TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA TRAS TRAUMATISMO IATROGÉNICO AXILAR: A PROPÓSITO

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
HEPARINA TRAS TRAUMATISMO
IATROGÉNICO AXILAR: A PROPÓSITO
DE UN CASO.
Autores : Jorge Vilariño Rico, Francisco José Franco Meijide, Ramón Joaquín Segura
Iglesias.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
Correspondencia: Dr. Jorge Vilariño Rico. Complejo Hospitalario Universitario A
Coruña. Xubias de Arriba, s/n. E-15006. A Coruña. Fax:+34981178253. Email:[email protected]
INTRODUCCIÓN
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación infrecuente
pero potencialmente letal de la anticoagulación con heparinas no fraccionadas
(HNF) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Se caracteriza por un estado de
hipercoagulabilidad de mecanismo inmune causado por anticuerpos que reconocen
el complejo antigénico heparina-factor 4 plaquetario (F4P) (1)
Típicamente se asocia a un caída del recuento plaquetario por debajo de 100.000/μl
que aparece entre el quinto y el décimo día del inicio del tratamiento con heparina
(2) La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa, aunque se han
descrito isquemias arteriales agudas, ictus e infartos de miocardio.
Presentamos el caso catastrófico de una paciente que, tras un traumatismo vascular
iatrogénico de la arteria axilar en miembro superior izquierdo, requirió un bypass
húmero- humeral con vena safena invertida. La paciente desarrolló una TIH con
trombosis de dicho bypass a la semana de la cirugía, un nuevo bypass húmerohumeral, una amputación transhumeral, una trombosis venosa profunda en
miembro inferior derecho y fue exitus con sospecha de embolismo pulmonar.
CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años que se encuentra ingresada en otro centro hospitalario por una
luxación crónica de hombro izquierdo. Como único antecedente presenta una
histerectomía por adenocarcinoma de endometrio hace 2 años. Durante la cirugía
traumatológica electiva se produce un traumatismo arterial axilar abierto, por lo
cual es trasladada a nuestro centro con carácter urgente. A su llegada a urgencias la
paciente se encuentra intubada y hemodinámicamente estable, presenta pulsos
distales conservados en miembro superior izquierdo y un packing de compresas en
la incisión subclavicular. Durante la exploración inicial en urgencias se produce un
sangrado activo por la herida quirúrgica, por lo se procede en quirófano a la
disección de la arteria humeral y al control de la hemorragia mediante el inflado
proximal de un balón de oclusión de 14 Fr que se introduce a través de la arteria
humeral. Posteriormente se amplia la incisión quirúrgica, se controla la arteria
axilar y se evidencia una laceración a nivel de la rama tóracoacromial,
procediéndose a la sutura directa de la misma con prolene ® de 5/0, a la sutura
directa de la arteriotomía en la arteria humeral con prolene ® de 6/0 y a la fijación y
estabilización del hombro por el servicio de traumatología. Al finalizar la
intervención quirúrgica la paciente presenta una isquemia aguda de la mano
izquierda. Se vuelve a explorar la arteria humeral objetivándose una trombosis
localizada de la misma y se realiza un bypass húmero – humeral términoterminal
con vena safena interna invertida de miembro inferior derecho y dos fasciotomías
en antebrazo. No se heparinizó en ningún momento de la intervención. A la salida de
quirófano la paciente presenta pulsos conservados a todos los niveles.
La evolución es favorable y durante su estancia hospitalaria se medica a la paciente
con adiro® 100mg y como tromboprofilaxis enoxaparina sódica 40 mg sc cada 24
horas. Se traslada a su centro de referencia al 5º día postoperatorio con pulsos
distales en miembro superior izquierdo y buena evolución de las fasciotomías.
