Trabajo definitivo nº 199

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Título: POLIADENOPATIAS. ENTIDAD POCO FRECUENTE CON
DIAGNOSTICO INMUNOHISTOQUIMICO.
Autores: Asunción Chaves Benito, Elia Muñoz Vicente, Alberto Giménez Bascuñana,
Andrés Nieto Olivares, Mª Nieves Navarro Martínez, Francisco Ortuño Giner*.
Institución: Servicios de Anatomía Patológica y Oncohematología*. Hospital General
Universitario Morales Meseguer. Murcia. España
Resumen:
Presentamos un caso de linfoma diagnosticado gracias a la realización de técnicas de
inmunohistoquímica para detectar ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase). Clínica y
fenotípicamente (con estudios de citometría de flujo) se sugirió la posibilidad de un
linfoma T periférico. Histológicamente presentaba un cuadro que podría confundirse
con un linfoma anaplásico de células grandes- Hodgkin-relaccionado. Este caso pone de
manifiesto la utilidad de la tinción para la proteína ALK en casos de diagnóstico
histológico difícil.
Introducción:
Presentamos el caso de un enfermo con poliadenopatías y biopsia ganglionar. La clínica
y los datos de inmunofenotipo sobre improntas citológicas sugerían un linfoma T
periférico. Los hallazgos anatomopatológicos del estudio de ganglio linfático una
proliferación difusa de aspecto “histiocitario” entremezclada con linfocitos maduros. El
diagnóstico histológico reforzado por los hallazgos inmunohistoquímicos nos dieron el
diagnóstico.
Historia clínica:
Varón de 71 años con antecedentes de bronquitis crónica, que comenzó con un
síndrome febril, disnea, mal estado general. En la exploración presentaba muget oral,
poliadenopatías axilares e inguinal derecha junto con hepatomegalia.
La analítica mostraba anemia, leucocitosis y patrón de citolisis hepática. Las serologías
a virus, brucela y toxoplasma gondii fueron negativas.
La tomografía computarizada (TC) puso de manifiesto la existencia de adenopatías
mediastínicas, retroperitoneales y pélvicas. Se extirpó una adenopatía inguinal.
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Material y métodos:
Se le realizaron los siguientes procedimientos diagnósticos:
1. Aspirado medular.
2. Biopsia ósea de cresta ilíaca.
3. Biopsia de adenopatía inguinal:

Improntas ganglionares (estudio citológico e inmunofenotípico) realizadas a partir
de la mitad de la adenopatía inguinal biopsiada remitida en fresco.

Estudio anatomopatológico del ganglio restante que se fijó en formol y técnicas
histológicas convencionales de hematoxilina-eosina (H&E), reticulina y Masson y
con técnicas de inmunohistoquímica sobre material fijado en formol e incluido en
parafina para detectar: CD45, CD3, CD68, CD15, citoqueratina, ALK1, proteína
S100 y antígeno epitelial de membrana (EMA). Se utilizó el sistema peroxidasaantiperoxidasa con anticuerpos de Dako A/S Glostrup, Dinamarca.
Resultados:
1. El aspirado medular presentaba una marcada hiperplasia del sistema mononuclear
fagocítico con signos de reactividad y atipias marcadas.
2. La biopsia de médula ósea resultó ser hipocelular y de pequeño tamaño, por lo tanto
insuficiente para diagnóstico pero, libre de infiltración tumoral.
3. En las improntas ganglionares, se observaba un 45% de elementos con dispersión
angular y frontal de luz anómala.
El imnunofenotipo de las células atípicas fue: CD3+, CD7+, CD4+, CD8-, CD2++,
CD5-, CD1a+, CD25+, CD57-, CD16+.
Con estos hallazgos los clínicos emitieron el diagnóstico de presunción de linfoma T
periférico estadio IV-B y se instauró tratamiento citostático con CHOP
(ciclofosfamida 1350 mg x 1, adriamicina 90 mg x 1, vincristina 2 mg x 1,
prednisona 2 mg x 1).
4. Biopsia ganglionar:

