diagnostico y tratamiento de las lesiones no palpables de la mama

“DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ”
“DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLASICAS DURANTE EL AÑO 2010 ”
Calderón Valencia Gabriela1; Pimentel Cano Katia2 ; Camones Yactayo Richard3;
Cotrina Concha José4;Vigil Rojas Carlos1; Velarde Galdos Raúl1;
Abugattas Saba Julio1; Garcés Castre Milko1; De la Cruz Sacasqui Miguel1;
Dunstan Yataco Jorge1 ; Vilchez Santillan Sheyla1 y Falla Jiménez Martín 1.
RESUMEN
Se revisaron los registros de 211 pacientes con lesiones no palpables sometidos a cirugía en el
año 2010 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. La edad promedio del grupo fue 50.82
años, 41.2% eran pre menopausicas y 57,8% post menopausicas, 20.4%(43 pacientes) tenían antecedente
familiar de cáncer de mama.
130 biopsias (61.6%) fueron realizadas bajo guía ecográfica, 41(19.4%)guiadas por mamografía (arpón)
y 40 (19%)correspondieron a resección de conductos terminales.
168 procedimientos (79.6%) fueron realizadas en cirugía menor con anestesia local, 24 procedimientos
(11,4%)en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en cirugía menor con sedación.
Se diagnosticaron 37 casos de cáncer (17,5% del total de casos registrados en la serie). 23 de los cuales
fueron sometidos a cirugía de conservación y 8 a tratamiento radical.
ABSTRACT
We reviewed the records of 211 patients with nonpalpable lesions underwent surgery in 2010 at
the Peruvian National Cancer Institute. The average age group was 50.82 years, 41.2% were premenopausal
and postmenopausal 57.8%, 20.4% (43 patients) had family history of breast cancer.
130 biopsies (61.6%) were performed under ultrasound guidance, 41 (19.4%) guided by mammography
(Howpkins needle) and 40 (19%) were terminal duct resection.
168 procedures (79.6%) were performed in minor surgery under local anesthesia, 24 procedures (11.4%)
in the operating room under general anesthesia and 19 (9%) in minor surgery with sedation.
We diagnosed 37 cases of cancer (17.5% of total cases in the series). 23 of whom underwent conservation
surgery and 8 radical treatment.
1 Médico Asistente del Dpto. de Mamas y Tejidos Blandos - INEN
2 Médico Cirujano ESSALUD
3 Médico Fellow MTB - INEN
4 Médico Cirujano Jefe del Departamento de MTB - INEN
Recepción Mayo 2012. Aceptación Mayo 2012
Acta Cancerológica
23
Gabriela Calderón V. y Col.
INTRODUCCIÓN
Se define como lesiones mamarias no palpables a aquéllas que por su
tamaño pequeño, localización profunda
o consistencia similar al parénquima
mamario son detectadas por mamografía,
ecografía mamaria ó algún otro método
de imágenes.
El concepto de cáncer no palpable,
no significa siempre que sea pequeño, a
veces puede comprometer todo un cuadrante y permanecer no palpable, como por
ejemplo algunos carcinomas no invasores.
En una serie de casos del Departamento de Cirugía en Mamas y Tejidos
Blandos del INEN se registraron 9,005
casos de cáncer de mama entre los años
1,985-1,997 de los cuales 9% corresponden al estadio clínico I, 42% al estadio
clínico II, 33% al estadio clínico III y 16%
al estadio clínico IV. De acuerdo a estas
cifras podemos evidenciar que la mayoría
de casos son detectados tardíamente, por
lo que las probabilidades de curación son
más bajas.
En la actualidad el Perú no
tiene un programa de detección precoz
del cáncer de mama. Es fundamental la
concientización con respecto a la detección precoz, incentivando el control y
screening mamario.
El cáncer de mama es el segundo tumor en frecuencia en las mujeres
peruanas con una incidencia de 26,5% y
el tercer lugar en mortalidad por cáncer
con una tasa ajustada de 14/100 000
mujeres. Se estima que una de cada 29
mujeres al llegar a los 50 años podría
desarrollar cáncer de mama y 1 de cada
18 mujeres que alcancen los 80 años
podría desarrollar un cáncer de mama
en el curso de su vida. La incidencia se
ha incrementado en los últimos años,
en forma relativa debido a la difusión
de la mamografía, pero también debido
a los cambios en los hábitos de vida,
reproductivos y otros factores.