Al octavo día del postoperatorio la paciente refiere dolor súbito e impotencia
funcional de miembro superior izquierdo y es trasladada a nuestro centro donde se
confirma la trombosis del bypass húmero-humeral. En la analítica de ingreso la
paciente presenta 21000/μl plaquetas con el resto de valores dentro de la
normalidad. La exploración vascular muestra pulso humeral proximal conservado
con ausencia de radial y cubital. Bajo anestesia general se realiza de forma urgente
un nuevo by-pass húmero-humeral látero-terminal con vena safena interna
proximal de miembro inferior derecho y se administran 200000 UI de urokinasa
intraarterial. La paciente recupera pulso cubital tras la intervención y a las seis
horas de la cirugía se inicia anticoagulación con 120 mg sc de enoxaparina sódica.
Al día siguiente se objetiva una importante cianosis en la eminencia tenar y en los
tres primeros dedos de la mano izquierda por lo que se procede bajo anestesia local
a realizar una trombectomía radial, recuperando pulso radial a la salida de
quirófano. La analítica de control muestra 25000/μl plaquetas con resto de valores
dentro de la normalidad. En el postoperatorio la paciente presenta edema e
importante empastamiento de miembro inferior derecho y se diagnostica mediante
ecoDoppler de una TVP poplíteofemoral. A las veinte horas del postoperatorio
persiste la cianosis acral en miembro superior izquierdo, el pulso radial no es
palpable y la paciente refiere un importante dolor de difícil control analgésico. Dada
la mala evolución del paciente se realiza una amputación transhumeral de miembro
superior izquierdo de forma urgente. La analítica de control muestra 35000
plaquetas/μl .
Ante sospecha clínica de síndrome paraneoplásico ( antecedente de cáncer de
endometrio ), se realiza un TAC tóracoabdominal y una analítica completa con
marcadores tumorales siendo éstos negativos y presentando el TAC imágenes
compatibles con embolismo pulmonar. Al onceavo día del primer postoperatorio se
realiza un test antigénico ELISA ( Enzyme Linked Inmunosorbent Assay)
detectándose anticuerpos Heparina/F4P, se supende la heparina y se inicia
tratamiento de acuerdo con la pauta del servicio de hematología con lepirudina
(refludin ® ) a dosis de 0,15 mg/Kg/hora iv recuperando los niveles normales en el
recuento plaquetario a las 24 horas del inicio del tratamiento(tabla 1).
La paciente evolucionó de forma desfavorable ,presentando una necrosis cutánea
en el muñon de la amputación y un cuadro de disnea y taquicardia brusca
compatible con un embolismo pulmonar masivo, falleciendo tras un mes de ingreso.
DISCUSIÓN
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se divide en dos clases; la TIH tipo I
y la TIH tipo II. La TIH tipo I es la más frecuente, afecta hasta el 30 % de los
pacientes en los primeros cuatro días desde el inicio de la heparina y no está
mediada por un mecanismo immune. Se caracteriza por un descenso moderado del
recuento plaquetario y se resuelve espontáneamente sin manifestaciones clínicas.
Por el contrario la TIH tipo II es una de las complicaciones más devastadoras
relacionadas con la administración de fármacos en los pacientes hospitalizados. Se
produce por un mecanismo etiopatogénico de tipo autoinmune mediante el
desarrollo de anticuerpos ( normalmente IgM ) que reconocen el complejo
multimolecular heparina-F4P y reaccionan con los receptores FcΥIIa plaquetarios,
llevando a la liberación de micropartículas procoagulantes y a la activación
plaquetaria(1).
Los factores de riesgo que se asocian con más frecuencia a la TIH son la duración
prolongada del tratamiento, el contexto quirúrgico, el sexo femenino y el uso de HNF
(3,4).La incidencia en pacientes quirúrgicos con tromboprofilaxis es 10 veces más
frecuente con HNF (3%) que con HBPM (0,2%)(5). Aunque la mayoría de los
pacientes que desarrollan TIH han recibido tratamientos prolongados con HNF o
HBPM, se han publicado casos causados por la heparinización local de catéteres
centrales o tras una cirugía revascularizadora con un injerto de PTFE impregnado
de heparina (propaten®) (6).