Estudio macroscópico: Se remitió media adenopatía en fresco de unas dimensiones
máximas de 3x2.5x1.6 cm. Al corte tenían un aspecto sólido, color blancorosado y
mostraba en la periferia algunas zonas de color rojizo y forma alargada. En la región
central aparecía un tejido de color amarillento y aspecto adiposo.
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
Estudio microscópico: En los cortes histológicos estudiados se apreció un
borramiento difuso de la arquitectura ganglionar, tanto en la corteza como en la
médula. En esta última las células se disponían formando grandes acúmulos difusos
densamente celulares (figura 1). Dichas células eran de tamaño intermedio,
mostraban abundante citoplasma eosinófilo y núcleos redondos u ovoides
hipercromáticos que en ocasiones eran arriñonados de tamaño medio excéntricos y
con uno o varios nucleolos de pequeño tamaño. En estas zonas el índice mitótico era
alto y se entremezclan algunas células plásmáticas e histiocitos (figura 2). También
se observan aisladamente, algunas células de núcleo más grande y nucleolo central
prominente (figura 3).
La proliferación descrita infiltraba también los senos ganglionares y en ocasiones las
zonas subcapsulares, sin que se observaran folículos linfoides residuales (figura 4).
En otras áreas, los grandes nidos densamente celulares, se continuaban con zonas
situadas en la corteza ganglionar en las que las células anteriormente descritas se
entremezclaban con numerosos linfocitos maduros, células plasmáticas e histiocitos
siendo, en ocasiones, difícil reconocerlas (figura 5). Existían pequeños acúmulos de
linfocitos e histiocitos maduros en forma de ribete subcapsular, en los que no se
reconocían células tumorales (figura 6).
En algunas áreas corticales se observan pequeños focos de necrosis hemorrágica
(figura 7) (figura 8).
En ocasiones, las células tumorales se disponían según un patrón de aspecto
fusocelular (figura 9). Existía focalmente una marcada fibrosis reticulínica que
englobaba a pequeños grupos de células y a células individuales (figura 10) y una
moderada fibrosis colágena difusa (figura 11).
Con técnicas de inmunohistoquímica, la proliferación celular descrita no expresaba
antígeno leucocitario común (CD45), el cual era positivo en las zonas corticales
periféricas, ricas en linfocitos maduros, y en los escasos linfocitos que se
encontraban entre las células tumorales (figura 12). Con anticuerpos frente a células
T (CD3 y CD43) tan sólo unos pocos linfocitos maduros de las zonas corticales eran
positivos. Algunas de las células tumorales también presentaban una evidente
reactividad con dichos anticuerpos (figura 13).
Con anticuerpos frente a células B (CD20), la mayoría de los linfocitos maduros de
la periferia cortical y de los senos así como las células plasmáticas eran positivas,
siendo las células tumorales negativas. No se observó positividad con anticuerpos
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anti-antígeno asociado a granulocitos (CD15), citoqueratina, proteína S100 y
antígeno epitelial de membrana (EMA). Con anticuerpos anti CD68 (monocitos,
macrófagos), la mayoría de las células tumorales fueron positivas (figura 14). Con
anticuerpo anti Ki-1 (CD30) se obtuvo una clara positividad de membrana y
citoplasma con refuerzo en la zona paranuclear en las células tumorales de los nidos
compactos y en las que estaban dispersas y mezcladas con la celularidad madura
(figura 15). La repetición de la inmunotinción con anticuerpos anti-EMA demostró
que una gran cantidad de células tumorales eran positivas. Por último, con
anticuerpos anti ALK (anaplastic lymphoma kinase) las células malignas mostraban
una evidente positividad citoplásmica (figura 16), paralela a la encontrada con
anticuerpos CD30, de manera que definían claramente las células tumorales y las
diferenciaban de los histiocitos.
5. Evolución: Durante su ingreso, el paciente presentó:

Un síndrome séptico con hemocultivos positivos para staphylococo epidermidis
tratado con éxito mediante antibioterapia.

Progresivo deterioro de las pruebas de función hepática con patrón de citolisis y
ecografía abdominal normal que se interpretó como probable infiltración por
linfoma y que mejoraron con el tratamiento citostático.

