele limitarse a aliviar las complicaciones con riesgo de muerte
como la amenaza rotura aórtica, la isquémia visceral y de extremidades
irreversibles, el dolor persistente recurrente como la progresión expansión de
las mismas y por último la hipertensión controlada. Además, en pacientes de
alto riesgo no candidatos para cirugía convencional, la reparación endovascular
es una alternativa en evaluación de estos pacientes. (Recomendación tipo IIb,
Nivel evidencia C).
El tratamiento intervencionista va desde la fenestración para abrir una puerta
de reentrada y descomprimir la luz falsa ciega, hasta la colocación de una
endoprótesis en una rama ocluida por la obstrucción estática, o para sellar la
puerta de entrada o para mantener la fenestración abierta.
El hematoma intramural aórtico.
Se considera una variante de la disección aórtica. Su pronóstico inicial es más
benigno pero puede evolucionar rápidamente hacia una disección aórtica
"clásica " con la aparición de un flap íntimal. Consistente en sangrado a nivel
del vasa vasorum de la capa externa de la media. Por definición, inicialmente
no debe haber ruptura íntimal. En muchos casos pasa desapercibido, su
pronóstico depende de su espesor y del diámetro del aorta. Su manejo clínico
es similar al de la disección, los hematomas de la aorta ascendente (tipo A) son
de manejo quirúrgico siendo reemplazada la aorta afectada injerto sintético.
Los hematomas que afectan la aorta torácica descendente (tipo B) son de
manejo conservador en la ausencia de complicaciones.
Úlcera penetrante aórtica
Consiste en una ulceraciones de la pared aórtica ateroscleróticas con una
rotura de la limitante elástica interna con penetración de la capa media
generalmente va acompañada hematoma peri-aórtico. Es la mayoría de los
casos se descubre incidentalmente cuando se manifiesta con dolor debe ser
tratada debido al riesgo de ruptura.
PRONÓSTICO
El 20% de los pacientes con disección aórtica no alcanza a llegar a los
servicios de urgencias. La disección Tipo A tiene una mortalidad de un 1% por
cada hora que pase, con una mortalidad del 50% en las primeras 48 horas,
después de comenzado el dolor torácico, pero aumenta a un 75% en la
segunda semana y alrededor de un 90% a los tres meses. El pronóstico
mejora cuando los pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico.
La historia natural del aneurisma de la aorta torácica depende de su tamaño,
pues es un factor determinante para la aparición de complicaciones como
disección y rotura.
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