2.-Caracterizar a las pacientes
incluidas en el estudio: edad, procedencia,
uso de anticonceptivos orales y/ó terapia
de reemplazo hormonal, antecedentes de
cáncer de mama y ovario familiar.
bles (guiadas por ecografía, mamografía,
resección de conductos terminales), se
excluyeron los tumores clínicamente
palpables al momento del diagnóstico y
los pacientes con registros incompletos.
3.-Describir la forma de presentación clínica, mamográfica, ecográfica,
por resonancia magnética nuclear y su
correlación con el Birads en el momento
del diagnóstico.
RESULTADOS
4.-Determinar el número de
procedimientos quirúrgicos realizados
bajo guía ecográfica, mamográfica y por
resección de conductos terminales.
5.-Determinar el número de casos de cáncer in situ e invasor que fueron
diagnosticados como lesiones no palpables para describirlos histológicamente,
de acuerdo al grado nuclear, estatus de
los receptores y tratamiento quirúrgico
complementario.
PACIENTES Y METODOS
Se revisaron los registros de
programación de cirugía menor (cirugía
ambulatoria con la administración de
anestesia local) y de sala de operaciones
del Departamento de Cirugía en mamas
y Tejidos Blandos del año 2010, se obtuvieron los registros de 211 pacientes
sometidas a cirugía de lesiones no palpa-
Provincias
30,3% (64 casos)
En el año 2,010 se realizaron
en el INEN 211 cirugías por lesiones
no palpables de la mama, La edad promedio del grupo estudiado fue 50.82+
10.407 (25-76) años. 87 Pacientes
(41,2%) eran pre menopáusicas y 122
(57,8%) post menopáusicas.
147 pacientes (69,7%) con lesiones no palpables procedían de Lima
y 64 pacientes (30,3%) procedían de
provincias como lo muestra la figura 1.
43 pacientes (20,4%) tenían
antecedente familiar de cáncer de mama
en familiares de primera y segunda generación y tan solo 2 pacientes (0,9%)
tenían antecedente de cáncer de ovario
en parientes de primera y segunda generación. 59 pacientes (27,9%) tenían
familiares con antecedentes de cáncer de
cuello uterino, estómago, próstata, colon,
endometrio entre otros.
70,6% (149 biopsias) fueron
realizadas en pacientes sin antecedente
oncológico previo, 21,8% (46 biopsias)
%
Lima
Arequipa
Ica
Lima
69,7%
(147 casos)
24
Cajamarca
La libertad
Lambayeque
Junin
OBJETIVOS
1.-Determinar el número de
biopsias quirúrgicas realizadas por
lesiones no palpables de la mama en
el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas (INEN) durante el año 2010.
Ancash
Tacna
Figura N°1
Distribución de casos según departamentos de procedencia
Acta Cancerológica
“DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ”
Figura N°2
Antecedentes de primario previo en pacientes con lesiones no palpables
fueron realizadas en pacientes con Cáncer de mama diagnosticado en forma
previa, 9 de las 46 fueron realizadas
para descartar recurrencia (pacientes
sometidas a cirugía de conservación)
evidenciándose recurrencia en dos de
ellas y 7,6% (16 biopsias) se realizaron
en pacientes con otros tipos de cáncer
(cuello uterino, linfoma, leucemia, colon, sarcoma de partes blandas) como lo
muestran la figura 2.
114 pacientes (54%) acudieron
con mamografía como primer estudio a
lo largo de su vida y fue en ese estudio en
el que se evidenció la lesión no palpable
sujeta a biopsia; 46 pacientes (22,3%)
refirieron que se realizaban la mamografía y ecografía mamaria anualmente
como parte de su despistaje anual y 47
pacientes (21,8%) fueron pacientes con el
diagnóstico de cáncer de mama quienes
Acta Cancerológica
se realizaron la mamografía anual como
parte de su seguimiento.
77 lesiones (36,5%) fueron
detectadas por mamografía, 81 lesiones
(38,4%) por ecografía mamaria en mamas
densas con categoría Birads 0, solo 24
lesiones (11,4%) tuvieron representación
ecográfica y mamográfica.
de bordes irregulares Birads IV ó V;
11,8% (25 casos) como quistes complejos Birads IV a y 10,4% (22 casos) con
la presencia de dilatación ductal+lesión
intraductal, en 12,3% (26 pacientes) la
ecografía fue informada como normal
(Birads I). Ver Tabla 2
En 20,9% (44 casos) se evidenció la presencia de microcalcificaciones
pleomórficas Birads IV ó V; en 20,4% (43
casos) se evidenció la presencia de nódulo
ó masa; 9,5% (20 casos) las mamografías
fueron informadas como normales Birads
I. Ver Fig. 3
27 pacientes (12,8%) presentaba secreción hemática por el pezón y 2
pacientes (0,9%) retracción del complejo
areola pezón como única manifestación
clínica sin representación mamográfica
ni ecográfica (mamografía y ecografía
Birads I) los cuales fueron incluidos en
el estudio realizándoseles resección de
conductos terminales.