Deterioro de las pruebas de coagulación que tras el comienzo del tratamiento con
CHOP se normalizaron.

Neutropenia con trombocitopenia de causa multifactorial.

Episodio de sangrado digestivo (melenas) atribuido a las alteraciones de la
coagulación y el tratamiento esteroideo.

Alucinaciones visuales.

Síndrome diarreico.
El enfermo se recuperó de todas estas complicaciones y su evolución tras cuatro
meses desde el inicio del tratamiento es favorable.
Diagnóstico:
LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES, VARIANTE
LINFOHISTIOCITICA.
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Discusión
La primera recopilación de casos de linfomas anaplásicos de células grandes (ALCL=
anaplasic large cell lymphomas) la publicó Stein en 1985 (1). Desde entonces muchas
comunicaciones han puesto de manifiesto la variedad de morfología que presentan
estos tumores. En la reciente clasificación revisada europeo-americana (REAL) (2) se
incorporan todas las conclusiones obtenidas en dos reuniones de trabajo sobre los
ALCL que tuvieron lugar en Berlín en 1987 y 1988, reconociéndose cuatro tipos de
ALCL:
1. Tipo común
2. Tipo de células gigantes.
3. Tipo linfohistiocitario.
4. Hodgkin relacionado (Hodgkin-like). Entidad provisional.
El linfoma anaplásico de células grandes tipo linfohistiocitico ALCL-LH es una
variante poco frecuente que se suele dar en las dos primeras décadas de la vida (3) con
un contenido elevado de histiocitos (4)y que responde a la quimioterapia.
En 1989 y 1990 aparecieron numerosos trabajos en la literatura en los que se describía
una translocación recíproca +(2;5) (p23;q35) que se asociaba con el ALCL (5). Con
posterioridad se descubrió que el gen de la nucleofosmina (NPM) se fusiona con un gen
nuevo de la tirosina-quinasa llamado ALK (anaplastic lymphoma kinase) para producir
una proteína quimérica en la que el 40% de la porción amino-terminal de NPM se una a
la totalidad de la porción intracitoplásmica de ALK (5). Recientemente, se han
comercializado anticuerpos monoclonales específicos contra los epitopos de la porción
intracitoplasmática de ALK, permitiendo detectar la presencia de proteína NPM-ALK
en biopsias procesadas en parafina (6).
Como el gen ALK no se ve en el tejido linfoide normal ni en otro tipo de linfomas,
encontrándose tan sólo en las células con translocación + (2;5), su expresión en un
linfoma es diagnóstica de ALCL, en los que se encuentra positividad entre el 30 al 60%
de los casos (7, 8). La única reactividad detectada con ALK en otros tejidos ha sido una
positividad débil en algunas neuronas cerebrales (8).
En nuestro caso el paciente era un varón adulto, lo cual se ha descrito en algunos casos
(9), que se presentó en estadio IV-B y respondió bien a la quimioterapia con CHOP. El
diagnóstico citológico e inmunofenotípico no fue útil en este caso ya que era sugestiva
de un linfoma T periférico. Fue el estudio anatomapatológico del ganglio el que sugirió
la posibilidad de un ALCL- LH.
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Sin embargo, la existencia de fibrosis, aunque no nodular y la negatividad para el EMA,
nos indujeron a realizar un marcaje para detectar ALK que diferenciaría nuestro caso de
un ALCL-Hodgkin relacionado.
La repetición de la técnica EMA que resultó ser positiva, la positividad obtenida con
anticuerpos anti ALK en las células tumorales, así como la ausencia de fibrosis nodular
y de células lacunares nos permitieron hacer el diagnóstico diferencial.
Otros diagnósticos diferenciales que se pueden plantear en este tipo de tumores son