La TIH se asocia con un descenso mayor del 50% del recuento plaquetario que
típicamente ocurre entre el quinto y el décimo día después del inicio de la terapia
con heparina (2). El debut precoz de una TIH puede estar en relación con
exposiciones en los tres meses previos y la presencia de anticuerpos circulantes. Las
manifestaciones clínicas incluyen thrombosis en cualquier lecho vascular, aunque
predomina la thrombosis venosa profunda, siendo el tromboembolismo pulmonar la
principal causa de fallecimiento (7). Otras presentaciones más atípicas son la
necrosis cutánea, la flegmasia cerúlea dolens, el infarto de miocardio o la
thrombosis del seno cerebral. A pesar de un correcto tratamiento la tasa de
amputación es de un 20% y la de mortalidad de un 30% (8).
El diagnóstico de la TIH se debe plantear en todo paciente con una caída
significativa del recuento plaquetario y en relación con la administración de
heparina. Actualmente el test de probabilidad de las 4 Ts (tabla 2)(9) permite
estratificar en function del riesgo de TIH, siendo necesario confirmar con un test
específico aquellos pacientes con scores mayores o iguales a 4. Existen test
funcionales y antigénicos para el diagnostic del TIH. Entre los funcionales se
encuentra el SRA(C-Serotonine Release Assay) que es el considerado el gold
standard y el HIPA ( Heparin Induced Platelet Activation Assay). Los test antigénicos
detectan Ac Heparina/F4P por ELISA, son menos específicos pero más sensibles
(10). En nuestro medio hospitalario se utiliza ELISA y creemos que el retraso de
hasta una semana de los test funcionales les resta valor en el manejo rápido de estos
pacientes.
El tratamiento de TIH consiste en la inmediata suspension de la heparina y en la
administración de un inhibidor directo de la trombina ( lepirudina, argatroban o
bivalirudina )(10). Se debe anticoagular al menos 3 meses en asintomáticos y entre
3 y 6 meses si ha ocurrido un evento trombótico. En estos pacientes la
anticoagulación con warfarina se puede iniciar una vez que el recuento de plaquetas
es superior a 150.000/μl y es conveniente un período de cinco días de solapamiento
entre los inhibidores de la trombina y la warfarina. En España no está
comercializado el argatroban y en nuestro hospital el servicio de hematología está
familiarizado con la lepirudina.
En resumen, la TIH es una complicación infrecuente y potencialmente letal. Es
importante un alto grado de sospecha diagnostica en pacientes con trombosis en
cualquier lecho vascular , una disminución del recuento plaquetario y antecedentes
de uso de heparina. El tratamiento es la suspensión de la misma y la administración
intravenosa de inhibidores de la trombina, aunque se han descrito tasas de
mortalidad de hasta el 30 % con una terapéutica correcta.
BIBLIOGRAFÍA
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J. Trombopenia inmune inducida por heparina en hemodiálisis a propósito de un
caso. Revisión de la literatura. Nefrologia. 2007;27(6):756-60.
Tabla 1.- Relación entre plaquetas y días de evolución.
2
Trombocitopenia >50 % caída o
nadir plaquetario
20-100 x 109L-1
Momento de
Entre el 5-10 día
caída de
después del inicio
plaquetas
o <1 día si
exposición previa
Trombosis u
otras secuelas
Nueva trombosis,
necrosis cutánea
Otras causas de
trombocitopenia
No otras causas
1
30-50% caída o
nadir plaquetario
10-20 x 109L-1
Consistente con
inmunización pero
no claro o inicio
trombocitopenia
>10 día
Trombosis
recurrente o
progresiva
Otras causas
posibles
0
Caída < 30% o
nadir plaquetario
<10 x 109L-1
Caída en recuento
plaquetario muy
inicial sin
exposición previa
No
Otra causa clara
Tabla 2.- Test de probabilidad de TIH. 0-3: baja probabilidad,4-5:
probabilidad intermedia y 6-8: alta probabilidad.