Ecográficamente 32,2% (68
casos) fueron informadas como lesiones sólidas, de bordes regulares;
22,7% (48 casos) como lesiones sólidas
De 115 lesiones no palpables
(54,5%) se localizaron en el cuadrante supero externo, 45 lesiones (21,3%) fueron
retroareolares, 31 (14,7%) se ubicaron en
25
Gabriela Calderón V. y Col.
Figura N°3
Hallazgos mamográficos
Birads I
Birads II
Birads III
Birads IVa
Birads IVb
Birads IVc
Birads V
No aplicable
Total
el cuadrante supero interno , 10 (4,7%)
en el cuadrante ínfero externo y 10 (4,7%)
en el cuadrante ínfero interno.
Las lesiones no palpables se
localizaron predominantemente en la
mama derecha: 114 (54%); 91 (43,1%)
se localizaron en la mama izquierda y 6
(2,8%) fueron bilaterales.
28
N de casos
28
7
31
87
4
31
7
16
211
Solo 15 pacientes tuvieron
estudio de RMN, de los cuales 6 fueron
informados como curva cinetica tipo I , 1
como nódulo sólido con curva cinética tipo
II, 6 como nódulo sólido con curva cinética
tipo III, 2 como proceso fibroquístico.
De las 211 biopsias por lesiones no palpables: 130 (61,6%) fueron
%
13,3
3,3
14,7
41,2
1,9
14,7
3,3
7,6
100
realizadas guiadas por ecografía; 41
(19,4%) guiadas por mamografía (Aguja
de Howpkins-arpón) y 40 (19%) correspondieron a resección de conductos
terminales. Figura 4
168 procedimientos (79,6%)
fueron realizados en cirugía menor
con anestesia local, 24 procedimientos
Acta Cancerológica
“DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ”
Tabla N° 1
Hallazgos ecográficos
Nód. Bordes regul.
Nód. Bordes irreg.
Dilat.ductal+nódulo intraductal
Ecografía normal
No tuvo ecografía
Ectasia ductal
Quiste simple
Distorsión de la arquitectura
Microcalcificaciones
No consignado
Total
N de casos
68
48
22
27
14
2
1
1
1
2
211
%
32,2
22,7
10,4
12,8
6,6
0,9
0,5
0,5
0,5
0,9
100
Tabla N° 2
Resultados anatomopalógicos de las lesiones no palpables.
RESULTADO ANATOMOPATOLOGICO
Fibroadenoma
Adenosis+Metaplasia+Fibroesclerosis
Hiperplasia ductal sin atipia
Papiloma Intraductal
Carcinoma Ductal In situ
Carcinoma ductal Infiltrante
Hiperplasia ductal con atipia
Ectasia ductal+Inflamación periductal
Carcinoma Lobulillar Infiltrante
Necrosis grasa
Mastitis aguda y crónica
Reacción a cuerpo extraño
Ganglio intramario con necrosis caseosa
Lesión fusocelular de aspectos benigno
Quiste simple
Papiloma intraquistico
TOTAL
Carcinoma Ductal In situ
Carcinoma ductal Infiltrante
Hiperplasia ductal con atipia
Ectasia ductal+Inflamación periductal
Carcinoma Lobulillar Infiltrante
(11,4%) en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en cirugía menor
con sedación.
El exámen anatomopatológico
de las piezas operatorias concluyó que:
19 casos (9%) correspondieron a carcinoma ductal in situ, 15 casos (7,1%) a
carcinoma ductal infiltrante y 3 casos
Acta Cancerológica
N de casos
48
42
36
21
19
15
10
5
3
3
3
2
1
1
1
1
211
%
22,7
19,9
17
10
9
7,1
4,7
2,4
1,4
1,4
1,4
0,9
0,5
0,5
0,5
0,5
100
37 Casos de cáncer
(17,5%)
(1,4%) a carcinoma lobulillar infiltrante,
es decir se detectaron 37 casos de cáncer
(17,5%) con un tamaño promedio de 1,46
cm. Fig. 5
De los 37 casos de cáncer detectados en nuestra serie 23 casos (62,1%)
fueron sometidos a cirugía de conservación; 8 casos (21,6%) a tratamiento
radical: 6 pacientes a mastectomía total +
biopsia de ganglio centinela, 2 pacientes a
mastectomía radical y 6 pacientes (16,3%)
no requirieron ningún procedimiento
quirúrgico adicional.