entidades no neoplásicas como reacciones hiperinmunes o linfoproliferativas atípicas.
La posibilidad de detectar la proteína NPM/ALK en estos casos es una importante
ayuda diagnóstica (9).
Referencias
1. Stein H, Mason D.Y, Gerdes J, O´Connor N, Wainscoat J, Pallesen G, Gatter K,
Falini B, Delsol G, Lemke H, Schwarting R, and Lennert K. The expression of the
Hodgkin´s disease associated antigen Ki-1 in reactive an neoplastic lymphoid tissue:
evidence that reed-stermberg cells and histiocytic malignancies are derived from
activated lymphoid cell. Blood 1985, 66: 848-858.
2. Harris N, Jaffe E.S, Stein H, Banks P.M, Chan J.K.C, Cleary Ml, Delsol G, De EolfPeeters C, Falini B, Mason D.Y, Müller-Hemerlink-K, Pileri S, Piris M.A. Ralfkiaer
E, and Warnke R.A. A revised european-american classification of lymphoid
neoplasms: a proposal from the international lymphoma study group. Blood. 1994,
84: 1361-1392.
3. Pileri S, Falini B, Delsol G, Stein H, Baglioni P,Paggi S, Rivano M.T, Mason D. Y.
Martelli M.F, and Standfeld A.G. Lymphohistiocytic T cell lymphoma (anaplastic
large cell lymphoma CD30+/ Ki-1+ with a high content of reactive histiocytes).
Histopathology. 1990, 16: 383-391.
4. Sakurai S, Nakajima T, Oyama T, SanoT, and Hosomura Y. Anaplastic large
lymphoma with histiocytic phenotipes. Acta. Pathol. Jpn. 1993, 43: 142-145.
5. Mason D.Y, Bastard C, Rimkh R, Dastugne N, Huret J.L, Kristofferson V, Magand
J.P. Nezelof C, Tilly H, Wannier J.P, Hemet J, and Warnke R.A. CD30- positive
large cells lymphomas (“Ki-1 lymphoma”) are associated with a chromosomal
translocation involving 5q35. Br. J. Haematol. 1990, 74: 161-168.
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6. Pulford K, Lamant L, ans Morris S.W. Detection of anaplastic lymphoma kinase
(ALK) and nucleolar protein nucleophosmin (npm)- ALK protein in normal and
neoplastic clls with the monoclonal antibody ALK1. Blood 1997, 1394-1404.
7. Bullrich f, Morris S.W, Hummet M, Pileri S, Stein H, ande Croce C.M:
Nucleophosmin (npm) gene rearrangement in Ki-1- positive lymphomas. Cancer
Res. 1994, 54(11): 2873-2877.
8. Falini B, bigerna B, Fizzotti M, Pulford K, Pileri S.A, Delsol G, Carbone A, Paulli
M, Magrini U, Menestrina F, Giardini r, Pilotti s, Mezzelani A, Ugolini B, Billi M,
Pucciarini A, Pacini R, Pelici P.G, Flenghi L. ALK expression defines a distint
group of t/null lymphomas (“ALK lymphomas”) with a wide morphological
spectrum. Am. J. Pathol. 1998, 153(3): 875-86.
9. Pileri S.A, Pulford K, Mori s, Mason D.Y, Sabattini E, Roncador G, Picciolo M,
Ceccarelli , Piccaluga P.P, Santini D, Leone O, Stein H, and Falini B. Frequent
expression of the npm-ALK chimeric fusion protein in anaplastic large-cell
lymphoma, limpho-histiocystic type. Am. J. Pathol. 1997, 150(4): 1207-11.
Palabras clave: Linfoma, células grandes, Ki-1, linfohistiocítico, hematopatología.
Preguntas de autoevaluación.
1.- Los linfomas anaplásicos de células grandes pueden ser de los siguientes tipos
histológicos:
a) tipo común.
b) tipo de células gigantes.
c) tipo linfohistiocitario.
d) todos los anteriores.
e) sólo a y c son ciertas.
(Respuesta correcta: d )
2.- Los principales diagnósticos diferenciales del linfoma anaplásico se células grandes
tipo linfohistiocitico son:
a) Linfoma anaplásico de células grandes, Hodgkin relacionado.
b) Toxoplasmosis.
c) Reacciones hiperinmunes ganglionares.
d) Tuberculosis.
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e) Sólo a y c son ciertas.
(Respuesta correcta: e )
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