Mujer de mediana edad, hipertensa, con dolor torácico

Mujer de mediana edad, hipertensa, con dolor torácico brusco y shock cardiogénico
Teresa Sola Moreno
Cardiología. Hospital de Navarra
Mujer de mediana edad, hipertensa, con dolor torácico brusco y shock cardiogénico
Caso Clínico:
Anamnesis
Mujer de 63 años que acude al servicio de urgencias por presentar de forma súbita dolor
torácico intenso, retrosternal irradiado a región interescapular, acompañado de cortejo
vegetativo. Como antecedentes de interés destacan hipertensión arterial en tratamiento
farmacológico, fibrilación auricular paroxística e insuficiencia aórtica leve en revisión
por su cardiólogo.
Al ingreso en la unidad coronaria de forma brusca la paciente presenta edema agudo de
pulmón, shock cardiogénico hasta finalmente parada cardiorrespiratoria.
Tras maniobras de reanimación avanzada con ventilación mecánica y tratamiento
farmacológico se consigue estabilizar hemodinámicamente a la paciente.
Exploración física:
A su llegada la paciente mostró regular estado general y mal prefundida. Tensión
arterial 90/50 mmHg, afebril, frecuencia cardiaca de 100 lpm y frecuencia respiratoria
40 rpm. Elevación de presión venosa. Auscultación cardiaca taquicárdica sin soplos,
muy interferida por ruidos respiratorios. Auscultación pulmonar con sivilancias
diseminadas. Extremidades inferiores sin edemas. Pulsos periféricos, no se palpan pulso
a nivel de arteria radial derecha.
Pruebas complementarias:
 Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 110 lpm con descenso de ST V2-V6 I
avL y cara inferior.
 Radiología de Tórax: Cardiomegalia, dilatación de aorta ascendente, edema
alveolar.
 Analítica (al ingreso en la unidad coronaria): hemoglobina 13.8 g/dl, Urea 52mg/dl,
Creatinina 1.1 mg/dl, CPK 12 U/L, Trononina I 0.018 µg/L (valor normal 0 - 0.15).
Gasometría: pH 7.41, pO2 62 mmHg, pCO2 29 mmHg.
 Ecocardiograma transtorácico: Ventrículo izquierdo de tamaño normal con función
sistólica conservada. Válvula aórtica trivalva con insuficiencia severa. Aorta
ascendente dilatada (53 mm), con disección proximal a nivel de aorta ascendente
 Ecocardiograma transesofágico: objetiva disección circunferencial de aorta desde el
plano valvular hasta después del origen de la subclavia izquierda (fig 1). La porción
proximal del colgajo intimomedial protruía a través de la válvula aórtica (fig 2.)
siendo eyectada de nuevo durante la sístole en la aorta ascendente (Fig. 2a) cayendo
nuevamente en el ventrículo durante la fase diastólica (Fig. 2b). La imagen por
dopler color una insuficiencia aórtica aguda, masiva.
Diagnóstico:
Disección aórtica tipo A que genera una insuficiencia aórtica masiva aguda, complicada
con edema agudo de pulmón.
Evolución y tratamiento:
La paciente fue intervenida de forma urgente realizándose un recambio de aorta
ascendente. La válvula aórtica fue preservada por ser estructuralmente normal.
El curso postoperatorio fue tórpido, presentado fallo multiorgánico y falleciendo.
Discusión:
El síndrome aórtico agudo se debe considerar en el diagnóstico diferencial del paciente
que acude al servicio de urgencias con dolor torácico.
La disección de aorta es la forma más frecuente y grave del síndrome aórtico agudo1,
siendo la tipo A de Standford las de peor pronóstico, que puede cursar con
complicaciones graves que se desarrollan de forma rápida3.
El diagnóstico se puede obtener de forma rápida mediante la realización de un
ecocardiograma transesofágico2.
La insuficiencia aórtica por prolapso de las valvas es mecanismo más común de
presentación. Sin embargo pueden existir otros mecanismos.
El movimiento sisto-diastólico del colgajo intimal, requiere la coexistencia de una
disección circunferencial, produciendo una insuficiencia aórtica severa y un prolapso
completo de la íntima a través de la válvula aórtica.
Este movimiento de la íntima que genera una insuficiencia aórtica, puede ser
considerado como uno de las más serias complicaciones agudas de la disección aórtica
atendiendo a la rápida evolución de la paciente hacia el edema agudo de pulmón y el
shock cardiogénico.
Bibliografía:
1. Flachskampf FA, Daniel WG. Aortic dissection. Cardiol Clin. 2000 Nov;18(4):80717, ix. Review.
2. RS Ballal, NC Nanda, R Gatewood et al. Usefulness of transesophageal
echocardiography in assessment of aortic dissection. Circulation, Nov 1991; 84:
1903 - 1914.
3. Rajendra H. Mehta, Toru Suzuki, Peter G. Hagan et al. Predicting Death in Patients
With Acute Type A Aortic Dissection. Circulation, Jan 2002; 105: 200 - 206.