72,9% (27 casos) tenían receptores de estrógenos positivos; 18,9% (7
casos) receptores de estrógenos negativos;
y en 8,2% (3 casos) no fueron evaluados.
62,1% (23 casos) tenían receptores de
progesterona positivos; 29,7% (11 casos)
receptores negativos y en 8,2% (3 casos)
no fueron evaluados.
El cerb-B2 fue positivo en 13,6%
(5 casos); dudoso en 10,8% (4 casos);
negativo en 37,8% (14 casos) y no fue
evaluado en 37,8% (14 casos).
CONCLUSIONES
1) Es fundamental la concientización
con respecto a la detección precoz, el
control y screening mamario, a través
de ellos podremos detectar y tratar el
mayor número de cáncer no palpable.En
nuestra serie de 211 casos, detectamos y
tratamos 37 casos de cáncer (17,5%), el
tamaño promedio de nuestras lesiones
no palpables correspondientes a cáncer
fue 1,46 cm.
2) El diagnóstico temprano evita y
disminuye en gran medida los procedimientos quirúrgicos radicales, atenúa
la repercusión psíquica y sociofamiliar
desencadenados por la propia patología
y la amputación que se indica para su
tratamiento. En nuestra serie 23 pacientes
(62,1%) fueron sometidos a cirugía de
conservación; 8 casos (21,6%) a tratamiento radical: 6 pacientes a mastectomía total + biopsia de ganglio centinela,
2 pacientes a mastectomía radical y 6
pacientes (16,3%) no requirieron ningún
procedimiento quirúrgico adicional.
3) El ultrasonido es un estudio complementario a la mamografía. No es
un método de screening. Es un método
útil para las mujeres premenopáusicas
con sintomatología mamaria, ideal para
evaluar lesiones quísticas, en mujeres
embarazadas ó en periodo de lactancia.
Debe realizarse con transductores adecuados para el examen mamario, lineales
y de 7,5 mhz ó más y si es posible con
el estudio mamográfico disponible para
corroborar las imágenes.
29
Gabriela Calderón V. y Col.
6) Resulta necesario como institución
rectora del cáncer en el Perú implementar
las biopsias asistidas por vacío ó mammotome, las que posibilitan la toma de
cilindros tisulares de gran tamaño y que
disminuirán el número de biopsias a cielo
abierto así como retomar la práctica de
las biopsias radioguiadas.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFÍCAS
Figura N°4
Distribución de lesiones no palpables por método de localización
4) La biopsia quirúrgica a cielo abierto para
resecar lesiones no palpables de la mama
es un procedimiento que permite la resección completa de la lesión no palpable con
margen de tejido sano, se debe realizar la
marcación previa a la operación guiada por
el método de imágenes que mejor visualice
la lesión (mamografía ó ecografía). De las
211 biopsias de nuestra serie: 130 (61,6%)
fueron realizadas guiadas por ecografía;
41 (19,4%) guiadas por mamografía (Aguja
de Howpkins-arpón) y 40 (19%) correspondieron a resección de conductos terminales.
5) Perú es un país en vías de desarrollo
donde el sueldo mínimo vital es 675 soles
(240 dólares) y donde el 31% de la población
se encuentra en extrema pobreza, teniendo
en cuenta estos valores resulta interesante
analizar el número de procedimientos
ambulatorios realizados en cirugía menor:
168 procedimientos (79,6%) con menor
costo (120-400 soles) comparado con los
realizados en sala de operaciones con anestesia general: 24 procedimientos (11,4%) y
en cirugía menor con sedación 19 (9%) de
mayor costo (1200 soles).
1. Asociación Medica Argentina, Sociedad Argentina de Mastología,
Sociedad Argentina de Radiología,
Sociedad Argentina de Patología,
Sociedad Argentina de Cancerología, Instituto de Oncología Angel H.
Roffo, Sociedad Argentina de Terapia
Radiante Oncológica. Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer
de Mama: Pautas para el Diagnóstico
y Manejo de las Lesiones Mamarias
Subclínicas. (2007) 1-20
2. M.F. Ernst, J.A. Rokema. Diagnosis of Non Palpable Breast Cancer:
A review. The Breast (2002) 11,
13-22
3. Radan DZODIC, Ivan Markovicc.
Surgery for minimal breast cancer.
Archive of Oncology. (2005) 13Suppl
1:17-9
CORRESPONDENCIA:
Gabriela Calderón Valencia
[email protected]
[email protected]
30
Acta Cancerológica